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通信作者：张忠涛教授
姚宏伟教授
共同第一作者：宋建宁副主任医师（左），魏鹏宇医师（右）
【引用本文】姚宏伟，宋建宁，魏鹏宇，等. 腹腔镜结直肠癌手术关键技术标准及评价[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(1):66-69.
腹腔镜结直肠癌手术关键技术标准及评价
姚宏伟，宋建宁，魏鹏宇，张忠涛
中国实用外科杂志,2024,44(1):66-69
摘要
多项大型临床研究已证实腹腔镜结直肠癌手术的安全性和有效性，腹腔镜已成为我国结直肠癌外科治疗的主要方式。如今，腹腔镜结直肠癌手术技术仍在持续优化和改进，其关键技术主要围绕以下3方面：（1）完整的手术切除范围。（2）合适的淋巴结清扫范围。（3）安全的消化道重建。直肠癌手术应遵循全直肠系膜切除（TME）的原则，保证直肠系膜的完整性和环周切缘的阴性，对于直肠上动脉根部和侧方淋巴结的清扫，应根据肿瘤的浸润深度和转移情况进行选择性切除。结肠癌手术应遵循完整结肠系膜切除（CME）的理念，将结肠脏层筋膜从壁层筋膜完整分离，清扫至第3站淋巴结，提高淋巴结检出率和降低局部复发率。结肠癌肠管切除范围，应满足清扫区域转移淋巴结的要求，参考欧美的“10 cm 原则”或日本的“10+5”原则。淋巴结清扫范围应根据肿瘤的部位、分期、转移情况和术前影像学检查等因素进行个体化决策。消化道重建是腹腔镜结直肠癌手术的重要组成部分，规范的消化道重建对于提高手术成功率、降低手术并发症发生率、促进病人术后康复等具有重要意义。推动手术的规范化开展、形成科学的手术技术评价工具、开展高质量的临床研究，是提高我国腹腔镜结直肠癌手术规范化水平的关键。
基金项目：国家科技支撑计划项目（No.2015BAI13B09）；国家重点研发计划资助项目（No.2017YFC0110904）；北京市医院管理中心扬帆计划临床技术创新项目（No.ZLRK202302）；首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心基金项目（No.1192070313）
作者单位：首都医科大学附属北京友谊医院普通外科 国家消化系统疾病临床医学研究中心 消化健康全国重点实验室 首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心，北京100050
通信作者：张忠涛，E-mail:zhangzht@ccmu.edu.cn
注：姚宏伟、宋建宁、魏鹏宇对本文具有同等贡献，为共同第一作者
多项大型临床研究已经证实了腹腔镜结直肠癌手术的安全性和有效性［1-4］。ACOSOG Z6051和ALaCaRT两项研究结果证实，腹腔镜直肠癌手术标本在直肠系膜完整性、环周切缘和远切缘并不劣于传统开放手术［2，4］；从远期肿瘤学效果来看，包括局部复发率、无复发生存期和总生存期，腹腔镜结直肠手术也不劣于传统开放手术［1，5］；从短期手术效果来看，腹腔镜手术明显优于传统开放手术，腹腔镜手术术中失血量更少、术后肠道功能恢复更快、住院时间更短［1，3］。腹腔镜结直肠手术技术仍在不断快速发展中，针对超低位、困难骨盆直肠癌，提出的经肛全直肠系膜切除（trans-anal total mesorectum excision，taTME），较腹腔镜TME降低了切除标本的远切缘和环周切缘阳性率［6-7］。目前在研的COLOR Ⅲ研究（一项比较taTME和腹腔镜TME手术治疗中低位直肠癌的近期和远期肿瘤学效果的国际多中心随机对照研究），试图回答taTME的有效性和安全性。