点击上方“中国实用外科杂志” 可以订阅哦！
通信作者：蒋劲松教授
陈 磊医生
【引用本文】陈 磊，卢凯平，吴 昊，等. 双极射频消融导管治疗穿通支静脉功能不全129例临床研究[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(12):1398-1401.
双极射频消融导管治疗穿通支静脉功能
不全129例临床研究
陈 磊，卢凯平，吴 昊，蒋劲松
中国实用外科杂志,2023,43(12):1398-1401
摘要
目的 探讨双极射频消融导管治疗功能不全的穿通支静脉的操作方法并评价疗效。方法 回顾性分析2017年5月至2022年5月在浙江省人民医院接受双极射频消融导管（Celon ProCurve 1200-S15）治疗的129例下肢静脉曲张病人（包含171条肢体，378条功能不全的穿通支静脉），同时评估随访期间的临床疗效数据。结果 射频闭合治疗穿通支静脉的手术成功率为89.9%（340/378），术中38条未能成功治疗的穿通支均位于小腿后侧。全部病人随访至12个月，超声评估340条穿通支静脉的闭合率为90.5%（308/340）。随访期间静脉临床严重程度评分（VCSS）显著改善（P值均＜0.001）。9条患肢术后出现局部感觉异常，均自行消退，同时未出现皮肤烧伤、深静脉血栓等严重术后并发症。结论 使用双极射频消融导管治疗功能不全的穿通支静脉是一种有效且安全的方法。并且可以同期治疗功能不全的大隐静脉。但在常规手术体位下，部分穿通支静脉的治疗难度较大，尤其是当其位于小腿后侧区域。
基金项目：浙江省教育厅一般科研项目（No.Y202044641）
作者单位：浙江省人民医院血管外科 杭州医学院，浙江杭州310114
通信作者：蒋劲松，E-mail:654614713@qq.com
穿通支静脉功能不全（incompetent perforating veins，IPVs）在慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）疾病发生发展过程中扮演着重要的角色，特别是与晚期CVI阶段出现的各类型皮肤病变有着密切的相关性［1］。同时，有研究指出慢性静脉疾病CEAP（Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology）临床分级的进展也与小腿部IPVs的数量和直径呈现正相关［2］。
IPVs最传统的治疗方法是深筋膜下结扎术或腔镜深筋膜下穿通支静脉离断术（subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS）［3］。但该技术的学习曲线较长，且在复发病人的多次治疗方面存在局限性，目前SEPS手术方式尚未被外科医生普遍接受。
静脉腔内消融闭合IPVs可以明确地阻断潜在的静脉反流来源，是一种相对较新的微创技术。目前，射频探针（RFS，VNUS Medical Technologies）是最常见的专用于治疗IPVs的射频消融设备，临床研究表明RFS的初始治疗成功率高达90%～100%，但1年期穿通支静脉的闭塞率可能下降至46%～79%［4］。另一项研究结果显示RFS手术成功率为100%，但第3个月的随访数据表明IPVs闭合率仅为64%［5］。由于RFS设备不能用于闭合功能不全的大隐静脉或小隐静脉，故该设备将无法满足大小隐静脉主干病变与穿通支静脉病变并存病人的治疗需要。此时，是否存在一种更为合适的射频设备可用于治疗IPVs？实践工作中，笔者发现双极射频消融导管（Celon ProCurve 1200-S15）既可用于闭合功能不全的大小隐静脉主干，也可用于闭合IPVs。