(一)病因
临床原因ARDS有100多种病因。常见病因包括休克、创伤、严重感染、误吸、吸入有害气体、过量输液DIC、病毒性肺炎、脂肪栓塞等ARDS病因分为以下10类。
1.休克 感染性、出血性和心源性。
2.创伤 肺或胸外创伤，肺脂栓塞，淹没。
3.严重感染及脓毒血症 细菌性肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、立克次体感染、结核等感染。
4.误吸 胃内容物。
5.吸入有害气体 高浓度氧等。
6.药物 麻醉药物过多，美沙酮，秋水仙碱等。
7.代谢性疾病 糖尿病酸中毒。
8.血液疾病 多次大量输血，DIC。
9.妇产科疾病 子痫及子痫前期，羊水栓塞。
10.其它 急性胰腺炎、结缔组织病、体外循环、心律转复、器官移植。
(二)发病机制
ARDS发病机制复杂，虽然有深入的了解，但，但还没有完全澄清。肺损伤涉及多种效应细胞和炎症介质ARDS发病机制起着关键作用。
1.参与反应的细胞
(1)多形核白细胞(PMNs)：肺间质在正常情况下PMNs占1.6％。在ARDS早期，激活补体C5a、细菌、免疫复合物等均能激活PMNs。释放氧自由基(oxygen
radicals，OR)较多，对ARDS无论什么原因，发生和发展都会产生最大的影响ARDS，被激活了的PMNs先直接损伤肺组织，组织，然后出现各种炎症细胞，释放各种炎症介质，加重肺损伤。
（2）上皮细胞和内皮细胞：吸入有害气体后，肺泡上皮细胞首先受损。肺泡上皮细胞受损后，细胞屏障功能受损，模孔增大，原有屏障功能的细胞脂层被剥离，渗透性增加。当内皮毒素等有害物质进入血液循环时，首先损害肺泡毛细血管内皮细胞(pulmonary cpillary endothelial cells，PCEC)，单层内皮细胞(monolayer)渗透性增加，收缩、死亡。内皮损伤2h肺间质水肿后可发生严重损伤12~24h肺泡水肿发生后。内皮细胞损伤后产生血栓素A2(thromboxane A2)、血小板活化因子(platelet activating factor，PAF)和白介素(LTS)可以趋化更多PMNs血小板进入肺组织。
(3)单核-巨噬细胞(AM)系统：最近的研究发现，在病理条件下，AM不仅参与
ARDS它还证明了肺血管中的巨噬细胞(pulmonary intravascular macrophage，PIM)也能产生OR，前列腺素释放溶酶体酶(PG)，内毒素酯多糖(LPS)等等，在介导肺微血管损伤和肺炎反应方面起着一定的作用。
2.参与急性肺损伤的介质
(1)氧自由基:OR它是一种重要的炎症介质，它能使它成为重要的炎症介质之一PMN游走、聚集、激活和释放溶酶体酶，损伤血管内皮，增加血管渗透性。动物实验发现OR受伤后增加。OR来自激活PMN.AM.内皮细胞可以破坏组织、细胞和蛋白质，激活静态酶，破坏抗胰蛋白酶(a-AT)，并影响花生四烯酸(AA)前列腺素的代谢(PGS)、血栓素(TXA2)、白介素(LTS)产生增加。
(2)花生四烯酸代谢产物(AA)：在ARDS发病过程中AA激活起着非常重要的作用。
实验证明，在低氧条件下进行测量RDS犬外周血PMN及AM产生白细胞三烯B4(LTB4)发现受伤后的变化6h LTB4浓度明显高于伤前和对照组。PMN和LTB4它显著增加。LTB4具有化学兴奋和趋化作用，可增加血管渗透性，收缩支气管平滑肌，引起支气管粘膜水肿，减缓纤毛运动，促进PMN释放OR。因此，LTS对ARDS发病起着重要作用。
(3)补体系统：ARDS在发病初期，首先激活补体系统，其中间或最终产物是发病的重要调节介质。(total hemolytic complement activity，CH50)显著降低中性白细胞聚集活性(neutrophil aggregation activity，NAA)升高，引起PMN聚集在肺部，呼吸窘迫迅速发生。说明补充系统的激活和PMN聚集在肺内，和ARDS与发病密切相关。
