发表杂志BMJ（IF 105.7）
发表时间 2023年2月
抗磷脂综合征(Antiphospholipid syndrome, APS)是一种血栓性炎症性疾病，由于循环中自身抗体识别细胞表面磷脂和磷脂结合蛋白后，导致血栓事件、妊娠发病率和各种其他自身免疫病和炎症并发症的风险增加。总体而言，至少每2000人中就有1人被诊断为APS。长期以来，APS发病机制的研究一直集中在凝血因子、内皮细胞和血小板等靶点上。最近的研究揭示了先天免疫系统中的其他潜在治疗靶点，包括补体系统和中性粒细胞胞外陷阱。维生素K拮抗剂仍然是大多数血栓性APS患者的主要治疗方法，根据目前的数据，它优于直接口服抗凝剂。近年来，免疫调节治疗在APS管理中的潜在作用越来越受到关注，对于许多全身性自身免疫性疾病而言，未来最重要的方向是更精确地识别疾病异质性机制的驱动因素，以追求为患者开启更具个体化和更积极的治疗。
引言
APS是由循环中的抗磷脂抗体（Antiphospholipid antibodies，aPLs）引起的，这些抗体可导致血管血栓形成和产科并发症。aPLs与细胞表面的磷脂和磷脂结合蛋白结合，激活内皮细胞、血小板和白细胞，从而使循环血管内环境倾向于形成原位血栓，同时促进其他自身免疫和炎症并发症。除了至少一种血栓或产科发病史外，最新的抗磷脂综合征分类标准(2006，表1)要求持续存在抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibodies，aCL）或抗β2糖蛋白I抗体(aβ2GPI)。此外，狼疮抗凝试验是一种功能性检测，可筛查抗磷脂抗体。基于磷脂依赖性凝血时间的延长-也是分类标准的一部分。
aPTT=活化部分凝血活酶时间； β2GPI=β2糖蛋白I。
*诊断APS必须满足以上一个临床标准和一个实验室标准
流行病学
APS的人口患病率估计为40~50/10万人，年发病率为1~2/10万人。APS患者相对较年轻，但是健康个体中aPLs持续阳性的人口患病率尚未严格确定。儿童APS较为罕见，一项纳入121名儿童的登记报告显示APS的平均发病年龄为10.7岁。APS的非血栓表现，如血小板减少和自身免疫性溶血性贫血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）在儿科人群中更为常见。
临床表现
APS的血栓表现
下肢深静脉和大脑动脉分别是APS中静脉和动脉血栓形成最常见的部位。血栓也可以出现供应肠内脏的动脉和大脑的硬脑膜静脉窦。APS患者也有在皮肤、眼睛、心脏、肺、肾脏和其他器官微血管形成血栓的风险。一项荟萃分析报告LA试验阳性(比值比>10)比aCL抗体携带更大的血栓栓塞风险。一个三阳性APS患者队列(即aCL、αβ2GPI和LA试验阳性)显示了与该病情相关的高风险，包括10年血栓发生率44.2%(95%CI 38.6-49.8)；在未服用抗凝剂的患者亚组中，这一风险增加了两倍多(风险比2.4,95% CI 1.3-4.1)。在另一篇报告中，在初始动脉血栓事件的患者中，>90%的复发部位为动脉，而在初始静脉血栓事件的患者中，76%的复发部位为静脉。这种对特定血管床的偏好，是否归因于目前临床检测未揭示的细微自身抗体特异性，还是每个个体固有的其他因素，是一个值得进一步探索的领域。
APS的产科表现
研究发现，LA和aCL抗体的存在与妊娠≥10周的胎儿死亡显著相关，但发现“没有足够的证据证实aβ2GPI抗体与病理妊娠之间的显著联系”。另一项基于人群的病例对照研究比较了582例死产和1547例活产，发现9.6%(56/582)的妊娠≥20周胎儿死亡的抗磷脂抗体(aCL抗体或aβ2GPI)检测呈阳性，因此死产的可能性增加了3至5倍。
