【2022年感染性疾病案例展示决赛稿件】
作者：奚卫1 施誉君2
单位：上海交通大学医学院附属仁济医院：1.检验科，2.急诊内科
前言
新型冠状病毒肺炎重症和（或）有基础疾病患者继发细菌感染发生率较高，呼吸道感染为最常见的类型，其次是血流感染。病原体以革兰阴性杆菌及多重耐药菌常见，临床需更加警惕碳青霉烯类耐药菌的出现以及长期抗生素暴露后等多因素作用下继发的真菌感染。
案例经过
患者姚XX，男，68岁，因“反复发热6天”就诊新冠肺炎定点医院。2015年因“巨结肠”行全结肠切除+腹壁造瘘术，又“食管癌”行食管切除术。2019.01.08至我院就诊，查CT示：膀胱占位。于2019.01.14在我院全麻下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”。于2019.02.01在我院全麻下行“达芬奇下全膀胱根治切除术+输尿管造口术”，右侧输尿管皮肤造口，左肾造瘘。肾功能不全、高血压病史有30年。6天前无明显诱因下出现发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸闷胸痛，无头晕头痛，就诊于我院东部院区。通过临床实验室、影像学及其他辅助检查并结合临床表现认为感染优先考虑，予以头孢吡肟抗感染治疗，体温有所好转，治疗期间发现该患者新型冠状病毒核酸阳性，2022.4.9遂转入南部院区（定点医院）进一步治疗。
入院查体：神志清晰，T 37℃，HR 70bpm，R 18bpm，BP 105/64mmHg，SPO2 98%（未吸氧），全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，臀部及双下肢背侧轻度水肿。
实验室检查：外周血白细胞计数16.16 x109/L，嗜中性粒细胞绝对值13.2 x109/L，淋巴细胞绝对值1.45×109/L，血红蛋白74g/L，血小板计数259×109/L，C-反应蛋白85.12mg/L，肌酐195μmol/L，余肝功能、心肌酶、BNP、出凝血系列等均（-）。
影像学检查：胸部CT：食管术后，胸腔胃，两肺炎症，双侧胸腔少量积液。T12椎体压缩性骨折。腹部CT：全膀胱根治切除术后改变，左肾外引流及右侧尿路置管中，盆腔少许积液。“食管术后，结肠术后改变”。后腹膜及右侧腹股沟多发稍肿大淋巴结。肝脏多发囊肿可能，请结合增强CT检查结果。
诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）胸腔积液膀胱癌术后 巨结肠全切术后 肝囊肿
诊疗经过：
（1）、4.09进入普通病房
新冠肺炎诊断明确，予以paxlovid抗病毒治疗。考虑合并细菌感染：头孢克肟（4.10-4.12），美罗培南（4.12-4.19）联合莫西沙星（4.12-4.15）、利奈唑胺（4.15-4.19）。治疗10天后病情反复，左肾造瘘管渗液严重，不除外堵塞可能。4.18CT报告：食管术后，胸腔胃，两肺炎症。两下肺局部膨胀不全，左侧胸腔少量积液。“膀胱术后”改变，左肾外引流中、右输尿管置管中并造瘘于右下腹壁，盆底散在渗出及少许积液，双侧腹股沟区、腹膜后多发肿大淋巴结，盆壁水肿，结肠术后，胆囊炎，右肾小结石。4.19出现嗜睡，当时T 36.8℃，HR 112bpm，R 20bpm，BP 85/45mmHg，SPO2 98%（鼻导管吸氧3L/min），双肺呼吸音粗，未及啰音，心律齐，未及杂音，腹软，无压痛，双下肢不肿，造瘘口引流管及造瘘袋在位，左肾造瘘管辅料湿。GCS评分11分（3+3+5），考虑病情恶化可能，转入ICU。
图1 4月18日胸、腹部CT
（2）4.19转入ICU后
