作者 | 秦辉1，丰文君2
单位 | 河南大学附属郑州颐和医院（三级）：1.医学检验科；2.肾内科
前言
耳炎苏黎世菌(Turicella otitiis）感染常见于免疫缺陷患者或合并高血压、糖尿病等免疫力低下患者，主要分离自外耳道和中耳。近年来随着临床对该菌种的分离日益增多，对该菌的认识也在不断增加。本文将分享一例耳炎苏黎世菌血流感染的诊疗过程。
案例经过
一、病史简介
女性，83岁，2023-04-06入住郑州颐和医院肾内科。
主诉：发现血肌酐升高半年，胸闷1小时。
现病史：患者2月前无诱因出现咳嗽、咳痰、伴呼吸困难，间断发热，给予抗感染、抗炎等治疗（具体不详）后水肿加重，给予颈部临时透析管置入术，规律行血液透析治疗，病情好转后出院。1小时前无诱因出现胸闷，伴全身重度水肿，拟“慢性肾脏病5期”收入。
*病程中，患者精神、胃纳、睡眠均差，大便无殊，小便量少，体重未称。
既往史及个人史：既往“冠心病”30余年，平素间断左胸、右后背疼痛，持续时间不定，间断口服“速效救心丸”，效果欠佳；“糖尿病”20余年，平素应用“门冬胰岛素”，控制效果尚可；既往有“腔隙性脑梗死”病史，否认肝炎、结核等病史，否认外伤及输血、献血史，否认食物过敏史，对青霉素、链霉素、洁霉素、先锋必、左氧氟沙星过敏；预防接种随当地社区进行，余回顾无明显异常。无疫水疫区接触史，无有毒有害物质接触史。
二、入院检查及诊断（2023-04-06入院）
【体格检查】
T 36.3℃ P 89次/分R 20次/分BP 159/87mmHg
【专科检查】
慢性病面容，贫血貌，表情痛苦。双肺呼吸音低，下肺可闻及明显湿性啰音。全身浅表淋巴结未触及肿大淋巴结，颈部临时透析管在位，辅料干燥，无渗血渗液。肩背部少量皮下瘀血，其余皮肤及黏膜未见出血点及黄染。胸骨后无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿，全身重度水肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 5.06×109/L，N 81.8%，RBC 2.64×1012/L，Hb83g/L，PLT 38×109/L
尿常规：WBC 2081/uL，RBC1244/uL，蛋白1+，隐血3+ 粪常规：潜血1+
G试验：191pg/L GM试验：0.40μg/L
降钙素原：0.77ng/mL C反应蛋白：16.26mg/L
凝血六项：PT 12.7s，TT 17.2s，APTT 42.5s，FIB2.81g/L，FDP 3.71μg/L，D-D 1.61mg/L
肝功能：ALB30.1g/L，AST35.5u/L，ALT20.1u/L
肾功能：肌酐279μmol/L，尿素26.9mmol/L，胱抑素C 5.63mg/L
术前八项：阴性
【辅助检查】
胸部CT：右肺下叶炎性改变，左肺上叶慢性炎性改变，左肺下叶局限性肺气肿
心脏彩超：左房大，主动脉瓣前向血流速度增快，二尖瓣少-中量返流，三尖瓣少量反流，左室松弛能力减低，左室收缩功能未见明显异常
【入院诊断】
慢性肾脏病5期 糖尿病肾病5期 肾性贫血 血液透析状态2.肺部感染 3.脑梗死恢复期 4.慢性阻塞性肺病 5.冠状动脉粥样硬化性心脏病6.慢性肺源性心脏病7.心力衰竭8.高血压3级
三、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2023.4.7患者入院时为置入尿管状态，后送检痰培养和尿培养等病原学检测，经验性给予头孢克肟1g q8h抗感染，同时降糖、降压、脱水、扩冠活血、监测心率等对症治疗。
2023.4.10患者间断发热，体温最高38.2℃，查WBC12.23×109/L，N90.0%，Hb82g/L，CRP 102.57mg/L，PCT 3.73ng/m，尿常规提示白细胞升高，尿培养连续2次分离出屎肠球菌，计数>105cfu/ml，体外药敏显示万古霉素、利奈唑胺及替加环素等敏感，考虑尿路感染合并血流感染可能性大。遂送检血培养2套，停用头孢克肟，调整为万古霉素0.5g q12h抗感染，同时纠正贫血，降糖、降压、脱水、扩冠活血、监测心率等对症支持治疗。
