hf医疗什么意思QICC 2025｜刘斌：HFrEF 合并低血压患者的临床管理与治疗优化—— 解读 2025 ESC-HFA 临床共识声明

在过去二十年，心力衰竭（HF）管理和指南推荐取得了重大进展，尽管指南指导的药物治疗（GDMT）已被证实可降低 HFrEF 患者全因死亡风险 、降低心衰住院风险，同时显著改善生活质量。但理论与实践存在巨大差距，真实临床环境中，GDMT的应用情况并不理想，主要表现在用药启动延迟、剂量滴定不足、长期维持治疗中断。低血压是启动、实施和升级 GDMT 最常见障碍，在临床工作中，约 60% 的临床医生因担心低血压，在患者收缩压 < 100mmHg 时提前减量或停用 GDMT，错失治疗获益。

事实上，虽然低血压可见于因休克迹象住院的患者，但最常见的情况是接受 HFrEF 基础治疗的患者出现非严重的、无症状的低血压，在这种情况下应避免过早地减少或停用 GDMT。针对这一临床困境，2025年ESC心力衰竭协会发表了临床共识，结合最新证据，全面概述了 HFrEF 中的低血压问题，包括其定义、危险因素以及 HF 治疗对血压的影响。并提出了在低血压背景下优化 HFrEF 治疗的管理路径，最终旨在改善患者预后。该共识的核心观点为：HFrEF 合并低血压的管理需遵循 “三不原则”：不盲目减药、不忽视症状、不放弃优化。强调 “药物 + 器械” 协同：仅在收缩压 < 80mmHg 或伴严重低灌注时谨慎调整药物，同时通过 CRT、TEER 等器械治疗改善血流动力学，为 GDMT 启动创造条件。

HFrEF 人群中低血压的患病率取决于心力衰竭的严重程度、合并症的存在、年龄、性别和临床表现等因素。此外，根据所选用的数值阈值和使用的具体定义，它在临床试验和注册研究中也各不相同。常见的定义包括：静息时绝对收缩压（SBP）值 <90 mmHg 或平均动脉压（MAP）<65 mmHg；存在体位性低血压（定义为站立时收缩压突然下降 >20 mmHg，或舒张压 [DBP] 下降 >10 mmHg）；低血压（BP <90–100 mmHg）伴有临床相关症状（如头晕、晕厥、头痛、视觉障碍、呕吐或疲劳）；以及作为 GDMT 或其他药物的副作用或不良事件的低血压。值得注意的是，虽然“低血压”和“低 BP”在语义上是同义词，但“低血压”有时被错误地用来描述伴有症状的低 BP。这种方法可能产生误导，任何伴有症状的低 BP 情况都应明确说明，因为它对临床管理有重要影响。

来自注册研究的真实世界数据显示，大约 3-4% 的 HFrEF 人群在门诊环境中存在低血压（在瑞典心力衰竭注册研究中定义为 SBP <90 mmHg，或在 CHECK-HF 注册研究中定义为 <95 mmHg）。 在英国初级保健数据库健康改善网络中 2000 年至 2005 年间监测的 18677 名成年患者中，平均随访 3.3 年期间，低血压（SBP ≤90 mmHg）的发生率为 14%，这相当于每 100 患者年 3.17 例，其中 18-39 岁女性的发生率显著更高，达到每 100 患者年 17.72 例。低血压的患病率随着心力衰竭严重程度的增加而增加，在因急性失代偿住院的 HFrEF 患者中，低血压的患病率可预见地高于慢性情况。在各个心力衰竭注册研究中，低血压的患病率范围从 ADHERE（急性失代偿性心力衰竭国家注册研究） 的 9%（SBP 截断值 <90 mmHg），到 CHAMP-HF（改变心力衰竭患者管理）注册研究的 22%（SBP <110 mmHg），以及 OPTIMIZE-HF（住院心力衰竭患者启动挽救生命治疗的有组织计划）注册研究 的 25%（SBP 阈值 <120 mmHg）。正如预期的那样，在急性心力衰竭人群中，低血压的发生率始终与疾病的严重程度和所接受的治疗相关。

