通信作者：麻勇教授
杨广超医生
【引用本文】杨广超，李中宇，尹 兵，等. 机器人辅助肝切除手术技巧与规范化流程研究（附600例回顾性分析）[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(8):912-916.
机器人辅助肝切除手术技巧与规范化流程研究
杨广超1，李中宇1,2，尹 兵1,2，鲁首男1,2，李林强1，宋 宣1，李梓豪1，孙 备2，姜洪池2，麻 勇1,2
中国实用外科杂志,2025,45(8):912-916
摘要
目的 总结机器人辅助肝切除手术的临床实践经验，探讨基于精细解剖的手术技巧与规范化操作流程，分析机器人辅助肝切除手术的疗效。方法回顾性分析2021年7月至2025年7月哈尔滨医科大学附属第一医院接受机器人辅助肝切除手术的肝占位性病变600例病人的临床资料，包括手术时间，术中出血量、输血量、中转开放手术情况，术后肝功能、引流管拔除时间、并发症、住院时间以及住院费用等，并总结机器人辅助肝切除手术中精细解剖的应用。结果恶性肿瘤病人206例，良性疾病病人394例。肝脏良性疾病病人手术时间为130.0（94.0, 165.0）min，术中出血量为50.0（50.0, 100.0）mL；肝脏恶性肿瘤病人手术时间为150.0（100.0, 195.0）min，术中出血量为80.0（50.0, 120.0）mL。所有病人均未中转开放手术，术后肝功能恢复良好。肝脏良性肿瘤病人术后拔除引流管时间为7.0（6.0, 8.0） d、术后住院时间为8.0（7.0, 9.0） d、住院费用为73 590.0（70 900.3, 76 445.5）元。肝脏恶性肿瘤病人术后拔除引流管时间为8.0（6.0, 9.0） d、术后住院时间为9.0（8.0, 10.0） d、住院费用为79 657.0（77 242.5, 82 531.5）元。所有病人并发症Clavien‑Dindo分级Ⅲ级及以上发生率为1.5%，包括术后出血2例、胆漏1例、低白蛋白血症6例，围手术期无病人死亡，术后90 d内病死率为0。结论 基于精细解剖，规范化机器人辅助肝切除手术的手术操作流程能够有效保障手术安全性及效果，具有手术精准度高、创伤小、并发症少等优势。
通信作者：麻勇，E-mail：mayong@ems.hrbmu.edu.cn
肝切除术是肝细胞癌、肝血管瘤等肝脏疾病的主要治疗手段［1-4］。术中做好肝脏精细解剖将直接关系到手术效果、手术安全性及病人预后［5］。近年来，机器人辅助手术系统的出现为精准肝切除提供了先进的技术支持。机器人辅助手术系统具有三维高清视野、高精度器械臂及智能控制系统等优势［6-7］。笔者团队自2021年至今，完成机器人辅助肝胆脾相关手术逾千例，积累了丰富的实践经验。本研究对其中600例机器人辅助肝切除手术病人的临床资料进行回顾性分析，总结相关实践经验，评估其应用效果及优势，以期推进机器人辅助肝切除手术的规范化应用。
1 |资料与方法
1.2 手术方法
1.2.1 体位选择及trocar布局 静脉-吸入复合麻醉后，根据病变所在位置选择平卧位（病变位于肝左叶）、右侧垫高30°（病变位于肝右前叶）或右侧垫高60°（病变位于肝右后叶），并将下肢固定。常规消毒铺巾后，于脐部右上方穿刺建立气腹，建立trocar置入镜头探查腹腔。之后调整病人体位，取头高脚低、右高左低体位。在镜头直视下紧贴右侧肋缘下布孔连接1号器械臂，于右锁骨中线与肋缘交点向下3~4 cm处布孔连接2号器械臂，并于剑突下旁2 cm处，沿左侧肋弓处布孔连接4号器械臂，辅助孔则根据病人具体情况建立于3号和4号器械臂之间，具体布孔方式根据病人身形及预定手术方式进行调整。笔者总结布孔经验如下：trocar孔的设置不宜过低，应相距＞8 cm，遵循“宁上勿下，宁右勿左”的原则，且切口不宜过长。笔者常规应用超声刀作为肝实质离断能量工具，但受限于超声刀在机器人辅助手术系统中活动受限，尤其前端无法悬腕转弯，同时延续腹腔镜下超声刀使用习惯，因此将应用超声刀的4号孔位放置在较高位置。见图1。
1.2.2 确定切除范围 手术开始时，基于术前影像学及三维可视化结果，联合术中超声明确肿瘤的大小及位置，了解肿瘤与周围组织、血管及胆道的毗邻关系［8］。见图2a。术中超声精准直观地展示肿瘤边界及深度，明确手术切除范围。见图2b。为实时掌握切除边界，保证完整切除肿瘤，给予吲哚菁绿，通过机器人荧光成像实时追踪功能，完成正染或反染下的精准半肝、肝段及亚肝段切除［9］。见图2c。
1.2.3 术中精细解剖及肝实质离断
