急救ems是什么创伤的院前救治流程

概述 

院前急救人员必须迅速针对创伤患者执行下述3项关键操作：

●对单个患者：检查并识别严重损伤和可能造成快速失代偿的损伤

●对多名患者：分诊并启动挽救生命的治疗

●稳定患者，并将患者转运到一家能处理已识别出的损伤的医院

快速转运到医院至关重要，因而院前急救人员必须竭尽所能缩短在现场花费的时间。虽然关于具体的操作在创伤处理中的相对重要性的数据存在矛盾，但有证据表明，在医院内进行侵入性操作的患者死亡率低于在途中的。假定转运时间相当，研究显示由ALS人员救护时创伤患者的结局更好。

分诊

创伤患者的分诊是指快速而准确地评估患者，以确定其损伤程度和所需医疗的恰当水平。其目标是将严重创伤患者全部转运至可提供恰当治疗的医疗机构，同时避免将没有严重创伤的患者转运到创伤中心(不必要的转运)。总的说来，分诊工具宁可过度分诊也不应检伤不足，即宁可降低特异性也要增加敏感性。根据美国外科医师学会的数据，可接受分诊不足的发生率是5%，而可接受过度分诊的发生率可高达50%。

创伤患者的正确院前分诊取决于若干因素，包括事件性质、患者数量、可用资源、转运时间和院前看护人的判断。例如，针对有多名伤员的机动车辆事故分诊时，需确定哪些患者受伤最严重并保证他们被立即转运至创伤中心。对于当地医疗资源无法应对的大规模伤亡事件，需改变救治的优先顺序。在这种情况下，优先救治最有可能生存的患者；对于不太可能生存的严重损伤患者，则需降低优先级，因为他们的资源消耗与救治结局不成比例。

人们已建立了分诊评分系统以帮助院前急救人员开展工作。理想的院前分诊工具应当简单易用，由不同临床医生使用时结果一致，并能准确区分重伤和轻伤患者。没有一个最完美的评分系统，选定的评分系统应基于事故类型、人员配置、可用资源和EMS指导者的偏好。大多数评分系统都包含了数种标准以区分重伤和轻伤，包括：

●生理性标准(如，血压、意识水平)

●解剖标准(如，长骨骨折、烧伤面积)

●机制标准(如，坠落高度、行人被汽车撞击)

●年龄和共存疾病

过去20年，创伤专家已建立了若干院前分诊评分系统。大多数都包含神经、呼吸和循环功能的简单评估。这类分诊评分工具的实例包括：院前指数法、修正创伤评分、CRAMS评分(循环、呼吸、腹部/胸部、运动、言语)，以及MGAP评分[损伤机制、格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale, GCS)、年龄、动脉压]。

现场人员创建了简单分诊和快速治疗法(simple triage and rapid treatment, START)作为一个院前检伤分类系统，它通过评估患者的行动、呼吸、灌注和精神状态以确定哪些患者需立即转运进行确定性治疗。START易于使用，旨在用于时间上不允许进行综合评估的大规模伤亡事件。

急救人员的判断是检伤分类的一个重要组成部分。一项观察性研究发现，在识别危重创伤患者方面，由经验丰富的城市急救人员进行评估与3个常用评分系统的准确性相同。另一项观察性研究的结果表明，院前急救人员可使用创伤分诊工具来准确识别严重创伤患者。

对于大规模伤亡事件，院前检伤分类计划应包括一个识别系统。医疗急症分诊标签(METTAG™)系统可能最为有名，它在美国被广泛使用。该系统采用颜色编码标签来识别患者并标示其分诊类别：黑色代表已死亡、红色代表危重伤、黄色代表重伤、绿色代表非重伤。

美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)已制定了大规模伤亡的分诊指南以促进一致性处理。CDC的SALT法(排序、评估、挽救生命的干预、治疗和转运)是基于可用证据和专家共识而制定，包含来自数个分诊系统的变量。