笔者单位作为COLOR Ⅲ研究在中国的牵头和参与中心，推动了taTME标准化手术和评价系统在我国的规范化开展。在结肠癌方面，随着腹腔镜技术和吻合器械的进步，腹腔内吻合重新受到关注，为比较腹腔镜右半结肠癌根治术中腹腔内吻合与腹腔外吻合的临床效果，笔者单位正在推进“腹腔镜右半结肠切除术腹腔内吻合对比腹腔外吻合的国际多中心随机对照试验（COLOR Ⅳ研究）”；一项评估腹腔镜左半结肠癌手术腹腔内吻合对比腹腔外吻合的安全性和术后切口感染（surgical site infection，SSI）发生率（STARS研究）的随机对照研究同样在进行中。
虽然腹腔镜结直肠癌手术技术在不断的优化和改进，但是所有的改进优化都基于以下3个关键方面：（1）完整的手术切除范围。（2）合适的淋巴结清扫范围。（3）安全的消化道重建。本文拟从如上3方面阐述腹腔镜结直肠癌手术关键技术标准及评价方法。
1 完整的手术切除范围
自Heald等［8］提出全直肠系膜切除（total mesorectum excision，TME）以来，TME成为局部进展期直肠癌的标准手术，极大地降低了直肠癌术后的局部复发率，完整的直肠系膜切除是直肠癌手术病人改善局部控制和总生存的独立预测因素。因此，直肠系膜的完整性和环周切缘评估，作为预测局部复发和总生存的替代指标，成为直肠癌手术的质量控制指标。直肠癌术前需要行直肠核磁检查评估分期，对于直肠系膜筋膜（MRF）阳性的直肠癌病人，建议行术前新辅助放化疗，以提高手术标本直肠系膜的完整性和降低环周切缘阳性率，进一步降低局部复发率［9］。
对于上段直肠癌，TME要求切除肿瘤远端5 cm系膜以清扫区域转移淋巴结，也称为肿瘤特异性TME（tumor specific mesorectum excision，TSME）。切除层面应该走行于直肠固有筋膜和腹下神经前筋膜之间的融合间隙，以确保直肠系膜筋膜的完整性［10］。
Hohenberger等［11］认为，外科解剖层面不限于直肠，而是在所有结肠同样存在基于胚胎学的外科解剖层面，提出完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的理念。CME 强调将结肠脏层筋膜从壁层筋膜完整分离，完整游离整个结肠系膜，并保证脏层筋膜的完整性。CME标本可获得更完整的结肠系膜和更多的淋巴结［12］，降低局部复发率和延长总生存率。
结肠癌肠管切除范围，还需要满足完整清扫结肠旁淋巴结（第一站淋巴结）的要求，研究结果显示距肿瘤＞10 cm的肠管肠旁淋巴结转移发生率＜2%［13］。欧美国家采用“10 cm原则”，即以肿瘤边缘算起，远近两端各切除10 cm正常肠管。而日本学认为沿肠管横向转移淋巴结距离与肿瘤供血动脉相关，日本《大肠癌处理规约》根据结肠肿瘤与供血动脉的解剖位置关系，推荐“10+5”原则决定肠管切除范围［14］。
2 合适的淋巴结清扫范围
淋巴结转移是结直肠癌转移的重要途径，清扫肿瘤引流区域淋巴结是结直肠癌根治术的重要组成内容。淋巴结清扫范围不足，会影响肿瘤的根治效果进而影响预后，淋巴结清扫范围过度，会增加副损伤和并发症发生率，不同部位肿瘤清扫淋巴结区域的界定一直是研究的重点问题。《中国结直肠癌诊疗规范（2023年版）》从淋巴结清扫数量上做了推荐，结直肠癌要求至少清扫12枚淋巴结［10］。
