一、双导丝技术
逆行输尿管软镜手术中，无论置入UAS或直接逆行进镜都必须在预置的斑马导丝引导下完成。如果手术者在使用输尿管硬镜预检过程中留置两根斑马导丝，一根作为引导UAS 的工作导丝，另一根留置在肾盂内作为安全导丝，即双导丝技术(图10-19、图10-20)。UAS 由工作导丝引导置入，安全导丝存留于UAS外(图10-21)。
图10-19 输尿管硬镜下并排置入双导丝示意图
图10-20 输尿管硬镜下并排置入双导丝，软镜经工作导丝直接入镜，安全导丝留存于镜外
图10-21 UAS鞘由工作导丝引导置入，安全导丝存留于UAS外
在输尿管软镜手术中，双导丝的置放方式是多样的，可以根据术中输尿管困难程度(扭曲、狭窄)、所使用的硬镜及UAS规格等具体加以选择。较为常用的方法是在输尿管硬镜镜检过程中利用硬镜工作通道直接并排置放两根导丝(工作导丝及安全导丝)；也可以选择分部完成双导丝置放：导丝通过输尿管镜插入输尿管内然后退出输尿管镜，再沿该导丝插入输尿管镜，从工作通道内插入另一条导丝。此外，使用双工作通道的UAS及某些特殊类型UAS(coloplast-retrace)也可以在输尿管软镜手术中保证安全导丝始终存在。
无论硬镜或者软镜下的逆行输尿管、肾内手术，采用双导丝技术均是出于安全考虑。硬镜下的输尿管内手术操作中使用双导丝的主要目的在于克服困难条件的输尿管，利用两根导丝的弹撑、拉伸作用帮助安全入镜，减少输尿管损伤、穿孔等并发症的发生；在输尿管软镜手术操作中，双导丝中的工作导丝在引导置放完成UAS或直接引导软镜置放后即刻撤出，而存在于输尿管中并到达肾盂的安全导丝则留置至手术结束，安全导丝的存在防止了手术通道的丢失。此外，当UAS、激光等造成输尿管或肾盂穿孔、贯穿等损伤时，安全导丝的存在也有助于成功放置D-J管。
输尿管软镜手术中使用双导丝时导丝的选择是多样的，通常可以选择使用两枚0.035~0.038 inch(0.089~0.097cm)斑马导丝分别作为安全导丝和工作导丝。一旦出现输尿管过度扭曲并且导致输尿管硬镜上插困难时，选择带有超滑涂层的泌尿专用导丝(如：COOK公司的黑泥鳅导丝波士顿公司的蓝白斑马导丝)是非常好用的“探路者”—一圆滑柔软的尖端、超滑表面涂层使其更容易通过扭曲狭窄的腔道并将其拉直，带有超滑涂层的导丝上插成功并拉直输尿管后再从容并排上插一枚普通斑马导丝形成双导丝,普通斑马导丝作为引导 UAS的工作导丝而超滑导丝则留置在鞘外成为安全导丝。
输尿管软镜手术中是否需要常规使用双导丝目前还存在争议。有学者认为,额外增加的安全导丝可能影响肾内手术操作,并造成UAS上插困难。一些以猪肾、输尿管为模型的实验研究发现在额外留存安全导丝的情况下上插UAS的力度较没有留存安全导丝时明显增加,并且没有充分证据说明留存的安全导丝在防止输尿管损伤方面有积极作用。当然，此项动物实验有一定的局限性。
目前临床常规输尿管软镜手术时,双导丝技术并不被普遍使用,我们在行输尿管软镜手术时发现,在某些情况下术中留存安全导丝对手术的顺利完成是有帮助的,如输尿管上段存在明显扭曲UAS没能通过扭曲部而仅置于其下部此时若没有额外的安全导丝拉直输尿管,则多次网篮取石多次肾内活检等操作将会因为进镜困难而变得无法完成。我们的经验是在以下情况存在时尝试使用双导丝技术:预知存在复杂上尿路解剖、困难输尿管条件、过大肾内结石等。术中额外留存安全导丝可能有利于复杂上尿路腔内手术的安全完成。
2014年欧洲泌尿系结石病治疗指南中特别增补如下内容:手术室内必须具备X线影像设备,即使有的团队证实在输尿管镜操作(ureterorenoscopy,URS)中并不需要安全导丝,但我们仍然推荐手术中放置安全导丝。安全导丝可以防止输尿管穿孔及假道形成,更可以在某些困难条件下确保双J管放置到位避免严重并发症的发生。