（1）根据手术需要对肝脏周围韧带进行离断，包括镰状韧带、冠状韧带及三角韧带等，以充分暴露病灶所在的肝叶或肝段。在肝切除手术中肝左叶的暴露相对简单，对于难以暴露的肝右叶，笔者参照腹腔镜手术中提出的肝圆韧带牵拉技术［10］，在术中使用1号器械臂的无损伤抓钳对肝圆韧带进行牵拉，使得肝右叶特别是右后叶在术中得以更好地暴露，为术者提供充足的手术空间。
（2）对于术中的血流控制，笔者团队通常采用Pringle法对全肝血流进行阻断，以“阻断15 min，再灌注5 min”为循环，避免导致肝细胞出现严重的肝脏缺血再灌注损伤。阻断技术上采用一次性手套缘自制阻断带，利用手套缘自身弹性阻断入肝血流，通过调整Hem-o-lok夹的位置精细控制入肝血流。见图2d。对拟行解剖性肝切除手术的病人，在阻断全肝血流的条件下，进一步对肝蒂进行解剖，游离出病灶所在肝段对应的肝蒂并将其离断。此时，松开阻断带恢复入肝血流，可以清晰观察到拟切除肝段的边界。同时常规经病人外周血管注入吲哚菁绿，在机器人荧光模式下完成肝段的精准切除。
1.2.4 切除后止血及放置引流管 肝切除后止血和引流管管理是保障手术安全、降低并发症发生率（如出血、胆漏、感染等）的关键环节。除了在脉管离断过程中使用血管夹、切割闭合器等手段确切止血外，笔者团队通常在病灶切除后，使用双极电凝对断面进行再次止血，之后在断面覆盖止血纱布，并喷洒生物蛋白胶，通过物理封堵和促进凝血达到止血效果。最后，根据断面情况，在其周围留置2~3枚引流管，并经trocar引至体外后进行固定。
1.3 观察指标 手术时间、术中出血量、术中输血量、中转开放手术或腹腔镜手术情况、术后肝功能［丙氨酸转氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、血清总胆红素（total bilirubin，TBil）及血清直接胆红素（direct bilirubin，DBil）］、术后引流管拔除时间、术后住院时间、术后住院费用及术后并发症（出血、腹腔积液、胆漏等）发生情况。
1.4 统计学方法 使用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。对计量资料进行正态性检验，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示。
2 |结果
2.1 术前资料 所有病人中，病灶最大径＜5 cm189例，病灶最大径＞5 cm411例；病灶位于肝左叶168例，位于肝右叶334例，位于肝左、右叶77例，位于尾状叶21例。根据病灶大小及所在位置，最终，行半肝及以上切除术96例，行肝段切除术145例，行局部肝切除术359例。
2.2 术中资料 所有病人无中转开放手术的病例，有3例因开展初期器械臂使用经验不足中转为腹腔镜下完成。394例肝脏良性肿瘤病人的手术时间为130.0（94.0， 165.0）min（范围55~345 min），术中出血量50.0（50.0，100.0）mL（范围20~800 mL），仅有2例病人在术中进行了输异体血。206例肝脏恶性肿瘤病人的手术时间为150.0（100.0, 195.0）min（范围60~375 min），术中出血量80.0（50.0, 120.0）mL（范围50~300 mL），所有肝脏恶性肿瘤病人术中均未输异体血。
2.3 术后恢复情况 肝脏良性肿瘤病人术后第三天的ALT水平为171.6（135.1, 215.2）U/L（范围53.0~907.1 U/L）、AST水平为122.5（76.9, 169.0）U/L（范围25.1~662.6 U/L）、TBil水平为12.4（9.3, 16.2）μmol/L（范围2.9~44.0 μmol/L）、DBil水平为2.9（2.1, 3.9）μmol/L（范围0.9~12.9 μmol/L）、术后拔除引流管时间为7.0（6.0，8.0） d（范围5~9 d）、术后的住院时间为8.0（7.0，9.0） d（范围6~10 d）、住院费用为73 590.0（70 900.3，76 445.5）元（范围65 162.0~80 205.0元）。肝脏恶性肿瘤病人术后第三天的ALT水平为208.5（134.1，282.6）U/L（范围29.5~848.0 U/L）、AST水平为101.3（70.3，165.8）U/L（范围15.2~679.2 U/L）、TBil水平为13.2（10.8，17.7）μmol/L（范围5.6~29.2 μmol/L）、DBil水平为3.3（2.7，4.6）μmol/L（范围1.0~11.5 μmol/L）、术后拔除引流管时间为8.0（6.0, 9.0） d（范围6~9 d）、术后住院时间为9.0（8.0，10.0） d（范围7~13 d）、住院费用为79 657.0（77 242.5，