无论采用哪种分诊系统，所有院前急救人员都必须熟悉所选用的系统，并定期参加练习保持相关知识和技能。

初步评估 

分诊一旦完成，首先处理最严重的可生存患者。由美国外科医师学会提出的高级创伤生命支持(advanced trauma life support, ATLS)评估指南可在现场有效应用：先进行初级(重点)评估，随后进行次级(详细)评估。初级评估(即，初次评估)遵循ABCDE模式：气道(A)、呼吸(B)、循环(C)、残疾(神经功能状态；D)、暴露(E)。

院前急救人员的首要任务是保护患者的气道。如果气道不安全，应行紧急基础气道管理。干预措施可包括通过手法来打开气道并保持其畅通。颈椎的手法同轴稳定应同时进行。也可使用气道辅助方法(如，口咽或鼻咽气道、吸痰)。如果呼吸费力或消失，应采用袋瓣罩装置和高流量氧进行辅助通气。

一旦气道和呼吸处于安全状态，急救人员必须使用直接按压来处理任何未控制的出血。一旦出血被控制，则评估患者的神经功能状态。一种简单的评估方案是AVPU：警觉(A)、对语音有反应(V)、对疼痛有反应(P)、无反应(U)。上述过程中必须始终维持脊柱固定。

下一步，院前急救人员应放置确定的脊柱固定装置(即，硬颈托和背板)。多种方法可用于将患者固定到背板上，包括“8”字法和横向法，前者是将捆绑带交叉越过胸部和下肢而放置，后者是将捆绑带横向越过躯干和下肢而放置。有两点需要强调：一是使用固定技术时必须将患者牢牢固定于背板上，这样在翻动患者和背板时，即使患者移动也程度极小。如果患者呕吐，可能需要翻动以防误吸。二是临床医生必须在有其他人员确保患者身体固定于背板上的同时，对患者颈椎进行手法同轴稳定。确保患者的身体固定后，院前急救人员可确定地将其头部固定在背板上。

患者被困车内会给安全解救带来挑战。对于脊柱损伤疑似患者，包括意识水平改变的患者，处理时必须特别谨慎。对于这类患者，院前急救人员可使用特殊设备，如Kendrick解救设备。在移动被困患者前，这些短的背板可有效固定患者的中段背部和颈部区域。虽然使用这些设备可能延长现场时间，但对于有潜在不稳定性脊柱损伤的患者，其获益可能大于风险。

院前急救人员应获取患者的生命体征作为其循环评估的一部分。理想情况下，应测量患者每只手臂的血压。几项观察性研究表明，院前低血压与急诊手术需求增加和死亡率增加相关。如果患者存在院前低血压，必须清楚地向承担救护的急诊科医生交代这一情况。

最终的初级评估是对患者整体的评估。院前急救人员必须强制性地充分去除患者的衣服，以评估身体关键部位是否有明显和隐匿的损伤。

二次评估 

初步评估和稳定患者后，院前急救人员应对患者整个身体进行一次快速但彻底的检查，称为二次评估。其目的是发现和酌情处理初次评估期间遗漏的任何损伤。

常见的错误包括未彻底检查背部、腋窝、臀区及脂肪褶皱。如果临床医生怀疑患者有穿透性损伤，这种检查尤为重要。院前急救人员还必须评估患者是否有骨盆不稳定，如果有，则尝试通过应用骨盆固定器来提供骨盆稳定性和控制腹膜后出血。骨盆固定器可以是预先造好的设备，也可以简单到只是一张紧紧包住患者骨盆并系在恰当位置的布单。

二次评估后，应准备患者进行转运。进行全脊柱固定是明智的做法；延长启用静脉置管前的现场时间、用绷带包扎未出血伤口或用夹板固定轻微骨折是不必要的，并可能有害。

气道支持

虽然保护气道的基本措施是有价值的，但严重损伤患者通常需采用气管插管进行确定性气道控制。院前条件下是否应执行气管插管尚有争议。一项系统评价发现目前缺乏严格的、探讨气管插管用于急性起病和受伤患者的研究，并认为在城市的创伤患者中，进行院前插管是“没有必要的”。