本研究旨在介绍应用该双极射频消融导管治疗IPVs的具体操作方法，并总结其安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月至2022年5月在浙江省人民医院接受双极射频消融导管（Celon ProCurve 1200-S15）治疗的129例下肢静脉曲张病人（包含171条肢体，378条功能不全的穿通支静脉），同时评估随访期间的临床疗效数据。其中男性81例，女性48例。年龄43~81岁，平均年龄为64岁。在受试患肢中，根据CEAP临床分级的结果为C4（32.7%）、C5（45%）和C6（23.3%）。色素沉着108例（63.2%）、活动性溃疡36例（21.1%）、既往深静脉血栓形成（DVT）病史18例（10.5%）、深静脉反流162例（94.7%）、仅大隐静脉（GSV）功能不全66例（38.6%）、仅小隐静脉（SSV）功能不全24例（14.0%）、GSV与SSV功能不全12例（7.0%）。所有CVI病人均接受多普勒超声（DUS）检查，筛选出存在IPVs的病人纳入本研究。DUS设备选用迈瑞M9彩色多普勒超声系统，探头为 4.0~12.0 mHz（迈瑞 L12-4s）的线性超声探头。检查时病人下肢自然弯曲下垂，于足部、小腿及大腿处通过手动按压的方式来测量穿通支静脉的反流时间，外向血流时间＞0.5 s者可被定义为IPVs。同时，在隐腘交界处（sephenopopliteal junction，SPJ）和隐股交界处（saphenofemoral junction，SFJ）分别检查大隐静脉和小隐静脉，通过Valsalva动作判断有无静脉反流，反向血流时间＞1.0 s者可被定义为大隐静脉或小隐静脉功能不全。采用双极射频消融导管（Celon ProCurve 1200-S15）同期治疗IPVs和功能不全的大小隐静脉。本研究经浙江省人民医院伦理委员会批准（编号：浙人医伦审2023其他第391号）。
1.2 手术方法 所有手术均由同一位血管外科医生完成，手术期间病人采用反屈氏体位，即头高脚底位。自内踝开始对小腿进行超声扫描，通过旋转超声探头获得合适的IPVs图像，即需要呈现其穿过深筋膜时的全貌。选用21 G套管针在超声引导下穿刺穿通支静脉。然后，将导丝沿套管置入静脉，确保导丝末端经穿通支静脉进入深静脉。再沿导丝将6 F血管鞘经穿通支静脉置入深静脉。将双极射频消融导管（Celon ProCurve 1200-S15）插入血管鞘，导管末端位于深静脉内，继而在超声引导下缓慢后撤射频导管，直至导管末端位于深筋膜下方且距离深静脉至少0.5 cm。沿靶血管周围注射肿胀麻醉液（500 mL生理盐水，10 mL 0.5%利多卡因，1 mL 0.1%肾上腺素），确保静脉血管壁与射频导管充分接触。射频功率设置为12 W，激发状态下术者聆听仪器的声音反馈，缓慢匀速回撤射频导管（0.5~1.0 cm/s），使其能量均匀作用于IPVs。最后，以18 W的功率射频闭合治疗功能不全的大小隐静脉主干。术后使用折叠纱布覆盖在IPVs所在区域加压包扎2 d。此后，病人连续穿着20~30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力的弹力袜加压治疗2周，同时予以利伐沙班（10 mg，1次/d）抗凝治疗5 d。
1.3 随访 术后7 d以及1、3、6和12个月通过多普勒超声检查对病人进行随访，评估IPVs的闭合情况以及深静脉系统的通畅情况。其他随访内容包括术后疼痛、疼痛持续时间、恢复日常活动时间、皮肤灼伤、感觉异常、皮下硬结、局部复发以及下肢治疗区域的深静脉血栓形成情况。
2 结果
