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作者：杜雪 | 审核：Dr.Kang | 编辑：锦丽
术后谵妄（POD）在老年患者中发生率可高达65%，且会带来短期或长期的不良后果，包括认知功能下降，手术并发症增多，住院时间延长，死亡风险增加。
如何减少POD的发生一直是近年来国内外的研究热点，最近发表在BJA的一项多中心随机临床实验，给我们带来了新的看点。
研究背景
许多研究发现，与 "标准 "麻醉方案或使用目标呼末挥发剂浓度指导的麻醉管理相比，BIS监测 指导下的麻醉能减少谵妄的发生，有研究表明POD与极低的BIS值或爆发抑制之间存在关联。可能原因是BIS监测指导麻醉管理会减少麻醉剂的暴露，也就是麻的 " 合适而不过度 "。
有小型研究使用基于额叶脑电图的BIS监测器作为麻醉深度的衡量标准，结果显示POD与极低的BIS值或爆发抑制之间存在关联。
最近，脑电图指导麻醉缓解老年综合症（ENGAGES）试验探索了在手术麻醉期间尽量减少麻醉剂的使用和尽量减少脑电图的抑制是否可以减少POD的发生。研究发现BIS指导下的麻醉和“标准“麻醉相比，在POD发生率上没有区别（26.0% vs 23.0%）。
首先这项研究有一些局限性，可能与对照组是 "常规 "麻醉有关，最重要的是，麻醉剂量的差异很小（0.69 vs 0.80 MAC），组间脑电图爆发抑制时间差异很小（7 vs 13分钟），而且没有报告两组的平均BIS水平。
因此， Evered LA等人 进行了一项 " 大手术麻醉深度和并发症 （BALANCED）试验 "的子研究，以确定较浅的麻醉（BIS目标值50）是否比深麻醉（BIS目标值35）的POD发生率要低。
研究方法 1 BALANCED主研究
纳入标准：年龄＞60岁，ASA 3或4级，手术时间＞2h，住院时间≥2d。
排除标准：手术部位干扰BIS电极的放置、术中唤醒、使用笑气、输注丙泊酚、氯胺酮输注速度＞25 mg h -1，无法进行术后1年随访。
为防止血压成为混杂因素，实施目标血压控制。麻醉医生选择适合患者的预设平均动脉压（MAP）目标，将患者分别随机分配到目标BIS为50或35的麻醉维持组。
2 BALANCED子研究
研究术后谵妄的子研究增加了一项排除标准：在基线指标筛查时即有术前谵妄（基线评估在随机化之前完成）。
谵妄的评估方法：使用CAM、3D-CAM或 CAM-ICU（术后转入ICU患者）进行评估。
评估时间：术后5天或直到出院（包括周末），每天两次（05:00-11:00和18:00-22:00）。
认知筛查
迷你精神量表（MMSE）和简约电话量表（AMTS）都是认知筛查工具，旨在识别高危患者。研究中分别在基线水平、出院、术后30天和术后1年时评估认知功能。
1 迷你精神量表MMSE
MMSE识别基线时未被诊断的明显认知障碍，并探索出院时与POD的关联。在术后30天和1年内通过电话进行AMTS量表随访，以确定麻醉和POD长期认知功能的关联。
2 简约电话量表AMTS
AMTS是一个由10个项目组成的测试，包括记忆力、注意力、方向感和登记方面的评估，分数≤6分时显示与痴呆有很好的相关性。
3 定量脑电图分析
BIS ：是 0（等电EEG）和100（完全清醒）之间的定量脑电图参数，通常在全身麻醉期间用于滴定麻醉药物效应。
麻醉持续时间：从麻醉诱导后BIS值降至60 以下到手术完成后停止吸入麻醉药的时间。
信号质量比 (SQR) ：用于评价导出BIS的EEG数据的信号质量。SQR <50为很差，将被剔除。
抑制比 (SR) ：为脑电图在每个BIS时间序列期（SQR ≥ 50）等电的时间百分比。
如果SR等于0，则没有记录 EEG 爆发抑制。如果SR大于零，则定义为存在爆发抑制，并计算该时期爆发抑制的持续时间。将每个时期的抑制持续时间相加，得出每位患者脑电图抑制的总持续时间。
