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作者：姚弥 李湘华 李俊霞 迟春花
单位：北京大学第一医院全科医学科；北京大学第一医院消化内科
通讯作者：迟春花
单位： 北京大学第一医院全科医学科
本文刊于：中华全科医师杂志,2024,23(12)：1325-1328
本文编辑：赵静姝
摘要
文章以全科医生接诊1例巨天冬氨酸转氨酶（AST）血症为例，探讨全科医生如何应对不明确的健康问题。病例为1例青年女性，主因“发现AST持续升高7年”就诊，医生采用假设演绎模型，综合分析症状、既往病史，形成诊断假设，并通过聚乙二醇沉淀法进行验证，从而明确诊断为巨AST血症。在确保安全的前提下，为避免过度诊疗，全科医生可利用时间诊断观察病情的自然进展，辅助排除诊断假设。此外，医患之间进行有效的沟通，有助于建立信任，促进医患形成共同决策、共同应对医学的不确定性。
一、临床资料
患者女，28岁，主因“发现天冬氨酸转氨酶（AST）持续升高7年”于2023年12月就诊北京大学第一医院全科医学科。患者7年前单位入职体检时发现AST 246 U/L（参考值13~35 U/L），无任何不适症状，因担心肝脏健康问题，先后求诊于北京家三级医院的消化内科门诊、肝病科门诊、心内科门诊及社区医疗机构的全科门诊，在反复次的进一步实验室、影像学检查及随访中，均提示孤立性持续性AST升高（数值波动在199~285 U/L），其余指标：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、谷氨酰转移酶（GGT）、胆红素水平、血常规、C反应蛋白、尿常规、血沉、铁蛋白、血铁三项、叶酸、维生素B 12、肾功能、血糖、血脂、心肌酶、电解质、淀粉酶、脂肪酶等均正常；巨细胞病毒（CMV）-IgM（-）、CMV-IgG（+），抗EB病毒衣壳（EBV-VCA）-IgM（-）、抗EB病毒早期（EBV-EA）-IgM（-）；免疫球蛋白IgM、IgG、IgA及补体C3、C4、轻链κp、轻链λ均阴性；过敏原（-）；心电图、心脏及肝脏彩超均未见明显异常。排除了可能导致AST升高的病因，包括病毒感染性（甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎）、自身免疫性［抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（ASMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM）、抗线粒体抗体（AMA-M2）、抗心肌抗体（AMA）、抗胃壁细胞抗体（APCA）、抗肝特异蛋白抗体（LSP）、抗细胞骨架抗体（ASA）、抗着丝点抗体（ACA）、抗增殖细胞抗原抗体（PANA）］、酒精性、遗传性［铜蓝蛋白 0.203 g/L（参考值0.2~0.6 g/L）］等肝脏疾病指标均未见异常，并且没有发现甲状腺疾病、骨骼肌肉疾病、溶血性疾病等临床证据。仅血清尿酸、同型半胱氨酸轻度升高，曾服用双环醇片25 mg、3次/d及复方甘草酸苷片 1片、3次/d短期护肝治疗，但未见AST改善。病程中，患者精神、食欲、睡眠正常，大小便如常，体重无明显变化。
患者平素身体健康，每年体检。未婚未育，否认吸烟及任何酒精、非法药物使用史，未曾长期使用任何处方及非处方药物、中草药及保健品。否认对食物及药物过敏。否认传染性流行病学史。平时饮食及作息规律，少运动。否认肝炎病史。否认肝病及遗传性疾病、肿瘤等家族史。
体格检查：神清语利，一般情况可，体温36.3 ℃，脉搏68 次/min，呼吸16 次/min，血压 112/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重指数22 kg/m 2，全身皮肤及黏膜无黄染、淤斑、淤点及蜘蛛痣，无贫血貌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹查体未见明显异常。双下肢无水肿。
结合患者的病史、查体、实验室及影像学检查结果，首先排除引起AST升高的常见原因，如病毒性肝炎、脂肪肝、药物/毒物性肝炎，然后排除严重的健康问题，如自身免疫性肝炎、遗传性肝炎，最后排除容易遗漏的健康问题，如溶血性疾病、心肌炎、骨骼肌肉疾病、甲状腺疾病等。本患者仅有慢性持续性 AST 升高，而无其他肝脏疾病、心脏或骨骼肌肉异常征象，考虑可能为巨AST血症 ［ 1 , 2 ］ 。既往研究报道 ［ 3 ］ ，通过聚乙二醇（PEG）沉淀法预处理血清，能够沉淀巨泌乳素，可用于区分高泌乳素血症和巨泌乳素血症患者。笔者从巨泌乳素血症的检测方法中得到启发，对AST检测结果产生疑问，并提出可能存在实验室检测干扰的假设。
