编者按
由上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科和AME出版社于2022年3月共同创办的《口腔颌面外科麻醉杂志》（ Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia，JOMA ）是一本开放获取、经同行评审的国际英文医学期刊，聚焦口腔颌面外科、头颈外科和耳鼻喉外科等相关外科手术中的麻醉问题。 JOMA杂志旨在发表探讨上述相关外科麻醉领域的前沿热点问题和现状的文章，包括但不限于气道管理、气管插管、全身麻醉诱导及维持、口腔局部麻醉、口腔舒适化诊疗技术以及麻醉实施期间并发症及紧急情况的处理。作为一本电子期刊， JOMA 杂志致力于为相关研究者和临床工作者提供开展学术研讨的平台，以期为麻醉学科注入新观点、新思想。 JOMA 杂志由邱蔚六院士和张志愿院士担任名誉主编，姜虹教授担任主编，夏明教授担任执行主编。
为相关研究者和临床工作者提供开展学术研讨的平台，为麻醉学科注入新观点、新思想，为国内读者提供更为便利的学术交流模式， JOMA 杂志将在AME科研时间平台上定期推出中文版。
今天和大家分享的是“ 口腔癌经口机器人手术麻醉：一项综述”。
口腔癌经口机器人手术麻醉：一项综述
作者：Clementina M. Calabria, Patrick A. Ward
Department of Anaesthesia, St John’s Hospital, Livingston, NHS Lothian, Scotland, UK
译者：裴蓓；审校：夏明
摘要：口腔癌是全球第六大常见癌症，90%的口腔癌是鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma, SCC），习惯性吸烟和饮酒仍然是重要的危险因素。目前的治疗方式包括化疗、放疗和手术，可单独进行或联合进行。经口机器人手术（transoral robotic surgery, TORS）是新近引进的手术技术，可以对患者进行微创手术，而过去这些患者需要接受大型开放式口腔颌面手术。虽然TORS看起来比开放性手术有更多优势，但它给麻醉医生带来了一系列不同的挑战，特别是在术中气道的管理、围手术期管理的细致规划和准备的必要性、独特的手术室人体工程学，以及独特的手术后要求和并发症方面。自TORS问世以来，相关的手术、功能和肿瘤学结果已经得到了较好的研究；然而，当前研究结果针对麻醉的指导作用有限。在最新科学证据的支持下，本综述旨在详细总结TORS的相关麻醉考虑因素和推荐的围手术期策略，以帮助临床医生决策和进行麻醉，从而优化手术通道和手术条件，减少并发症，提高患者的治疗效果。
关键词：口腔癌的麻醉；经口机器人手术（TORS）；微创手术
一、简介
经口机器人手术（transoral robotic surgery, TORS）是治疗口腔癌的外科技术的一项最新进展 [1] 。它允许外科医生以前所未有的方式进入口咽部，同时也为传统的非手术治疗提供了潜在的益处，因为传统的化放疗（或新辅助治疗）可能会导致延迟效应和显著的患者发病率。
（一）背景介绍
口咽部肿瘤，包括起源于扁桃体区域、舌根、软腭和口咽后壁的肿瘤[2-3] ，其中90%是鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）。口咽SCC与习惯性吸烟和饮酒有关，最近发现其与人乳头瘤病毒（human papilloma virus, HPV）感染也有关系[4] 。与HPV相关的恶性肿瘤的增加，使患者趋于年轻化，病前负担减轻，管理的重点也随之转移到无病生存[5-7] 。口咽癌的治疗方法包括化疗、放疗和手术，可单独进行或联合进行。放疗和手术是治疗头颈部癌症最常用的方法，其生存率相似，但不良反应不同[8] 。化放疗会带来严重的黏膜炎和吞咽困难等长期危害，需要通过经皮内镜胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）或放射性插入式胃造口术（radiologically-inserted gastrostomy, RIG）对患者进行喂养[9] 。在评估最合适的治疗途径时，多学科小组（multidisciplinary team, MDT）必须对每个患者采取个性化的治疗方法，根据肿瘤反应和患者对不良反应的耐受性来调整治疗。