二、置鞘技术
使用UAS扩张输尿管直接于体外经自然腔道建立了通向肾盂、输尿管上段的通道,为逆行完成输尿管软镜手术提供了保证。手术者可以在清晰的镜下视野低压的肾内灌注等安全条件下完成手术缩短了手术时间同时提高了术后结石的清石率。UAS在处理肾结石特别是多枚结石、大负荷结石、感染性结石等复杂性肾结石时必不可少。
(一)如何选择合适的UAS
目前临床常用的UAS主要由 COOK,BOSTONBARD等公司生产提供型号规格各有差别,主要依据其外鞘腔内/腔外周径及长度进行规格划分常用UAS的外鞘腔内/腔外周径大致可以分为:9.5/11.5F10/12F、12/14F14/16F等:其长度可以分为55cm、45cm、35cm、28cm、20cm、13cm等规格。(图10-22)。
图10-22不同规格的UAS(男45cm女35cm)
能够顺利置入输尿管腔内而不导致输尿管上皮明显损伤,同时又有足够的腔道内径通过使用的输尿管软镜是选择合适UAS直径的主要原则。目前国内输尿管软镜手术中使用最普遍的是12/14F周径规格的不同长度的 UAS。
1.选择合适的内径
在一项关于目前市场上可应用于临床的21种UAS与12种输尿管软镜的配合实验研究中发现12F是保证目前临床可以使用的所有输尿管软镜在鞘内无摩擦通过的最小内径。因此12/14F规格的UAS被认为是目前与软镜配合通用度最高的内径规格而被普谝采用。但随着内镜更加纤细化的发展,10/12F等更细规格的UAS可能是新标准规格UAS。有资料显示成人输尿管平均内径10F(3~4mm)较12/14F更加纤细的10/12FUAS将不再依赖术前预置双J管而更容易置放入输尿管内且伴随更小的尿路上皮损伤。当然,若输尿管软镜手术存在尿源性感染的风险,如处理感染性结石、未完全控制的上尿路感染患者,在输尿管条件允许的情况可以选择较粗内径的鞘。
在关于UAS与输尿管软镜的配合度问题上还有一点需要说明,目前主要使用French单位(F)作为内镜及UAS的粗细测量单位而French单位其实是周径单位UAS内腔为标准圆形而输尿管软镜尖端及镜身并非标准圆形,大多呈椭圆形,因此即使某些软镜F值小于所选UAS内鞘F值但其截面长径可能大于UAS内腔直径而无法顺利置入鞘内。比如,Boston、BARD等公司生产的11/13F规格的UAS很难通过Olympus URF-V (8.4~10.9F)软镜;同样,目前可以使用的最细内经的COOK9.5/11.5FUAS只能通过OlympusURF-P6(4.9~7.95F)与Storz flex-x(7.5~8.4F)两种光学纤维软镜。
2.选择合适的长度
UAS长度的选择依赖于尿道外口至肾盂/结石的距离受性别年龄身高、结石部位是否存在解剖异常、输尿管条件等因素的影响。目前临床常用的长度是:成年男性45cm,成年女性35cm。
相关资料显示,东亚男性尿道长度约为(20+1.5)cm输尿管长度约为(24±2.0)cm，空虚状杰下输尿管开口至尿道内口距离15cm因此自尿道外口至输尿管肾盂连接处长度丝为(46士3.5)cm。正常情况下成年男性患者使用45cmUAS即使完全上插,鞘的尖端基本平PUJ水平或刚刚进入肾盂。女性尿道长度为2~2.5cm，输尿管长度约为(22+2)cm，空虚状杰下输尿管开口至尿道内口距离15cm可见自女性尿道外口至输尿管肾盂连接处长度约为(26士2)cm。值得注意的是女性患者使用35cmUAS时当鞘的尖端抵达UPJ位置时鞘的尾部距离尿道外口尚有近10cm的距离。因此手术者在上插UAS过程中需要特别谨慎,脱离X线监视下的盲目完全上插将会导致上盏、肾实质损伤甚至穿孔。从另一个角度出发28cmUAS也许是女性患者的安全选择。当然需要指出的是无论男性患者还是女性患者上插UAS的整个操作过程必须在X线监视下完成。
