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Alison Curfman, MD, MBA,a S. David McSwain, MD, MPH,b John Chuo, MD, MS, IA,c,d Brooke Yeager-McSwain, MSc, RRT,e Dana A. Schinasi, MD,f,g James Marcin, MD, MPH,h Neil Herendeen, MD, MS,i Sandy L. Chung, MD,j Karen Rheuban, MD,k Christina A. Olson, MDl,m
英文原件请参阅：Pediatrics September 2021, 148(3):e2020047795
远程医疗的实践模式
1. 可移动的远程医疗
2015—2017年，随着直接面向患者和亚专科远程医疗服务的发展，儿科门诊远程医疗服务增多，但是在初级医疗服务中的应用优势仍然较小。2016年美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）定期调查数据显示，只有15%的儿科医生在过去1年内使用过远程医疗，支付和账单问题仍是主要障碍。
支付者随后颁布的COVID-19豁免法案消除了许多障碍，促进了远程医疗在移动环境中的迅速扩展。例如，医疗保险和医疗补助服务中心（Center for Medicare and Medicaid Services，CMS）豁免于2020年3月生效后不久，远程医疗服务人数比2019年同期增加154%。然而，对大流行期间远程医疗使用情况的计算方法各不相同。某研究报告，2020年4月远程医疗仅占所有医疗的13.8%。然而，另一项研究发现同一时期有50%的医生使用远程医疗。这种差异强调了定义标准化数据和评估方法的必要性。
最近远程医疗应用数据的差异可能是由于儿科医疗中远程医疗整合的可变性，以及难以将特定数据推广至大范围的人群。随着远程医疗的快速推进，也出现了许多重大问题，包括面临宽带连接需求、电子保健记录集成和工作流程等挑战。在此过程中，临床医生已经根据自己的患者群体，通过临床实践发现了最合适的远程医疗模式。
行为和心理卫生问题就诊非常适合远程医疗模式。自新冠肺炎大流行以来，行为和心理卫生问题有所增加，1/4的父母报告孩子出现心理健康状况的恶化，1/7的父母报告孩子出现行为健康状况的恶化。远程医疗越来越多地被用来服务于这些患者，应用于注意力缺陷、多动障碍和抑郁的管理，以及因社交距离和虚拟学习而加重的某些行为问题。居家虚拟就诊还有助于对儿童的家庭环境进行实景评估，并且可以识别社会心理问题，如食品安全问题等，而在传统的诊疗环境中往往无法察觉这些问题。
在行为学远程治疗和筛查以及青少年远程医疗保健过程中，隐私问题非常值得关注，有必要创造一个可以让青少年自由回答个人问题的隐私环境，例如让青少年待在另一个空间，让其家人离开房间，也可以让青少年戴耳机与医生交流，用“是”“否”、点头或伸大拇指来回答抽认卡问题。
慢性疾病管理、术前就诊和住院或急诊后的随访预约是可能增进远程医疗价值的其他场景，可以为患者家庭提供便捷就诊服务，无需出门就诊，并且可以通过观察与患者状况相关的家庭环境以制定并实施最佳宣教方案。不存在绝对适用或不适用于远程医疗的诊断、专科、护理环境或人群，成功取决于患者因素、做出医疗决策所需要的体格检查以及可以用于加强远程检查的一切资源。
2. 基于医院的远程医疗
除了可移动环境，COVID-19对住院和急诊患者的医疗护理也有巨大影响。大多数医院由于距离限制，其工作量远低于实际可承受的能力，而随后则发生患者人数的间歇性激增。远程医疗能够对患者人数激增的地区提供临床支持，同时在面对面就诊受到限制时，依然维持医疗护理团队与患者家庭的凝聚力。