口咽恶性肿瘤的主要开放性手术方法为通过下颌骨切开术或咽喉切开术直接切除肿瘤[6] ，导致面部畸形、咬合错位和吞咽困难的风险较高[2] 。因此，这种手术方法现在已经不那么常见了，同时，随机对照试验已经证明了其与根治性化放疗相比较的结果[2] 。然而，最近，大量关于化放疗延迟毒性的报道使人们把注意力转回到手术治疗上。在过去的四十年里，微创技术，如经口激光显微手术（transoral laser microsurgery, TLM）、经口可视喉镜手术（transoral videolaryngoscopic surgery, TOVS）和内镜喉咽手术（endoscopic laryngopharyngeal surgery, ELPS），由于其具有降低发病率的潜力，已经得到了普及[10] 。
TLM是一种经过充分研究的有效治疗方案，具有良好的功能效果，但是由于进入舌根部受到限制、技术教学困难，以及需要对切除的组织的切缘进行观察（如果不是无瘤，可能需要进行辅助化疗），其效用受到限制[11-12] 。TORS的优势在于它能够观察气道，精确度和光学性能都有所提高[13-14] ，因此它的使用范围已经扩大到包括喉部、下咽和颅底的手术[15] 。具体到口咽癌，与开放性手术方法相比，其使用能够减少术中和术后的出血和感染，并可改善伤口愈合情况[16] 。TORS对PEG/RIG和气管插管的要求有所降低，最近的一项随机对照试验显示，这对长期生活质量评分或患者预后没有明显影响[17] 。
最初的手术机器人模型设计于20世纪80年代末，此后被广泛用在泌尿科、普通外科和妇科的腹腔镜手术中。在头颈部手术领域首次描述的TORS为犬类的喉切除术，使用达芬奇®手术机器人(Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, USA) [18] ——其目前仍然是临床中最常用的系统。外科医生使用一个主控台和一个三维（3-D）视觉系统来引导三个手臂（两个操控手术器械，一个操控内镜相机），这些手臂来自一个放置在患者旁边的机器人侧车[15] 。内镜相机和视觉系统相结合，提供了出色的高质量三维视图，而机器人手臂具有消除震颤、运动缩放和腕部器械的优势（是口咽等可及性有限的手术部位的理想选择）。
目前，TORS仍限于在专业中心施行，这些中心的病例数较大，允许进行必要的MDT培训，并证明与机器人设备相关的财务费用是合理的。此外，还必须考虑后勤和实际问题，包括对宽敞的手术室和存储设施的要求（考虑到机器人平台占地面积较大）。患者的选择是成功的关键，必须在MDT评估的指导下，考虑到一些公认的TORS禁忌证（详见后文）。
（二）理论依据和知识鸿沟
与更成熟的初级开放手术相比，TORS是治疗口腔癌的一种相对较新的外科技术；然而，目前，在三级头颈外科中心，它正得到更广泛的应用。因此，在这些中心专门从事头颈部麻醉的麻醉医生必须了解TORS围手术期的主要要求，以便相应地调整其术前评估、术中管理和术后护理。虽然近年来对TORS的手术、功能和肿瘤学结果的研究越来越多，但专门与麻醉技术有关的研究却很少，而且对麻醉医生的现有临床指导作用也相对有限。
（三）研究目的
本综述旨在为麻醉医生提供更多关于接受TORS治疗口腔癌患者的麻醉注意事项的认知和知识，而这些内容主要由这种治疗方法的独特手术要求决定。基于现有的最佳科学证据，它为麻醉医生提供了以下指导：决定患者是否适合接受TORS的因素、术前评估的重要方面、制定和执行安全气道管理的考虑因素、为促进机器人手术而制定的术中护理要素，以及术后护理原则，以优化患者预后。
最近，TORS的应用已经扩展到治疗良性疾病的患者[如阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnoea syndrome, OSAS）]，但本综述主要关注其在口咽部恶性肿瘤患者中的具体应用。
二、术前考虑
（一）患者的选择