一些研究人员称院前ETI可改善结局。一项在某大型城市EMS系统中进行的回顾性病例对照研究中，研究者发现在671例重度头部损伤患者内，现场插管与死亡率下降有关。在该研究中，研究者根据患者的GCS(但没有针对其损伤严重度评分进行调整)，或具有可比性的测量指标对患者进行了分层。少量研究也发现现场气管插管与生存情况改善间有相似的关联。

然而，许多研究者发现现场插管患者的并发症发病率和死亡率升高，因而质疑这一实践的益处。他们将结局更差归因于转运延迟、气管内导管(endotracheal tube, ETT)置入不当、通气不当、误吸和其他并发症。一项回顾性研究纳入了496例患者，这些患者接受了工作于某主要城市EMS系统中急救人员的气道支持，发现接受BMV辅助的患者比接受气管插管的患者更可能生存。控制损伤严重度后，研究者发现，在生存率方面，BMV通气患者是气管插管患者的5.3倍(95%CI 2.3-14.2)。其他研究也发现了相似的结果。

院前环境下应进行药物辅助插管(drug-assisted intubation, DAI)还是快速诱导插管(rapid sequence intubation, RSI)也存在争议。RSI常由空中医疗项目进行，一些地面EMS系统也有成功的RSI应用。尽管如此，仍有几项研究在接受RSI的患者中观察到了多种可在标准气管插管时观察到的并发症。例如，一项有关在某主要城市EMS系统中，对重度头部损伤患者进行院前RSI的前瞻性研究比较了209例RSI治疗患者和627例相匹配的对照者。其作者发现，RSI治疗患者的死亡率和并发症发生率显著增高。

关于是否进行院前RSI(特别是在转运时间很短的地方)的争论可能将持续下去，直到进行大型前瞻性随机对照试验来明确这项技术是如何影响患者结局。直到那时，将RSI纳入其处理方案的EMS系统应努力确保其急救人员正确执行该操作。核心急救人员接受有效的培训和定期再培训、密切监测并定期实施该操作，有助于实现这一点。

对于允许院前气管插管的EMS系统，尤其是纳入RSI的EMS系统，其方案必须包括确认导管在气道中正确置入的步骤。急救人员常通过听诊双侧呼吸音和记录胃部声音缺乏来确认放置情况，但这种方法往往不准确，且难以在严峻的院前环境中执行。呼气末二氧化碳(利用颜色变化来定性测量，或者使用主流或旁流设备测得的数值变量或波形来定量测量)可提供一个更准确的评估。脉搏血氧测定也有重要作用。

院前气管插管方案必须包括针对气道处理失败的急救设备，例如食管气管联合导管(Combitube™)和喉面罩气道(LMA™)。急救人员必须维持使用所选急救设备的技能，在遇到困难气道或3次尝试置入ETT失败时，应毫不犹豫地使用该设备。由于存在转运延迟和长时间缺氧的危险，院前尝试气管插管的时间不能太长。

适当的呼吸频率和潮气量对所有创伤患者来说都至关重要。过度通气可导致肺过度充气，从而降低前负荷并减少心输出量。过度通气也可引起或加剧气道压增高，使患者易发生气胸。

头部损伤

头部钝挫伤患者面临特殊的问题，关于这些患者是否应在院外进行气管插管的争论仍在继续。其院前条件下最重要的任务是以侵入性最小的方式，对头部损伤患者进行气道保护和通气控制，从而最大程度降低颅内压(intracranial pressure, ICP)的升高。如果转运时间短暂，仅使用BMV通常便已足够。成功的BMV至关重要，因为其可立即提供氧合，并保证在尝试更具侵入性的气道管理失败后，通气仍能维持。

如果院前急救人员遇到一名伴下颌紧闭或其他气道受损状况的头部损伤患者，第一步是实施手法操作(如，托下颌)以打开气道，然后提供充足的BMV。经鼻或经口咽气道有助于维持气道通畅。操作过程中必须注意保持颈椎固定。