低血压是 HFrEF 患者的一个重要预后标志物，这也体现在它被纳入多个风险模型中，例如 PROMPT-HF（识别心力衰竭患者预后不良风险增加）评分、LIFE-HF（心力衰竭终生预测和治疗获益）评分和西雅图心力衰竭模型。自注册研究的数据表明，因心力衰竭住院的患者入院时低收缩压是发病率和死亡率增加的独立预测因子。

另一方面，当患者接受 GDMT 时，低收缩压的预后影响会减弱。瑞典心力衰竭注册研究通过分析超过4万例射血分数降低的心衰（HFrEF）患者数据，揭示了收缩压与药物剂量对预后的复杂影响‌。研究发现，心血管死亡或心力衰竭住院的复合风险随着收缩压的降低而增加，与收缩压 120 mmHg 相比，收缩压 <80 mmHg 时风险增加 2.5 倍，收缩压 <100 mmHg 时风险增加 1.5 倍。但值得注意的是，在接受优化 GDMT 的 HFrEF 患者中，低血压与死亡率增加之间的关联减弱，相同 SBP 水平下（包括SBP低于90mmhg的低血压患者），GDMT用药剂量较高的患者心血管死亡和心衰住院风险较低.这表明除了疾病严重程度外，较高的死亡率也可能与该组中达到目标剂量药物的患者较少有关。

1、HF 治疗药物对血压的影响

心力衰竭的药物治疗可导致血压降低，其中血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNi）类治疗观察到的血压下降最为显著，但重要的是，GDMT 已被证明在所有基线收缩压水平都是有效和安全的，并且 HFrEF 药物的降压作用随着基线收缩压的降低而减弱。在 PARADIGM-HF（ARNI 与血管紧张素转换酶抑制剂对心力衰竭全球死亡率和发病率影响的前瞻性比较）试验中，低血压是导入期未能完成试验的关键预测因素。 类似地，在 LIFE（住院晚期心力衰竭中的 LCZ696）试验的导入期，低血压或低血压症状是停用低剂量沙库巴曲缬沙坦的主要原因。在参加 PARADIGM-HF 试验的 8399 名患者中，1343 名（16.0%）至少经历过一次随机化后无症状低血压，而 936 名（11.1%）至少经历过一次症状性低血压。但重要的是，无论是否存在低血压，沙库巴曲缬沙坦的疗效和安全性均得以维持，这一概念得到了 PARADIGM-HF 事后分析的进一步支持，该分析显示沙库巴曲缬沙坦相对于依那普利的益处在所有基线收缩压类别（<110, 110 至 <120, 120 至 <130, 130 至 <140, 和 >140 mmHg）中是一致的，强化了低血压不应阻碍 GDMT 优化的观点。

在 SOLOIST-WHF（索格列净对 2 型糖尿病近期心力衰竭恶化患者心血管事件的影响）试验中，该试验评估了钠-葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂索格列净在 1222 名近期经历心力衰竭恶化发作的患者中的效果，治疗组中治疗引起低血压的发生率为 6%，而安慰剂组为 4.6%。 而在 DAPA-HF（达格列净和预防心力衰竭不良结局）试验中显著较低（达格列净组 0.3%，安慰剂组 0.5%），且基线血压较低分层（95-110 mmHg）的患者使用达格列净相比安慰剂经历的平均血压降幅最小（-1.50 mmHg），并且在治疗 4 个月后降至小于 1 mmHg。 在 EMPEROR-Reduced 试验中，接受恩格列净治疗的低收缩压（即 100-110 mmHg）无症状 HFrEF 患者中也观察到相同的血压升高趋势。 在 COPERNICUS（卡维地洛前瞻性随机累积生存）试验中，收缩压 85-95 mmHg 的患者接受卡维地洛治疗后也观察到类似趋势。 最后，在 EMPHASIS-HF（依普利酮在轻度患者住院和生存研究中的心力衰竭）试验中，基线收缩压较低分层（95-105 mmHg）随机分配至依普利酮的患者在 1 个月和 6 个月时显示平均收缩压比安慰剂组升高 2.8 mmHg， 这可能反映了心功能的改善。