机器人的使用效果受限于患者的某些解剖和生理因素，以及与肿瘤有关的因素。患者必须有足够的口腔张开度和舌骨-口腔距离以允许器械进入，尸体研究表明，下颌后缩、Ⅱ级咬合不正和上颌牙突出都会影响器械进入[19] ，因此应将其视为相对禁忌证。同样，颈部活动度受限和颈围过大也对调整患者体位和可及性有负面影响。筛查这些解剖学限制是术前气道检查的一个重要部分。
患者的合并症也可能影响他们对该技术的适应性——在TORS中，伤口愈合取决于第二意向，因此任何可能有黏膜延迟愈合风险的患者（免疫抑制、接受过放疗、糖尿病、结缔组织病）可能被视为不适合。同样，考虑到与该技术相关的出血风险，长期服用抗凝药物的患者可能会出现不可接受的术中出血或术后血肿的高风险，需要认真考虑。
TORS的目的是实现肿瘤的完全切除以及受累淋巴结的切除，因此只有某些肿瘤部位适合采用这种技术——已经成功报道的特定解剖区域是口咽部、颅底、咽旁间隙、喉部、下咽部和声门上部。肿瘤分期也很重要：TORS在T3和T4肿瘤中效果似乎更差[16] ；在T1和T2肿瘤（不超过4 cm）中，结果似乎与初级放疗或化放疗相当[20] ；累及邻近结构，包括下颌骨受累、颈动脉受累或椎前筋膜固定，被认为是禁忌证；而且，TORS不适用于需要切除50%的舌根或咽后壁的肿瘤切除术。
（二）术前评估和优化
大多数接受TORS治疗口咽SCC的患者，在诊断/治疗路径的早期已经在全麻下接受了内镜检查和组织活检，许多人在TORS之前还需要进行部分颈部淋巴结切除，虽然两个手术可以同时进行，但通常提前几周进行（受不同中心差异的影响）。如果单独进行，有一些证据支持对颈外动脉分支进行预防性结扎，以便在随后的TORS手术中尽量减少严重出血的风险[1] 。如果同时进行手术，则有口咽和颈部之间存在血液不流通的风险，这可能需要游离皮瓣闭合[21] 以防止脓肿形成。
术前评估应包括重点了解病史（重点是与吸烟和饮酒有关的情况）、有针对性的体检，以及全套基础血液检查（包括交叉配血，因为有可能出现大量出血）。心血管疾病在非HPV相关病变的患者中很常见，该疾病应促使医生安排心电图、超声心动图（和其他心脏检查，如有必要）的检查，以及对患者功能状况的评估。体力活动得分低于4个代谢当量（metabolic equivalent, MET）（无法爬楼梯）表明生理储备不足，且提示为麻醉和手术的高风险人选[22] 。被确定为高风险的患者，如已知有缺血性心脏病或瓣膜病的患者，应与心脏科讨论，以优化他们的围手术期管理。患者常伴有慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病，因此，肺功能测试可能有助于评估疾病的严重程度（尽管对存在气道狭窄的患者，结果可能并不可靠）。如头颈部癌症治疗前临床评估指南所述[23] ，贫血也是一种常见的合并症，应在手术前改善患者贫血情况，因为它与发病率和死亡率的增加有关[24] 。各种围手术期评分系统可用于量化患者发病和死亡的预测风险。令人遗憾的是，成熟的风险预测模型，如Portsmouth死亡率和并发症率的生理学和手术严重度(Portsmouth-Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of Mortality and morbidity，P-POSSUM )评分系统，价值有限，因为它们没有对头颈部癌症患者进行验证；然而，最近验证的特定疾病模型头颈部手术风险指数（Head and Neck Surgery Risk Index, HNSRI）已表现出作为这些患者主要不良事件或死亡的预测因素的前景[25] ，可用于帮助指导评估，以及与患者及其家属的讨论。
（三）营养评估和计划
术后的营养计划对接受TORS的患者而言尤其重要，应与专业营养师和言语治疗师（speech and language therapist, SLT）一起制订。由于TORS的目的是减少对PEG/RIG喂养的需求，因此不需要预防性程序，而且由于所治疗的疾病性质，在手术前优化营养状况的时间往往有限。然而，吞咽困难、味觉障碍和鼻咽反流在TORS术后很常见，必须有一个安全（监控下）的重新引入经口摄食的计划。
（四）气道评估和策略规划
