妇科最常见的三大恶性肿瘤包括宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌。早期妇科肿瘤患者，临床治疗尚为乐观，但一旦进展至晚期，患者的预后和生存将面临严峻的考验！近年来，得益于靶向、免疫等新兴治疗策略的临床应用，妇科肿瘤患者的临床管理也已经大大改善。
针对基因检测在妇科肿瘤诊疗中的意义，小编整理了几个问题：1、妇科肿瘤的诊断和治疗现状如何？2、为什么卵巢癌患者有必要检测BRCA1/2基因和HRD状态？3、为什么子宫内膜癌患者治疗前要明确分子分型？4、宫颈癌患者应该检测哪些免疫标志物指导免疫治疗？5、为什么要推荐妇科肿瘤患者行NGS多基因检测？
本期的【绘真有约·大咖答疑】非常荣幸邀请到了中国人民解放军第926医院妇产科主任——赵菊芬教授，针对上述问题做了简要解答。
绘真：妇科肿瘤的诊断和治疗现状如何？
赵菊芬教授：
近年来，妇科恶性肿瘤的发病率在逐年地增加，并且越来越年轻化。宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌这三大比较常见的妇科恶性肿瘤，相信大家都不陌生。而宫颈癌又是其中最最常见的妇科恶性肿瘤，发病率比较高，也是目前唯一可以筛查的妇科恶性肿瘤。早期宫颈癌大多数都可以治愈，5年生存率可以高达80%左右，但是，一旦发生复发或者转移，那么预后就很差，5年的生存率不足20%。早期仅限于子宫体的子宫内膜癌患者，预后也比较好，5年生存率大于95%，但是，如果有局部的扩散或者远处的转移，那么5年的生存率分别下降到68%和17%。我们国家，大概75%的卵巢癌患者，初诊的时侯就是晚期了，晚期卵巢恶性肿瘤的患者往往预后很差，5年的生存率不足30%。所以早期妇科恶性肿瘤患者，临床的治疗尚为乐观，但一旦进展到晚期，那么患者的生存和预后将面临严峻的考验！
近年来，靶向治疗、免疫治疗等新兴治疗策略的临床应用，使妇科肿瘤患者的临床管理得到了大大改善，大大提高了妇科恶性肿瘤患者的治疗效果，比如BRCA抑制剂等靶向治疗在卵巢癌全病程当中的治疗；免疫治疗在宫颈鳞癌患者中的治疗；还有子宫内膜癌分子分型的确立，对预后分层和治疗的指导。
绘真：为什么卵巢癌患者有必要检测BRCA1/2基因和HRD状态？
赵菊芬教授：
SOLO-1研究证实BRCA突变的卵巢癌患者采用奥拉帕利治疗，相比安慰剂来说，能够显著延长患者的中位总生存期。而PAOLA-1研究则表明，无论卵巢癌患者BRCA状态如何，只要是HRD阳性均可以从奥拉帕利治疗当中获益。有统计表明，中国有约四分之一的卵巢癌患者携带BRCA基因突变，有大于50%的卵巢癌患者，HRD是阳性的，有约五分之一的卵巢癌患者携带BRCA基因胚系突变，而BRCA胚系突变能够预测多种妇科恶性肿瘤的遗传性风险，为高风险人群提供预防性的指导。因此，国内外的指南都推荐，卵巢癌患者检测BRCA基因突变以及同源重组修复缺陷，即HRD状态，有助于指导卵巢癌的靶向治疗、判断预后以及获得遗传性的咨询，为患者及其家属提供药物治疗和肿瘤预防的依据。
绘真：为什么子宫内膜癌患者治疗前要明确分子分型？
赵菊芬教授：
当前，子宫内膜癌治疗虽然以手术和放化疗治疗为主，但是子宫内膜癌显著的异质性会导致不同的患者预后差异比较大，也影响后续的治疗方案。传统的子宫内膜癌预后评估主要是基于患者的临床分期、肿瘤的分化程度及病理的类型等等，存在难以准确的分类、一致性差的缺陷，会导致治疗不足或者是过度的治疗。2013年，国外TCGA计划提出了新的分子分型策略，依据多组学的特征和预后的关联性，将子宫内膜癌分为4个亚型：1）POLE突变型，特点是患者的预后非常好，低危组的患者不需要手术以后的辅助治疗；2）MSI-H型，特点是预后中等，晚期复发患者对免疫治疗可能敏感；3）NSMP型，特点是预后中等，对激素治疗比较敏感；4）p53异常型，特点是预后最差，需要辅助放化疗。因此，子宫内膜癌的分子分型可以协助临床综合肿瘤浸润情况，选择适宜的手术/免疫/靶向治疗方案，并且精准评估患者的预后和复发的风险。2021年版的《中国子宫内膜癌诊断与治疗指南》指出，子宫内膜癌分子分型和分类给常规形态学特征增加了另一个维度的信息，建议整合到病理报告中，以提升诊断的准确性和可重复性。同时，结合临床病理学特征和分子分型对子宫内膜癌进行风险的分层和指导临床的诊疗也是今后子宫内膜癌的一个诊疗方向。
绘真：宫颈癌患者应该检测哪些免疫标志物指导免疫治疗？
赵菊芬教授：
靶向治疗、免疫治疗以及两者相联合的治疗可以用于复发或者转移性宫颈癌的全身系统性的治疗。目前，PD-L1、MSI、TMB等免疫疗效指标的预测，都已经获批用于晚期宫颈癌患者的免疫治疗。具体来说，临床试验显示，PD-L1表达阳性的患者，在化疗的基础上联合帕博利珠单抗以后，患者中位的总生存期提高了将近8个月，死亡的风险显著降低了36%，而PD-L1在宫颈癌当中的整体表达率超过了80%。基于此，FDA批准了帕博利珠单抗联合铂类用于PD-L1表达阳性晚期宫颈癌患者的一线治疗。另外，MSI-H和TMB-H也已经被FDA纳入到泛实体瘤的免疫治疗指标，相关的临床试验同样也显示其在宫颈癌免疫治疗当中良好的疗效。那么，随着对宫颈癌免疫治疗的深入研究，也期待更多免疫治疗指标纳入到宫颈癌指南的推荐范围，让更广泛的宫颈癌患者能够获益于免疫治疗。
绘真：为什么要推荐妇科肿瘤患者行NGS多基因检测？
赵菊芬教授：
众所周知，妇科肿瘤的靶向治疗仍在积极地探索中，有研究评估了NGS检测在妇科肿瘤中的临床效用和影响，虽然只有三分之一的病例检测出可用药的基因变异，但是高达79%的患者能获益于有效的靶向治疗，与未接受靶向治疗的患者相比，检出变异并接受靶向治疗患者的生存率显著提高，显示出全面的分子检测在妇科肿瘤治疗指导中的地位。当下盛行的二代测序（NGS）就是一种高通量测序技术，能够一次性检测出更多、更全基因位点的同时，可以识别多种变异类型，被广泛用于指导肿瘤患者分子分型、药物选择、遗传性评估等多个方面，NGS检测技术还能同时覆盖MSI、TMB等妇科肿瘤指南所推荐的免疫指标检测。它具备一次检测，多角度指导治疗的优势！是目前肿瘤患者指导精准诊疗的一个重要手段。另外，NGS检测实现了打破样本类型的限制壁垒，适用于组织、血液等不同的样本类型，解决了妇科肿瘤患者，尤其是极晚期患者取样难的问题。因此，NGS技术能够最大限度地满足患者的检测需求，帮助患者争取更多的治疗方法和预后的管理，是妇科肿瘤基因检测的一个重要手段。
