回看人类与癌症抗争的漫长历史，手术刀算得上古老的武器之一。随着科学的进展，化疗、靶向治疗、免疫治疗等“新式武器”也不断涌现。但尽管如此，在抗击胃癌的战场上，外科手术仍然保有其重要地位，尤其对于早期和进展期的胃癌来说。
胃镜手术：“精细化”管中取瘤
对大部分癌症来说，“早发现、早治疗”是提升治愈率的重要因素，于胃癌而言尤其如此。因为“早期”就意味着肿瘤体积小，未转移，有望通过一些损伤小的方法来实现治愈。在胃癌治疗中，胃镜手术就扮演着这样的角色。
（内镜检查）
胃镜有着非常大的应用灵活性，不仅可用内镜取标本做活检，还可进行手术。但由于胃癌易转移到胃周围的淋巴结，而这些淋巴结转移灶难以用内镜清扫，因此胃镜手术的适用范围相对较窄。
那么，哪些胃癌是胃镜手术的绝对适应证呢？答案是：组织学类型分化良好，大小在2厘米以下的非溃疡型，同时分期属于cT1a的黏膜内早期胃癌[1]。而除去绝对适应证外，还有一部分扩大适应证：① 2厘米以上非溃疡型、组织类型分化良好cT1a；② 3厘米以下的溃疡型、分化性cT1a；③ 2厘米以下非溃疡型、未分化型cT1a，无脉管侵犯的情况下，淋巴结转移危险性较低，可扩大适应证范围。
具体到操作方法，胃癌的胃镜手术主要有内镜下黏膜下层剥离术（ESD）和内镜下黏膜切除术（EMR）两种。其中，ESD的适用范围更广，也是目前国内外普遍使用的标准治疗方法[2]。
（ESD治疗步骤）
那么，ESD的治疗步骤是怎样的？首先，需要在胃镜下找到要切除的病灶进行标记；然后在病灶下注射液体，把黏膜层的病灶抬起，从而和肌层分离；接下来，则会切开病灶周围的黏膜，再剥离掉病灶部位；最后一步，是对剥离的部位进行止血处理。
虽然胃镜手术创伤小，但由于其手术范围有局限，有时不一定能将肿瘤切除干净，所以患者在胃镜手术后需遵医嘱进行随访。如术后病理检查结果显示病灶切除不彻底，就需要继续追加治疗，比如再做ESD一次，或者直接进行开腹手术[1]。
在中国，早期胃癌患者占比不到20%[3]，许多患者确诊时已是进展期。这种情况下，若患者的身体条件可以接受手术，就轮到外科手术登场了。
外科手术：“大开大合”斩除病灶
相较于胃镜手术，外科手术在胃癌治疗中的适应证范围要大得多。拿根治性手术来说，临床分期在I期到III期，甚至部分IV期的胃癌患者，一般都可接受手术。当然若患者有特殊情况，比如存在身体虚弱，或凝血功能差等问题，则可能不适宜进行手术。
标准的胃癌手术，要求切除的胃部体积占到整个胃的2/3以上。依据肿瘤位置的不同，切除的范围也会有变化。较常见的做法是切除远端胃或整个胃。
（胃癌切除三部曲）
如上文提到的，胃癌经常通过胃周围丰富的淋巴结进行转移，因此清扫这些淋巴结也是手术的重要部分。同时，淋巴结转移的状况也是胃癌分期很重要的参考因素，所以目前国际通用的第8版胃癌分期中，明确要求手术中至少切除16枚淋巴结进行病理检查[2]。
淋巴结清扫的范围也需根据切除胃的范围来确定。一般情况下，要求清除胃癌转移的前两站淋巴结，包括胃周围、肝、脾、胃左动脉附近的淋巴结等。这就是所谓的D2根治手术，目前在中国和日本等亚洲国家被广泛使用[2]。
完成胃和转移淋巴结的切除后，还有一项重要的工作就是重建消化道。胃在人体的消化系统中有重要的作用。因此，如何在术后保证患者的基本消化系统功能是非常关键的。消化道重建的方式，则需要依据胃的切除范围来选择[3]。
（胃癌切除术后重建消化道）
晚期胃癌患者如果出现胃梗阻、出血、疼痛、营养不良等症状，也可考虑通过手术进行缓解。如做造口、胃和空肠吻合、姑息性切除等。但遗憾的是，非根治性的减瘤手术已被证实无法延长患者的生存期，只能改善部分症状[4]。
高质量的外科手术治疗，目前仍是实现治愈胃癌目标的重要力量，它与术前术后联合（放）化疗的协同合作也正为患者创造更多治愈可能。
而在免疫治疗时代，多项临床研究也正在探讨免疫治疗用于围手术期治疗的可行性，包括用于手术后杀灭残余癌细胞，降低复发风险的辅助性治疗和在手术前用于缩小肿瘤，降低手术难度，提高切除成功率的新辅助性治疗[5]。
免疫治疗的入局，可能会让手术患者围手术期的治疗模式迎来积极改变，不过用药模式、剂量等问题还有待临床试验的探索。考虑到胃癌发生机制的复杂性与复发转移的高风险性，治疗的过程中还是需要遵照医嘱，因人而异选择适合的方式，才有可能实现对胃癌精准有力的打击。
参考资料：
[1] 中国临床肿瘤学会胃癌诊疗指南，2018V1.
[2] Smyth E C, Verheij M, Allum W, et al. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J]. Annals of Oncology, 2016, 27(suppl_5): v38-v49.
[3] 中华人民共和国国家卫生健康委员会，《胃癌诊疗规范（2018年版）》.
[4] Fujitani K, Yang H K, Mizusawa J, et al. Gastrectomy plus chemotherapy versus chemotherapy alone for advanced gastric cancer with a single non-curable factor (REGATTA): a phase 3, randomised controlled trial[J]. The Lancet Oncology, 2016, 17(3): 309-318.
[5] Terashima M, Kim Y-W, Yeh T-S, et al. 778TiPATTRACTION-05 (ONO-4538-38/BMS CA209844): a randomized, multicenter, double-blind, placebo- controlled Phase 3 study of Nivolumab (Nivo) in combination with adjuvant chemotherapy in pStage III gastric and esophagogastric junction (G/EGJ) cancer[J]. Annals of Oncology, 2017, 28(suppl_5), mdx369.160.
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