在 VICTORIA（维利西呱在射血分数降低的心力衰竭受试者中的全球研究）试验中，该试验纳入了 HFrEF、近期心力衰竭恶化且基线收缩压 >100 mmHg 的患者，那些初始收缩压 ≥110 mmHg 的患者在使用维利西呱的前 16 周内相比安慰剂经历了更明显的收缩压初始下降（尤其是 75 岁以上的患者），然后恢复到基线水平。相反，基线收缩压 <110 mmHg 的患者在两个研究组中都显示出随时间推移收缩压升高的趋势。 在 GALACTIC-HF（通过改善心力衰竭收缩力降低不良心脏结局的全球方法）试验中，该试验纳入了住院和门诊的 HFrEF 患者且收缩压 ≥85 mmHg，在基线收缩压较低（<100 mmHg）的患者中，奥美卡地麦卡比相比安慰剂显著降低了心力衰竭结局风险，且不影响血压值。

窦房结If通道抑制剂伊伐布雷定可有效降低窦性心律患者的过高心率，不仅不降低血压，血压反而可能略有升高。伊伐布雷定在低血压限制了β受体阻滞剂优化或升级的 HFrEF 患者中可能特别有益，可能有助于随着时间的推移更有效地管理β受体阻滞剂，无论是在慢性还是急性心力衰竭情况下。 值得注意的是，SHIFT（使用If抑制剂伊伐布雷定治疗收缩性心力衰竭）试验的二次分析表明，使用伊伐布雷定降低静息心率可有效改善低收缩压 HFrEF 患者的临床结局。

地高辛是一种具有正性肌力特性和神经激素调节作用的心脏糖苷，通过重置压力感受器敏感性产生随后的拟副交感神经和抗肾上腺素能作用，在 HFrEF 中导致心输出量增加、后负荷降低和肺毛细血管楔压降低。当前指南推荐将其用于 HFrEF 患者，作为与β受体阻滞剂联合用于 AF 心率控制的二线治疗。鉴于地高辛不会降低（甚至可能升高）血压； 对于 HFrEF、AF 且心率升高，但低血压限制了 GDMT 优化的患者，可以考虑使用它来帮助增强其他推荐治疗的优化。常见药物对血压的影响见下图：

2、器械 / 介入治疗对血压的影响

心脏再同步化治疗（CRT）已被证明在改善选定的 HFrEF 和左心室电不同步患者的生活质量、减少心力衰竭住院和死亡率方面非常有效。在这种情况下植入 CRT 通常会导致平均血压升高 5%， 这主要归因于心肌同步性增强和反向重构改善的左心室射血分数。此外，这种治疗可能使出现症状性心动过缓的患者能够上调β受体阻滞剂的剂量。

瓣膜性心脏病，如主动脉瓣狭窄（AS）或二尖瓣/三尖瓣反流，在 HFrEF 背景下可能诱发或加重低血压，主要是通过减少前向每搏输出量和心输出量。解除 AS 已被证明能显著增加术后血压。事实上，在 PARTNER I（经导管主动脉瓣置换术的主动脉瓣膜置入）试验中，该试验关注于接受经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的具有高或禁忌手术风险的严重症状性 AS 患者，55% 的参与者在术后 30 天经历了收缩压升高。TAVR 术后 6 个月内，收缩压适度升高 <10 mmHg，舒张压轻微下降 <5 mmHg。另一项涉及 105 名严重 AS 患者的研究报告称，TAVR 后立即出现收缩压升高（平均 15 ± 31 mmHg），并在 51% 的患者中持续 5 天。虽然没有针对 HFrEF 环境的特定数据，但从生物学上讲，在这些患者中观察到类似的血压改善益处是合理的。

类似地，房室瓣的经导管边缘对边缘修复（TEER）可以减少肺循环或体循环中的反流，从而缓解充血并增强前向心脏血流和灌注。这种改善可以对血压和肾功能产生有益影响，可能有助于优化 GDMT。值得注意的是，来自 EuroSMR（欧洲继发性二尖瓣反流经导管修复注册研究）注册研究的最新分析涉及一个大型、未经选择的真实世界队列的严重二尖瓣反流和 HFrEF 患者，显示二尖瓣 TEER 术后强化药物治疗的最显著独立预测因子是二尖瓣反流分级的最佳降低。

