主要内容总结
一、研究背景与目的
• 脓毒症合并急性肾损伤（AKI）在 ICU 非常普遍，死亡率、住院天数、慢性肾病风险均显著上升。
• 早期、足量抗菌药是降低死亡率的关键，但 AKI 及后续肾脏替代治疗（KRT）会剧烈改变药物体内过程，常规剂量极易出现"剂量不足"或"过量中毒"。
• 本文旨在系统梳理"危重患者＋AKI＋KRT"场景下，抗菌药（抗生素、抗病毒、抗真菌）的剂量调整策略，帮助临床既保证疗效又降低毒性。
二、核心生理与 PK/PD 变化
1. 容量分布 Vd↑
• 毛细血管渗漏+大量补液→亲水性药物（β-内酰胺、氨基糖苷、糖肽）被稀释，需要提高负荷剂量。
2. 低白蛋白血症→PB 下降、游离药物↑、清除↑，高结合率药物（头孢曲松、达托霉素、卡泊芬净等）需考虑上调维持量。
3. 增强肾清除 ARC（CrCl≥130 mL/min/1.73 m²）
• 占 ICU 患者 65%，尤其年轻、创伤、血液肿瘤；β-内酰胺、碳青霉烯等被快速清除，需加量或延长输注。
4. AKI 与 KRT
• 肾小球滤过下降→亲水性药物半衰期延长；
• 连续 KRT（CKRT）可额外清除分子量<1000 Da、低 PB、低 Vd 的药物；
• 流出率 20-40 mL/kg/h 越高，清除越多，需按"CrCl 10-30 mL/min"类比补量。
三、分类药物要点与推荐（以下剂量均指成人静脉用药，需结合体重、感染部位、MIC 及 TDM 个体化）
A. 抗生素/抗菌药物
1. β-内酰胺（临床用药评价公众号：时间依赖，目标 100% fT>MIC，最好 4×MIC）
• 常规：头孢吡肟 2 g q8h、哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g q8h、美罗培南 1-2 g q8h。
• 策略：全部先给负荷量；随后延长/持续输注；ARC 或高流出 CKRT 时缩短间隔或加量；AKI 早期（48 h 内）不减量。
2. 新型酶抑制剂复合制剂
• 头孢洛扎-他唑巴坦、美罗培南-法硼巴坦等：亲水、肾排，建议负荷+延长输注。
3. 氨基糖苷（浓度依赖，Cmax/MIC 8-10）
• 阿米卡星：25 mg/kg 负荷，后 15-25 mg/kg q48h；庆大 7 mg/kg q24h；必须 TDM，目标谷浓度<1 mg/L。
• CKRT 高流出可显著清除，按上表 q24-48h 给药并监测。
4. 万古霉素（AUC24/MIC 400-600，MIC≤1mg/L）
• 负荷 20-25 mg/kg，维持 7.5-10 mg/kg q12h（流出 20-25 mL/kg/h 时）；高流出或 ARC 需≥15 mg/kg q12h；改采 AUC 导向 TDM。
5. 达托霉素（浓度依赖，AUC24/MIC）
• 小 Vd、高 PB，CKRT 清除有限；仍推荐 8-10 mg/kg q24h 并监测 CPK。
6. 氟喹诺酮（浓度依赖，AUC24/MIC≥125）
• 左氧 750 mg q24h，环丙 400 mg q8h；肾清除占比高，CKRT 可清除 20%-30%，无需减量但注意神经毒性。
B. 抗病毒
1. 阿昔洛韦：CKRT 高流出时 5-10 mg/kg q12-24h；血液透析后补药。
2. 更昔洛韦：CKRT 予 2.5 mg/kg q24h；透析后给药。
3. 膦甲酸钠：透析可清除 38%，建议血透后 45-60 mg/kg，3 次/周；CVVH 可 30 mg/kg q12h。
4. 奥司他韦：CVVHD 流出≈3 L/h 时 75 mg q24h；血透后 30 mg。
5. 瑞德西韦：含环糊精，早年慎用于 eGFR<30，现已放开；CKRT 可能清除活性代谢物，仍用 200 mg 负荷+100 mg qd，透析无需补量。
C. 抗真菌
1. 棘白菌素（卡泊芬净等）：高 PB、大 MW，不被透析，无需调量。
2. 三唑类
• 氟康唑：低 PB、肾排 80%，CKRT 需 800 mg 负荷+800 mg/d 分 1-2 次。