伴有严重特征或胎盘功能不全的子痫前期(即胎儿生长受限)的早产可能是APS最具体的产科标准。2011年一项病例对照研究的荟萃分析发现，LA和aCL抗体的存在与子痫前期显著相关，比值比分别为2.34(95% CI 1.18～4.64)和1.52(95%CI 1.05～2.20)19；此外LA检测阳性还与胎儿生长受限相关，比值比为4.65(95% CI 1.29～16.71)。但2022年的一项荟萃分析发现，胎儿生长受限与aCL抗体(比值比2.25,95%CI 1.55～2.94)和aβ2GPI(比值比1.31,95% CI 1.12～1.49)相关，但与LA检测阳性无关。一项单中心前瞻性研究纳入具有严重特征或胎盘功能不全的子痫前期患者, 妊娠36周前因医疗指征分娩，结果发现11.5%的病例抗磷脂抗体(LA、aCL抗体或aβ2GPI)阳性，而匹配的对照组为1.4%。前瞻性观察性研究发现，尽管接受了标准治疗，但9-10%的APS孕妇仍发展为具有严重特征的子痫前期。
妊娠<10周的反复流产最常被诊断为APS，但aPLs的作用最不明确。对2014年以前发表的研究的后续荟萃分析发现，反复早期流产患者的LA检测阳性和aCL抗体阳性的范围很大，分别为1.8%～36.5%和2%～88.1%。最近的一项单中心回顾性队列研究得出结论，反复早期流产患者的aPLs患病率与一般人群类似。因此需要设计良好的研究来更好地定义抗磷脂抗体和早期流产之间的关联。
灾难性抗磷脂综合征（Catastrophic antiphospholipid syndrome，CAPS）
CAPS的特点是快速发生的多血管床血栓形成，导致多器官衰竭和高死亡风险。只发生在一小部分APS患者中。CAPS是一种全身性血栓炎性状态，必须与其他全身性血栓性疾病相鉴别，如血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征和肝素诱导的血小板减少症。一般可以确定触发因素，如感染、肿瘤、手术或抗凝治疗停药。补体调节基因突变也被认为是潜在的危险因素。中枢神经系统、皮肤和肾脏通常受累，而心脏、肺、肝和胃肠道也可能受累。CAPS的分类标准见BOX1。
APS的其他表现
APS与多种自身免疫和炎症表现相关(图1)。这些特征有时被称为“非标准”表现，尽管在临床实践中比较被重视但因为不够具体，无法纳入2006年的分类标准。常见的非标准表现包括血小板减少和网状青斑或葡萄状红斑。较不常见的表现，如心脏瓣膜损伤、弥漫性肺泡出血和APS相关肾病也与器官危象相关。从患者的角度来看，长期服用维生素K拮抗剂等药物，以及疲劳、疼痛和过早认知功能障碍等非标准表现的负担，对身体和情感生活质量产生了负面影响。
在临床实践中，APS患者的症状和体征通常与其他疾病相关，如心血管疾病、糖尿病、心脏病、中风、脑卒中等。意识和用药不可预测性是降低生活质量的主要因素。此外，最近的研究表明，损害累积(用APS损害指数衡量)与生活质量之间存在关联。目前，国际上正在努力更新APS的分类标准，这可能会更好地代表APS的全部疾病谱。
临床图像显示(从右上顺时针)脑白质高信号，与APS肾病相关的血管壁增厚，青斑样皮肤改变，髋部缺血性坏死，弥漫性肺泡出血患者支气管肺泡灌洗后的连续血性回流。
图1 与APS相关的其他临床表现
抗磷脂抗体的临床实验室检查
除了至少有一次临床事件外，APS的分类标准(表1)要求稳定存在以下一种或多种自身抗体：aCL、aβ2-GPI或LA。这三项检查应同时进行，并在间隔至少12周后重复一次以上。
抗心磷脂抗体，aCL
APS的分类标准由要求满足中等效价至高效价的IgG或IgM亚型aCL。抗心磷脂抗体的检测方法为固相，并经过优化以识别aβ2-GPI抗体，因为患者血清或样本稀释液中存在的磷脂结合β2-GPI蛋白在抗体和心磷脂之间提供了一个桥梁；指南建议实验室检测β2-GPI依赖性aCL以增加结果的特异性。在实践中，临床医师可能会遇到高于制造商阈值但低于中度效价(酶联免疫吸附测定法(ELISA)≥40单位)的值；这些低阳性结果的临床意义尚不清楚。