在有院前插管方案的EMS系统中，急救人员可决定是否需进行气管插管。对头部损伤患者进行气管插管时应注意速度和技巧以最大程度减少气道操作，因为气道操作可升高颅内压并加剧潜在的头部损伤。

除了气道保护，为控制通气率和维持呼气末二氧化碳水平介于33-35mmHg，头部损伤患者也应进行气管插管。这样做可防止颅内压升高，从而帮助维持足够的脑灌注压。以前，过度通气被认为对降低颅内压来说是必要的，但事实并非如此。通常低于15次/分钟的通气率便已足够。

搬动插管患者

搬动气管插管患者时应小心操作，特别注意预防ETT和静脉置管的移位。负责气道的急救人员应协调所有的患者移动。因急救人员未能恰当协调患者转运，许多ETT被移除或移位到食管。转移插管患者的恰当技术包括：

●搬动前限制过度通气

●搬动前去除袋瓣罩装置

●整个搬动过程中，在患者嘴唇处牢牢握住导管

●用清晰的口令来协调搬动过程

●搬动后立即重新连接上袋瓣罩装置

●一旦完成搬动便重新评估ETT放置情况

对EMS急救人员的气道管理培训

成功的院前高级气道管理取决于恰当的培训和监督。针对高级气道管理，EMS指导者必须设计和实施全面而严格的培训和质量管理计划。

为了成功进行高级气道管理，院前ALS急救人员需掌握相关认知能力和技术能力，且必须理解以下内容：

●气道评估

●气管插管的指征

●需要气管插管的常见临床情况

●气管插管的主要并发症

●一系列气道管理技术，包括BMV、气管插管和急救气道

●确认ETT放置恰当

一名急救人员在独立操作前应在指导下执行多少次气管插管尚不清楚。此外，尽管急救人员要负责在最困难的条件下管理气道，但并没有针对急救人员的通用培训标准。

院前急救人员应在由经验丰富的气道管理者教授的课堂培训期间，学习气道管理的基本操作技术。其他技能可通过在麻醉科医师监督下，在手术室对患者进行相关操作而获得。但这种机会可能很少，而高仿真模拟(high-fidelity simulation, HFS)等替代性经验可在发展气道管理方面的认知能力和技术能力中起到极大帮助[60,61]。使用HFS进行定期再培训可帮助院前急救人员维持技能。

最好是在急诊科向院前急救人员受训者传授气道管理经验，因为这里更接近医院外的临床情况(如，攻击性患者、有血液和呕吐物的气道)。除了基础气道操作和气管插管外，ALS人员还必须熟练使用气道辅助用具(如，喉罩LMA™)，并能够使用呼气末二氧化碳检测仪和其他技术来确认ETT是否正确置入。

控制出血 

控制出血的基本措施是先直接按压伤口再加压包扎，抬高出血部位和按压出血点是作为辅助手段。当穿透性损伤发生在某些解剖区域时，仅通过加压包扎可能难以控制出血。例如，股部枪伤时的肉眼可见出血可能并不明显。在这种情况下，整个院前救治阶段都必须应用直接手法压迫，以确保尽可能好地控制隐匿性内出血。在不常见的情况下(如，爆炸伤、肢体完全或几乎完全的创伤性离断)，使用止血带对于控制来自严重四肢创面的致命性出血可能是必要的。止血带在这种情况下的应用详见其他专题。

氨甲环酸(tranexamic acid, TAX)是一种抗纤溶药，可降低特定创伤患者中的死亡率。在院前情况下，如果可在损伤后1小时内应用TXA，则收缩压小于75mmHg的创伤患者可能获益。TXA的成本和给药方式(静脉给药1g，持续10min)可能是许多医疗系统不使用该药的原因。对于出血或血流动力学不稳定且已知在用抗凝药的创伤患者，若有逆转药物且情况合适，则给予逆转药物可能有帮助。