• 伏立康唑：IV 含环糊精，CrCl<50 首选口服；透析不需追加。
• 艾沙康唑：高 PB，无肾排，不需调量，CKRT 浓度可能略低但临床意义不明。
3. 两性霉素 B：脂/肾排<5%，所有剂型均无需调量，也不被透析清除。
四、TDM 与给药时机
• 万古、氨基糖苷、达托霉素、氟喹诺酮、伏立康唑、艾沙康唑均推荐 TDM；β-内酰胺 TDM 可提升达标率，但成本高、周转慢，尚未普遍开展。
• 药物给药应记录与 CKRT 开始/结束、换膜、暂停的时差；流出率变化>20% 需重新评估剂量。
• 残余尿量>500 mL/d 提示仍有肾清除，时间依赖药物宜延长输注或加量。
五、文章结论
1. 危重+AKI+KRT 使抗菌药 PK/PD 高度不可预测，传统剂量常失败。
2. 统一策略：先给足负荷量；时间依赖药物用延长/持续输注；浓度依赖药物给予高剂量并 TDM；密切结合流出率、残余肾功能、MIC 及毒性阈值动态调整。
3. 未来需建立即时床旁 TDM、不同 CKRT 模式的定量清除数据库，并验证剂量-疗效-毒性相关算法。
六、临床实操小贴士（通俗版）
• 亲水性抗生素（大多数 β-内酰胺、氨基糖苷、万古霉素）像"水溶性维生素"，容易被透析"洗掉"，水量大时也会被稀释→要多给点，且透析后补。
• 脂溶性药物（喹诺酮类、伏立康唑、棘白菌素、两性霉素）像"油"，藏在组织里，透析洗不走→一般不需加量。
• 只要病人还在做高流出 CKRT，就把"肾功能"按 CrCl 10-30 mL/min 估算，结合正文中表 1-3 的推荐区间取上限；出现毒性信号或 TDM 超标再往下调。
• 48 h 内的"刚发生 AKI"别着急减量，先按正常肾功能给药，等确认持续无尿或进入透析后再降量。
• 记得把给药时间写在护理记录单上：透析前还是后、换膜前后、停泵多久，都会影响血药浓度
引言
危重患者常发生脓毒症相关性急性肾损伤，这种损伤与不良结局及死亡风险升高高度相关。超过半数的重症监护室（ICU）患者存在急性肾损伤（AKI），其中25%的患者需接受肾脏替代治疗（KRT）。这会增加死亡风险、延长住院及ICU停留时间，并可能导致慢性肾病继发发作。
在感染性休克患者中，若能在恰当的时机、选择合适的抗菌药物并采用适宜剂量，患者的存活概率会更高。Roberts等人在“明确重症监护室患者抗生素浓度”研究中发现，未能达到β-内酰胺类药物最佳浓度的危重患者，获得良好临床结局的概率更低。抗生素剂量不足是危重患者中常见的显著独立死亡风险因素。尽管在脓毒症早期使用抗菌药物与患者存活概率相关，但此类患者的最佳给药剂量仍有待明确。
合并AKI的危重疾病存在显著的药代动力学（PK）与药效动力学（PD）生理紊乱特征。 药代动力学研究药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程。常见的药代动力学参数包括分布容积（Vd）和抗菌药物的蛋白结合率（PB）。其中，分布容积用于量化药物在体内的分布情况，通常以血液或血浆中的药物浓度为参照；而只有游离状态的药物才能发挥抗菌作用。与之相对，药效动力学聚焦于感染部位的药物浓度与其杀灭或抑制微生物生长效果之间的关系。给药剂量的确定需基于分布容积、蛋白结合率、增强型肾脏清除（ARC）、残余肾功能以及肾脏替代治疗启动等因素的变异性，这些因素会进一步增加药物体内处置的不可预测性。对于此类患者群体，采用标准或常规的抗生素剂量可能导致药物暴露不足或过量。使用不当剂量的抗菌药物可能增加药物不良反应风险、病原体耐药风险、临床治疗失败风险及死亡风险。
目前，针对临床医生、聚焦合并AKI且接受KRT的危重患者抗菌药物给药建议的已发表综述较为有限。临床用药评价公众号：本综述旨在概述该场景下常见抗菌药物（抗生素、抗真菌药及抗病毒药）的给药考量因素及适宜给药策略的相关证据，以优化治疗效果、降低毒性反应及不良事件发生率。尽管本文聚焦于不同肾损伤阶段给药策略中的药代动力学与药效动力学考量，但我们也认识到，还需考虑其他临床因素（如肝功能障碍、极端体重及药物相互作用），不过对这些领域的深入阐述超出了本综述的范围。
危重疾病对抗菌药物药代动力学（PK）的影响