这些患者因肿瘤负荷可能会出现各种症状，包括喉咙痛、声音嘶哑、吞咽困难、呼吸困难、端坐呼吸和/或颈部肿块[26] ，患者也可能报告有间歇性气道阻塞的症状，如打鼾、端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难（在仰卧时可能变得明显或更为突出）。
这些患者在诊断/治疗路径的早期往往已经接受了一些影像学检查（以帮助诊断和癌症分期），而这些影像学检查可能有助于气道管理规划。以往的电子计算机断层扫描或正电子发射断层显像可以帮助划定气道解剖结构及解剖变形的程度和位置。虽然这些成像方式不能提供气道的动态评估，而且通常是在仰卧位进行的，但它们仍然能够提供有价值的信息。磁共振成像也会带来一定帮助，例如，在对可能延伸到喉软骨的肿瘤患者进行评估时。经鼻内镜是一种未被充分利用的工具，可以在麻醉前简单而快速地使用，以提供呼吸时气道的实时动态信息。然而，这种技术的一个重要局限性是它无法准确预测患者被麻醉后，在直接或间接喉镜下是否能看到喉部。在一些头颈外科中心，这两种技术以虚拟光纤内镜的形式结合在一起，同时结合3-D打印的模型，也可能对气道管理的计划和演练有帮助[30] 。
在TORS之前，大多数患者都在全麻下接受过全上消化道内镜检查和颈部解剖手术，虽然之前气道管理的相对容易/困难程度可能会随着疾病的发展而改变，但这些之前的遭遇可能有助于为决策提供信息。还值得注意的是，对于最近（几周内）接受过选择性颈清扫术的患者，一些气道操作可能是困难的。
在英国第四次全国审计项目（Fourth National Audit Project, NAP4）中，头颈部疾病患者占了气道并发症检查的很大比例[31] ，因此，应考虑采用高级气道技术（包括清醒技术）。最重要的是，当存在气道管理困难的预测因素时，用直接喉镜进行标准的麻醉诱导与并发症的风险更大[32] 。无论选择哪种技术，都必须有应急计划和设备（“为失败做打算”），并且必须将气道策略清楚地传达给MDT的其他成员[33] 。在手术当天，建议进行详细的术前MDT简报，讨论外科、麻醉科和护理团队的具体要求。麻醉后恢复室（post anaesthesia care unit, PACU）的护理人员也应参加，讨论任何预期的术后问题。对于手术较复杂的病例、有严重合并症的患者以及计划进行气管切开的患者，应提前安排进入重症监护室（intensive care unit, ICU）。
三、术中麻醉注意事项
（一）手术室工效学
手术室的设置必须事先仔细规划（遵循当地的协议），以确保设备的最佳位置，为患者、机器人侧车、外科医生控制台、视觉系统、器械车、麻醉机和工作人员留出足够的空间。麻醉团队应能即刻无障碍地接触到困难气道车和其他辅助设备/药品。患者在手术台上的方向应该是头部远离麻醉机和呼吸机，以获得最大的可及性。机器人侧车（带仪器和内镜臂）一般位于患者的另一侧，与麻醉机相对，最大限度地接近患者的头部。
外科医生的控制台通常位于手术室的一个角落——一旦坐在控制台，外科医生的视野就只集中在三维视图上，因为他们对手术区域和助手的直接视野往往被机器人侧车和器械所遮挡。通过内置的音频系统进行清晰的沟通是克服物理距离、听觉系统的噪音和团队成员之间视觉线索损失的关键。
在手术过程中，外科医生和MDT的其他成员必须彼此清楚地沟通，特别是在机器人器械的对接和解锁过程中。在妇科机器人手术中，沟通不畅会导致较差的手术预后（手术时间延长和出血量增加），因此控制手术室的外来噪音并实现控制台到床边的有效沟通的挑战尤为突出[34] 。对手术和MDT的熟悉程度在克服这些问题中起着至关重要的作用，因此建议在现场进行团队模拟，以练习设备设置、手术过程的关键阶段和围手术期紧急情况的处理。特别建议演练紧急脱钩操作[35] ，在术中发生大出血、气道受损、气道起火、转为开放性手术或心脏骤停时，可能会需要这样做。在实际操作中，紧急脱钩过程相对直接，但应定期演练，以便工作人员熟悉该程序和他们的角色，以及快速释放张口器。TORS手术存在许多重大的挑战，包括对患者可及性的物理障碍（特别是对气道的可及性），以及对有效沟通的障碍，使得围手术期出现的紧急情况可能更难处理。对患者、设备和手术室环境进行细致的规划和准备是预防的关键，并保持高度警惕，以尽早发现可能出现的问题。