直肠癌淋巴转移途径包括纵向的直肠系膜内淋巴转移和侧向的侧方淋巴结转移，常规的TME即可完整清扫直肠系膜内转移淋巴结，对于绝大多数局部进展期直肠癌TME即可达到清扫要求。直肠癌纵向淋巴结转移还包括肠系膜下动脉和直肠上动脉走行区域，是否清扫位于肠系膜下动脉根部的No.253淋巴结，目前尚有争议。多项研究结果证实，直肠癌No.253淋巴结转移发生率较低，常规清扫并不能使病人获益［15-16］。No.253淋巴结发生转移的确切危险因素之一。为肿瘤浸润深度T3~4期［17］。根据术前影像学检查和术中探查，对于浸润深度T1~2期且No.253淋巴结阴性，可不清扫No.253淋巴结；而对浸润深度T3~4期或探查No.253淋巴结阳性者，建议清扫No.253淋巴结。直肠癌侧方淋巴结转移发生率为10%～25%［18］，《国家卫健委中国结直肠癌诊疗规范（2023版）》推荐直肠癌不行预防性侧方淋巴结清扫，如存在可疑阳性的侧方淋巴结，应予以清扫［10］。
结肠引流的区域淋巴结包含肠旁淋巴结（第1站）、中间组淋巴结（第2站）和系膜根部淋巴结（第3站）。结肠癌淋巴结清扫范围同样基于术前影像学检查和术中探查，对于浸润深度为T1~2期肿瘤且探查未见第3站淋巴转移的病人，清扫至中间组淋巴结的D2根治术即可；对于T3~4期或探查发现第3站可疑阳性者，需要行D3根治术［10］。基于CME理念的结肠癌根治术，都会清扫至第3站淋巴结，清扫淋巴结数量往往较多，但也会导致手术时间长，并发症发生率升高，病人能否获益尚需临床随机对照研究证实。术中探查使用吲哚菁绿（ICG）淋巴结示踪，可协助确定淋巴结清扫范围［19］。
3 安全的消化道重建
消化道重建是腹腔镜结直肠癌手术重要的组成部分，规范的消化道重建对于提高手术成功率、降低手术并发症发生率、促进病人术后康复等具有重要意义。近年来，腹腔镜消化道重建器械（直线切割吻合器等）的应用和进步，使消化道重建更标准化，显著提高了重建的效率和安全性［20］。随着微创外科和加速康复外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的深入，全腹腔镜下消化道重建成为结直肠外科研究的热点领域。
回肠-横结肠吻合常用于右半结肠切除。相比腹腔外吻合，腹腔内回肠-横结肠吻合有助于病人术后恢复、减轻术后疼痛并缩短术后住院时间，然而腹腔内吻合对技术要求较高，学习曲线更长，且理论上更易导致腹腔内感染，以上等多种因素限制了该技术的开展。近年来，随着腹腔镜手术及吻合器械的进步，腹腔内吻合再次受到关注。然而，虽然该技术已相对成熟，但在国内尚未普及。由笔者团队发起的一项全国多中心、前瞻性队列研究结果显示：2021年9月至2022年6月，全国52家三级医院收治的1854例右半结肠癌手术病人中，仅有292例（15.7%）病人行腹腔内回肠-结肠吻合［21］。为了对腹腔镜右半结肠癌根治术腹腔内吻合技术做出客观评价，提供更加规范、更高级别的循证医学证据，COLOR Ⅳ研究正在逐步推进。
目前针对腹腔镜结肠-结肠吻合的临床研究相对较少。对于横结肠癌，由于局部结构的特殊性，手术范围变化较多，包括扩大右半结肠切除术、横结肠切除术、扩大左半结肠切除术［22］。一项对比腹腔镜横结肠癌切除术中腹腔内吻合与腹腔外吻合的多中心回顾性研究结果发现，与腹腔外吻合组比较，腹腔内吻合组切缘不足（肠管断端和肿瘤间距离＜4.2 cm）的标本比例显著降低，检出淋巴结数目更多，且体现出切口更短、术后肠道功能恢复快、术后住院时长缩短等微创优势［23］。针对腹腔镜左半结肠癌腹腔内吻合，我国有研究结果显示，采用Overlap法进行全腹腔镜下左半结肠癌根治术的消化道重建，总手术时间缩短，出血量减少，腹壁切口长度更短；两组病人在淋巴结清扫数目、术后首次肛门排气时间、并发症发生率和术后住院时间的比较上，差异均无统计学意义［24］。该结果初步表明全腹腔镜下左半结肠癌根治术采用Overlap法进行结肠-结肠吻合简单易行，具有良好的近期效果。将来仍需要通过临床随访和大样本的研究来判断其对术后长期生存质量的影响。