性别仅仅是选择UAS规格的影响因素之一。患者的年龄身高、肾脏的特殊位置(如肾下垂、异位盆腔肾、重复肾)输尿管结石位置等都必须考虑到。另一方面,如果患者的输尿管条件不能满足将UAS送抵UPJ附近甚至只能到达输尿管中下段,那么选择一根合适的短鞘是明智的—既建立了抵达输尿管腔内的通道,又不致使留于尿道口外过长的外鞘影响输尿管软镜的操作。
总之如何选择合适的UAS是多方面的,必须建立在手术者对具体病情的预先判断和充分认识的基础上综合考虑患者的全尿路长度输尿管条件、结石部位、输尿管软镜周径、有无上尿路感染等多种因素。
(二)如何安全置放UAS
在逆行输尿管软镜手术中由于放置UAS不当而导致的并发症并不少见,甚至导致较为严重的后果。在手术中如何才能顺利地置人UAS我们的经验如下:
(1)术前仔细研读KUBIVU、CTU等影像学资料,根据患者的性别、年龄、身高、结石部位、输尿管条件 是否存在特殊肾脏位置、尿源性感染风险大小,所使用的输尿管软镜规格等因素综合分析,选择合适长度及周径的UAS。
(2)放置UAS前常规行输尿管硬镜预检及预扩张,尽可能直视下镜检输尿管全长的同时根据进镜手感评估输尿管腔内条件;预估是否UAS会在输尿管的某些位置上插受阻;之前选择的UAS是否合适是否需要放弃置入UAS而直接放置软镜进行手术或留置双J管后待二期手术。
(3)放置UAS前充分进行水润滑。
(4)X线监视下完成UAS上推全过程X线监视内容主要包括:1、斑马导丝是否留置在合适位置(软头进入肾盂或位于输尿管结石的下方)。2、UAS是否在斑马导丝的引导下逐步上插推进。3、推进过程斑马导丝末端(软头)始终从鞘芯中穿出而未滑脱。4、必要时在上插过程中结合使用的双通道UAS进行术中输尿管逆行造影以明确输尿管状况,防止造成更大的损伤。5、将UAS末端送达有利于手术的准确位置防止盲目上插造成肾内损伤。
(5)上推动作必须合理有效轻柔和缓。具体技巧是:手术者单手(右手)持UAS锁扣部位左手固定扶持患者阴茎(若为女性患者左手帮助扶持UAS前端)。斑马导丝拉直店定于UAS推进方向上插时右手轻柔和缓地推进UAS。
(6)推进中如果遇到阻力,右手可以边保持推进边适当小幅摆动UAS。如果阻力仍然无法克服甚至出现鞘体弯曲或右手松开后出现鞘体外滑等现象必须停止尝试进一步推进。此时可以根据输尿管软镜的直径、UAS推进的程度(尿道外鞘体长度是否影响手术)决定是否需要更换一枚短鞘或更细外径的鞘完成手术。此过程必须在X线监视下完成。
(三)放置UAS可以提高碎石清石率吗?
UAS对输尿管软镜手术的帮助是毋庸置疑的不过在使用UAS是否能提高输尿管软镜碎石术后清石率方面则存在不同看法。
多项临床研究显示在使用UAS时输尿管软镜手术清石率为77%~86%;未使用UAS时清石率为72%~84%。两者之间的差异并不明显。GaetanBerquet等经临床研究显示。与结石大小部位等因素比较输尿管软镜碎石手术中是否使用UAS与术后结石清除率无明显相关性受限干该临床研究为单中心研究选取结石平均直径较小(平均1.5cm左右)非随机决定手术中是否使用UAS(未使用UAS组患者中包含了较多输尿管结石)等因素，使得该结论尚需得到更多的临床证实。而LEsperance等研究分析了256例接受输尿管软镜碎石手术的患者,发现相对于未使用UAS的病例,使用UAS者术后清石率明显升高(79%:67%)认为使用UAS有助于提高术后结石清除率。
