传统的诊断由以下三个标准构成的：临床疑似、新的进展性的和持续存在的X线浸润，下呼吸道标本的微生物培养阳性。
临床诊断
有许多疑似VAP的标准（发热、白细胞增多、氧合下降…），但它们单独或在组合诊断VAP是不够的。为了提高诊断的准确性，已经提出了计算分数，最常用的是Pugin等人提出的临床肺部感染评分（CPIS），CPIS评分基于6个变量（体温、白细胞、气管分泌物、氧合、胸片、半定量培养和革兰氏染色），评分超过6分的患者有患VAP的风险。一项随机研究发现，与固定抗感染时间的临床策略相比，使用CPIS来确定何时停止抗生素可减少抗生素的使用。然而，根据CPIS来确定何时开始使用抗生素可能会导致过度使用抗生素，原因在于其诊断特异性低，特别是与获得下呼吸道标本的培养相比。因此，最近的指南不建议CPIS诊断VAP。对于有临床感染迹象的患者，应该怀疑VAP，例如至少有以下两项标准：新发的发热、气道内有化脓性的分泌物、白细胞增多或减少，分钟通气增加，氧合下降，和/或需要增加血管活性药来维持血压。但是，这些表现对于VAP来说不是特异的，而且通常可以在其他相似的疾病中发现（如肺水肿、肺挫伤、肺出血、粘液堵塞、肺不张、血栓栓塞等）。
虽然几乎所有怀疑（和诊断）VAP的标准都包括X线标准（新的进展性的和持续的炎症），但众所周知，胸部X光用于VAP的诊断敏感性和特异都不好。图1和图2显示了两名患者按放射学标准是假阴性（图1），或无用的（图2)。CT可能是一个很好的选择，因为它更敏感；然而，基于全肺CT扫描的策略有明显的缺点，主要问题是可行性，维持病人的安全转运。肺超声最近被认为是VAP的一种诊断手段，但是缺乏关于其敏感性和特异性的数据。
生物标志物，如C反应蛋白、降钙素原或在髓系细胞上表达的可溶性触发受体(sTREM-1）
，已被提出作为VAP的诊断指标；然而，它们缺乏准确性。到目前为止，还不推荐用于VAP的诊断。
未来需要更多的研究来确定生物标志物的敏感和特异，以帮助临床医生诊断VAP，识别致病病原体，指导抗生素治疗。结合应用基因组、蛋白质组学和代谢组学方法，可能有助于改善我们对VAP的病理生理学的理解，以帮助确定合适的生物标志物或可以帮助临床医生。
总之，没有单一的临床标准、生物标志物或评分能够诊断VAP。因此，当有白细胞增多、氧合下降、不明原因的低血压、或血管活性药物需求增加合并有或没有新的进行性肺浸润时应该考虑VAP。一旦怀疑VAP，第二步的工作是进行微生物学采样（图3）。
微生物诊断
最近，来自北美和欧洲的科学界提出了诊断VAP的建议（表1）。 欧洲指南建议抗生素治疗前获得远端定量样本，因为众所周知，如果在开始抗生素治疗后获得样本，结果可能会导致假阴性。应用远端定量培养可能比盲法（非定向）取样技术更有特异性，可能有助于减少抗生素的过度使用。
直接检查和革兰氏染色使用存在争议。来自美国的指南表明：从呼吸标本获得的高质量的革兰氏染色涂片，并提示较多数量的微生物时，支持VAP诊断。然而，如果革兰氏染色上未显示微生物，也不能可靠地排除VAP，因此也有必要浏览培养的结果。由于革兰氏染色缺乏敏感性和特异性，因此我们需要确定一项可替代的，快速诊断策略，包括生物标志物、快速微生物鉴定和药物敏感性检测。
侵入性技术是指通过支气管镜检查：如支气管肺泡灌洗(BAL)、保护标本刷(PSB)或肺活检（一种罕见的取样方法）。用插入式导管或者盲法保护性毛刷行盲法支气管肺泡灌洗是非直接取样技术，因此并不能每次都在远端刷取。