因肺部感染给予paxlovid、莫西沙星抗感染，同时请泌尿外科会诊，予以左肾造瘘管疏通，渗液有好转，4.20神志较前好转，可以对答，但出现谵妄，4.21停用莫西沙星，予以小剂量镇静，但仍有烦躁不安，左肾造瘘管处再次出现渗液，再次疏通后缓解不明显，不除外造瘘管滑脱可能，予以复查胸腹部CT检查，双肺炎症较前好转，左侧输尿管扩张明显，于4.25行左肾造瘘管置换，谵妄症状较前好转。因患者血压长期偏低，不除外皮质醇功能不全，于4.24予以强的松口服。4.27淋巴细胞亚群结果回报，考虑免疫功能低下，予以加强营养支持，4.27日左侧肾造瘘管处再次出现渗液，复查胸部CT见两肺炎症较前（2022.4.21）有所吸收，左侧胸腔少量积液；腹部CT见左侧输尿管扩张较前好转，请泌尿外科会诊后再次予以重新置管，后未再出现渗液。但更换造瘘管后，患者体温出现反跳，当时神志尚清，精神萎，T 38.3℃，HR 115bpm，R 20bpm，BP 70/42mmHg，SPO298%（鼻导管吸氧3L/min），基于患者刚完成更换造瘘管并再次体温反跳，复查血见IL-6>500pg/ml，SAA350.0mg/L，CRP150.2mg/L，PCT27.8ng/ml，感染性休克首先考虑，予以送检血培养及尿培养，美罗培南抗感染，去甲肾维持血压，4.29血培养回报肺炎克雷伯菌（CR-KP）生长，尿培养回报屎肠球菌生长，考虑左肾造瘘管已通，尿液清，优先考虑肺炎克雷伯菌为目前主要致病菌，结合患者免疫功能低下，根据药敏结果及联合药敏推荐考虑使用多粘菌素B+磷霉素+美罗培南三联抗感染方案，病情逐步好转，炎症指标下降，5.03复查淋巴细胞亚群发现免疫功能较前好转，于5.08转入普通病房。
图2 4月27日胸、腹部CT
（3）5.08转出ICU后
继续予以多粘菌素B+磷霉素+美罗培南三联抗细菌治疗，paxlovid抗病毒治疗，强的松0.5片（5.09-5.10）。5.10临床微生物室血培养回报光滑念珠菌生长，根据药敏予以卡铂芬净抗真菌，联合头孢哌酮/舒巴坦抗菌治疗，病情趋于稳定，5.12患者新冠病毒核酸检测已两次阴性后予以出院，转非定点医院继续治疗。
表1 病程期间体温变化与抗菌药物使用情况
表2 血流感染抗感染期间炎症指标变化情况
案例分析
临床案例分析
此次病程中，新冠肺炎及合并其他病原的肺部感染得到有效控制。主要矛盾在其左侧肾造瘘管发生严重渗流，请泌尿外科会诊并予以疏通后又出现渗漏，不除外造瘘管已滑脱可能，再次请泌尿外科会诊并予以置换新管后又出现渗液，再重新置管后不再出现渗液。多次处理肾造瘘管，导致细菌更容易进入患者体内并引起后续的脓毒症及感染性休克。血培养最终报告结果为产金属β-内酰胺酶的泛耐药肺炎克雷伯菌生长，依据正式药敏结果及口头联合药敏结果并综合患者病史与临床表现，将抗感染方案确定为多粘菌素B+美罗培南+磷霉素三联治疗。治疗期间，患者各项炎症指标逐渐好转，体温趋于平稳。在患者病情稳定后，再次复查血培养有无转阴时发现光滑念珠菌生长。经分析认为：一方面患者免疫功能低下、激素的辅助治疗，另一方面可能与较长时间联合使用高级抗生素后菌群失调继发引起真菌感染。虽是无意间发现的新问题，也需临床高度警惕。真可谓是“一波三折”。
检验案例分析
4月27日收到该患者血培养标本，经8.7小时培养后血瓶报阳，随即启动血培养一级报告：涂片查见革兰氏阴性杆菌；基质辅助激光解吸电离飞行质谱（MALDI-TOF-MS）快速鉴定结果为肺炎克雷伯菌。查阅患者相关病史后联系主管医师并告知该患者血培养中的泛耐药肺炎克雷伯菌概率大，治疗同时需做好院感防护与隔离措施。实验室在接种该阳性血标本同时，将美罗培南纸片贴于血琼脂平板一区位置便于快速初筛其是否为CR-KP菌株。经37℃18小时培养后发现原始平板一区美罗培南纸片未发现抑菌圈。立即用免疫层析法对该肺炎克雷伯菌的酶型进行快速筛查发现：该菌株为产NDM型金属β内酰胺酶菌株且不产KPC型碳青霉烯酶。又联系主管医师并告知该菌的主要耐药机制，避免使用头孢他啶/阿维巴坦作为首选的抗感染药物。