知识讲座
TEE在非心脏手术患者围术期中的应用
经食管超声心动图（TEE）
超声是围手术期最常用的一项技术，其中经食管超声心动图（TEE）在麻醉领域广泛应用，对于患者的评估、诊断和治疗都至关重要。
病例分享：ICU里的一例急诊病例
患者，男，57岁，因“不明原因晕倒2+小时”急诊入院。既往史：风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣置换术后1+年，贫血貌，意识烦躁，Hb56g/L ，点头样呼吸，肺部呼吸音粗，散在湿啰音。HR∶102次/分，R∶38次/分，BP∶90/35mmHg，代谢性酸中毒、高钾血症7.1mmol/L、肝肾功能减退。治疗∶抗感染、维持血压、保护心功能、纠正水电解质紊乱、予气管插管辅助呼吸，考虑急诊行透析治疗。
TEE检查显示：患者在四腔心机械瓣二尖瓣有一个0.98cm的返流，呈病理性，偏心性色流，提示返流量可能更严重，可能是重度二尖瓣返流。建议进行二尖瓣修补。
TEE在非心脏手术中的适应证
被动使用∶当患者出现难以解释，威胁到生命的呼吸或循环事件，且难以纠正者
主动使用：预计非心脏手术或合并心血管问题，患者可能在术中出现严重循环、呼吸或中枢神经系统事件者
TEE在非心脏手术中的禁忌证
绝对禁忌证∶先天性或获得性的上消化道疾病，如活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、近期食管手术史；咽部脓肿、咽部占位性病变；严重且未妥善固定的颈椎创伤。
相对禁忌证：食管-胃底静脉曲张、凝血障碍、纵隔放疗史、颈椎疾病与损伤等
TEE在非心脏手术中应用的特点：监测为主，体位一般为平卧/侧卧，可以快速评估，实时应用
TEE在非心脏手术中的应用
1.常规应用
1.1容量监测
低血容量时存在“室壁亲吻征”（wall kissing）；下腔静脉内径减小（内径<1.5cm），伴吸气试验（自主用力吸气）时管腔塌陷。高血容量舒张末左室心腔显著增加，心房增大，三尖瓣反流/反流加重。
1.2 心功能监测
线性测量：心内缩短分数FS%={(LVIDd-LVIDs)/LVIDd}x100%
平面测量：面积变化分数FAC%={(LVAd-LVAs)/LVAd}x100%
容积测量∶碟片方法（改良的Simpson法则）
三维超声心动图测量
1.3瓣膜结构与功能监测
结构形态畸形、钙化、脱垂、赘生物形成等
功能∶反流、狭窄，以及程度评估
瓣膜置换术后瓣膜评估中，机械瓣可能造成返流。
SAM征∶二尖瓣前叶收缩期前向运动。常见于肥厚型心肌病（室间隔型）和主动脉瓣下肌性狭窄。
产生机理∶Venturi效应，指在高速流动的流体附近会产生低压，从而产生吸附作用。常见流体∶水、气。左室流出道狭窄，血流前向加速，流出道相对负压，吸引二尖瓣前叶及腱索前向运动，造成二尖瓣关闭不全，形成大量返流。
1.4心肌缺血监测
2.紧急应用
2.1肺栓塞
病例分享2∶
患者，54岁，女性，身高156cm，体重46kg，HR∶79bpm，R∶20次/分，BP∶95/64mmHg，因“子宫内膜癌”拟行广泛经腹全子宫+双输卵管卵巢切除术+大网膜切除术+阑尾切除术+肿瘤病灶切除（2022-8-30）
诊断子宫内膜恶性肿瘤1+年，期间多次化疗；
（2022-4-12）发现双下肢深静脉血栓形成；胸部CT提示肺栓塞，双肺实性小结节；双肺少许慢性炎症，予以低分子肝素抗血栓治疗。