心房颤动（AF）可能对心力衰竭产生不利影响。心房收缩缺失、心率控制不佳、心率对代谢需求适应能力受损以及心律不齐可能导致失代偿和血压降低。先前的观察表明，RR 间期的不规则序列可以降低心输出量约 0.8 L/min，与心率无关。 在 HFrEF 患者中，当怀疑 AF 显著导致低血压时，恢复窦性心律可能是一种合理的方法。

1、心力衰竭合并低血压的常见原因

心衰患者低血压的原因有心血管相关原因和非心血管相关原因（见下表），低血压可发生在住院/门诊患者，并可出现在心衰治疗的各个阶段。心血管相关原因包括与疾病严重程度和心血管治疗相关的因素，包括晚期纽约心脏协会（NYHA）分级、中度至重度瓣膜疾病、心血管药物（例如抗高血压药、硝酸盐、利尿剂）以及如心肌炎和急性缺血等通过降低每搏输出量和/或增加充盈压而加剧心力衰竭失代偿的病症。非心血管相关原因包括一些合并症，如感染和帕金森病， 或非心血管药物治疗，如用于前列腺增生的α受体阻滞剂、用于勃起功能障碍的磷酸二酯酶-5抑制剂、用于抑郁症的血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂以及三环/四环类抗抑郁药、用于帕金森病的左旋多巴等。值得注意的是，这些因素可能重叠并协同作用，在各种病理状态下导致低血压，有时被误解为心力衰竭恶化的指标。我们的关键任务不仅要精确识别低血压发生的具体情境和时间（尤其与用药的关系），更重要的是要区分导致低血压的可逆性因素（如利尿剂过量、发热、脱水、治疗其他疾病但有降压作用的合并用药等）与不可逆因素。

2、如何识别有意义的低血压

血压作为心功能和器官灌注的直接指标价值有限，临床决策不应过度受低血压读数的影响，除非血压处于临界低值（如收缩压<80 mmHg），提示存在显著血流动力学受损，此时需要仔细关注，并可能需要对药物治疗进行重新评估，包括潜在的 GDMT 调整。但伴有轻微症状的低血压不是停止或减少心力衰竭 GDMT 的理由。持续性的器官灌注不良（包括心源性休克）应触发全面评估，并可能需要住院或快速转诊至晚期心力衰竭项目。鉴于指示低血压的症状缺乏特异性（如头晕和疲劳），在除外心源性休克及脏器持续灌注不足之外，评估这些症状发生（特别是在站立或直立位时）与低血压是否相关，即确定有意义的低血压尤为重要。

评估症状与低血压是否相关主要通过以下3个步骤：1、诊室血压测量：获取仰卧/坐位和站立位（持续 3 分钟）的血压，以确定患者是否有体位性低血压（收缩压下降 20 mmHg 和/或舒张压下降 10 mmHg）。如果在确认的体位性低血压期间出现症状 ，则判定为症状性低血压。2、动态血压监测（ABPM）测量：如果诊室血压测量未发现体位性低血压，考虑进行 ABPM。将症状与 ABPM 上的低血压事件相关联，症状与动态血压记录中的低血压事件如有关联则判定为有症状的低血压。3、重新评估：如果初始诊室血压（+/- ABPM）未识别出症状性低血压，考虑在随访期间重复评估。在所有情况下（即使没有与低血压相关的症状），也应处理与 HFrEF 无关的引发低血压的因素：a. 短暂的医疗状况（例如腹泻或发热）b. 使用不推荐用于 HFrEF 的心血管治疗。

对慢性HFrEF合并低血压患者，首先应排除心源性休克，核实血压读数，明确症状（如头晕、疲劳）是否与低血压直接相关，并寻找、处理其他导致低血压可逆性因素（如脱水、非心衰类降压药），然后根据患者是初治还是已接受 GDMT 给予不同管理。