理论上UAS可以让手术者有更从容的时间更清晰的视野,从而更良好地操作处理更大更复杂的结石也许这些因素对提高输尿管软镜碎石后的结石清除率是有帮助的,当然这需要更为严谨设计的临床研究证实。
(四)放置UAS对肾盂压力的影响
在行输尿管软镜手术时,肾盂压力升高始终是一个值得关注的问题。手术过程中为了获得更好的视野而进行的灌注冲洗等尝试均有可能导致肾盂压力增加,当肾内压力超过30mmHg时即有可能发生尿液经肾盂一肾盏穹隆部静脉逆流、肾盂一肾盏淋巴逆流、肾盂–肾小管逆流肾盂间质逆流等途径重吸收进入循环尿液中可能含有的细菌、类毒素、炎症介质的释放出现术中寒战术后高热菌血症甚至脓毒血症感染性休克。
曾国华等研究微创经皮肾镜(MPCNL)术中肾盂内压力变化与术后发热相关性发现,手术时术中发热与术中曾经出现肾盂压力≥40mmHg不相关而与术中平均肾内压、肾盂内压≥30mmHg积累时间相关即越长时间的肾盂内高压状态越易引起术后发热。与经皮肾镜手术类似,在输尿管软镜手术操作时,同样需要将肾盂压力控制在安全水平。
输尿管软镜手术过程中影响肾盂内压的因素是多方面的而灌注流量与引出流量应该是最为重要的两个因素。输尿管软镜时肾盂压力变化的模型可以这样来描述:在几乎没有过多弹性的狭小空间内,灌注流量与引出流量的关系直接影响到肾盂压力。维持低水平的灌注压力时灌注液进入肾盂肾盂充盈进而肾盂压力升高升高的肾盂压力使得灌注液不断排出从而肾盂压力稳定在较低水平;随着灌注压力逐步升高,单位时间内更多灌注液进入肾盂肾盂压力亦进一步升高灌注液的排出流量随着肾盂压力增大而增大,在灌注液流出通道条件能够保证灌注液充分排出时肾盂压力的增高是相对缓慢的一日引流能力无法满足灌注流量增大时过多的液体进人肾盂且无法及时排出肾盂压力不可避免地急剧升高。肾盂压力超过30mmHg即有可能导致尿液逆流进人循环系统;肾盂压力超过150mmHg时将会出现一系列病理变化:黏膜下水肿血管炎小管空泡样变性及肾组织灶性瘢痕样变等:当肾内压力达到330mmHg时肾脏集合系统有破裂可能而这种风险在行输尿管软镜手术时是真实存在的,特别在采用人工推注灌注液时,某些时候推注的压力甚至超过400mmHg。
使用UAS可以明显降低输尿管软镜手术中的肾孟压力。Landman等对尸体肾灌注发现使用UAS可以明显降低肾内压;Rehman以尸体肾穿刺检测肾盂压力,使用F7.5输尿管软镜(尖端直径)经不同内径规格UAS(10/12F12/14F14/16F)置入尸体肾内,研究在不同经镜灌注压力(50mmHg100mmHg200mmHg)下的肾内压变化情况结果发现，三种规格的鞘均能保证随着灌注压力的增高液体经鞘引流量也同步增高肾孟保持低压(1mmHg=133cmHo30cmH0=22.6mmHg);12/14F14/16F鞘引流降压效果相当，且优于10/12 F鞘;研究认为12/14F规格的UAS在直径与引流效果之间达到了最佳平衡。
UAS通过改善输尿管软镜术中的引流达到降低肾盂压力的目的,而鞘内壁与软镜之间的间隙(鞘内横截面积与输尿管软镜体横截面积之差)则反映了这种引流能力的大小，在载的直径受输尿管条件限制的情况下选择一条更细的输尿管软镜无疑对降低肾内压起到更多保证。设想在最常用的12/14FUAS中置入OlympusURF-V电子软镜(10.9F),则鞘与软镜之间的间隙约为2006mm;而在使用更细的10/12F鞘中置入F8输尿管软镜(POLY)则鞘与软镜之间的间隙约为2.866mm。相较于前者后者在使用更细UAS的情况下引流腔道面积却增大近于429%,更纤细的软镜所带来的优势显得如此明显(图10-23)。
图10-23不同镜鞘组合带来的软镜与UAS间隙的差异