经与患者充分沟通并取得同意后，全科医生与检验科医生合作，采用PEG沉淀法对患者血液样本进行预处理和检测。具体方法为：实验室将患者血标本进行离心，分成3份血清，第1份与磷酸盐缓冲盐水（PBS）等体积混匀；第2份与 PEG 6000溶液等体积混匀；第3份作为对照不予特殊处理；离心取上清液检验AST活性并计算PEG沉淀活性（%PPA）。3份标本的AST活性分别为102.5、0.4、208.7 U/L；%PPA为99.6%。根据既往报道 ［ 4 , 5 ］ ，当%PPA>73%时，诊断巨AST血症的特异度和敏感度均为89%，故本患者确诊为巨AST血症。
确诊后全科医生为患者提供了明确的解释，并告知巨AST血症通常是一种无症状的良性状况，缓解患者的焦虑情绪，安排定期随访。
二、讨论
（一）全科医生验证假设诊断过程
巨AST是由AST与免疫球蛋白结合而形成的一种巨酶形式。由于其分子量大，血清中的AST 代谢时间延长，导致 AST 活性增加。文献综述表明，巨AST血症通常是良性的，但由于其导致的AST水平升高可能引起患者的焦虑和不必要的检查 ［ 6 , 7 ］ 。因此，对巨AST血症进行明确诊断，避免不必要的检查和缓解患者的焦虑是非常重要的。
本例患者经过详细的病史询问和体格检查，排除了患者常见的肝病原因，进一步的实验室检测和影像学检查也未发现异常，这提示我们可能需要考虑其他因素。结合既往文献报道，推测可能为实验室检测方法产生了干扰。正常AST的常规检验过程包括采集血液样本、添加特定底物进行酶活性反应等，最终根据标准曲线计算AST活性。然而，巨AST血症是一种特殊情况，其中AST与大分子蛋白质结合形成巨AST复合物，导致常规的AST检测方法可能无法区分巨AST与普通AST，从而无法准确反映真实的AST活性水平。在这种情况下，需要采用PEG沉淀法来分离巨AST复合物，巨AST复合物会在PEG的作用下沉淀，而普通AST则保持在溶液中，避免了由于复合物的存在而导致对AST的误判。采用PEG沉淀法进一步验证后，结果显示AST数值的变化证实了巨AST血症的假设诊断。
此外，这个案例也提醒我们在评估肝功能检测结果时，要意识到常规实验室检测方法的局限性。在确诊或疑似肝病的患者中，有时需要借助额外的检测手段来更准确地揭示和描述不明确的健康问题。孤立性 AST升高的验证假设流程见 图1 。
（二）医学不确定性
回顾巨AST血症的诊疗全过程，展现了医学领域固有的不确定性。由于疾病的复杂性、医学知识的局限性以及个体差异性，医生可能无法立即给出明确诊断或预测治疗结果 ［ 8 ］ 。在面对不明确的健康问题时，临床医生通常倾向于进一步检查以求明确诊断，但即便是经验丰富的医生，也会在处理复杂病例时感受到不确定性带来的挑战 ［ 9 ］ 。这种不确定性可能会阻碍医学证据的应用，增加医生的压力，甚至引发职业倦怠，对患者造成不必要的伤害。不容许不确定性的态度可能导致过度检查，缺乏与患者沟通的耐心和透明度，增加患者的焦虑和痛苦。医学知识的博大精深、快速更新以及临床实践证据的缺乏或不适用，都增加了医生的挑战。全科医生与专科医生在处理疾病时存在不同的侧重点，全科医生面对的群体很是处于疾病早期阶段的患者，此时症状不明显，关键线索较少，增加了诊断的不确定性 ［ 10 ］ 。
在本病例中，患者面对不明确的健康状况时，内心涌现出对健康的担忧和对未来的忧虑，从而选择在各大医院的专科间辗转求诊以期明确病因。全科医生需认识到患者面临的这些不确定性，并在诊疗中采取更为全面和共情的视角。通过建立基于信任的医患关系进行深入有效的沟通，医生可以帮助患者更好地理解疾病和治疗选项，共同面对医学的不确定性。
（三）未明确健康问题的应对
面对未明确健康的问题，诊断过程至关重要。有效的诊断往往依赖于详尽的病史采集和细致的体格检查，这两项基本医疗活动构成了超过70%诊断的基础 ［ 11 ］ 。全科医生需敏锐地捕捉患者提供的关键线索，无论是症状、体征还是患者的行为，这些信息对于形成初步诊断假设至关重要。在面对可能的罕见疾病时，这些线索是构建首要假设诊断的关键。