82 531.5）元（范围71 254~84 967元）。另外，恶性肿瘤病人的R0切除率为98.5%，仅有3例病人因肿瘤侵犯下腔静脉或肝静脉主干未能实现阴性切缘。
2.4 术后并发症发生情况 并发症Clavien‑Dindo分级I级37例，Ⅱ级23例，Ⅲ级及以上9例（包括术后出血2例、胆漏1例、低白蛋白血症6例）。其中，2例术后出血病人为创面渗血，静脉滴注止血药物后得到控制；术后胆漏病人引流冲洗和营养支持后逐渐愈合；低白蛋白血症病人对症治疗及加强营养后白蛋白水平恢复至正常水平。围手术期内无病人死亡，术后90 d内病死率为0；有22例恶性肿瘤病人术后随访时间达到3年，3年生存率为40.9%。
3 |讨论
结合笔者团队前期数据，机器人辅助肝切除手术的短期疗效优于腹腔镜手术。在肝脏良恶性疾病病人中，机器人组手术时间较腹腔镜组明显缩短，术中出血量及中转开放手术比例显著小于腹腔镜组。机器人组术后肝功能水平更优，病人的术后住院天数与引流管拔除时间缩短，住院费用未明显增加，这可能与开展机器人手术后治疗理念和方式的转变有关。在术后并发症（出血、胆漏等）发生率方面，机器人组低于腹腔镜组，表明机器人提升手术效率、减少创伤的同时，手术安全性也得到进一步的提升［14］。
结合手术经验，笔者团队对机器人辅助肝切除手术的规范化流程提出以下建议：（1）术前评估规范化。结合病人基线资料（肿瘤性质、大小及位置、术前吲哚菁绿15 min滞留率检查结果，术前肝功能Child-Pugh分级等）及影像学检查和三维可视化结果，评估手术风险及可行性，并为病人制定个性化切除方案。（2）术中操作规范化。笔者建议参照团队既往熟知的腹腔镜手术trocar布局设计标准化trocar孔位置，更有利于技术高效过渡。此外，笔者团队将牵引臂设置在右侧的1号臂，相较于国内大多数中心将其设置在左侧的4号臂，笔者认为本团队设置方法的优势包括：①右侧操作空间更大，通过推挤、牵拉等方式，术野平面调整更自如。②与左侧主操作孔的超声刀距离最远，可以给后者更大的活动空间。同时，建议充分利用机器人荧光模式与术中超声整合功能定位肿瘤及毗邻脉管；离断肝实质时遵循“由浅入深、先易后难”的原则，借助器械灵活性保护重要血管胆道，并利用机器人视野放大的优势判断瘤体与肝实质的交界面，明确切除区域。对于良性肿瘤，在明确边界后优先选择剥离术式；对于恶性肿瘤，病灶小且表浅、分散于多个肝段、肝功能储备较差的病人优先选择非解剖性肝切除；病灶较大且局限于1个肝段、位置较深、肝功能储备好的病人优先选择解剖性肝切除［15］。（3）术后管理规范化。明确统一监测指标，包括肝功能、凝血功能、引流液性状等，对术后出血、胆漏等并发症采用药物或腹腔穿刺引流等保守治疗，参照并发症Clavien-Dindo分级评估严重程度并记录处理方案。在开展初期可通过模拟仿真系统练习，有助于快速掌握操作技巧［16］。相比于腹腔镜手术，机器人辅助肝切除手术的学习曲线显著缩短。
当前机器人辅助肝切除术仍存在一些局限性：（1）器械臂与穿刺器连接固定后，术中改变病人体位往往需重新连接，影响手术流程连续性。（2）目前普及的机器人辅助系统相比于腹腔镜缺乏直接的触觉反馈，在开展初期，术者主要依赖视觉判断组织张力，经过大量实践后相应的反馈感受可逐渐增强，但对于这一不足会显著增加操作难度，影响手术开展。（3）机器人荧光模式虽然在肿瘤边界的判断上十分有效，但相比于常规荧光腹腔镜的白光模式，无法实现荧光下直视操作。（4）设备的高昂成本导致住院费用增加［17］。未来需从设备改进与临床研究两方面突破。研发专用器械（如CUSA超声吸引器、柔性摄像头）弥补当前器械种类不足的缺陷；优化器械臂设计，解决体位调整不便及触觉反馈薄弱的问题。开展多中心、大样本的短期和长期疗效研究，深入验证机器人辅助肝切除手术在提高肝脏疾病疗效方面的作用［18］。今后笔者也将继续积累临床病例优化手术操作，探索成本效益更优的手术策略，推动技术普及。
综上所述，在精细解剖的基础上，遵循规范化的手术操作流程，可充分发挥机器人辅助手术系统的技术优势，提升肝切除手术的短期疗效与安全性。未来通过设备改进、多中心临床研究及手术策略优化，机器人辅助肝切除手术有望进一步普及推广，为肝脏疾病的精准治疗提供更优质的选择，对推动肝切除手术的规范化、精准化发展具有重要临床意义。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明杨广超：实施研究，数据总结，文章撰写；李中宇、尹兵、鲁首男：采集数据并分析；宋宣、李林强、李梓豪：辅助实施研究；孙备、姜洪池：对文章的知识性内容作批评性审阅，给予指导；麻勇：设计试验，实施研究，对文章的知识性内容作批评性审阅