可见在输尿管软镜的众多规格参数中，镜体周径可能与肾内压的关系最为紧密。新一代输尿管软镜的发展也体现了这种趋势——更为纤细。例如，最近上市的OlympusURF-P6软镜其尖端直径F4.9、镜体直径F795，是日前最细的输尿管软镜。可以设想，更为纤细的软镜使得在保证充分引流的情况下可以选择更细的UAS，甚至在不使用UAS情况下依赖于正常输尿管条件也能保证冲洗液的充分引流。
当然输尿管软镜术中有更多因素影响了UAS对肾孟压力的调整，除了鞘内壁与软镜之间的间隙大小之外,UAS的放置位置过低、鞘放置平面以上输尿管存在狭窄或息肉、术中结石粉末和血块堵塞鞘内空间等均可影响冲洗液的引流而导致肾盂压力增高。
三、无鞘进镜技术
(一)不放置UAS的条件
UAS对输尿管软镜手术的帮助是明显的，也是多方面的，不过在行输尿管软镜手术时是否必须使用UAS目前并没有正式推荐依据。参考相关资料可以发现,并非所有输尿管软镜手术都必须放置UAS，而且即便是在UAS置人失败时，某些手术也是可以不依赖于UAS而安全完成的。由预置入输尿管的斑马导丝直接引导放置输尿管软镜的直接进镜技术简化了输尿管软镜手术的操作步骤，节约了手术费用，并且在一定程度上降低了由于放置UAS而带来的输尿管损伤等并发症。不过此项技术也会带来一些显著问题：输尿管腔道内壁与软镜直接接触、相互的摩擦、额外增加的阻力影响了软镜的操控与使用寿命;更重要的是,管腔与软镜间的细小间隙带来术中冲洗液的回流阻力增大，进而造成术中肾盂内高压,持续的肾盂高压使得尿源性感染的机会大大上升而此种风险往往是难以接受的。因此,在使用此项技术操作时应当满足以下条件:
(1)非感染性结石,且上尿路感染得到了积极,有效的控制。
(2)相对简单的上尿路疾病预计完成手术时间在1h以内。如:上尿路镜检肾盂及中上盏的20cm以内结石(结石CT值<1500)。
(3)相对良好的输尿管条件：没有明显的狭窄与良好的顺应性使其即使无法通过较粗直径的UAS，也不明显阻滞软镜上行。纤细的输尿管镜配合良好顺应性的输尿管,即使没有放置UAS也能较及时地引流冲洗液而保持相对安全的肾盂压力。
(二)无鞘进镜手术操作技巧与注意点
(1)在直接放置输尿管软镜前,使用硬镜或输尿管口扩张器扩张输尿管口。
(2)沿预置人输尿管的斑马导丝上插输尿管软镜前,先通过尿管排空膀胱,输尿管壁内段Waldever鞘因空虚的膀胱而明显松弛,更容易直接入镜。
(3)尽可能选择一支相对纤细的输尿管软镜确保软镜上行时,与输尿管内壁之间没有过大的摩擦力，输尿管没有过度包绕软镜现象。
(4)术中留置尿管。在软镜进入肾孟或抵达输尿管结石下方时，放置较细的F14尿管其作用在于防止膀胱过度充盈。低压的膀胱更易于引流冲洗液,同时可通过观察尿管中冲洗液淌出的通畅情况来判断肾盂内压力变化(图10-24)。
(5)手术中采用人工注射冲水在能保证镜下视野的情况下尽量低速间断冲洗。手术中如果发现尿管无冲洗液淌出,须尽快结束手术。
(6)力求将结石完全粉末化。一方面无UAS建立通道则无法完成术中取石完全依赖于术后经自然腔道排石，而此类患者输尿管条件往往并不理想,完全沙粒样碎石有助于提高清石率;另一方面，在无UAS保护下处理上尿路结石特别是输尿管上段结石时，容易出现过多残石堆积并镶嵌于输尿管和软镜之间，在影响软镜操作的同时造成输尿管上皮和软镜损伤。
图10-24无鞘进镜时，需放置尿管，通过留置尿管进行引流
四、持镜技术
镜下视野中准确识别肾内集合系统引流与分布是完成肾内手术的基础,而目前新式的输尿管软镜特别是电子镜所提供的更为清晰的视野，更大的弯曲角度等优势正使得这一识别过程变得更为简单。如何才能在镜下准确、完整地识别肾内集合系统并顺利完成输尿管软镜手术?熟悉手中的输尿管软镜操作合理输尿管软镜手术步骤及详细了解患者肾内集合系统的解剖特点是其中的关键(图10-25)。