结肠-直肠（或结肠-肛管）吻合技术以“双吻合器技术”的端-端吻合（end-to-end anastomosis，EEA）为基础，衍生出侧-端吻合（side-to-end anastomosis，SEA）、结肠J型储袋吻合术（colonic j-pouch anastomosis，CJPA）、结肠成形术（transverse coloplasty pouch anastomosis，TCPA）等功能性吻合方式。在以上4种常见的吻合方式中，EEA是最为传统的方式，CJPA是目前研究较多且发展逐渐成熟的重建方式，但是其吻合口漏发生率相对较高，临床应用该重建方式时要谨慎［25-26］。SEA在术后近期和远期的排便功能、排尿功能和性功能均不劣于CJPA和EEA，手术安全性也值得信赖，有望成为EEA和CJPA的替代术式［25-27］。而关于TCPA的研究最少，但是目前有一些相关的临床试验正在开展，其结果值得期待［28］。
4 重视腹腔镜结直肠癌手术的评价
推动腹腔镜结直肠癌手术的规范化开展，仍然是目前我国结直肠外科的重要任务。基于现有的循证医学证据制定标准化的手术操作规范，形成科学的手术技术评价工具，不断推进结构化培训和数据库的建设，是提高我国腹腔镜结直肠癌手术规范化水平的关键。
一套成熟的手术评价体系不仅可以反馈临床实践，提高手术的安全性和有效性，还能为外科学临床研究中方案实施的同质性提供支持，从而保证研究质量。以COLOR Ⅲ研究的经验为例：在该研究的筹备阶段，国际taTME共识指南撰写团队先后对参与专家发起4轮德尔菲法调查，引导专家就强制性、可选性和禁止性步骤达成共识。随后，基于德尔菲调查结果对九大类操作流程进行标准化，并在此基础上形成一套能力评价工具。潜在研究者需提供未经剪辑的2例taTME和1例腹腔镜TME手术视频进行审查，评估合格后，才能获得参与COLOR Ⅲ研究的资格。该研究的手术标准化工作及手术能力评估工具已发表，为后续多中心随机对照研究的开展提供了范例［29］。参考COLOR Ⅲ 研究的成功经验，COLOR Ⅳ研究的手术标准化工作正在逐步推进。笔者团队联合国内外多家医学中心，已先后完成2轮德尔菲法调查，基于调查结果凝练条目、制定手术标准流程，最终形成了腹腔镜右半结肠癌根治术手术能力及质量评估工具［30］。目前正收集潜在研究者提供的完整手术视频，后续将邀请同行举荐的专家团队对视频进行评审，进一步验证腹腔镜右半结肠癌根治术手术能力及质量评估工具的信效度。
近年来，随着人工智能的飞速发展，手术技术评价的自动化已成为现实。例如使用卷积神经网络（convolutional neural network，CNN）等方法实现手术视频中手术步骤识别、视频画面中组织器官识别、手术操作质量评价等。使用人工智能进行手术技术评价可克服人工评价主观性强、耗费时间精力等短板。已有研究者基于三维CNN开发了腹腔镜乙状结肠及高位直肠癌手术的人工智能评价模型，并实现了较高的准确性 ［31］。笔者团队拟邀请国内实力雄厚的计算机科学团队，联合国内多家结直肠外科研究中心，共同探索使用人工智能评估腹腔镜右半结肠癌根治术手术技术的可行性，目前该研究尚处于预探索阶段，期待国内结直肠研究同道的加入。
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（2023-11-29收稿）
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