现正在研发一些局部用出血控制药物，但在可推荐广泛用于民众之前，还需进一步研究。

不稳定骨盆损伤，比如涉及骶髂关节破坏的“翻书型”骨折与腹膜后出血有关。这种损伤的院前救治是用一个骨盆固定器或布单紧紧包绕固定骨盆而“闭合”骨折。为避免腹膜后出血恶化，不应对骨盆骨折进行连续检查。

液体复苏

明显需要或预计需要液体复苏或静脉给药时，EMS人员应置入2个大口径(16G或更大)的静脉导管。如有可能，应在转运过程中放置以避免延长现场时间。当难以或不能建立周围静脉通路时，可对成人或儿童应用骨内(intraosseous, IO)置管。初步观察性数据表明，数种设备可在院前条件下有效建立骨内通路。

损伤后运输患者过程中的理想液体复苏策略，尚不明确。在大多数EMS系统中，高容量静脉液体复苏已是创伤后血流动力学不稳定的标准治疗。但对于未控制的失血性休克，大量静脉补液以获得正常或接近正常血压的用法仍存在争议；对于钝挫伤和穿透性损伤，支持这一做法的证据都太少。已有研究者对院前高容量复苏的需要提出了质疑，并主张限制性使用静脉补液。他们推断，在进行手术止血前，通过积极静脉补液使平均动脉压增至接近正常的水平可能引起血液稀释、携氧能力下降、凝血因子稀释，以及损伤部位不牢固血凝块的破坏。

一项系统评价纳入了有关院前液体复苏的研究，其结果显示，微弱的证据表明，伴低血容量性休克体征的创伤患者最好采用间断的快速静脉补液(如，250mL等张盐水)进行治疗。EMS人员可对患者重复快速补液以维持适当的脉搏和血压。但是，过度的静脉液体输注可能引起不良结局，包括凝血病和死亡。当液体输注量超过500mL时，急救人员密切观察患者的反应就至关重要。应密切监测血压的替代标志(如，精神状态和脉搏强弱)，特别是长时间转运时，必要时可给予额外的快速静脉补液。加压袋和快速输注泵不应使用。关于创伤时限制容量的“低血压”复苏，详见其他专题。

虽然维持终末器官和脑灌注的重要性仍然不容置疑，但要达到这一目标且不造成潜在危害的理想平均动脉压仍不清楚。不过即使清楚，维持这样一个理想血压在院前条件下仍会极其困难。另外，补液量可能很大程度取决于临床情况。例如，头部损伤患者可能需要更大量的静脉补液来升高血压和确保足够的脑灌注，而这种容量对孤立性腹部刺伤的年轻健康患者则可能有害。甚至这么做可能也合理：对于收缩压≥90mmHg的孤立性躯干穿入伤患者，短暂院前转运期间不予静脉补液。

另一方法是院前给予血液成分。军队自越南战争之后，已将血液成分治疗用于战场复苏。此做法自1985年以来被民用空中医疗计划采用，具体来说是指使用浓缩红细胞。院前空中医疗血浆试验(Prehospital Air Medical Plasma trial)随机安排27个航空医疗运输基地执行以下做法之一(即整群随机化)：初始提供血浆，或者初始给予标准治疗复苏(即无血浆)；接受这些处理的对象是在转运至参与该试验的创伤中心救治期间，出现缺血性休克或有此风险的创伤患者。各空中医疗运输基地按研究方案使用血液制品的情况类似，但在所有情况下试验液体(血浆或晶体液)都是最先给予。结果显示使用血浆降低了30日死亡率(23% vs 30%)；但约有20%的患者在随机化之前接受了补液和红细胞。该研究显示死亡率降低，这与支持在院内情况下使用基于血液成分的复苏的试验一致；但在可推荐和广泛实施院前血浆治疗之前，尚需开展更多研究，并有一些后勤障碍有待克服。地面EMS采用此做法，可能因解冻、储存和保质期带来的费用和后勤问题而受到限制。脱水的冻干血浆有应用前景，可能解决其中部分问题。