1、初治患者（未启动 GDMT）管理策略

核心原则：在无症状或症状轻微的情况下，即使血压低，也应尝试低剂量、分步启动 GDMT。药物启动顺序：首选SGLT2 抑制剂和MRA（对血压影响最小）;次选低剂量β受体阻滞剂（心率>70）或极低剂量的ARNI；若不能耐受ARNI，可考虑低剂量 ACEI（或 ARB），并优先选择对血压影响较小的选择性 β1 – 受体阻滞剂。在启动GDMT过程中，遵循“低剂量起始，逐个滴定”的原则，一次只启动或调整一种药物，并从小剂量开始，逐步增至患者能耐受的最高剂量或目标剂量。并需要密切监测，根据患者容量状态调整利尿剂剂量，避免过度利尿导致血压进一步降低。

2、已接受 GDMT 患者管理流程

HFrEF患者在GDMT治疗期间出现低血压相当常见，但这并不总是意味着对心衰药物耐受不良，切勿轻易中断GDMT治疗。对于慢性HFrEF中典型的症状性低血压（如站立时轻微头晕），通常可以通过患者教育和咨询进行管理，无需降低心衰药物的剂量。当患者理解短暂的头晕是能够延长寿命、减少住院并提高生活质量的药物副作用时，他们通常会感到安心并保持治疗依从性。

管理流程包括：首先，评估容量状态（临床、生物标志物、超声）；如无充血：可谨慎减少利尿剂剂量，这是首选的调整措施；其次，寻找其他病因，评估其他心血管或非心血管原因（如瓣膜病、心肌缺血、治疗前列腺增生的α-受体阻滞剂等），避免不必要的GDMT减量或停用。最后才考虑调整GDM：只有在上述措施无效且症状性低血压持续存在时，才考虑调整其他HFrEF药物的剂量或种类。指导原则为SGLT2i和MRA影响小，而沙库巴曲缬沙坦影响较大。

首先甄别心原性休克，对于正常组织灌注的急性心衰患者，根据其充血状态进行临床分型，分阶段、个体化的管理。入院初始阶段（48小时内），治疗目标为稳定血流动力学，缓解充血（利尿剂），保证氧合，根据临床分型决定GDMT：对于SBP≥90mmHg但有充血体征的“湿暖”急性心衰患者，可考虑继续或启动GDMT；但对于“湿冷（SBP<90mmHg+充血）/干冷（SBP<90mmHg+无充血）”型急性心衰低血压患者可暂停或减量GDMT（尤其是β阻滞剂和RASi）。稳定后阶段（48小时后）应尽早启动并优化GDMT，应优先启动对血压影响最小的药物（SGLT2抑制剂、低剂量MRA），并逐步叠加，随后谨慎、小剂量、序贯地引入其他药物（如β阻滞剂、ARNI/ACEI/ARB；缓慢上调，增量过程可持续4-6周，需密切监测。

STRONG-HF 研究是急性心衰尽早启动并优化 GDMT 可改善预后的有力证据。该研究为一多中心、开放标签、随机、平行分组研究。纳入1078 名因急性心衰入院、年龄 18-85 岁、入院前未接受全剂量的 GDMT 患者；随机分为高强度护理组和常规护理组。高强度护理组在出院后 2 周内，积极将三种核心 GDMT（RAS 抑制剂、β 受体阻滞剂、MRA）上调至 100% 推荐剂量。常规护理组给予常规护理策略。主要终点：180 天内因心力衰竭再次入院或全因死亡。结果显示：与常规护理策略相比，在急性心衰入院后2周内将 GDMT 上调至 100% 推荐剂量并密切随访的强化治疗策略，能显著改善症状、提高生活质量，并降低 180 天全因死亡率或心衰再入院率（第 180 天主要终点绝对风险下降 8.1%，相对风险下降 34%）。

对于合并下列这些特定情况的 HFrEF 患者，低血压的耐受窗口更窄，即使是轻度低血压也可能引发灾难性的缺血事件，管理需格外谨慎：1、严重外周血管疾病：特别是伴有难以愈合的溃疡和创面者；2、显著的双侧未治疗的颈动脉狭窄；3、近期脑血管意外：包括短暂性脑缺血发作（TIA）或脑卒中；4、肠道缺血或腹型心绞痛；5、终末期肾病接受透析治疗的患者；6、自主神经功能障碍（易出现体位性低血压）。此时，应采取更保守的目标血压，更保守的药物调整策略（启动或上调 GDMT 时，需要更小的剂量增量、更长的观察期和更频繁的随访），更谨慎地平衡 GDMT 获益与低血压风险，并加强各专科间的协作管理。