这些“入侵技术”还有几个缺点：需要有资格的人员来执行这些程序（尽管现在这些技术在一些国家是成为重症医师的必要技能），病人的潜在风险(低氧血症，肺泡损伤，出血)，以及相关费用，特别是在使用一次性支气管镜时。然而，支气管镜BAL与定量培养相结合比定性取样方法具有更高的特异性，可获得更可靠的病原物识别，并可获得足够的样本进行成分分析(即细胞学、白蛋白水平、病毒鉴定、半乳甘露聚糖测定、ARDS患者的前胶原III)。使用近端取样法获得定性培养物，如气管内吸引，可能会高估细菌的数量，可能导致不必要的抗生素使用，并增加抗生素耐药性。然而，与支气管镜相比，更加快速、简单，并发症和需要的资源较少（图3)。有一项Meta分析了5个随机对照试验比较了侵入性的微生物定量或半定量培养取样技术与无创取样方法对患者的预后，结果显示没有任何差异。
目前一个主要的困境是当侵入性定量培养结果为阴性或低于疑似VAP患者的诊断阈值时，是否开始使用抗生素的问题。美国疾病协会(IDS A)/美国胸科协会(ATS)指南建议，在这种情况下，只要临床上是稳定的，就应该停止使用抗生素。可减少不必要的抗生素的使用，减少抗生素的相关不良事件（艰难梭菌的感染和耐药性的上升）和费用。但尽管如此，重症医师应该用临床经验权衡做决定，特别是有其他肺部感染证据的时候、或在微生物取样前接受了抗菌药物治疗、有相关的脓毒性休克、病人免疫功能低下，和/或积极处理非感染性原因后症状没有改善。
尽管指南不推荐，但一些患者可能在微生物取样前接受了抗生素治疗，因此后者的结果多次为阴性。在这种情况下，可能会使病人暴露于不适当的长疗程的抗生素，并可能促进抗生素耐药性产生。因此，我们的建议是在48-72小时重新评估；如果临床症状改善，感染的可能性较低，抗生素可以停用。另一种方法是如果降钙素原水平<0.5ng/ml，或与峰值相比下降80%以上，可在48-72小时内停用抗生素。另一个常见的情况是病人取样时已经接受抗生素超过48小时（无论指征如何，比如肺外感染），如果培养是阴性的，提示这个病人没有VAP， 因此，不应开始用新的抗生素，如何选择目前的抗菌药物治疗时应根据最初的指征。
不久的将来的微生物诊断
诊断VAP的其中一个挑战是，无论使用什么技术(气管内吸引或支气管镜引导的BAL)，是为了减少病原体鉴定的时间。事实上，目前使用常规微生物方法至少需要24-48小时才能确定感染的病原体及其敏感性（图4)。在此期间，通常经验性使用广谱抗生素。抗菌药物管理的关键问题之一通过限制他们的处方和缩短他们的疗程，减少广谱抗生素的用量。在过去的几年里，为了缩短微生物样本鉴定时间与测定抗生素敏感性，很多分子生物学方法逐渐出现。例如，使用聚合酶链反应（PCR）检测细菌的DNA，可以缩短生物识别和检测的时间，但仅限于特定的病原体和耐药机制，例如检测甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌mecA菌株。尽管该技术不可用于确定引起VAP的病原体，如铜绿假单胞菌或需要培养的方法检测耐药机制，在许多机构，通常开始早期降阶梯，和在特定情况下缩小抗菌治疗范围，例如停用或保留抗MRSA抗生素（图4）。
最近，一些新工具用于鉴定病原体。有一些测试只是筛选引起VAP的主要病原体，有一些筛选主要的耐药机制。Unyvero系统应用于肺炎中（Curetis AG，Holzgerlingen，Germany）允许测试20种不同的细菌和一种真菌，包括那些常见的VAP病原体，以及19个耐药标记物，回报时间为4到5小时。最近的研究对这项新技术与传统技术进行了微生物学方法和一致率比较：微生物检测一致性为50-60%，识别耐药性一致性为70-75%。然而，这种技术有检测过度敏感的风险，即检测到非活生物体的DNA、检测到非致病阈值、以及检测到非致病菌（即定植菌而非致病菌）。这种技术允许临床医生在几个小时内制定抗生素方案（图4），对VAP管理可能取得重大进展，然而，在常规应用之前，需要在广度和灵敏度方面进行改进，且需要评估快速诊断的安全和有效性，以改进抗生素适用性和抗菌治疗的持续时间，并评估对患者的预后的影响。
（未完待续）