(4)酶系统被激活:蛋白溶解酶、胶原酶和组织蛋白酶都存在于蛋白溶解酶中PMN释放后损伤肺泡毛细血管膜(ACM)的基底膜，内皮胶原和结构蛋白，导致ACM通透性增加，导致肺水肿。
(5)递质:ARDS各种递质在发病过程中释放，导致肺损伤。
①肿瘤坏死因子(TNF)是巨噬细胞产生的蛋白质。实验证明内毒素损伤2h后即可测得TNF高峰，TNF直接注射通常会导致低血压休克小时死亡。PMN吞噬和释放溶酶体酶OR促凝会损伤肺部。
②白介素(TLS)，其中IL-1与TNF均由单核细胞或巨噬细胞、内皮细胞等分泌。IL-1首先侵袭肺部，并可趣化PMN激活，促进OR释放，损害肺内皮细胞，使PMN附着在内皮上，激活凝血和纤溶反应，促进儿茶酚胺的合成和释放(CA)以及急性反应蛋白(ARC)，启动ARDS体液反应链，导致肺水肿、出血等。
③血小板活化因子(PAF)。PAF可由PL、PMN、AM、其靶细胞包括淋巴细胞、内皮细胞等PL、AM内皮细胞在休克中起着重要作用。可以通过PGS、LTS介质对肺组织的损害会导致血液循环PMN、PL激活并聚集在肺部，释放介质ACM通透性增加。
(6)肺表面活性物质(PS)：PS为肺泡Ⅱ型上皮细胞(PC-Ⅱ)板层体(lamellar bodies)它与载体蛋白结合成脂蛋白后，分泌到肺泡腔，形成薄层，形成气液界面。PS主要功能：①降低气液界面表面张力，防止肺泡萎缩；②保持适当的肺顺应性，减少呼吸功能；③防止肺微血管内液渗入肺泡，减少肺水肿；④增强肺防御能力；⑤PS能抑制AM防止大量氧化爆发OR的发生。
肺表面活性物质对维持肺泡稳定起着重要作用。ARDS患者因PC-Ⅱ损伤，PS合成减少或消耗过多，活动减少，灭活快等。PS失去正常功能。可导致肺泡闭合，大量血浆渗入肺泡，形成肺泡水肿和透明膜。
3.渗透性肺水肿 由于上述机制，肺泡毛细血管受损，毛细血管渗透性增加，使更多的体液和血浆渗入肺间质和肺泡腔，产生渗透性肺水肿。
4.PS由于缺氧、酸中毒和一些有毒物质，会减少导致肺泡萎陷的肺不张 PC-Ⅱ，抑制PS新陈代谢入高浓度氧和机械通风、严重感染、肺血流灌注不足、肺毛细血管栓塞等，使肺泡上皮Ⅱ磷脂代谢紊乱影响型细胞PS相互促进肺萎缩的恶性循环是呼吸窘迫的病理生理变化之一。
5.肺分流增加，肺顺应性下降，肺功能受损 ARDS患者PS减少或活性降低，肺泡水肿，导致肺泡不张力，使肺泡处于通风不足状态，导致严重的通风血流比例紊乱，使肺泡毛细血管血不能充分氧化，导致部分混合静脉血回到左心，形成分流。PS肺间质和肺泡水肿减少，导致肺泡不张，肺顺应性下降，通气/血流比例下降，肺弥散功能障碍。
6.一般观察 肺呈明显饱满肿胀，气体含量减少，肺表面常见炉灶出血，重量显著增加，一般可增加3~4倍。肺切面有明显的充血、出血、水肿或肺张力。
7.光学显微镜下的变化
（1）肺间质、肺泡水肿、出血：首先是肺间质水肿，然后是肺泡水肿。明显水肿时，小支气管或小血管周围的套状水肿或出血。
(2)灶状肺不张:大多数尸检病例可见局灶性肺不张。
（3）透明膜的形成:透明膜常发生在明显渗出的基础上，表现为深红色均匀的膜状物，靠近肺泡、肺泡管和呼吸细支气管壁，呈环状或半环状或片状。透明膜是ARDS典型病变之一。
(4)肺内弥漫性炎性细胞浸润:有时在发病早期PMN浸润，但多在48h只能观察到。间质性肺炎也可以在3~4天后看到，5天后几乎可以看到。100％肺部传染性炎症继发。
（5）肺间质和终末气道纤维化：弥漫性肺间质胶原纤维增生可见于早期，明显的纤维化可见于晚期病例，3天以上可见肺渗出物和透明膜的机化或纤维化，7天以上可见明显的纤维化。因此，它被称为急性肺纤维化。严重影响肺功能，晚期可出现大量纤维化，晚期肺可出现蜂窝肺。