（二）气道管理
如前所述，口咽恶性肿瘤患者的气道管理可能具有潜在的挑战性，因此必须有一个明确的个体化气道管理策略。建议气道管理（无论是在清醒状态下还是在麻醉诱导后进行）在手术室进行，患者被安置在手术台上。这种做法允许外科团队在场，并随时准备建立颈前气道（在主要气道计划和救援吸氧双双失败的情况下）。更常见的情况下，它还能够减少对患者转移的额外要求，最大限度地减少了精心定位的气道监测装置和血管通路移位的风险。经口气管和经鼻气管都可以用于TORS，但这应该在手术前的简报中讨论，因为可能个别外科医生/中心有偏好。对于经口气管插管，可使用内径为6.0 mm的加强型管道（以防止打结），在口角处（肿瘤部位的对侧）牢牢固定。对于鼻气管，建议使用类似尺寸的加强型的Ring-Adair-Elwyn（RAE）气管导管，通过对侧鼻孔(预先准备好辅苯卡因喷雾，或类似的替代品)。较小直径的气管导管有利于手术进入，但必须注意确保足够的导管放置深度（较窄的导管通常也较短），以避免在调整患者体位头部伸展时意外脱落。对于预计需要困难气道管理的患者，如计划进行清醒的气管插管和术后气管造口，在进行TORS手术之前，最好进行清醒的鼻气管插管，然后立即进行气管造口。
如果气管导管套囊充气不足致使氧气泄漏，那么术中使用电刀就会有潜在的气道起火风险。套囊压力测量应该是气管插管后的一个标准要求，以优化套囊压力和密封的充分性——也是减少肺部吸入血液和手术碎片的必要条件。在使用热透疗法时避免气道起火的其他措施包括：利用最低的氧浓度来维持患者的充分氧合，避免使用氧化亚氮，利用最低的有效电疗电压，尽量减少切割模式的时间（切割模式产生的温度比凝固模式高），并确保正确配置手术单，以防止氧气汇集[36] 。
术中使用张口器[有许多不同的选择，如Crow-Davis或Feyh-Kastenbauer-Weinstein-O’Malley（FKWO）]，以保持口腔开放并缩回组织，特别是舌头，使器械能够进入预定的手术部位。张口器叶片很大，而且框架打开得很宽，因此在插入和定位时需要最大限度地放松肌肉。在此过程中，口塞也可能产生压迫或导致气管导管移位，麻醉团队应注意这一特殊问题。
大多数接受TORS的患者适合在手术结束时进行气管拔管，拔管和插管一样，应该在手术室，且手术团队在场的情况下进行。在准备气管拔管时，麻醉医生应检查气道，评估存在的水肿程度（对确定是否适合拔管至关重要），并在可视条件下进行抽吸，以清除分泌物、血液和手术碎片。抽吸不能盲目进行，应谨慎进行，以减少创伤性出血。这可以通过直接喉镜或可视喉镜来实现，尽管后者在这些患者中具有特殊的优势；特别的是，可视喉镜使用超角度喉镜片，允许采用“渐进式显露”技术，将镜片推进时的创伤降至最低，并能够提供出色的广角视野[37] ，在喉镜检查期间需要的力量较小[38] ，并且不需要将镜片尖端推进到瓣膜（这可能是手术切除床的一部分）来获得声门的视野。
应避免使用口咽通气道，因为插入时有医源性创伤和出血的风险。如果对气道水肿有特别的担忧，MDT可能会决定延迟气管拔管（以使水肿消退）或施行气管切开术。对于预计存在困难气道的患者（如上所述）、预计需要长期术后有创通气的患者、或者正在进行大面积切除或抢救手术的患者，气管切开术可以作为一个计划程序进行。应该在清醒和恢复自主呼吸的患者身上进行气管拔管。考虑到喉咽/舌头水肿造成气道阻塞的重大风险，以及切除床持续的“手术渗出物”引起肺误吸的风险，禁止在深麻醉状态下进行气管拔管。鉴于在TORS的某些阶段必须进行深层神经肌肉阻滞，必须利用定量的神经肌肉监测来指导逆转药的使用，并在出院和气管拔管前确认神经肌肉功能的完全恢复。
（三）患者体位调整和监测