图10-25软镜的主动弯曲度
(一)软镜的核心操作
输尿管软镜手术是依靠软镜主动弯曲进入目标肾盂、肾盏内而完成的。软镜主动弯曲技术是完成输尿管软镜手术操作的核心技术。其核心操作技术如下:
1.术前借助CTU评估行输尿管软镜手术操作时的路径
肾内集合系统具有多样性，表现在每例患者的肾集合系统都有其各自的特点。在行逆行肾内手术前,需要详细了解患者的肾内集合系统解剖。相对于排泄性尿路造影(IVP)或逆行造影CTU可以提供更多的三维信息，帮助手术者构建肾内集合系统三维模型,更准确地堂握可能会影响输尿管软镜手术操作的解剖因素如下盏肾孟夹角、是否有垂直盏存在、是否存在肾内解剖异常等从而帮助评估行输尿管软镜手术操作时软镜检查所有肾盏或进入目标盏的困难程度。
2.输尿管软镜的弯曲控制方式
输尿管软镜的弯曲方向及弯曲角度由软镜手柄上的推杆控制,目前国内使用的输尿管软镜(一体镜)的弯曲控制方式是:向上推动推杆,镜尖向下弯曲;向下推动推杆,镜尖向上弯曲。需要说明的是一体镜的所谓向上弯曲就是弯向视野12点钟方向向下弯曲则是弯向视野6点钟方向。手术者操作软镜使其末端弯曲平面与肾盏分布平面相一致更有利于辨析各肾盏的解剖关系。
3.软镜末端弯曲平面应与肾盏分布平面相重合
由于肾内侧背靠腰大肌纵轴与腰大肌斜向平行肾内侧面以腰大肌为轴偏向前方，肾外侧面偏向后方偏向角度为30°~50(图10-26)双肾纵轴与腰大肌斜向平行,肾外侧面偏向后方偏向角度30°~50°因此在标准握镜方式下(左手或右手持镜,软镜弯曲控制推杆朝向手术者以拇指推动推杆)右督手术时手术者握持软镜手柄并顺时针方向旅转30°~50°;左肾手术时,手术者握持软镜手柄并逆时针方向旋转30°~50°,此时软镜末端弯曲平面即和肾盏分布平面相重合(图10-27、图10-28)。
图10-26肾内侧面以腰大肌为轴偏向前方，肾外侧面偏向后方，偏向角度为30°~50°
图10-27右肾手术:术者握持软镜手柄并顺时针方向旋转30°~50°，软镜尖端弯曲平面与冠状面成30°~50°偏转(与右肾集合系统平面重合)
图10-28左肾手术:术者握持软镜手柄并逆时针方向旋转30°~50°，软镜尖端弯曲平面与冠状面成30°~50”偏转(与左肾集合系统平面重合)
(二)软镜操作的注意点
1.术前须有完备的影像学资料
术前完备的影像学资料可以为手术者提供如下信息:1输尿管条件:是否存在会影响 UAS或输尿管软镜置人的狭窄2结石的影像学特征结石负荷单枚或多发结石硬度结石在肾内集合系统中的位置等。3是否存在影响软镜操作的解剖异常:过小下盏肾盂夹角的下盏内结石盏颈过细的盏内结石肾盏憩室内结石海绵肾结石、马蹄肾结石、异位肾结石等。规范化的软镜操作,根据术前明确的结石数及所在部位按肾盂上盏、中盏、下盏顺序依次检查。
2.准确辨识肾盂输尿管连接部
输尿管软镜进入肾内集合系统后暂不进入各肾盏内,通过操作软镜前进及后退来准确辨识肾盂输尿管连接部将软镜尖端准确放置于肾盂中。进行此操作的主要目的在于防止初学者进镜时将输尿管软镜循斑马导丝直接推人肾上盏，将大盏口误认为是肾盂输尿管连接部将大盏内各小盏当成上、中下盏。此错误在视野不清晰时容易发生。
3.软镜弯曲推杆必须位于中间位
在标准握镜方式下使软镜弯曲的推杆处于中间位置此时软镜保持在平直状态,能够在视野下显现的肾盏往往为上盏。
4.软镜弯曲平面与肾盏分布平面要一致
标准握镜并使得软镜弯曲平面与肾盏分布平面相一致向上推动控制杆,软镜末端向下弯曲,则上、中、下盏依次在视野内出现。
5.成对盏的辨认需要依靠软镜的轴向旋转
右肾内手术时,软镜手柄更大角度的顺时针旋转后观察到的盏多为腹侧组盏,相对较小角度的顺时针旋转后观察到的盏多为背侧组盏:左肾内手术时软镜手柄更大角度的逆时针旋转后观察到的盏多为腹侧组盏,相对较小角度的逆时针旋转后观察到的盏多为背侧组盏。