抗β2GPI抗体，aβ2GPI
IgG和IgM亚型的aβ2GPI滴度为中至高度，通过固相检测法检测，用于APS的诊断和分类。同样，IgG抗体比IgM具有更多的临床相关性。虽然可以从机制上充分说明aβ2GPI在抗磷脂综合征发病中的重要性，但应注意，最近的系统综述发现，除了aCL和LA外，几乎没有前瞻性数据支持aβ2GPI的额外诊断价值。更为复杂的是，如前一节所述，检测aCL的临床相关检测方法也会常规检测aβ2 GPI。此外，至少部分aβ2GPI具有狼疮抗凝活性。
IgA型抗心磷脂抗体和aβ2 GPI也可以在APS中检测到，通常与其他亚型联合。虽然一项回顾性研究发现孤立的IgA aβ2GPI是血栓形成的独立危险因素，并且在临床前模型中也显示出潜在的致病性，但目前没有建议支持在APS的诊断检查中检测IgA型aCL或aβ2GPI。
狼疮抗凝物，LA
从理论上讲，狼疮抗凝试验应具有三个特点：(a)磷脂依赖性凝血试验延长，(b)患者血浆中存在抑制作用的证据，以及(c)抑制作用可被过量磷脂淬灭的证据(表1)。
理想的狼疮抗凝试验样本应从未接受抗凝治疗的患者处采集。维生素K拮抗剂与假阳性和假阴性结果均相关，需要有经验的实验室工作人员进行结果解释。问题更大的是直接口服抗凝剂，如利伐沙班，即使在低浓度下也会导致假阳性结果。虽然已经开发出吸收剂，可以消除直接口服抗凝剂的干扰但这种药物尚未广泛使用。狼疮抗凝试验的新策略，如使用太攀凝血试验，需要在实验室中进行。在急性临床环境中，狼疮抗凝物的检测也应谨慎解释，因为急性期反应物水平升高会干扰检测结果。
抗磷脂谱
狼疮抗凝血试验持续阳性是血栓风险和病理妊娠最有力的单项预测因子。所有三项标准检测均为阳性的“三阳性”的患者发生血栓和产科并发症的风险最高。如下文将更详细讨论，三阳性患者在接受直接口服抗凝剂治疗期间(与维生素K拮抗剂相比)似乎也更容易发生血栓事件。
新的检测
与APS相关的新出现的自身抗体类别包括抗β2GPI结构域I抗体、抗磷脂酰丝氨酸/凝血酶原抗体(抗PS/PT)、抗溶血双磷脂/内皮细胞蛋白C受体抗体(抗LBPA/EPCR)71、抗β2GPI/HLA II类复合物抗体和抗中性粒细胞胞外诱捕网抗体。目前这些抗体在临床中均未明确作用。目前尚未解决的问题是，是否最终可以通过全面定义每个个体的循环自身抗原组来解锁疾病异质性的答案。或者，可能是相同的抗体驱动基于各种循环和组织常驻细胞的遗传、表观遗传和代谢景观导致的不同疾病表现。
与血栓事件和妊娠相关的aPLs检测时机
由于实际原因，初次检测通常在临床事件发生后不久进行，然后间隔至少12周后进行确认性检测。但有些细微差别应该加以讨论。在急性血栓栓塞事件发生时，急性期反应物(如C反应蛋白、因子VIII和纤维蛋白原)可能显著升高，从而改变凝血检测结果(次数增加或减少)，因此一旦患者病情稳定后重复进行狼疮抗凝检测尤为重要。此外，我们早已熟知急性事件会引发短暂性aCL的出现，尤其是低滴度的抗体。有报告称aPLs水平在妊娠期间可能波动，或降低或升高，因此国际血栓与止血学会(International Society on Thrombosis and Haemostasis)目前的指南建议谨慎解读妊娠期间获得的aPLs结果。一项前瞻性观察研究纳入了152例aPLs阳性的孕妇，研究结果发现，25%的LA阳性患者在妊娠中期或妊娠晚期转阴。IgG型aPLs水平在妊娠中期和妊娠晚期也显著降低，但在检测阳性的患者中，93%和85%的患者的IgG aCL和aβ2GPI结果在整个妊娠期间保持在阳性范围。指南建议，应在产后确认或排除aPLs阳性。虽然这种检测的最佳时间尚未确定，但一项研究发现，LA检测结果在分娩后3个月恢复到基线状态。