分布容积（Vd）的变化
抗菌药物的药代动力学受多种患者相关因素影响。脓毒症或感染性休克危重患者中，最关键的病理生理变化之一是分布容积升高。积极的液体复苏治疗与“毛细血管渗漏综合征”会导致液体大量转移和分布容积改变，进而引发液体“第三间隙积聚”。这种现象可能导致亲水性抗菌药物（如氨基糖苷类、糖肽类、脂肽类及β-内酰胺类药物）的血浆浓度降低，在疾病早期尤为明显。
因此，为弥补脓毒症或感染性休克危重患者更大的分布容积，应给予更高的初始负荷剂量。对于氨基糖苷类等亲水性、浓度依赖性抗菌药物，这一措施尤为重要。针对此类患者群体，需给予更高起始负荷剂量的阿米卡星、黏菌素、庆大霉素及万古霉素，以快速达到治疗浓度。通常情况下，肾功能不全患者或接受肾脏替代治疗（KRT）的患者，其负荷剂量无需调整。与之相反，亲脂性抗菌药物（如氟喹诺酮类、大环内酯类及林可酰胺类药物）受液体转移和分布容积变化的影响较小。这是因为它们具有更强的细胞内分配能力，且易在脂肪组织中蓄积，本身就具备较大的分布容积。
蛋白结合率（PB）的变化
低白蛋白血症在危重患者群体中较为常见。这种情况主要影响高蛋白结合率药物，包括伊曲康唑、棘白菌素类等多种抗真菌药，以及头孢唑林、头孢曲松、厄他培南、达托霉素、氟氯西林和替考拉宁等抗生素。对于高蛋白结合率药物而言，低白蛋白血症会导致游离药物浓度升高、清除率增加，并扩大分布容积。临床用药评价公众号：与非危重患者相比，危重患者体内头孢曲松（95%与白蛋白结合）的分布容积增加90%，清除率提高100%。为应对这些药代动力学变化，需提高此类抗生素的维持剂量。对于β-内酰胺类等时间依赖性抗菌药物，这种剂量调整尤为关键。
增强型肾脏清除（ARC）
尽管急性肾损伤（AKI）影响着20%-50%的ICU患者，但增强型肾脏清除可能波及多达65%的患者。增强型肾脏清除的常见定义为肌酐清除率（CrCl）≥130 mL/min/1.73 m²，其诱因包括积极液体复苏治疗导致的心输出量增加，以及对血管加压药的需求引发的肾脏血流循环增强。增强型肾脏清除会显著降低抗菌药物的血清浓度和总体药物暴露量，从而降低药代动力学/药效动力学（PK/PD）目标的达成概率，对于最小抑菌浓度（MIC）值较高的菌株，这种影响更为显著。该现象与β-内酰胺类、碳青霉烯类及糖肽类等主要经肾脏排泄的抗生素关联更密切。 图1总结了危重疾病中的生理紊乱及其对抗菌药物药代动力学的影响。
AKI、CKRT与药物剂量考量
急性肾损伤（AKI）与剂量考量
脓毒症诱发的AKI会导致肾小球滤过率下降，并损害肾小管的分泌与重吸收功能。这可能延长亲水性抗生素（如β-内酰胺类、氨基糖苷类）的半衰期、降低其清除率，还可能因抗生素血浆浓度升高及代谢产物蓄积引发毒性反应。当患者存在AKI和/或需接受肾脏替代治疗（KRT）时，调整给药方案可能面临挑战。
临床用药评价公众号：对于ICU中合并AKI的患者，治疗指数较宽的抗菌药物（如β-内酰胺类）在最初48小时内可能无需调整剂量，可推迟至48小时后再调整——此时能更清晰地判断肾脏损伤是否持续。Crass及其同事的研究显示，入院时合并AKI的患者中，超半数在48小时内肾功能恢复。一项纳入126例合并肾功能损害的危重患者的试验表明，与不调整剂量相比，根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整抗生素剂量会增加治疗失败率和死亡率。近期一项前瞻性多中心观察性试验发现，合并脓毒症与AKI且接受抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类药物治疗的ICU患者中，延迟调整β-内酰胺类抗生素剂量的患者，其住院死亡率低于早期调整剂量的患者。
肾脏替代治疗（KRT）与剂量考量
ICU中常用的KRT模式包括延长间歇性肾脏替代治疗（PIKRT）、间歇性常规血液透析（IHD）和连续性肾脏替代治疗（CKRT）。其中，CKRT因能更好地维持血流动力学稳定和液体平衡，在危重患者中应用最广泛。
由于患者个体差异、病理生理状态、药物理化性质及KRT处方方案均会影响药物体内处置，针对KRT患者调整抗菌药物剂量极具挑战性，且方案差异较大。