6.必要时可辅助逆行肾内集合系统造影
术中经软镜逆行肾内集合系统造影引导可以帮助更为精确地定位,特别在处理存在某些解剖异常的肾内疾病时。
(三)下盏结石的软镜操作
结石的位置和大小是2014版EAU尿结石诊治指南推荐治疗方法的主要依据,而输尿管软镜手术始终被作为下盏结石的主要治疗方式并推荐。相关研究发现。针对下盏结石,结石大小可能仅仅是手术适应证选择的影响因素之一，肾内特别是肾下盏的相关解剖差异性也是很重要的影响因素,如肾盂肾下盏夹角(IPA，图10-29)下盏颈长度及盏颈宽度等其中肾盂肾下盏夹角对输尿管软镜手术的影响更明显。肾盂肾下盏夹角可以根据术前IVP或者CTU片测量得到。研究其软镜手术清石率的关系发现，由于受输尿管软镜尖端及钬激光光纤最大弯曲度的限制,
图10-29 IW盏颈宽度，Ⅱ盏颈长度IPA肾盂肾下盏夹角，PCH肾盏高低距离
夹角>45者手术一次碎石清石率明显高于夹角<45°者，而对干IPA<35°则输尿管软镜手术儿平无法完成。我们可以通过术前测量IPA作为是否选择输尿管软镜处理下盏结石的预判。在实际工作中我们发现,对某些患者根据术前IVP测量IPA,其数值接近或达到35°，在行输尿管软镜手术中却顺利完成。分析原因可能在于实际IPA与根据IVP测量的IPA存在差异,即结石存在的下盏与肾盂切面、IVP冠状面之间存在夹角,而此夹角越大,实际IPA与投射到IVP上的IPA差异越大。因此,我们推荐对于根据IVP测量IPA角度<45°的患者选择CTU作为IPA的测量方式更为准确(图10-29)。
关于下盏结石粉碎，对于IPA角度较大的，完成碎石并不困难可以直接在下盏内完成充分碎石。对于IPA较小者可能在盏内完成充分碎石有一定困难,且大扭矩状态下操作会导致软镜的过早损坏。
对于IPA较小者可以通过以下方式处理:1、适当的头低位有利于结石向盏颈漂移。2、经软镜脉冲冲水可以促进结石移动。3、使用合适的工具搬移结石。比如,COOKF1.7末端张开直径22cm的四丝网篮。4、钬激光光纤掏孔挑石法,即用激光光纤在结石上打出一个小孔将光纤伸人孔内挑出结石。不过由于结石过大或固定等原因此方法可能造成光纤折断甚至折断后不为手术者察觉而在再次激发激光时导致软镜损伤。
五、碎石技术
钬激光是目前输尿管软镜下使用最广泛的碎石工具。常用的200um光纤及200um
超软光纤对冲洗及软镜弯曲度的影响小。碎石能量一般在0.8~1.5J/10~20Hz。手术过程中,能量由低往高,逐步调节,以选择合适的能量,既能满足碎石需要,同时较低的能量可以减少输尿管软镜的损伤及钬激光光纤的损耗。如何提高一期碎石排净率,在目前没有出现可用于软镜的类似EMS碎石清石系统之前完全碎化结石是提高清石率的最可靠方法。如何定量完全碎化结石?由于碎石最终会经输尿管进入膀胱,参考EAU及CUA指南以输尿管硬镜粉碎输尿管结石为参考3mm以内的碎石可以经自然腔道无痛排出因此在碎石过程中需要保证碎石直径<3mm。可以通过比对钬激光光纤直径来估算碎石的大小(图10-30)。
图10-30钬激光碎石
碎石时,如结石周围有空间,可采用周边削切法碎石,即尽量从结石边缘开始避免直接从结石中央将结石击碎成较大的碎块,增加寻找结石所花费的时问。如结石周围无空问,则可以采用中间钻孔法碎石，即将结石中间蚕食掏空后,再将周边的“壳”粉碎成<2mm的碎片,以免损伤肾盂黏膜造成出血,影响视野,增加手术难度。当出现较多结石碎片时,应当先处理靠近肾盏颈口的碎石。因为如先对肾盏内部的结石进行处理，盏颈口附近的结石可能被灌注液冲入肾盂或其他肾盏,导致遗漏。