在围手术期管理的这个特殊方面必须特别小心。一旦机器人对接，手术台和/或患者的移动可能会使机器人器械对患者造成严重的组织损伤（剪切）。因此，在皮肤准备和铺手术巾之前，必须完成患者体位调整、压力区保护、呼吸回路的配置、监测血管通路、连接的固定、气动压缩装置的应用和电热垫的放置等各个方面的工作。患者的头部应置于中立位（没有头环或枕头；可能需要肩垫）。必须保护眼睛和脸部，以避免机器人器械造成的医源性损伤——眼睛应该用胶带固定，并细心地用衬垫保护好（也可以使用护目镜），在气管导管和面部之间应该放置额外的填充物以避免压力伤害。患者的手臂应放在身侧，垫上软垫并包裹起来。外周静脉通路通常对大多数患者来说是足够的，尽管偶尔可能需要中心静脉通路（股动脉）和/或有创动脉血压监测，取决于患者的合并症和预期的手术时间。所有的血管通路都应该有延长线，并且必须有明确的标签。呼吸回路（和毛细血管采样线）也需要延长，并应小心地固定、支撑和放置在远离手术区域的地方。所有的血管通路、监测电缆和呼吸回路最好放置在患者的对侧，与机器人侧车相对。
（四）麻醉的维持
全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）和吸入麻醉都可以使用。目前，没有强有力的证据支持在TORS中使用哪一种特定的麻醉技术，尽管基于丙泊酚的TIVA所带来的咳嗽抑制和开始时血流动力学反应的降低[39] ，以及术后恶心和呕吐的减少[40] ，均可能对患者特别有益。无论选择哪种技术，都提倡持续输注强效阿片类药物（通常是瑞芬太尼，但阿芬太尼也是一种合适的选择），以减弱患者对特别刺激的手术（包括张口器置入）的交感神经反应。通常单独使用瑞芬太尼，根据手术刺激的峰值进行调整，就足以避免明显的血流动力学影响，尽管β肾上腺素受体阻断药、右美托咪定、氯尼丁和镁可能提供替代/第二线药物。通常建议在整个手术过程中进行神经肌肉阻滞，以方便手术进入，并消除患者在机器人停靠时移动或咳嗽的风险（这可能带来灾难性的后果）。这可以通过反复注射神经肌肉阻断药或通过连续输液（由定量的神经肌肉监测指导）轻松实现。在实践中，一旦放置了张口器，对深度肌肉松弛的要求就会减少，瑞芬太尼有助于削弱咳嗽/气道反射。英国第五次国家审计项目（Fifth National Audit Project，NAP5）报告了全麻期间的术中知晓（accidental awareness during general anaesthesia, AAGA）情况，研究表明当使用神经肌肉阻断药时，接受TIVA的患者发生AAGA的风险更高[41] 。因此，除了标准的麻醉医师协会麻醉监测[42] ，在使用TIVA技术进行TORS期间，建议进行定量的神经肌肉监测和处理过的脑电图（processed electroencephalography, pEEG）。不排除在前额放置pEEG监测电极，但需要在放置前进行细致的皮肤准备（以确保电极接触良好，电阻抗低），并仔细安排监测电缆（以避免干扰机器臂）。
在这些患者中，罗库溴铵诱导的神经肌肉阻滞和舒更葡糖钠拮抗的组合通常比传统的新斯的明（与甘草酸结合）拮抗更受欢迎，这主要是由于人们认为术后气道和/或肺部并发症（pulmonary complication, PPC）的减少可能是由残留的神经肌肉阻滞导致的。在NAP4报告的所有气道不良事件中，有三分之一发生在麻醉起效或恢复期间[31] ，而与TORS相关的气道水肿无疑在这个麻醉阶段带来了额外的风险。荟萃分析和系统综述（包括接受头颈部手术的患者的研究，尽管不是专门针对TORS）显示，舒更葡糖钠可减少PPC[43-44] 及术后恶心和呕吐[45] ；然而，在其他研究中发现新斯的明的表现并不逊色[46] 。一项小型研究发现舒更葡糖钠在减少PPCs和相关治疗费用方面优于新斯的明[47] ，这一结果可能可以推广到TORS[涉及接受良性疾病（OSAS）气道手术的患者]。
（五）镇痛和止吐
虽然瑞芬太尼是术中镇痛的主流，但也提倡采用多模式的方法，静脉注射对乙酰氨基酚，并在手术结束时使用长效、强效阿片类药物（通常是芬太尼）。应常规使用止吐预防措施，通常联合使用昂丹司琼和地塞米松。显然，所有患者都希望可以减轻术后恶心和呕吐，但这对TORS尤其重要，因为恶心呕吐与静脉压力增加，以及可能破坏脆弱的手术缝合/止血导致出血/水肿有关。
除了止吐的特性外，地塞米松还对减轻水肿特别有益，在皮肤切开前给予，并定期持续到术后（短疗程，2～3天），也被证明可以减少住院时间和缩短恢复固体饮食的时间[48] 。
（六）营养
在TORS手术后，咽部反射可能会在短期内受损，在此期间，患者有肺部误吸的风险，因此在最初的2～3天可能需要鼻饲（取决于定期SLT评估和吞咽康复的进展）。因此，一旦手术完成，在气管拔管之前，应插入鼻胃管（在直接或可视喉镜下），并仔细固定，以防止导管意外脱落，因为重新插管可能特别具有挑战性。