在378条接受治疗的IPVs中，位于小腿的内侧至内踝区域306例（80.9%），位于小腿外侧区域27例（7.1%），小腿后侧区域45例（11.9%）。单侧患肢出现IPVs的平均数量为2.2（1~7）条，平均直径约为4.1（3.0~9.0）mm，反流时间为1.1（0.6~3.2）s。
成功闭合治疗340条（89.9%）IPVs，术中超声检查确认无静脉反流，即时闭合率为100%。穿通支静脉周围注射肿胀麻醉液的平均体积为5.4（3~8）mL。平均射频闭合时间为3.1（2~6）s。38条（10.1%）IPVs出现术中操作失败。102条患肢（59.6%）存在大小隐静脉功能不全，同期进行了射频闭合治疗。
术后第7天以及术后1、3、6和12个月对病人进行随访。340条完成射频闭合的IPVs在术后第7天随访时均为完全闭合，无静脉反流。这一闭合效果一直持续到术后第6个月，超声检查发现32条（9.4%）IPVs出现静脉再通，且在随访期间未对其进行再次干预治疗。术后第12个月无新增静脉再通病例。总体而言，最终闭合率为90.5%（308/340）。此外，随访期间所有同期接受射频治疗的大小隐静脉主干均完全闭合（表1）。本研究使用静脉临床严重程度评分（VCSS）进行临床疗效的评估。病人术前平均VCSS评分约为（19.2±4.3）分，在初次随访时下降至（12.8±3.6）分。在随访期间，VCSS评分整体上呈现持续改善趋势，在术后第12个月随访时达到（4.2±1.3）分（P＜0.001）。在合并静脉溃疡的病人中，术后第12个月的平均溃疡愈合率为84.2%。随访期间，出现9例内踝区域局部皮肤感觉异常，3个月后自行消退。未发现皮肤坏死、伤口感染或深静脉血栓形成等严重并发症。
3 讨论
下肢穿通支静脉功能不全可能是静脉反流的原发性原因，也可能是静脉系统功能破坏所致，其解剖定位的明确以及手术方式的探索为慢性静脉功能不全（CVI）疾病的治疗提供了循证医学依据［6］。然而，与大小隐静脉和深静脉功能不全相比，穿通支静脉功能不全仍未受到足够的重视。诸多研究结果表明IPVs的有效治疗有利于下肢静脉曲张病人临床症状的改善，尤其是有利于促进静脉性溃疡的愈合［7-8］。一般认为，对于大多数静脉曲张病人，如尚未出现与慢性静脉疾病相关的皮肤病变，不推荐治疗功能不全的小腿穿通支静脉，而对于伴有晚期皮肤病变的病人，即CEAP临床分级为C4b、C5或C6级，以及伴有孤立或残留的功能不全的穿通支静脉的病人，推荐治疗功能不全的小腿穿通支静脉［9］。
常见的针对穿通支静脉的手术方式有传统结扎术、热闭合术、非热闭合术以及腔镜深筋膜下穿通支静脉离断术（SEPS）［10］。传统结扎术虽然疗效确切，但存在切口愈合延迟、皮肤坏死、切口感染等严重并发症风险［11］。腔镜深筋膜下穿通支静脉离断术（SEPS）凭借着可靠的手术疗效一度成为治疗IPVs的首选手术方案［12］，但随着该技术的广泛开展，一些临床问题也随之显现，比如深静脉血栓形成、腔隙感染、下肢水肿以及胫后神经损伤等［13］。该技术要求术者熟练掌握小腿血管的解剖结果，同时能够熟练进行腔镜操作，故目前在国内已较少开展。超声引导下泡沫硬化剂注射术是最为常见的治疗穿通支静脉功能不全的方法，有着悠久的历史［14］，目前该技术凭借着风险低、易开展、无需麻醉等优势在各层医院广泛应用。但研究结果表明其在IPVs治疗中的闭合率仅为50%，所以该技术可作为没有条件开展热闭合技术时候的一项替代治疗方案［7］。
热闭合术主要包括静脉腔内激光闭合（EVLA）和射频闭合（RFA）两大类，并且均获得了各大指南的一线推荐［15］。Goode等［16］的一项随机研究比较了EVLA和RFA治疗大隐静脉功能不全的疗效，该研究指出EVLA和RFA有着相似的闭合率，但术后出现局部疼痛和皮肤淤伤的比例RFA较EVLA明显降低。尽管目前鲜有比较这两种技术用于治疗IPVs的研究，但上述结论仍可提示射频闭合技术可能在减少血管外组织损伤方面具有一定优势。