高渗晶体液已被用于创伤患者的复苏，主要在战斗环境中应用，因其容易储存(无需冷藏且保质期长)，患者的液体负荷量较小。高渗盐水在复苏创伤性脑损伤患者方面显示出一定前景，因为可维持脑灌注而不升高颅内压。这种液体举例：3%高渗盐水、5%高渗盐水，以及高渗盐水和6%右旋糖酐70的混合液。在严峻条件往往占上风的军事环境中高渗盐水可能有用，但尚无证据支持在民用环境采取此做法。ROC(Resuscitation Outcomes Consortium)试验旨在比较高渗盐水、高渗盐水混合右旋糖酐和等张盐水用于院前治疗创伤性脑损伤患者，但因为观察到高渗盐水治疗未能改善神经系统结局或生存率，根据预先设定的标准而早期终止了该试验。一项系统评价分析了9项随机试验共涉及3490例创伤患者，总结认为用高渗盐水进行院前液体复苏与采用等张晶体液复苏相比，并不能提高生存率。

脊柱固定 

在大多数EMS系统中，急救人员并不在院前排除颈椎损伤。一些EMS系统采用美国国家急诊X射线应用研究(National Emergency X-Ray Utilization Study, NEXUS)标准或加拿大颈椎规则等临床标准，在院前条件下排除颈椎损伤。这些标准和儿科患者的脊柱固定见其他专题。穿透性损伤时通常无需脊柱固定，此方面内容也详见其他专题。

在关于应用临床指南以排除颈椎损伤方面，急诊临床医生和院前急救人员间的评估者间信度的观察性研究中，得出了混杂不一的结果。如果EMS指导员决定纳入颈部损伤的院前排除，他们必须确保其院前急救人员具备应用临床标准的丰富知识和熟练技能，以避免遗漏脊柱损伤。

恰当的脊柱固定包括放置硬质颈托、头部侧向移动阻挡物(如，泡沫垫和毛巾卷)和长背板。翻动患者以将其放置于长背板时，急救人员应检查患者背部并触诊脊柱是否有凹陷和压痛。对于疑似胸腰椎损伤患者，其他转移技术(如，上抬加滑移)可能减少脊柱移动。

骨折 

如果时间允许，长骨骨折可在转运过程中进行稳定或夹板固定。通过对明显的股骨骨折进行夹板固定和施加牵引力，急救人员可减少患者的疼痛并将其软组织损伤和出血降至最低。

疼痛治疗 

院前急救人员往往未能提供足够的镇痛。在前往医院的途中提供镇痛药非常重要，不仅是因为它可立即缓解疼痛，也因为它可能改善患者在急诊科的疼痛治疗。不愿在院前条件下提供镇痛可能是由于缺乏适当的年龄适应性评估方案，或由于对患者病情的考虑。考虑的因素可能包括：

●通过掩盖症状而促成诊断不确定

●加重血流动力学不稳定

●钝化呼吸困难患者的呼吸驱动

●加重损伤后意识水平改变患者的状况

尽管有这些考虑，但对于有明显疼痛的患者，正确使用短效阿片类药物通常是安全而有效的，且不会掩盖显著损伤或改变结局。对于孤立性肢体损伤等创伤，没有理由禁止使用止痛药。

芬太尼是一种快速起效的短效阿片类药物，相比于其他阿片类药物不太可能引起低血压，因此是有血流动力学不稳定风险的创伤患者的首选药物。无低血压患者的使用剂量最高可达100μg或150μg(静脉给药或肌内注射)。几项观察性研究的结果表明，芬太尼可在院前条件下安全应用于创伤患者。吗啡也可应用，但其作用持续时间更长，更可能引起低血压。无低血压患者的使用剂量可最高可达10mg或15mg(静脉给药或肌内注射)。