（七）液体疗法
主张在术中采取相对限制性的液体疗法，以减少开始时和术后初期的气道水肿；然而，脱水也是接受TORS的患者公认的术后并发症[49] ——这强调了在手术结束时插入鼻胃管的重要性，以方便有明显吞咽痛或吞咽困难的患者临时进食。
（八）止血
在手术即将结束时，必须将患者的全身血压恢复到基线（如果还没有这样做的话），以确定存在的出血点，外科医生也可以要求做瓦尔萨尔瓦（Valsalva）手法以确认止血情况。
（九）一般措施
应遵循良好的围手术期管理的一般原则，如预防静脉血栓栓塞（使用渐进式压力袜和气动加压装置）、预防感染（应遵循当地指导预防性抗菌药物的政策），以及维持正常体温（采用主动加温措施和持续的体温监测）。鉴于可能会干扰手术区域，一般不建议使用鼻腔插入式体温探头；自由（未插管）的鼻腔通道也可能需要通过柔性吸痰管来帮助排烟。相反，直肠体温探头或带有集成体温传感器的导尿管是预计较为复杂/耗时较长的手术的实用选择。
四、术后注意事项
提倡对接受TORS的患者的术后护理采用MDT方法，让疼痛专家参与进来以优化镇痛，让SLT参与进来以确保安全地重新经口进食，让营养师参与进来以优化营养支持，让理疗师参与进来以促进早期活动。TORS非常适合加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念介入，该理念可以将所有这些方面纳入多模态护理路径，以促进患者恢复[50] 。
尽管与开放性手术相比，TORS术后疼痛的程度较轻，但仍可能很严重，特别是与术中舌头缩回有关。不同中心对术后镇痛的偏好有很大差异，但多模态方法是普遍的。术后第一天可能需要患者控制的镇痛（通常是芬太尼；建议只使用栓剂，不使用连续输液），结合常规的静脉注射对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，之后这些药物可以转为液体配方（用于经口或经鼻胃管给药）。由于术后吞咽困难很常见，所以一般不适合使用片剂制剂。加巴喷丁类药物（液体制剂）和透皮芬太尼贴片也已在术后得到应用，但其不良反应，尤其是头晕及呼吸抑制的风险可能会限制其使用。
可以通过将患者调整为头朝上的体位、定期服用地塞米松（2～3天）、进行静脉输液（一旦开始鼻胃管饲喂或经口摄食，应停止静脉输液）和早期活动来减轻气道水肿。
临时鼻胃管饲喂的要求主要是基于具体的口咽部病理情况。接受TORS治疗T1或T2肿瘤的患者，或舌根部病变的患者，更有可能在术后立即恢复经口摄食，或只需要短暂的鼻饲；而原先就有吞咽困难的患者，或接受TORS治疗T3或T4肿瘤的患者，病变跨越中线，涉及下咽部，或需要更广泛的舌底切除，更有可能需要更长的时间进行鼻胃管饲喂，并进行吞咽康复[51-52] 。在通过SLT进行临床评估之前，不应恢复经口摄食，对于被认为是特别高风险的患者，在进行仪器评估[使用电视透视检查或纤支镜吞咽评估（fiberoptic evaluation of swallow, FEES）]之后，才应恢复口服。
尽管与大多数因恶性肿瘤而接受TORS的患者关系不大（与因OSAS而接受TORS的患者关系更大），但由于在咽喉-颈椎瘘的情况下存在气胸的潜在风险（如果进行了同步颈部切除术，则更为常见），因此在术后不久，持续气道正压（continuous positive airway pressure, CPAP）是相对禁忌证。
据报道，TORS术后并发症发生率高达12%[53] ，可分为即时性和延迟性[16] 。重要的即时并发症包括出血、肺误吸和继发于静脉充血的气道水肿（经常见于长时间的病例）。严重的延迟并发症包括出血、感染，以及脓肿和瘘管的形成。据报道，术后出血的风险在3%～8%之间，最常发生在术后第10天左右[54] 。轻微的出血可能是自限性的，但是更严重的出血可能需要在缺损一侧的颈部进行局部外压（作为临时措施）、电灼或手术探查。在二次进入手术室的情况下，这些患者可能会面临重大挑战，包括气道管理困难（与水肿、解剖学改变、出血和误吸风险有关），以及在大出血情况下潜在的血流动力学不稳定，因此建议由经验丰富的人员，采用先进的气道技术和设备来处理。