通常，双极射频消融导管（Celon ProCurve 1200-S15）被用于大小隐静脉功能不全的射频闭合治疗，且已有大量研究结果肯定了其在大隐静脉闭合手术方面的安全性和有效性。该射频导管头端工作节段为1.5 cm的双极电极，高频振动产生的热量可直接作用于血管内皮，仅凭80 ℃的工作温度便可达到迅速闭合的效果［17］。然而，其在IPVs闭合治疗中的应用尚未见报道。本研究发现该射频导管在IPVs闭合治疗中展现多种优势。首先，应用该导管操作闭合IPVs所需的手术时间较短。与Peter的研究相比，后者采用射频探针（RFS，VNUS Medical Technologies）进行IPVs闭合治疗，RFS探针在每个象限工作1 min，即完成每条IPVs的闭合操作总共耗时约4 min［18］。而采用双极射频导管，每条IPVs的平均闭合时间约为3（2~6）s。其次，该导管可以同时满足大、小隐静脉进行射频闭合治疗的需要。最后，该导管工作温度较其他类型的射频导管低，理论上可最大限度地降低靶血管周围组织的热损伤风险。
IPVs的位置往往是不固定的，且存在部分扭曲的情况，要对穿通支静脉进行腔内射频闭合操作，其操作难点在于如何准确地将导管置入IPVs，同时又能够在超声引导下精准定位头端位置并进行后续操作。本研究的手术成功率为89.9%（340/378）。Peter认为这是一项考验操作且有一定难度的手术，经过系统规范的学习，相信对于绝大多外科医生而言，手术成功率达到80%并不遥远。笔者发现，与直接穿刺技术相比，采用血管鞘辅助的方法能够更为高效地将射频导管送至预定的位置，从而提高了穿刺的成功率，避免了血管痉挛或超声显示欠清晰等原因引起的治疗失败。尽管如此，要在单次手术彻底治疗小腿处所有的IPVs仍存在一定的困难。在技术层面，肿胀麻醉液推挤或压迫邻近的IPVs，小腿局部点式剥脱等外科操作干扰IPVs的定位，小腿曲张静脉的泡沫硬化剂注射引起IPVs的痉挛等情况，均可能导致IPVs闭合治疗失败。此外，IPVs的分布位置也会影响手术的成败，本研究中治疗失败的IPVs均位于小腿后侧区域，在该区域进行定位穿刺的操作难度较其他部位更高，初次穿刺失败会引起血管痉挛，同个位置再次穿刺的成功率直线下降。尽管术中采取屈曲并抬高患肢的方式来帮助术者穿刺，但在仰卧位时，缺乏足够的超声操作空间或穿刺角度受限均可能导致手术失败。目前尚未见针对这一区域的IPVs治疗的报道，也无可借鉴的经验，术中改变体位至俯卧位是目前能够被普遍接受的解决办法。总的来看，定位穿刺操作的成功率取决于IPVs的位置以及血管直径，如何有效地治疗该区域的IPVs并形成一套行之有效的操作规范仍是未来值得研究的方向。
综上所述，双极射频消融导管（Celon ProCurve 1200-S15）可以满足绝多数下肢静脉曲张手术的需要，在保证靶血管有效闭合的前提下，能够同期完成大小隐静脉主干以及穿通支静脉的闭合治疗，有利于临床开展个体化诊疗。但本研究为单中心的回顾性研究，期待未来进行更多的前瞻性随机对照试验来进一步验证。
参考文献
（在框内滑动手指即可浏览）
［1］ Jr OT.The present status of surgery of the superficial venous system in the management of venous ulcer and the evidence for the role of perforator interruption［J］.J Vasc Surg，2008，48（4）：1044-1052.