（2022-4-20）CT提示∶左侧锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉及贵要静脉、头静脉管腔低密度充盈缺损，管腔呈重度狭窄-闭塞，提示血栓形成，周围多发侧枝血管形成。
初步诊断∶1.子宫内膜恶性肿瘤化学治疗后；2.化疗后骨髓抑制；3.卵巢恶性肿瘤；4.左上肢静脉血栓；5.下肢深静脉血栓；6.血栓性静脉炎；7.贫血；8.肝功能异常；9.宫颈高级别上皮内病变；10.肺栓塞；11.腹水
术中经TEE检查，未发现肺栓塞现象。
直接依据通过超声发现栓子
间接依据右房、右室胀；左房、左室空；室间隔向左室偏移；右室游离壁非典型局部室壁运动异常；新发的中重度三尖瓣反流
2.2气栓监测、癌栓监测
2.3急性主动脉夹层
2.4心跳骤停
2.5胸腔积液、心包积液
TEE在非心脏手术中的其他应用∶
协助深静脉置管定位、指导漂浮导管定位、协助定位主动脉内球囊反搏
3.特殊手术
3.1胸科手术
病例分享：
患者，70岁男性，高172cm，重77kg，HR∶88bpm，BP∶112/76mmHg 主诉确诊右侧胸腔恶性肿瘤1+年
既往史30+年，冠心病30+年，冠脉支架置入术后
胸部CT∶右肺见巨大团块影，大小约16.7cm×13cm×19.5cm，伴纵隔侵犯，右肺不张；右侧胸腔大量积液，右膈受压下移，左侧胸腔、心包、肝周少量积液；左肺上叶下舌段，下叶前内基底段少许节段性不张
心脏彩超示∶EF33%，左房、左室增大；室间隔基底段增厚；室间隔中间段-心尖段向右室膨出，考虑室壁瘤形成；二尖瓣、三尖瓣少量反流；肺动脉压增高，估计肺动脉收缩压约42mmHg；左心整体收缩功能降低。
术中使用TEE判断心功能。
3.2髋关节置换术
在髋关节置换术中，要密切关注手术进行到哪一个步骤，针对循环波动以及呼吸波动，及时处理。首先要避免容量不足，如果出现了一些小型栓塞，需要提高吸入氧浓度，必要时及时给予血管活性药物，避免恶性循环，尤其是老年患者，一定要有一个提前判断和干预管理。
在髋关节置换中发生了循环和呼吸的一些波动，提示我们可能是由于空气/脂肪栓塞造成。外科方面也对外科医生提出了一些要求，在水枪清洗的时候，置入前应该充分止血，操作轻柔，骨水泥逆行灌注、改成短柄假体等都可以改善造成空气/脂肪栓塞的可能。
3.3腹腔镜肝叶切除术
2级的团块型气泡不易溶于血管，可能造成栓塞。如果发生了循环波动，通过TEE，我们可以直接与外科医生沟通，在右室流出道发现了大量气体，是否需要进行开腹手术。同时也要监测二氧化碳分压，呼末二氧化碳，结合判断。
3.4警惕卵圆孔未闭
二氧化碳或多或少会慢慢溶解于血液中，通过循环支持以后可以纠正，但是我们必须判断一下患者是否有卵圆孔未闭。成年人中卵圆孔未闭发病率达到25%，经胸TTE漏诊率比较高，TEE发现率可能更高。卵圆孔未闭会存在左向右分流，但是正压通气、不合理的膨肺，拔管后患者憋气都可能形成右向左分流，造成反向栓塞。有文章指出，在急性隐源性脑缺血患者中常规应用TEE检查，往往有阳性发现。
卵圆孔未闭是否需要进行封堵可以依照下图判断：
小结：
掌控TEE应用的适应证和禁忌证；TEE为围术期麻醉管理提供了实时、快捷、直观的监测方法；仍应不忘初心，强调基本功∶望、触、扣、听，并结合其他辅助检查。
讨论环节