对于血流动力学不稳定的重度疼痛患者，急救人员可大约每10分钟给予25μg芬太尼(或2mg吗啡)，同时准备在出现低血压时进行快速静脉补液。顽固性低血压时可能需正确使用纳洛酮进行治疗。院前急救人员应仔细监测所有接受阿片类药物的患者的呼吸和血流动力学状态。

氯胺酮正作为院前条件下创伤患者的一种镇痛药在进行研究。然而，我们认为与氯胺酮相关的潜在风险极大，包括一般的定向障碍和头部损伤患者可能发生的颅内压急性升高。在有进一步研究之前，我们不建议将氯胺酮用于创伤相关疼痛的院前治疗。氯胺酮对颅内压的作用详见其他专题。

转运 

一旦准备好转运，院前急救人员必须确定哪家医院最适合该患者。多数大都市地区救护服务都能够将患者送到一级、二级和三级创伤中心。基于特定的标准(如，神经外科或小儿外科的可用性)，美国外科医师学会已确定了这些指定医院以改善创伤患者的救治效果。一级和二级创伤中心的临床能力相当；一级创伤中心通常是学术机构，承担着额外的研究和教育职责。

很少有研究来确定哪些患者最好被直接转运到一级创伤中心，且指南常常由当地医疗机构确立。其一般性指征包括：

●伴血流动力学不稳定的躯干或头部钝挫伤或穿入伤患者

●严重烧伤(如，超过25%体表面积、吸入性损伤和高压电烧伤)

●伴神经功能障碍的脊柱损伤

●严重的上肢或下肢截肢

●损伤严重度评分≥15

院前急救人员应尽早通知接收机构，以确保医院的相关人员有足够时间来通知所需人员(如，外科医生、介入放射科医师)和准备设备(如，气道设备、手术室、CT扫描机)。这对采用创伤团队的医疗系统尤其重要。

向医院转运期间，急救人员应不断重新评估患者的生命体征和临床状态直至抵达医院。途中应持续进行三联心脏监测和脉搏血氧监测。对于气管插管患者，应持续监测呼气末二氧化碳读数以帮助维持恰当的通气。

烧伤治疗 

烧伤患者的院前治疗从稳定气道、呼吸和循环开始。对于有体征提示存在或即将发生气道受损的患者，应立即行气管插管治疗。任由吸入性损伤所致气道肿胀进展而不进行干预可造成非常困难的气道管理状况，导致并发症增加，还可能引起死亡。重度烧伤的治疗详见其他专题。

严重烟雾吸入性损伤和可能需要插管的常见体征包括：

●持续咳嗽、哮鸣或喘鸣

●声音嘶哑

●深度的面部烧伤或颈部环周性烧伤

●鼻孔有炎症或烧焦的毛发

●口鼻中有含碳痰或烧焦物

●口咽有水疱或水肿

●抑郁的精神状态，包括使用毒品或酗酒的证据

●呼吸窘迫

●缺氧或高碳酸血症

院前急救人员应确定烧伤的严重程度(如，Ⅲ度 vs Ⅱ度)和范围(即，占体表面积的百分比)。这些计算结果可用来确定静脉液体复苏所需的液体量。对于任何烧伤性休克或重度烧伤患者，都应立即开始积极的液体复苏。

根据Parkland(或Baxter)公式，治疗最初24小时的液体需求量计算如下：烧伤占总体表面积(total body surface area, TBSA)的每一个百分点经静脉每公斤体重(kg)补充4mL)。Ⅰ度烧伤不适用此公式。该计算所得液体量的一半需在最初8小时内给予。除了基于烧伤面积计算的液体量之外，还要快速静脉补液以维持血压。

如果时间允许，其他可考虑的治疗方法包括伤口冷却和包扎。快速冷却的效果令人满意且必须在30分钟内实施才有效，但如果对广泛体表面积进行快速冷，则可能导致低体温。孤立性肢体烧伤可立即进行冷却；更大面积的烧伤应采用干燥且干净的布单或其他合适的敷料覆盖。救护车内应升温以帮助预防患者出现低体温。