尽管临床诊断本质上是概率性的，但是在处理如巨AST血症等未明确的健康问题时，全科医生应避免过度依赖检测结果，同时注意患者实际感受到的疾病严重程度 ［ 12 ］ 。在追求快速明确病因和缓解症状的过程中，医生和患者都可能倾向于选择激进的治疗方案，导致忽略了潜在的风险或发生医疗纠纷 ［ 13 ］ 。因此，在作出临床决策时，全科医生必须综合考虑患者及其家属的风险偏好，并深入了解患者的整体情况，包括个人感受、想法和心理状态。在这一过程中，全科医生采取的策略不仅要关注疾病本身，还要与患者共同面对医学的不确定性，建立基于共同理解和信任的医患关系。为了有效应对未明确健康问题，可以采取以下策略构建全科医生在面对医学不确定性时的诊疗框架。
1.使用假设演绎模型来形成和验证诊断假设：临床诊断是对患者健康状况进行概括性判断的过程，涉及对问诊、体格检查、实验室检查等种信息的综合分析。这一过程复杂且充满挑战，尤其在面对复杂或不熟悉的健康问题时，全科医生的诊断往往伴随着不确定性。在信息不完整或健康问题不明确的情况下，全科医生需有效运用诊断假设模型，其中“假设演绎法”提供了一种合适的逻辑推理框架。假设演绎法是一种基于概率论的思考模型，源自Elstein等学者的理论，并经过适应性调整（ 图2 ） ［ 13 ］ 。在面对不确定的健康问题时，全科医生根据收集到的患者信息（病史、体格检查和实验室检查）形成初步假设，随后通过搜索证据（包括支持性和排除性证据）来验证这些假设。若证据不支持当前假设，医生需调整并重新验证。这一过程涉及不断修正假设直至找到合理解释患者状况的证据。若患者病情进展与预期不符，医生应及时调整假设。
在本病例中，全科医生注意到患者AST水平持续升高，但整体健康状况良好，且长期监测未发现AST水平变化。这一情况提示全科医生需要重新考虑AST检测结果的准确性。基于此，笔者提出了实验室检测可能存在干扰的假设，并安排了进一步的检测以验证该假设。通过这种方法，全科医生能够以逻辑性和系统性的方式应对诊断过程中的不确定性 ［ 14 ］ ，为患者提供更为准确和合理的诊疗决策。
3. 利用时间诊断（diagnosis over time）观察病情的自然进展 ：在本病例中，患者AST水平持续升高长达7年，却未出现其他异常检查结果或健康状况恶化，这一现象凸显了时间在诊断过程中的关键作用 ［ 13 ］ 。全科医生面对此类不明确的健康问题时，期待观察可以是一种有效的策略。时间不仅是诊断的线索，更是一种辅助检查手段 ［ 16 ］ 。在全科医疗的长期医患互动中，时间诊断尤为重要，它允许医生在确保风险可控的前提下，对患者进行细致和深入的长期观察。随着时间的推移，症状的变化可能验证或排除初步的诊断假设。全科医生有责任评估延迟诊断的风险，如果等待的风险较低，可以选择观察和重新评估，而不是急于进行所有可能的检查，这种方法特别适用于自限性疾病，有助于避免不必要的医疗干预和资源浪费。通过长期的临床观察，全科医生能够提供更为精准和个性化的医疗服务，同时揭示疾病真相，为患者带来安心。
4. 增进医患沟通与共同决策，确保患者参与到诊疗过程中 ：在本病例中，患者长期面临不明确的健康问题，引起了身体和心理上的双重困扰。面对这种情况，全科医生与患者的有效沟通和共同决策显得尤为关键 ［ 17 ］ 。全科医生通过细致的观察和耐心倾听，发现了患者状况中隐藏的线索，并通过共情和认同患者的感受，探询了患者的就诊原因、想法、担忧和期望，建立了基于信任的医患关系 ［ 18 ］ 。这种基于信任的沟通让患者感到被尊重和理解，愿意积极参与到共同决策的过程中，从而共同面对医学的不确定性。
共同决策是一种医患平等参与的治疗决策模式，尤其在医学不确定性的情境中特别重要。全科医生依据专业知识和循证医学证据，同时考虑患者的偏好，与患者一起制定个性化治疗方案。这种协作过程加深了医患之间的沟通与理解，提升了患者的参与度和满意度，从而增强了治疗方案的有效性。在全科医疗中，共同决策有助于构建良好的医患关系，使医生能够更深入地理解患者，并与其一起面对医学的不确定性，共同寻求最佳的健康解决方案。通过这一过程，全科医生不仅解决了患者的疑惑，也缓解了其长期的焦虑，充分体现了增进医患沟通和共同决策在全科医疗实践中的重要性。
综上，本文基于1例巨AST血症的诊断过程，探讨了全科医生在临床诊疗中面临不明确的健康问题时可以采取的综合策略。首先，应用假设诊断模型结合患者的既往病史和症状，有助于精确预测疾病并优化诊断流程。其次，持续学习最新医学进展和指南，对于知识更新至关重要，确保治疗方案的持续更新和有效性。此外，强化医患沟通技巧，以便准确理解患者的症状和需求，并清晰地解释健康问题与治疗计划，能够提升患者的理解和满意度。最后，跨学科合作，如与检验科医生的紧密协作，可以提高诊断的准确性和治疗的效率。通过运用这些策略，全科医生能够更有效地应对医学不确定性，为患者提供以患者为中心的高质量医疗服务。
利益冲突所有作者声明不存在利益冲突