各医疗机构的儿科远程医疗可以用来为诊治COVID-19患者的医院和诊所提供专家咨询。急诊医学、新生儿科、重症护理和传染病学专家可以利用远程医疗以支援人手不足的急诊科和重症监护室，因此国家已认识到远程医疗是备灾工作的组成部分之一。
在医疗机构内，住院和紧急远程医疗已作为更广大的感染控制策略中的内容得到了实施。虚拟护理维护了个人防护，并且能够让护理团队安全地为患者提供服务，而没有不当的暴露风险。此外，远程医疗促进了以家庭为中心的查房制度，并且在医院限制来访者时，可使患者及其护理团队与护理人员和家庭保持联系。
为了扩大虚拟通信能力，许多医院对现有设备进行了重新利用。以前用于文书的计算机与网络摄像头相连结，对移动远程医疗车重新进行配置。一些医院还允许医疗护理团队成员和学生使用自己的电脑和电话，在工作场所交替参加护理工作。相较之下，其他一些机构因为隐私和安全问题，限制使用个人设备开展远程医疗，制约了远程医疗的指数级增长，但这些机构可以通过投资新的远程医疗设备来满足需求。
3. 对健康权益的思考
在所有实践中，远程医疗通过向资源不足的农村和城市环境提供远程服务，有机会改善医疗资源不平等的现况。然而，必须有意识地努力确保不会加剧医疗资源的不平等。例如，缺少互联网、智能手机或其他技术等不应当成为儿童获得医疗服务的阻碍。英语水平有限、听力或视力障碍的家庭也应匹配高质量的医疗服务。
实践转型
尽管实践管理和组织结构通常被认为与临床实践相分离，但是当临床服务部门开展有目的性的远程医疗操作时，成功的可能性最大。基于面对面诊疗发展起来的儿科诊疗可能会有必要调整实践和文化模式，以维持大流行之后的远程医疗服务。
1. 建立可持续的远程医疗计划
远程医疗的多维环境包括临床、商业和技术利益，其中一些利益被从事远程医疗工作者所控制。但是，诸如患者宽带接入、数字素养和支付者政策等因素则不易修改。由于这些因素在不同地区和患者群体之间的差异很大，因此并不存在可以适用于全部情况的某种单一的成功模型。
步骤1～3评估了实施远程医疗的环境。例如，在步骤1中，人们可能会问：“我如何描述我的组织和（或）实践以及我们的患者群体？我们的关键驱动因素是什么？是什么文化、财务和（或）监管因素影响了我的实践和患者？”；步骤2的一个关键性问题是“患者需求是否未能得到满足？”步骤3是对无形资源的评估，如儿科医生对于远程医疗的意愿以及关键利益相关者的支持与有形资源清单（如网络摄像头）一样重要。
步骤4～7源于有效的变更管理原则，这是一个结构化的过程，引导人们通过系统改进、有效沟通和激励技术以采用新的实践，这在COVID-19时代尤为重要。该时代的特点是经济和情绪压力源可以阻碍变化，以及对远程医疗增长给予前所未有的激励措施。
在更高的层面上，颠覆性创新商业理论可以用于支持卫生保健组织的决策，尤其在投资新的远程卫生保健技术和实践模式时。颠覆性创新的关键在于，其始于低体量或新的市场基础地带（即COVID-19流行前的远程医疗环境)，直至质量接近当前标准（即实体医疗）后才成为主流。对于远程医疗而言，这意味着持久的成功需要依赖长期的实践变革，而不仅仅限于支持患者尝试一次性的远程医疗，并且应在整个过程中关注高质量的技术和临床经验。
将颠覆性创新理论应用于远程医疗的主要局限在于，用于评估医疗质量的方法并不完全等同于传统的商业模式，如客户满意度。例如，一项研究分析了儿童因上呼吸道感染求诊于远程医疗时，医生的满意度与抗生素处方之间的相关性，结果发现患者的满意度与医生对于治疗指南的坚持度无相关性。
2. 人员、培训、流程和工具
要将远程医疗纳入儿科长期医疗体系，必须制定战略规划，统一不同利益相关者的目标以及资本和人力投资状况。
