日本穿刺是什么日本透析临床应用｜血管通路维护要点②

血管通路维护要点②

了解其并发症类型和原因

+ 张晓萍 黄明子 编译 +

患者由于造瘘，血管通路内的血液循环发生变化而引起并发症。这是因为心脏负担增加而导致心功能下降。由于在血管通路内的一部分血流由动脉侧流入静脉侧，因此产生了通常不可能的循环动态，增加了心脏搏出量，增加了心脏负担（因为血管通路分肢末梢的血管阻力降低）。另外，大量的血液回流心脏也会进一步增加心脏负担。

要注意心脏负担的增加，引起的心功能下降。

• 通过观察血管通路外观判断狭窄部位（视诊）

• 通过血管通路杂音判断狭窄部位（听诊）

• 通过震颤的变化或血管怒张判断狭窄部位（触诊）

• 使用血管通路超声，通过肱动脉的血流量和 RI 进行评价

血管通路最常见的并发症是狭窄和阻塞。

血管通路最常见的狭窄和阻塞部位是血管通路的吻合部位。在吻合部动脉和静脉的连接，血液从动脉侧大量的流入静脉侧，由此发生的抵抗，使静脉壁变厚， 血管通路狭窄，引起阻塞。

下一个容易发生狭窄和闭塞的部位是穿刺部位的静脉壁。由于反复穿刺，血管壁就容易变厚，其部位会逐渐狭窄、闭塞。

此外，误穿刺也有可能导致出血，血肿，炎症，进而血管狭窄和阻塞。

在人工血管中，静脉和人工血管的吻合部容易发生狭窄、闭塞。狭窄、闭塞发生的原因是血液大量流入，人工血管的内径为 5~6mm，比自身血管粗，所以流动的血液量多，压力也大，因此，很容易发生狭窄、闭塞。

经皮血管成形术(PTA)是治疗血管通路狭窄和阻塞的常见方法。

• 血管通路臂和没有血管通路的手臂作一比较

• 透析过程中静脉压升

• 高血管的怒张

• 使用超声检查血管通路，通过肱动脉的血流量和 RI 进行评价

静脉高血压的原因是从血管通路的吻合部到中枢侧的狭窄，血液不能顺畅流动。由于血液停滞，血流量减少末梢就会肿胀起来。狭窄的部位有手指·手掌·手臂都会有肿胀的情况。

仔细查看可发现左右手有很大的不同，造瘘的左手臂有明显肿胀。

• 手和手指的肿胀

由于在手腕上造瘘，大量血液会流向血管通路臂的拇指一侧，血管通路侧回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成血管通路侧肢体远端静脉回流障碍，严重影响手部静脉回流，从而导致肿胀手综合征的发生，造成手和手指发红和肿胀。尤其是大拇指火辣辣的麻木肿胀，这种现象称之为肿胀综合征。

这是由于回流静脉被阻断或动脉血流压力的影响，由血管通路吻合部的中枢侧狭窄引起的。

• 手指指尖的冷感

• 手指发绀

• 手指疼痛

窃血综合征是动静瘘术后比较少见，但是较为严重的并发症之一。

由于血管通路吻合部，本应流向末梢指尖的血液流入低阻力的内瘘，从而导致肢体远端缺血性变化（手指麻木，手指尖发冷、疼痛等）的症状。可以说，用肘部或人工血管造瘘时容易发生，瘘吻合部位过大时容易发生窃血。

实际上，不仅仅是吻合部的大小，动脉的狭窄和闭塞导致供血下降，末梢循环不全，心功能低下等血液量的下降也会引起窃血综合征。

窃血综合征有急性和慢性。

如果患者述说手指尖发冷、疼痛，那就可怀疑患有窃血综合征。

• 急剧增大的动脉瘤适用于手术治疗。

• 如果有破裂危险或感染，也可考虑手术去除。

动脉瘤有在血管通路吻合部形成的“吻合动脉瘤”和因穿刺出血所致的“穿刺动脉瘤”。本来是指在动脉上形成的瘤子，但是在内瘘血管的情况下，在血管通路静脉上形成的瘤子也被称为“血管通路动脉瘤”。有保持血管壁结构的“真性动脉瘤”和血管结构消失的“假性动脉瘤”。

如果一个快速发展的血管通路动脉瘤，或是一个青紫的瘤，或有感染迹象的，就需要作手术切除。

血清肿是由血管泄漏的血清成分形成的肿瘤。多数都是在人工血管的吻合部容易形成，见于人工血管走行的皮下隧道。外观和血管瘤很难区别，用超声波检查无血流信号，如果确诊是血清肿压迫血管或引起感染就需施行切除术。

• 血管通路手臂红肿·热感·疼痛

透析患者易发感染，血管通路感染的特征是皮肤的红肿·热感·疼痛，严重的血管通路感染可导致大出血，所以，日常需要观察患者内瘘侧臂。

穿刺时必须做到无菌操作；对患者要说明平日里需要注意保持血管通路手臂的清洁。

以下是透析患者免疫功能的相关报道

【免疫力低下与糖尿病密切相关】

透析治疗是一种透析患者感染风险很高（易感染性）的一种治疗，治疗特性是需将患者血液引出，并通过体外循环进行治疗，而治疗环境则须在一个大的透析室内对许多患者进行治疗等，可以说是一个极容易引起院内感染的场所。而透析患者的免疫力本身低下，容易感染，透析患者中因感染死亡的比例也较高。所以，一定要给患者提供舒适·安全的透析治疗环境，避免发生感染事件。

透析患者也要注意提高自身的免疫力。

• 穿刺引起的疼痛

• 血管引起的疼痛

• 肿胀引起的疼痛

• 穿刺针是否扎入血管

• 穿刺针有否触碰到血管壁

在血液透析治疗中的血管痛，很多的是因为穿刺时损伤血管和穿刺针的位置的问题。除此之外，在透析结束时，患者诉说血管痛的情况下，也需要考虑有否心理因素。

穿刺引起的疼痛，很多情况下穿刺针没有很好地进入血管，或者是碰到血管壁。可从穿刺针抽血，或者试着改变穿刺针的位置，以确认患者疼痛的变化。

在血管损伤引起的血管疼痛的情况下，要确认出血和肿胀情况，以及透析治疗过程的后半阶段因脱水，血管变细，可能会出现疼痛。在这种情况下，也要更改穿刺位置的穿刺部位的穿刺针方向等。

另外，加温（热敷）、降温（冷敷）也能改善血管疼痛，效果也是不错的。

对于透析患者来说，良好的血管通路是维持血液透析患者治疗的最基本保证，同时也是透析患者赖以生存的生命线。如果血管通路出现并发症，就不能进行充分透析，透析质量就会下降。为了使透析质量更好，血管通路的管理维护很重要。为了能够早期发现、早期治疗血管通路的故障，日常就要好好管理。

说明：本篇原作者是日本一透析中心的临床工学技士为指导透析患者血管通路自我维护管理而编写的浅而·易懂的辅导资料。

往期回顾

· 日本透析护理现状和护士应发挥的作用

· 日本临床工学技士资格制度及历年合格率

· 透析患者血管通路能持久使用的要点①