APS的发病机制
针对β2GPI结构域的IgG抗体导致APS血栓前状态的证据令人信服。同时，数据也支持其他亚型的aβ2GPI，靶向磷脂和磷脂结合蛋白异型复合物的抗体，以及直接靶向磷脂的抗体。鉴于大多数机制研究都集中于从APS患者或抗β2GPI的IgG抗体中分离多克隆IgG组分，我们无法建立一个细微的模型，以解释不同种类的aPLs如何共同导致APS的各种表现和并发症状。图2强调了单个自身抗体下游的一些潜在机制。
各列对应潜在机制、相关实验室检查以及对血栓形成、炎症或病理产科的影响。括号中的实验室检查在临床上尚未广泛应用。LBPA/EPCR=溶血双磷脂酸/内皮蛋白C受体；NETs=中性粒细胞胞外诱捕网；PAI=纤溶酶原激活物抑制剂；PS/PT=磷脂酰丝氨酸/凝血酶原；TF=组织因子；TNF=肿瘤坏死因子
图2. APS的一些潜在机制
由于循环aPLs通常不受免疫调节治疗的影响，APS的抗体产生细胞可能存在于长寿浆细胞中。同时，有证据表明，一些aPLs从原始生殖系序列经历了广泛的亲和成熟，表明辅助T细胞在形成APS抗体库中发挥作用。与APS相关的B细胞表位最佳定位是在β2GPI的结构域I，而T细胞表位的最佳定位是在该蛋白的结构域V。
正如最近的综述所示，几篇报告发现APS与HLA II类等位基因的遗传关联(再次支持辅助T细胞在病理生理学中的作用)；HLA区域外的两个基因座(STAT4和C1D)在全基因组水平上达到了显著性阈值。
血栓事件
有学者认为，在APS中，需要“两次打击”才能触发血栓事件。这一假说认为，aPLs通过产生广泛的促凝状态提供第一次打击，与第二次打击(通常是隐匿的，可能是亚临床血管损伤、瘀血或炎症导致)一起触发血栓形成。
凝血因子(凝血级联、内皮和血小板)的不当激活
自然抗凝系统崩溃是最早报道的aPLs促血栓形成后果之一（Box 2)；然而，正如随后的许多机制一样，在特定的血管床中，每个概念的权重很大程度上仍然是未知的。最近的一份报告发现，β2GPI缺陷小鼠能形成不依赖aPLs的促血栓环境，这一观察结果有可能为这种含量丰富的血浆蛋白与APS中其他凝血调节因子之间的相互作用带来新的启示。
Box 2可能导致APS的凝血和纤溶功能障碍
在体外，aPLs可能通过与非自身免疫性炎症刺激相关的通路来激活内皮细胞。β2GPI和aβ2GPI复合物的潜在表面受体包括载脂蛋白E受体2(apoER2)以及膜联蛋白A2和TLR4的复合物。aPLs下游涉及的通路包括p38 MAPK和NF-κB的激活以及稳态Krüppel样因子的抑制。aPLs对这些通路的调节导致一氧化氮合成减少，组织因子和细胞黏附分子的表达增加。同样的，小鼠可以通过破坏各种选择素、选择素配体和整合素的功能来避免aPLs介导的血栓形成。在APS患者的循环中可以检测到内皮源性微粒水平升高，表明内皮被激活并准备与血小板和白细胞相互作用。
在体外研究中，未受刺激的血小板抵抗β2GPI蛋白的结合；然而，当血小板暴露于剪切应力或凝血酶时，β2GPI与apoER2和血小板糖蛋白Ib复合物结合，使aβ2GPI触发血小板活化。APS患者来源的抗凝血酶原抗体最近也被证明在钙和凝血酶原存在的情况下激活健康的血小板；作者提出，这可能解释了为什么维生素K介导的凝血酶原耗竭(与靶向Xa因子的直接口服抗凝剂的抗凝作用不同)可能在APS中特别有效。在APS的小鼠模型中，血小板以旺盛的方式被招募到受损的内皮中，在那里它们支持血栓中纤维蛋白的生成。也有证据表明，在APS患者中，循环血小板和白细胞聚集物水平升高。（未完待续）
END
参考文献：
Knight JS, et al,Antiphospholipid syndrome: advances in diagnosis, pathogenesis, and management.[J] .BMJ, 2023, 380: 0.