成功的远程医疗如实体医疗一样，需要在一些支持医疗的非临床领域进行投资，包括但不限于信息技术、收费、风险管理和市场营销。大型卫生系统可能有专人负责上述工作，并且只要确保管理者能够持续关注远程医疗业务的这些方面；而小型卫生系统同样可以成功。在临床方面，符合条件的远程医疗提供者在美国各州之间有所不同，通常包括医生以外的人员，如心理学家、儿童生活专家和患者管理人员。最后，执行赞助商或其他实践领导者的支持也是成功的关键。
建议对每位团队成员进行远程医疗培训，尤其是调度人员和医疗服务提供者需要接受专业培训，因为他们直接与患者接触，对医疗体验及医疗质量的影响极大。虽然远程医疗培训尚未在全国范围内得到标准化，但一些组织已经拟定了全方面的材料，临床培训课程也正越来越多地将远程医疗纳入其中。美国医学院协会最近已发表了指导未来远程卫生教育的胜任特征。
尽管缺乏标准，但是有文献表明，医护人员对于远程医疗的接受程度取决于易用性和预感的有效性，二者都可以通过培训得到改变。此外，培训有助于实践的一致性，并且确保法规的遵从性。地方开展的培训至少应涉及组织和（或）实践政策和预期的医疗标准，以降低潜在风险，并且应由联合委员会或使用评审认证委员会等认证机构进行审查。远程医疗培训还应包括临床工作流程、虚拟检查技能和呈现方式（即“网页”方式）、文书、收费和技术使用。
角色扮演和模拟等实验性学习技术会消耗大量资源，但可以更好地理解目前存在的障碍和挑战。尽早解决这些障碍和挑战可以改善远程医疗的应用。视频、提示表以及在线学习模块资源的需求相对较少，可能更适合较小的实践机构或那些需要快速扩大规模的情况。
为了推动远程医疗的应用和大规模推广，工作流程应尽可能模拟传统实体医疗的特定步骤，如虚拟患者签到、生命体征收集以及就诊后小结，并且需要额外考虑如何开展远程操作。最后，应努力确保为不同的临床情况和患者提供适当的护理方式[同步实时的视频访问和异步（也称为“存储和转发”）的信息交换]。
在许多案例中，基本的视频会议软件就足够了。复杂或高灵敏的同步远程医疗可能需要增加外围设备，可以有电子听诊器、耳镜、高分辨率特写相机、血氧饱和度仪、超声仪器和其他设备等各种选择（质量和价格不同），能够为视频会议创造更加丰富的体验，已被应用于学校、儿童护理中心和医院以加强远程医疗的诊断能力。例如，通过医疗助理等附加设备，甚至可以让父母在医疗工作者不在场的情况下独自在家使用。异步工具包括健康保险以及可以将照片（如烧伤和皮疹照片）或超声心动图图像传输给合规的远程医生软件和专业的电子咨询平台，这些电子平台可以帮助专家开展远程会诊。
将购买外围设备和异步远程医疗工具及其应用与远程医疗临床场景相匹配是建立提升项目的关键之一。儿科医生应考虑在做出临床决策之前，应做哪些体格检查，以及是否希望在家中或其他医疗机构就诊。目前已有可以用于远程评估几乎所有检查组件的技术，而购买这些技术工具的决策应依据于成本效益分析，包括需要考虑预期的患者人数，在无远程医疗的情况下患者所在社区的医疗选择、必需设备的质量底线以及（或）数字分辨率和价格。
成功的测量和评估
一旦儿科远程医疗计划得到实施，通过评估确保提供高质量、有效和高效的医疗服务至关重要。目前的远程医疗价值方程是价值等于所获得的利益除以成本，并从5个主要利益相关群体（患者、医生及其他临床工作者、卫生系统、支付者和政策制定者）的角度进行思考。由于每个群体在卫生保健系统中的角色不同，因此他们在不同案例中的远程医疗价值方程可能一致也可能不一致，但共同的心理模型至关重要。
AAP的支持对儿童远程医疗的结果和应用研究（Supporting Pediatric Research on Outcomes and Utilization of Telehealth，SPROUT）网络与国家质量论坛、医疗研究和质量机构以及世界卫生组织等多个组织开展协同合作，凭借其成员的专业知识，开发了一个SPROUT远程健康评估系统，包含4个衡量领域：健康结果、健康服务与质量和成本之比、个人经验、项目实施和关键绩效指标（Key Performance Indicator，KPI）。在最近的一个经济体系中，研究人员为在卫生系统和社会层面评估远程医疗的价值提供了额外的指导。