随后，实验室以多粘菌素B为基础药物对该菌株进行联合药敏试验（纸片法），常规药敏试验同步进行。据结果发现：多粘菌素B与大剂量替加环素或大剂量磷霉素联合使用具有体外协同作用，并以口头报告方式告知临床。该菌株最终药敏结果提示：阿米卡星敏感（MIC 8μg/ml）、庆大霉素敏感（MIC 2μg/ml）、替加环素敏感（MIC 0.5μg/ml）、多西环素敏感（MIC 4μg/ml）、氨曲南敏感（MIC 1μg/ml）、多粘菌素B敏感（MIC0.5μg/ml），其余均耐药。
5月8日该患者右侧需氧血培养瓶再次报阳，血培养一级报告：涂片查见酵母样真菌孢子；MALDI-TOF-MS快速鉴定结果为光滑念珠菌。再次与主管医师联系，结合全国真菌病监测网数据及IDSA指南推荐棘白菌素类药物为此次抗真菌治疗方案的首选。最终药敏结果提示：两性霉素B敏感（MIC0.5μg/ml）、卡泊芬净敏感（MIC 0.12μg/ml）、氟康唑SDD（MIC16μg/ml）。
知识拓展
1、克雷伯菌属是革兰阴性杆菌，属于肠杆菌目，包括3个菌种：肺炎克雷伯菌（K.pneumoniae），产酸克雷伯菌（K.oxytoca）和肉芽肿克雷伯菌（K.granulomatis），其中肺炎克雷伯菌最常见。无论社区获得性感染或是医院获得性感染，肺炎克雷伯菌是菌血症分离出的第三大致病菌。耐药肺炎克雷伯菌经常伴随着较高的死亡率，国际数据显示碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌（CRKP）血流感染患者病死率至少达到50%，这一比例在我国更高。入住重症监护病房(ICU)、住院时间延长、抗生素联合使用、器官功能较差、器官移植、多部位侵入性操作和接触CRKP携带者是CRKP血流感染的高危因素[1-2]。
国内肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素的常见耐药机制主要为产β-内酰胺酶，其中产KPC酶占80%左右；产NDM酶大概占10%或略高，产IMP、VIM等金属酶亦占一定的比例；剩余的情况是外膜孔蛋白缺失、突变缺失等，或者是外排泵系统的异常过表达，同时伴有AmpC、ESBL等β-内酰胺酶高表达的等共同导致的；产OXA-48-like酶在我国很少见。对于CR-KP的治疗可选择的药物较少，替加环素、多粘菌素和头孢他啶/阿维巴坦敏感性相对较高。一项关于替加环素的PK/PD研究表明，对于血流感染的患者即使给予400mg负荷剂量，100mgq12h使用，峰浓度仍低于2mg/L[3]，故不推荐于血流感染的治疗。阿维巴坦能抑制A类和D类碳青霉烯酶，而不能抑制金属酶（B类）。
早期检测碳青霉烯酶型对于CRKP感染的诊治和防控至关重要。临床研究提示多粘菌素单用的临床治疗失败率较高，应避免单药应用。以多粘菌素为基础的联合，尽可能选择其他1种或2种敏感药物同时治疗。碳青霉烯类药物通常不用于CRKP的治疗，当其MIC≤8μg/ml时可联合多粘菌素、替加环素、磷霉素等共同治疗，同时需延长输注时间及大剂量使用[4]。体外联合药敏试验为CRKP的治疗提供了更多的可能性，磷霉素是一个潜在、有前途的选择，与多粘菌素的联合不仅显示出协同作用，还显著增加多粘菌素的杀菌活性。
2、念珠菌广泛存在于自然界，是一种典型的条件致病菌。有研究显示，预防性使用氟康唑、年龄＞60岁、长期使用广谱抗生素、入住ICU和合并有恶性肿瘤等基础疾病与光滑念珠菌血流感染显著相关，会增加其发病概率[5]。光滑念珠菌导致的感染预后较差，死亡率较高约57%。值得注意的是血培养念珠菌为污染菌的情况极为少见，国外多个指南指出：血培养检出念珠菌不要考虑污染。念珠菌血流感染比较凶险、死亡率较高，因此血培养阳性时应立即启动抗真菌治疗。延迟抗真菌治疗也是预后不良的因素之一，研究表明在血培养阳性当天和3天后进行治疗死亡率分别为15.4%、41.4%。念珠菌血症的最佳治疗方案包括使用合适的抗菌药物，控制任何潜在可引起免疫抑制的疾病。棘白菌素类药物如米卡芬净、卡泊芬净、阿尼芬净是光滑念珠菌的一线治疗药物，此外需要在开始治疗后3-5天评估临床疗效。