五、未来
尽管TORS是最近才引入口腔癌手术领域的，但与开放性手术相比，它具有许多潜在的优势，可以降低患者的并发症发生率，同时也保持相对较高的成本效益[53] 。TORS目前仍局限于专业的头颈外科中心，但它的效用（和可用性）可能会继续增加，因为它作为治疗残余或复发恶性肿瘤的抢救性方法的有效性也已经得到证明[55] 。
六、本综述的优势和局限性
本综述的主要优点是纳入了与该领域相关的最新研究，为麻醉医生提供基于证据的临床指导，为接受TORS治疗口腔癌的患者提供围手术期护理，特别是满足在不断扩大的临床实践领域中提高意识和丰富知识的需要。
近年来，随着TORS手术的普及，有关其手术、功能和肿瘤学结果的研究肯定有所增加，但本综述的主要局限性在于，专门针对TORS麻醉技术（不同于其他机器人手术的麻醉）的研究仍然比较少。因此，在缺乏大型随机对照试验的情况下，麻醉技术的指导主要是基于较小的研究、专家和共识意见。
七、结论
近年来，TORS作为口腔癌治疗的一种手术方法已得到更广泛的应用，因为它相比开放式手术和非手术疗法，降低了患者的并发症的发生率。然而，它也带来了一些独特的挑战——需要仔细选择病例、制订周密的围手术期计划、严格准备，并在整个围手术期保持高度的麻醉警惕。
仔细的气道评估至关重要，以确定哪些患者有足够的张口度和颈部活动度以允许机器人器械进入，以及哪些患者有潜在的困难气道，可能需要先进的（清醒的）气道管理技术。经鼻气管插管通常是首选，以提供无障碍的手术通道。对患者进行严格的体位调整，保护眼睛，放置监测设备/电缆，以及安全地固定气道装置和外周静脉导管是至关重要的，因为一旦手术机器人开始工作，所有这些都会受到严重限制。倡导神经肌肉阻滞，特别是在置入张口器、手术缩回和机器人器械插入时。必须通过外科和麻醉科团队之间的密切、有效的沟通来克服协同工作的物理障碍。MDT还必须熟悉机器人紧急解锁程序和消防安全预防措施。术中和术后的多模式镇痛和止吐预防是围手术期护理的重要方面，因为术后舌头回缩的疼痛可能很严重，呕吐可能破坏手术止血。大多数患者适合在手术结束时拔除气管插管，但有些患者可能需要在ICU延迟拔除气管插管（等待气道水肿消退）或进行手术气管切开。评估气管拔管的准备情况，必须包括在直接或可视喉镜下检查气道，以确定气道水肿的程度，并允许对血液、分泌物和手术碎屑进行定向抽吸。应在清醒的、保留自主呼吸的患者中进行气管拔管，这些患者的神经肌肉功能已经通过定量的神经肌肉监测得到了完全恢复。无论气管拔管是立即进行还是延迟进行，都建议使用短期的常规静脉注射地塞米松以减少残留的气道水肿。必须由熟悉头颈部手术患者术后护理的工作人员在适当的监控和装备的临床环境中管理患者。应预计术后会发生暂时性咽部反射功能障碍，在所有患者中预防性地插入鼻胃管，在SLT专家的指导下安全地恢复经口摄食。对这些患者的护理取决于众多专家的团队合作，因此许多中心已经制定了全面的TORS临床路径，其中包括以上提及的方面，以优化患者的医疗、手术、功能和肿瘤学预后。
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译者简介
裴蓓，上海交通大学医学院临床医学八年制在读。
审校简介
夏明，上海交通大学医学院附属第九人民医院麻醉科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，人工智能课题组长。 Journal of Medical Artificial Intelligence （ JMAI ）主编， Journal of Oral and Maxillofacial Anesthesia （ JOMA ）执行主编，中华口腔医学会口腔麻醉专业委员会全国常务委员，中华口腔医学会镇静镇痛专委会全国常务委员，中国康复医学会疼痛康复专委会全国委员。
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j.03.2023.05.18.02
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