严重烧伤患者应被直接转运到能提供全面烧伤治疗的机构。如果本地没有这种机构，患者应被送到最近的能提供初步稳定处理的医院，并安排二次转运到指定的转诊烧伤中心。根据美国烧伤协会的资料，严重烧伤包括：

●成人中烧伤覆盖TBSA的20%以上，或者幼儿或老人中烧伤覆盖TBSA的10%以上

●覆盖5%以上TBSA的Ⅲ度烧伤

●烧伤累及脸、眼部、耳朵、手、足或会阴

●跨越主要关节的烧伤或肢体环周性烧伤

●高压电烧伤

对于疑似因虐待而烧伤或伴严重创伤的烧伤患者，以及有增加感染风险的共存疾病(如，糖尿病)的患者，应进行住院治疗。

总结与推荐

●院前急救人员必须迅速针对创伤患者执行下述3项关键操作：

•对个体患者：检查并识别出严重损伤和可能造成快速失代偿的损伤

•对多名患者：分诊，并启动挽救生命的治疗

•稳定患者，并将患者转运到一家能处理已识别出的损伤的医院。院前急救人员必须竭尽所能缩短滞留于现场的时间。

●评估和稳定创伤患者遵循ABCDE模式：气道(A)、呼吸(B)、循环(C)、残疾(神经功能状态；D)、暴露(E)。院前急救人员的首要任务是保护患者的气道。如果气道不安全，应行紧急基础气道管理。一旦气道和呼吸处于安全状态，院前急救人员应采用直接按压处理任何未控制的出血。固定颈椎以防止其损伤。恰当的脊柱固定包括放置硬质颈托、头部侧向移动阻挡物(如，泡沫垫和毛巾卷)和长背板。获取患者的生命征。

●初步评估和稳定化处理完成后，院前急救人员应对患者整个身体进行一次快速但彻底的检查，以识别和处理初次评估中遗漏的任何损伤。常见的错误包括未彻底检查背部、腋窝、臀区及脂肪褶皱。

●院前气管插管(ETI)存在争议。允许院前ETI的急诊医疗服务(EMS)系统，尤其是纳入快速诱导插管(RSI)的EMS系统必须包含用来确认气管导管是否放置恰当的方案和设备(如，呼气末二氧化碳监测器)，以及针对气道处理失败的急救设备。急救人员必须维持使用所选急救设备的技能，如果遇到困难气道或在3次尝试ETI而失败时，应使用该设备。由于存在转运延迟和长时间缺氧的危险，院前尝试ETI的时间不能太长。

●提供适当的呼吸频率和潮气量对所有创伤患者都至关重要。过度通气可导致肺过度充气，从而降低前负荷并减少心输出量。

●控制出血的基本措施是先直接按压伤口再加压包扎，抬高出血部位和按压出血点作为辅助手段。

●不稳定骨盆损伤，比如涉及骶髂关节破坏的“翻书型”骨折与腹膜后出血有关。这种损伤的院前救治是用骨盆固定器或布单紧紧包绕固定骨盆而“闭合”骨折。

●对于有征象提示存在或即将发生气道受损的烧伤患者，如果院前急救人员能熟练进行气管插管，应立即施行。气道受损的征象已在上文介绍。重度烧伤患者需要积极的液体复苏。

●院前急救人员往往未能对患者提供足够的镇痛。对于明显疼痛的患者，正确使用短效阿片类药物(如，静脉应用芬太尼最高达100μg或150μg，或静脉应用吗啡最高达10mg或15mg)通常是安全而有效的，且不会掩盖显著损伤或改变结局。对于严重疼痛且血流动力学不稳定的患者，急救人员可大约每10分钟静脉给予25μg芬太尼(或静脉给予2mg吗啡)，并同时准备快速静脉补液。急救人员应仔细监测所有接受阿片类药物患者的呼吸和血流动力学状态。

作者：Tom Blackwell, MD, FACEP；编辑：Maria E Moreira，Jonathan Grayzel；翻译：屈纪富教授；来源：uptodate；