结局指标
主要结局指标 是 术后前5天的任何一天出现了POD。次要结局指标包括1年内死亡率、出院时认知能力下降、术后30天和1年内认知功能障碍、计划外入住ICU、住院时间和脑电爆发抑制时间。
该POD子研究纳入了在澳大利亚、中国和美国等八个医学中心进行了BALANCED研究的 655名参与者中的 547名。
排除了术前评估中存在谵妄的4名患者和未进行基线谵妄评估的 32名患者后，515名具有基线谵妄评估和至少一项术后评估的患者被纳入最终分析（图 1）。
图1 研究对象筛选流程图
大多数谵妄评估是使用3D-CAM进行的。仅对两名患者进行CAM-ICU评估。患者和手术特征见表 1。
表1 患者基础情况和手术特点
POD 研究中每组的BIS中位数（四分位距 [IQR]）：BIS 50 组为 51 (48-53)，BIS 35 组为 38 (36-40)，挥发性麻醉药浓度中位数分别为 0.59 (0.51–0.69) 和 0.79 (0.66–0.95) (MAC) （表2）。
SR > 0 的时间分别为 2.0 (0–7.0)min和 5.3 (0–27.7)min。与 BIS 35 组相比，BIS 50 组的MAP高 4 mm Hg，正性肌力药或血管加压药的使用量低 20%。（表2）
表2 两组围术期麻醉方法及药物使用量
BIS 50 组 POD 的发生率为 19%，BIS 35 组为 28%，OR 0.58（95% CI：0.38–0.88），P = 0.010（表3），POD主要发生在前二天（图2）。
表3 研究主要结局指标、次要结局指标和量表评分结果
图2 每天的术后瞻望发生率
MMSE在出院时没有区别，但 BIS 35 组的 1 年平均 AMTS 显著低于 BIS 50 组（分别为 7.8 [0.2]和8.2 [0.2]；P = 0.012）。
术后1年随访发现，与 BIS 50 组相比，BIS 35 组中 AMTS 评分≤6 的患者 明显更多 （分别为20%和9%；P = 0.001）。
与 BIS 35 组相比，分析还表明 ：BIS 50 组在 1 年时 POD发生更少和 AMTS 分数更高（表示更好的认知功能）（表4）。
表4 per-protocol模型分析的实验主要结局指标、次要结局指标和量表评分
在那些继续出现谵妄的患者中，爆发抑制的时间明显更长。发生谵妄的患者1 年死亡率显著高于未发生谵妄的患者（分别为12%和6%；P = 0.024)（图5）
图5 谵妄发生患者与未发生谵妄患者的对比
讨 论
在这项接受大手术患者的随机试验中，与 BIS指导的深麻醉相比，浅麻醉可降低POD的发生风险。
发生POD的患者计划外入住 ICU比例更高，住院时间延长了 2 天，心梗的发生率也较高，在出院时MMSE和出院30 天和 1 年时的 AMTS 评分中认知受损的 可能性更大 。
研究证实了 POD 发生与意外入住 ICU、住院时间、心梗风险和 1 年死亡率之间存在关联；然而，这个结论并不是为了确定 POD 是否是触发因素，因为没有足够的理由明确与浅麻醉相关的 POD 减少是否会影响这些结果。
此外，POD 与 1 年死亡率之间的关联（有 POD 的患者为 12%，无 POD 的患者为6%）与先前的研究结果一致，这表明经历 POD 的患者死亡率会更高。
结 论
在接受大手术的患者中，浅麻醉可降低术后1年时谵妄和认知障碍的风险。 当然浅麻醉也是一把双刃剑，如何寻找最佳麻醉深度，可能是我们接下来努力的方向。
参考文献：
[1] Evered LA, Chan MTV, Han R, et al. Anaesthetic depth and delirium after major surgery: a randomised clinical trial. Br J Anaesth. 2021;127(5):704-712.
校对：Michel.米萱