SPROUT远程健康评估系统的第1个衡量领域“健康结果”是指个人和人群身心健康的临床指标，包括专业社会和其他组织推荐作为高质量卫生医疗保健指标的健康状况目标（如糖化血红蛋白和死亡率）。要确定远程医疗服务对健康结果的影响，必须精心设计及实施临床试验，在临床试验中衡量健康服务的质量和成本，这是第2个SPROUT远程健康评估系统的衡量领域，这一领域包括美国国家医学院（原医学研究所）的质量构建，例如衡量隔离期间医疗的及时性、缺乏技术人群的医疗公平性、疾病筛查率、伤害指数和财务成本。SPROUT远程健康评估系统的第3个衡量领域是个人经验，描述了患者和医疗卫生服务人员的远程医疗经验及其对日常生活的影响。最后一个衡量领域是KPI，描述了对于实践管理者和执行发起者而言很重要的远程医疗评估指标（如技术失败率）。
在评估远程医疗方案或服务时，鼓励评估人员在每一个SPROUT远程健康评估系统的衡量领域中至少确定1项措施，并且咨询利益相关方，以确定每一种措施如何有益于他们或是带来损失。
政策考虑
远程医疗的政策和法规向来落后于患者需求、技术和商业战略，包括对远程医疗报销的付款者的限制以及虚拟医疗的复杂药物处方规定等。幸运的是，随着COVID-19大流行，医疗保险、医疗补助、联邦和州政府以及商业支付行动的结合，在促进远程医疗获得基础和专科医疗服务的机会方面发挥了关键性的作用。
1. 支付方式
在发生COVID-19公共卫生危机（Public Health Emergency，PHE）之前，由于《社会保障法典》（1834年）的限制，远程医疗服务的医疗保险支付仍然受到限制。在一份报告中，研究人员指出，对远程医疗最显著的限制是医疗保险要求患者所在地是农村，并且将患者的家作为合格的远程医疗场所。然而，在PHE之后的声明中，CMS发布了豁免书和临时最终规则，通过消除地理限制，进一步扩大了在使用远程医疗时有资格支付的诊断列表，解决了医疗保险受益人面临的这些障碍。虽然医疗保险并不会直接影响大多数的儿科医疗服务，但是了解这些变化很重要，因为医疗保险政策往往提示着医疗补助和商业支付人的决定。
在医疗补助计划中，美国所有50个州和哥伦比亚特区为远程医疗提供某种形式的补贴。许多州使用的医疗补助创新不仅包括基于视频的实时远程医疗，还包括远程监控和异步（“存储和转发”）服务。在宣布PHE之后，大多数州都反映医疗补助计划中的医疗保险有所变化，以确保儿童、孕妇和复杂疾病患者获取持续性的医疗服务。
42个州和哥伦比亚特区现在要求本州的商业保险公司计划覆盖远程医疗服务，但不一定与实体医疗服务相同。许多州的《雇员退休收入保障法案》计划也选择覆盖远程医疗服务，但重要的是要认识到非本州的商业保险公司和《雇员退休收入保障法案》 计划可能不受本州授权的约束。在PHE之后的时期，人们担心许多根据医疗保险暂时扩大覆盖范围的计划可能会开始消除或限制远程医疗服务的覆盖范围，除非有明确的数据显示其价值。
由于各州的远程医疗支付存在差异，因此儿科医生十分有必要了解各州的医疗补助和商业支付政策，从“连接健康政策中心”网站可以获取各州的相关信息。
2. 州许可证
各州有权在其管辖范围内规范临床和其他卫生专业人员的从业权限，这在患者和医疗服务提供者处于不同州的时候尤为重要。出于监管目的，一般认为远程医疗发生在患者所在地。因此，大多数的州要求提供远程医疗服务的非本州医生应在患者所在州获取执照，一些州则在COVID-19 PHE期间实施豁免以促进远程医疗服务（另一项CMS豁免允许报销医生在无执照的州向患者提供的服务，但重要的是必须注意到这并非是对州许可证要求的放弃)。
《州际医疗执照契约服务》于2017年推出，目前在美国的29个州实行，确实促进了多州医疗许可证以支持跨州的远程医疗服务，但它也不是真正互惠便携的许可证。此外，许可证限制、远程医疗从业范围以及津贴均会因州和临床医生类型而有所不同；临床医生应当知道自己拥有执照的州的执业机构规则，并且经常进行检视，特别是在截止日期会发生变化的PHE豁免书生效时。