案例总结
该患者为老年罹患新冠的患者，又有肿瘤及其他基础疾病、肺部感染、免疫力低下。既往因泌尿系统置管反复发生感染，常年多时间的应用抗生素，导致体内菌群失调以及耐药性细菌在体内的定植。既往的研究发现，新冠患者尤其是重症、危重症患者，其淋巴细胞降低跟预后有关，尤其是CD3+细胞，其值越高，预后越好，住院时间也越短[6]，该患者首次查淋巴细胞叶群发现CD3+、CD4+均严重降低，这可能与患者感染反复加重，甚至发生感染性休克均有关。
我国的革兰阴性菌耐药形势严峻，临床抗感染治疗面临重大挑战，CRE、CRPA和CRAB等MDR及XDR革兰阴性菌感染一旦发生，可选择的治疗药物十分有限，明显提高了患者的住院负担及死亡率。同时，糖皮质激素、广谱抗生素的广泛应用等危险因素增多，提高了侵袭性念珠菌病的发病率。通过我院临床多学科医护人员的共同努力、各自发挥了学科的优势及特色，虽经历了“一波三折”的诊治过程，但终究创造了生命的奇迹。
专家点评
周巍，副主任医师，上海交通大学医学院附属仁济医院急诊内科
该患者为老年男性，新冠肺炎普通型，基础病重症，有膀胱肿瘤、长期反复应用抗生素、全身多处管道留置（深静脉、结肠造瘘、左侧的肾造瘘和右侧输尿管置管）等病史。入ICU后并未给予强效抗生素，一度病情稳定，但在更换肾脏造瘘管后出现感染性休克，PCT50.1ng/ml，予美罗培南抗感染及对症处理，并通过及时的血、尿培养和与检验科的沟通拿到微生物学依据，在检验科老师的协助下，按照金属酶阳性的CRKP给予三联治疗，得到了很好的疗效。然而，病情并非一帆风顺，患者之后又出现病情变化，复查血培养见光滑念珠菌生长，同样再与检验科老师商议后给予相关治疗，患者最终康复。纵观患者全程病史，可谓“波诡云谲，一波三折”。其中需要的关注点我觉得有以下几个：
（1）临床一定不能单打独斗，一定需要与检验、影像等多学科合作，团队的力量肯定大于个人的经验，该患者如果没有拿到微生物学的依据，没有检验科老师的协助，治疗是堪忧的，预后是极差的。
（2）新冠肺炎是一个较新的疾病，尤其对于那些有高危因素的病人，必须重视患者的淋巴细胞绝对值计数，这提示了患者的免疫状态，如果过低，那么患者就易患各种感染性疾病，所以在第九版的新冠肺炎治疗方案里，把淋巴细胞绝对值计数放在比较高的位置[7]。
（3）在病房里，尤其是ICU，必须重视手卫生，各种操作的消毒，床位之间的间距，最好都是单间。ICU内的患者，大多危重，免疫力低，又经常使用了多种抗生素，往往ICU里存在的都是一些耐药菌。所以，必须重视院感感控；一旦爆发院内感染，经常会使临床付出很大的代价。同时，必须提到，抗生素的使用要规范，有理有节、有升有降并及时送检培养；尤其在抗生素使用之前，及时寻求检验科老师的帮助非常有必要。
特别说明：文中部分图片因在方舱医院内实地拍摄，按院感防控要求对拍照设备进行保护性措施而导致清晰度下降，敬请谅解。
【参考文献】
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[7] 中国国家卫生健康委员会.新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）[J].国际流行病学传染病学杂志,2022,49(2):73-80.DOI:10.3760/cma.j.cn331340-20220325-00065.
志谢：感谢碧迪医疗器械（上海）有限公司对【2022年全国感染性疾病检验与临床案例展示活动】的大力支持！
编辑：笪文武 审校：方 琪