2023.4.12患者外周血培养需氧瓶报阳，涂片镜下可见大量革兰阳性杆菌（详见图1），报阳时间2天6分；转种后血平板可见大量边缘整齐，表面光滑、白色凸起呈奶油状菌落（详见图2和图3），涂片镜下可见大量革兰阳性细长杆菌（详见图4）；后鉴定为耳炎苏黎世菌（鉴定率96%，详见图5），考虑血流感染可能性大。经跟临床和药师沟通讨论，继续使用万古霉素0.5g q12h抗感染治疗。
图1血培养直接涂片镜下形态
图2血培养转种后24h菌落形态
图3 血培养转种后72h菌落形态
图4血平板菌落镜下形态
图5 细菌鉴定结果
2023.4.13患者连续3日未发热，查WBC5.77×109/L，N77.3%，Hb82g/L，CRP 2.22mg/L，PCT 1.50ng/mL；血培养分离菌经质谱鉴定：耳炎苏黎世菌。继续予以万古霉素0.5g q12h抗感染治疗，同时降糖、降压、脱水、扩冠活血、监测心率等对症支持治疗。
2023.4.18查WBC3.16×109/L，N66.8%，Hb75g/L，CRP 1.22mg/L，PCT 0.33ng/mL
2023.4.20患者各项感染指标基本恢复正常，饮食排便尚可，病情渐好转，患者家属要求出院。
*患者住院期间外周血白细胞、CRP、PCT水平变化见图5.1、5.2、5.3。
2023.4.20最终诊断：1.慢性肾脏病5期2.血液透析状态3.心力衰竭4肺部感染
案例分析
01
早期经验性抗感染后，患者为何仍间断发热？
患者老年女性，主要表现为咳嗽、咳痰、伴呼吸困难，间断发热等症状，血中性粒细胞、CRP和PCT偏高，提示感染，经验性抗感染疗效不佳。后出现高热，尿常规提示白细胞升高，尿培养2次分离出屎肠球菌，血培养涂片提示为革兰氏阳性杆菌，鉴定为耳炎苏黎世菌，考虑尿路感染合并血流感染可能性大。请呼吸科、药学部等多学科会诊后，予以万古霉素覆盖。体外药敏显示，屎肠球菌仅对万古霉素、利奈唑胺等敏感，对头孢类抗菌药物天然耐药，故起始头孢克肟经验性抗感染疗效不佳，患者临床表现无明显改善。
02
如何辅助临床初始诊断苏黎世菌感染？
本例患者初始诊断：慢性肾脏病5期 糖尿病肾病5期 肾性贫血 血液透析状态 肺部感染，初始入院查血中性粒细胞、CRP和PCT升高，尿常规提示白细胞升高。综合目前资料，考虑细菌（如大肠杆菌、肠球菌等）感染可能性大，后尿培养连续2次分离出屎肠球菌得到证实。该患者入院后间断低热，体温最高达38.2℃，考虑合并血流感染。患者长期进行血液透析，合并高血压、糖尿病、冠心病等基础病，考虑可能因免疫力较差继发血流感染可能，后血培养结果证实患者耳炎苏黎世菌感染。因此，早送、及时送检血培养、痰培养及尿培养等病原学检测，有助于早期明确病原，助力临床诊断。
知识拓展
1、耳炎苏黎世菌为苏黎世菌属唯一菌种，是一种专性需氧的革兰阳性杆菌，非发酵，氧化酶（-）、过氧化氢酶（+）、动力（-）、硝酸盐还原（-）、CAMP（+），为健康成人的皮肤、肠道、外耳道等部位正常菌群，毒性较弱，致病率低[1]，但可引起急慢性中耳炎等感染，少数患者可出现菌血症[2]、角膜炎[3]、耳廓脓肿[4]、急性乳突炎[5]。耳炎苏黎世菌一般不会导致儿童分泌性中耳炎，也有文献报道它可能为部分儿童外耳道正常菌群[6]。
2、苏黎世菌属目前无CLSI判断折点，可参照棒状杆菌属药敏试验解释标准[7]。大多数菌株对利奈唑胺、万古霉素、青霉素、氨苄西林、喹诺酮类、氨基糖苷类等较敏感，而大环内酯类和克林霉素对耳炎苏黎士菌显示较高MICs[8]。对该菌的治疗，可优先选用利奈唑胺或万古霉素等。
案例总结