3. 其他COVID-19相关豁免政策
在PHE期间，民权办公室发布了关于使用符合《非健康保险可携性和问责法》的视频会议和数据共享平台的指导方针，增加了临床医生执业的灵活性。药物执法管理局放弃了瑞安·海特法案中限制远程医疗后的管制药物处方。然而，除非制定新政策，这些临时豁免将在PHE结束时失效，今后各州可能会制定更加严格的关于电子安全或管制药品处方的政策。
4. 宽带互联网接入
通过1996年的《电信法》，联邦通信委员会（Federal Communications Commission，FCC）建立了包含支持卫生保健设施的宽带基础设施的农村卫生保健体系。尽管如此，FCC报告称，2018年仍有1 830万美国人无法获得国家宽带计划中所声明的基准服务。研究人员将进一步研究宽带与健康状况指标之间的相关性，以显示缺乏宽带会影响医疗资源的公平性。然而幸运的是，许多新的项目和政策正在解决这种不平等，通过冠状病毒援助、救济和经济安全法案以及互联医疗试点计划和其他的国家级和州级计划，至今已分配数亿美元来解决这种不平等。
5. 远程医疗政策的未来
为创建一个可持续发展的虚拟医疗和实体医疗相结合的模式，需要重视宣传和创建专业组织来确保这些变化可持续至PHE结束之后。大流行期间新的数据激增，获得了远程医疗最佳实践的新证据，尤其是一些远程医疗对儿童健康产生了特别的影响（例如，有特殊医疗服务需求的儿童和青年的综合医疗之家，以及儿科亚专科医疗的可及性）。
使医疗保险、医疗补助和商业支付者的豁免永久化（最显著的是消除地理限制，允许家庭成为远程医疗保健的场所之一，并扩大有资格提供远程医疗服务的临床医生的类型）是支持上述事项的重要步骤。此外，应与支付者合作，通过临床研究和获取相关证据，继续扩大赔付范围的现行诊断代码。有人担心增加支付灵活性会升高保险欺诈和滥用的风险，因此将远程医疗服务纳入以患者为中心的医疗之家会显著降低此类风险。
当前，维持远程医疗所需的解决方案正与医疗保障体系自身的演变紧紧联结在一起，远程医疗咨询已成为医疗保健宣传方式。目前迫切需要加快向有价值的支付模式转变，使远程医疗服务成为可能，为医疗提供者创造一个不依赖大流行豁免法案的稳定的金融环境，以解决差距，并且制定一个更加健全的公共卫生方案。可以通过AAP、互联卫生政策中心以及行政区域卫生资源和服务远程医疗资源中心，为那些对远程医疗宣传感兴趣的人提供最新信息。
远程医疗的局限性
除了前面讨论的数字技术障碍以外，远程医疗可及性障碍也反映了实体医疗存在的现实障碍。此外，在技术平台能力、家庭对虚拟诊疗的接受度以及工作人员和临床医生对新型远程医疗工作流程的适应性方面也可能存在诸多限制。目前，某些检查组件和即时诊断测试也存在局限性，而许多创新的解决方案正在开发之中，如低成本的便携式外围设备和家庭诊断性检查套件。最后，尽管在PHE期间发生了政策变化，但是仍有一些支付者和监管机构的决定可能会限制某些患者群体的远程医疗。
结局
COVID-19大流行激发了远程医疗的快速和大规模转变，使用远程医疗的患者和医生人数大幅增加。同时，最新技术已被加速整合入儿科医疗保健之中，人们很难想象会再回到大流行之前的医疗卫生保健环境。新的政策和法规使这种转变成为可能，人们需要对大流行期间产生的数据进行评估和宣传，以揭示其存在的价值及持久的影响。儿科临床实践应战略性地考虑医疗的提供模式，尤其是进一步整合远程医疗和实体医疗以满足患者需求，并为未来的医疗卫生保健服务进行定位。
（张晓波 译）
原标题：《《PEDIATRICS中文版》新冠肺炎大流行时代及之后的儿科远程医疗》
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