彭丽桦教授：对于术前心功能及心内结构监测，TEE能够提供准确的信息，可以让麻醉医生的话语权、决策能力、诊治水平得到提高。乔教授的第一个病例，接受过心脏瓣膜手术，术后三年内出现了严重的溶血性、贫血性、感染性疾病时，我们需要回溯他本身心脏结构，进行TEE或TTE检查。结合目前中国老龄化的特点，麻醉医生在围术期临床监测和治疗过程当中，有几类患者较为普遍：高血压患者、冠心病患者、老龄严重恶性肿瘤患者、关节置换/腔内操作/骨折矫正患者，这四类患者是进行非心脏手术TEE监测的重点关注人群。以高血压为例，高血压治疗常规可以进行容量补充，前负荷与后负荷维持，但患者也可能严重容量缺乏，常规麻醉诱导可能会出现左室流出道严重梗阻，引起难以矫正的低血压。嗜铬细胞瘤发生率不高，但对于病人致残致死率非常高，通过TEE监测嗜铬细胞瘤患者意义重大。在非心脏手术患者中，如果怀疑腔静脉受累、骨科手术发生了不明原因的血流动力学波动、产科高危患者进行胎儿娩出、先心病患者等，一定要进行TEE监测。TEE能够为我们提供全面、快速、便捷评估患者血流动力学、呼吸功能及其他严重并发症的可能性。TEE监测需要进行快速甄别诊断，麻醉医生既要掌握基本的切面技术，也要掌握整个超声监测体系，将各个器官的超声监测结果结合使用，实现对于各类疾病的快速筛查。这对于非心脏手术围术期的安全监测，意义非凡。
吴彬教授：我们科室现在有几类非心脏手术将TEE作为一项常规监测项目，比如巨大嗜铬细胞瘤、骨科手术、腹腔巨大肿瘤手术。还有一些特殊情况的紧急应用，如休克。曾有一位患者盆腔出现巨大肿瘤，肿瘤顺利切除之后，患者突然出现急性循环衰竭，血压降至20-30，同时呼末二氧化碳明显下降。当时根据患者病情，考虑到手术过程中可能有大量栓子脱落，我们马上进行了TEE监测，观察了几个重要切面，并没有捕捉到相应证据。之后通过血管活性药物、补充容量纠正了循环，外科医生再次操作后血压又出现下降，操作过程中我们一直在通过超声探头观察，但并无栓子脱落。血气分析连续监测发现血色素急剧下降，左室短轴切面也发现容量下降，最后发现是隐匿性大血管出现损伤，外科医生通过压迫逐渐缓解了患者情况。超声食道的发展有两个方向，一、技术发展，可以追求更加便捷的探头和机器。二、流程优化，在紧急情况下，通过4-5个切面，最快找到需要观察的结构或功能异常。TEE在手术室内外都有一定的应用场景，如ECMO在置管过程中，可通过TEE判断插管位置以及患者心功能。在某些手术方面，TEE可以作为常规监测项目，对于术中不明原因的休克/急性心跳骤停，TEE也担任着至关重要的作用。
点评环节
陈忠华教授：乔欣教授讲课非常全面，TEE在非心脏手术中的适应证、禁忌症，主动使用和被动使用的条件；在非心脏手术中/合并心血管问题的患者提前放置TEE；TEE临床上的具体运用如容量监测、心功能监测、外周血管阻力监测、瓣膜结构与功能监测、心肌缺血监测、紧急应用等都十分详细。当患者出现难以理解/威胁生命的呼吸循环问题时，TEE可以帮助病人转危为安，避免一些不必要的纠纷。我们曾经碰到一位34岁的女性，车祸后做关节复位，静脉麻醉时出现了严重的呼吸循环抑制，通过超声及时判断出现了肺栓塞，避免了很多问题。今日的课程受益匪浅，收获满满。