该患者初始经验性抗感染方案后疗效不佳，临床表现未得到明显改善，后尿培养连续2次分离出屎肠球菌，血培养分离菌经质谱技术锁定耳炎苏黎世菌，为后续治疗提供强有力的病原学依据。耳炎苏黎士菌为棒状杆菌中的少见菌，革兰阳性棒状杆菌，常规思维极易会被误认为是皮肤表面正常菌群或污染菌；然而越来越多的研究发现耳炎苏黎士菌可引起人体不同部位感染，因此对临床分离的棒状杆菌，尤其分离自血液等无菌部位，务必要谨慎对待，不能轻易排除其感染可能。总之，对少见菌引起的感染性疾病的诊断，务必要紧密结合临床，同时多参阅相关文献或书籍，为临床早期诊断及治疗提供强有力的依据。
专家点评
点评专家：李轶 主任技师，河南省人民医院
传统病原学手段的检测能力往往较局限，而质谱技术在对疑难、少见病原体的诊断中显示出良好的敏感性及特异性，为危重症及疑难、少见病原体感染患者提供了极具潜力的病原学检测方法。该患者在初始经验性使用头孢克肟抗感染疗效不明显，与屎肠球菌对头孢菌素类药物天然耐药和病原体未能完全覆盖等有关。因此，对少见菌引起的感染性疾病的治疗，病原学诊断是前提，抗生素的合理选用和对症支持治疗对疾病转归将起到积极的推动作用。
参考文献
[1] Draft genome sequence ofTuricella otitidis ATCC51513, isolated from middle ear fluid from a child withotitis medis. Brinkrolf K, Schneider J, Knecht M, Rückert C, Tauch A. J Bacteriol.2012 Nov; 194(21):5968-9.
[2] Loïez C, Wallet F, Fruchart A, Husson MO, Courcol RJ. Turicella otitidis in a bacteremic child with acute lymphoblastic leukemia. Clin Microbiol Infect. 2002 Nov;8(11):758-9.
[3]Priyadarshini SR, Behera HS, Sahu S, Dutta A. Turicella otitidis: a rare agent causing microbial keratitis. BMJ Case Rep. 2021 Jul 1;14(7):e241371.
[4]Turicella otitidis as anunusual agent causing a posterior auricular abscess. Reynolds SJ, Behr M,McDonald J. J Clin Microbiol. 2001 Apr; 39(4):1672-3.
[5]Greninger AL, Kozyreva V, Truong CL, Graves M, Chaturvedi V. Draft Genome Sequence of Turicella otitidis TD1, Isolated from a Patient with Bacteremia. Genome Announc. 2015 Sep 17;3(5):e01060-15.
[6] Holzmann D, Funke G, Linder T, Nadal D. Turicella otitidis and Corynebacterium auris do not cause otitis media with effusion in children. Pediatr Infect Dis J. 2002 Dec;21(12):1124-6.
[7]CISI M45-A3
[8]. Invitro activity of linezolid and 12 other antimicrobials against coryneformbacteria. Gómez-Garcés JL, Alos JI, Tamayo J. Int J Antimicrob Agents. 2007Jun; 29(6):688-92.
编辑：笪文武 审校：陈雪礼