1、不同临床情况下如何序贯停用药物

核心原则：停药是最后手段，且需有序进行。当所有其他策略无效，且患者面临严重低血压（SBP <80 mmHg）或难以忍受的症状时，才考虑减少或停用GDMT。必须认识到，停用GDMT本身带来的风险可能远大于药物副作用的风险。在停用GDMT时，首先应保留SGLT2抑制剂，并尽力保留MRA，因为此类药物对血压影响最小，是治疗的基石。后续保留β阻滞剂（可换用无血管扩张作用的类型，如美托洛尔），因为选择性β1阻滞剂对血压影响更小。最后才考虑保留ARNI/ACEI/ARB（RAASi类药物），因为这类药物降压作用通常最明显。停药期间的辅助策略有：a、分时段服药：错开不同药物的服用时间，避免降压效应叠加；b、物理措施：穿戴下肢加压袜，减少体位性血压下降；c、运动康复：已被证实能改善低血压和体位性低血压。

2、治疗重启的黄金法则

一旦患者情况允许，必须尽快、谨慎地重启GDMT。应从最低剂量开始，缓慢递增，避免同时重启两种药物。对所有eGFR >20 ml/min/1.73 m²的HFrEF伴低血压患者，首先应重启SGLT2抑制剂。若患者已使用SGLT2抑制剂，在eGFR >25–30 ml/min/1.73 m²时可考虑后续滴定上调MRA。若eGFR <25–30 ml/min/1.73 m²，则优先考虑β受体。若以低或极低剂量的ARNI启动治疗患者无法耐受，则换用对血压影响较小的低剂量ACEI或ARB。此外，可将卡维地洛或普萘洛尔换为无血管扩张特性的选择性β受体阻滞剂，例如美托洛尔或比索洛尔，对血压影响更小。 若未能达到目标心率（<70次/分）且增加β受体阻滞剂剂量不可行，对窦性心律患者考虑加用伊伐布雷定，对房颤患者考虑加用地高辛。若治疗重启导致持续的症状性低血压和/或低灌注，应将患者转诊给晚期心衰团队以进行进一步管理

主要的心力衰竭（HF）临床试验通常纳入的是血压正常的患者，导致血压极低（例如收缩压SBP <90 或 95 mmHg）的患者明显代表性不足。未来的实用性临床试验对于填补这一领域的关键研究空白至关重要。未来研究的四大重点方向：1、极低血压患者中GDMT的验证：评估在血压极低患者中，使用ACE抑制剂、ARB或ARNI等会显著降低血压的药物时，GDMT的有效性与安全性。2、低血压管理策略的循证支持：通过随机对照试验，检验本次专家共识所提出的低血压管理策略，为其提供高级别的随机证据支持。3、优化治疗方案的探索研究停用非延寿药物（如非必需心血管药物）对改善GDMT疗效、患者总生存率和生活质量的影响。探索减少利尿剂用量以降低心衰相关事件（包括住院）的潜在益处。4、器械与介入治疗的作用评估：评估心脏介入手术（如CRT、TAVR、二尖瓣/三尖瓣TEER）以及房颤患者恢复窦性心律，对于合并低血压的心衰患者的血压水平、GDMT优化以及临床结局的影响。解决这些研究空白，对于为HFrEF合并低血压患者制定更有效的治疗策略至关重要，并有可能影响全球的治疗实践。

1、症状优先于数值：无症状的 SBP<90mmHg 不是减停 GDMT 的理由，仅 SBP<80mmHg 或伴低灌注时才调整。2、药物选择有顺序：低血压患者启动 GDMT 需遵循 “SGLT2i→MRA→β 阻滞剂→ARNI”，优先选择对血压影响小的药物。3、器械是重要辅助：有 CRT/TEER/TAVR 指征者，优先器械治疗，改善血压后再优化 GDMT。4、排查原因是关键：低血压先找可逆因素（如脱水、不当药物），再调整 GDMT。5、重启宜早不宜迟：血压改善后，4 周内重启 GDMT，从最低剂量开始，避免同时启动 2 种药物。