朱斌教授：近年来，我们一直在推广关于麻醉医生学习TEE的事情。2021年初我代表中国心胸血管麻醉学会写了一篇文章《中国麻醉医生要加强心脏超声的学习》，在健康报上作为科普文章发表了，也等同于回应国家卫健委对麻醉医生的呼唤。可视化技术包括TEE、TTE都是麻醉专业的核心技术，我们理应懂得它的重要性以及学习方法。时代给予学科发展机会，意在让我们抓住核心技术。TEE有一定的门槛，需要时间的沉淀和经验的积累。麻醉医生应将TEE做到不逊色于超声科医生，才能让外科医生更信赖。无论是个人、麻醉学科、学科所在的医学中心，都能因此受益。很多医院没有能力做TEE，但如果一个麻醉医生可以做TEE，对于非心脏手术、心脏手术、心内科的业务治疗等都有助益，无需其他医院指导，无形之中提高了医院的影响力。因此我认为，TEE是一个丰富个人，提升学术影响、改变学科命运的工具。乔欣医生讲课内容十分全面，我认为如果没有禁忌证与经济限制，使用TEE很多时候都可以帮到病人。TEE学的越多，就越能被更多人认可，并投身其中。当所有方式都不能明确诊断病情，紧急使用TEE也许就能明确原因，拯救患者于危机之中。心内科医生与心外科医生，也许对PFO的积极介入治疗认知不同，但都需要麻醉医生技术支持提供诊断/监测。我对于乔欣教授唯一的建议就是，第二、三个病例没有TEE图像，有图像应该会有阳性发现，让讲课更具说服力。
吴彬教授：很多医生有迫切学习TEE的愿望，但其学习曲线较长，如果要做技术培训，科室应如何规划，需要掌握到何种水平比较合适？
朱斌教授：首先，如果有很多年轻医生愿意学习TEE，这一定是件好事，要保护他们的积极性，但也要让他们有危机感，TEE并不是一个容易掌握的技术。麻醉医生在做TEE时，不要忽视病人安全，做TEE不是最终目标，其目的是获得信息管理病人，保证他们的安全。TEE导致的食管穿孔概率很低，但是一旦出现，死亡率高达50%。中国心胸血管外科麻醉学会超声分会11月份有个年会，我要讲的题目就是《超声的损伤与预防》。我们不要打击大家学习TEE的热情，但也要适当给予警示。第二、如何学习，我在上面提到的文章里罗列的很清楚。对于麻醉医生，心脏超声分为三个层次，基本层次是TTE，经胸超声没有创伤，但是同样可以提供信息、洞察真相、把控循环，基本层次不必达到超声科医生的水平，但最基本的五个切面一定要掌握，只要有探头就可以练习，我建议所有住院医生都要掌握。中级层次，乔欣教授所讲的TEE的11个基本切面，建议主治医生及以上都要掌握这11个基本切面，解决监测问题。高级层次，一共28个切面，我们呼吁心脏麻醉科医生必须掌握。这与美国也是同步的，综合型医院按照这三个技术层次培训。此外，个人认为，设备也需要注意，如果有心脏手术建议买最高端的机器，非心脏手术中档机器就可以。术中做心超时，外科医生只信超声科医生，实现弯道超车，我们首先需要勤奋，保持与超声科医生步伐一致，多做多核对。其次，要有三维思维，术中我们有充足的时间切出赏心悦目的超声图，超声科医生则没有，我们做的越来越好，外科医生也会越来越信任我们。
乔欣教授：我在讲课中提到的后两个病例没有图像，是因为我们并没有切到好的图片/视频，不足以放在讲课中，这也是我们需要改进的地方。正如朱斌教授所说，病例做的多了阳性发现也会越来越多。我在学习后参与到一台心脏手术时，发现二尖瓣A2部位有一个瓣周漏，与外科医生沟通后，外科医生回想，在缝合瓣膜环时确实有些松散，有必要停循环再进行缝合，缝合后也得到了很好的结局。自此之后，外科医生对我多了一些认可，在超声科医生忙于门诊时也会询问我的意见。这也提升了我个人对于职业生涯的自信心，体现出了麻醉医生的价值。同时感谢闵苏教授的选题，让我们对于TEE在非心脏手术里有了更深层的了解和认识。
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