［2］ Stuart WP，Adam DJ，Allan PL，et al.The relationship between the number, competence, and diameter of medial calf perforating veins and the clinical status in healthy subjects and patients with lower-limb venous disease［J］.J Vasc Surg，2000，32（1）：138-143.
［3］ Gloviczki P，Bergan JJ，Menawat SS，et al.Safety, feasibility, and early efficacy of subfascial endoscopic perforator surgery: a preliminary report from the North American registry［J］.J Vasc Surg，1997，25（1）：94-105.
［4］ Giannopoulos S，Rodriguez L，Chau M，et al.A systematic review of the outcomes of percutaneous treatment modalities for pathologic saphenous and perforating veins［J］.J Vasc Surg Venous Lymphat Disord，2022，10（5）：1172-1183.
［5］ van den Bos RR，Wentel T，Neumann MH，et al.Treatment of incompetent perforating veins using the radiofrequency ablation stylet: a pilot study［J］.Phlebology，2009，24（5）：208-212.
［6］ 史振宇，杨涛，吴丹明.下肢静脉阻塞性疾病相关指南与共识解读［J］.中国实用外科杂志，2022，42（12）：1364-1366.
［7］ Kiguchi MM，Hager ES，Winger DG，et al.Factors that influence perforator thrombosis and predict healing with perforator sclerotherapy for venous ulceration without axial reflux［J］.J Vasc Surg，2014，59（5）：1368-1376.
［8］ Masuda EM，Kessler DM，Lurie F，et al.The effect of ultrasound-guided sclerotherapy of incompetent perforator veins on venous clinical severity and disability scores［J］.J Vasc Surg，2006，43（3）：551-557.
［9］ De Maeseneer MG，Kakkos SK，Aherne T，et al.Editor’s choice – European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2022，63（2）：184-267.
［10］ van Rij AM，Hill G，Gray C，et al.A prospective study of the fate of venous leg perforators after varicose vein surgery［J］.J Vasc Surg，2005，42（6）：1156-1162.
［11］ Field P，Van Boxel P.The role of the Linton flap procedure in the management of stasis dermatitis and ulceration in the lower limb［J］.Surgery，1971，70（6）：920-926.
［12］ Sybrandy JE，van Gent WB，Pierik EG，et al.Endoscopic versus open subfascial division of incompetent perforating veins in the treatment of venous leg ulceration: long-term follow-up［J］.J Vasc Surg，2001，33（5）：1028-1032.
［13］ Kowallek DL，DePalma RG.A new approach to an old and vexing problem: subfascial endoscopic perforator surgery［J］.J Vasc Nurs，1999，17（3）：65-70.
［14］ Fegan WG.Continuous compression technique of injecting varicose veins［J］.Lancet，1963，2（7299）：109-112.
［15］ 吴鉴今，曲乐丰.不同微创腔内术式治疗下肢静脉曲张的价值及评价［J］.中国实用外科杂志，2021，41（12）：1372-1376.
［16］ Goode SD，Chowdhury A，Crockett M，et al.Laser and radiofrequency ablation study (LARA study): a randomised study comparing radiofrequency ablation and endovenous laser ablation (810 nm)［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2010，40（2）：246-253.
［17］ 蒋劲松，陈磊.下肢静脉曲张治疗方法进展及要点［J］. 中国实用外科杂志，2021，41（12）：1368-1372.
［18］ Lawrence PF，Alktaifi A，Rigberg D，et al.Endovenous ablation of incompetent perforating veins is effective treatment for recalcitrant venous ulcers［J］.J Vasc Surg，2011，54（3）：737-742.
（2023-10-07收稿 2023-10-20修回）
版权声明
本文为《中国实用外科杂志》原创文章。其他媒体、网站、公众号等如需转载本文，请联系本刊编辑部获得授权，并在文题下醒目位置注明“原文刊发于《中国实用外科杂志》，卷（期）：起止页码”。谢谢合作！