– 流出液流速：这是调整抗菌药物剂量的关键因素之一。一项群体药代动力学分析评估了三种不同流出液流速（20、30、40 mL/kg/h）对头孢吡肟药代动力学/药效动力学（PK/PD）目标达成的影响，结果显示流出液流速越高，药物达到目标浓度的可能性越低。
– KRT治疗时长：抗生素清除率也受KRT治疗时长影响。与IHD相比，连续性或延长性治疗模式（CKRT或PIKRT）会增加抗生素清除量。若连续性与延长间歇性KRT采用相近的血流速度，药物清除程度从高到低依次为CKRT＞PIKRT＞IHD。
– 治疗过程中的变量：技术问题（如静脉通路装置凝血）可能中断透析；患者临床状况改善或恶化时，残余肾功能会发生变化，这些因素均会导致CKRT患者的药物暴露量随时间波动。当患者血流动力学不稳定状态先于肾功能恢复时，接受PIKRT或CKRT的患者可能需转为常规IHD治疗。
在上述治疗模式转换阶段，若条件允许，应考虑通过治疗药物监测（TDM）评估药物浓度，以指导剂量调整。此外，给药时间与透析开始/结束的衔接、透析模式的变化，对制定给药策略和解读药物浓度结果也至关重要。
患者的残余肾功能对抗菌药物清除率有显著影响，但目前关于残余肾功能如何影响KRT患者抗菌药物暴露量的研究仍较匮乏。针对利奈唑胺和亚胺培南的两项研究表明，为实现充分的PK/PD目标，尿量保留较好（＞500 mL/天）的患者，使用时间依赖性抗生素时需延长输注时间，使用浓度依赖性抗生素时则需提高剂量。
影响透析清除药物的主要药理参数
分子质量（MW）、蛋白结合率（PB）和分布容积（Vd）是预测药物经透析清除的核心药理参数。通常情况下，为CKRT患者制定抗菌药物剂量时，推荐参考清除率降低的情况，将肌酐清除率（CrCl）设定在10-30 mL/min的范围内。
1. 分子质量（MW）：药物分子质量与其透析扩散能力呈负相关。多数抗生素的分子质量低于1000 Da，这类药物经KRT的清除率较高。CKRT滤膜的孔径大于IHD滤膜，能更有效地清除大分子物质。
2. 药物理化性质与滤膜特性：经肾脏排泄为主、蛋白结合率低且分布容积小的亲水性药物，更易被CKRT清除（CKRT清除率可反映滤器膜对药物的通透性）。此外，使用生物合成膜（如法国百特公司的OxirisTM膜）时，由于其孔径大于常规滤膜，还能清除分子质量更大的药物。
3. 特殊情况例外：部分药物存在特殊清除途径，例如β-内酰胺类中的头孢曲松、苯唑西林主要经胆汁清除；氟喹诺酮类药物虽具有亲脂性，但左氧氟沙星、环丙沙星仍主要经肾脏清除。
4. 分布容积（Vd）：分布容积小（＜1 L/kg）的抗生素（如β-内酰胺类、氨基糖苷类、达托霉素），在CKRT过程中被清除的受影响程度，大于分布容积大（＞2 L/kg）的药物（如氟喹诺酮类、大环内酯类）——这是因为前者更易从组织向血液中持续再分布。
5. 蛋白结合率（PB）：由于透析仅清除游离状态的药物，高蛋白结合率药物经KRT的清除量通常极少。但危重患者的蛋白结合率波动较大，这可能进一步增加药物经KRT的清除率，进而降低抗生素暴露量。图2总结了KRT患者药物剂量调整的部分关键考量因素。
抗菌药物的PK与PD
危重疾病、AKI及KRT对药物剂量的影响，还取决于抗菌药物的病原体清除特性。根据杀灭或抑制病原体的特性，抗菌药物大致可分为浓度依赖性、时间依赖性，或两者结合的类型（浓度-时间依赖性抗菌药物），以此体现其对细菌、真菌或病毒的杀灭方式。
浓度依赖性抗菌药物
对于氨基糖苷类等浓度依赖性抗生素，最佳杀菌效果与血药峰浓度（Cmax）和最低抑菌浓度（MIC）的比值（Cmax/MIC）相关。因此，对于氨基糖苷类药物，建议采用“高剂量、长间隔”的给药方式，这既能提高达到目标Cmax/MIC比值的概率，又能降低毒性风险。
时间依赖性抗菌药物
时间依赖性抗菌药物的杀菌效果，随有效药物暴露时间的延长而增强。这类药物的活性可用“药物浓度超过MIC的时间占比”（%fT > MIC，游离药物浓度超过MIC的累积时间百分比）来最佳描述，β-内酰胺类抗生素即属于此类。
目前临床上提倡通过持续输注或延长输注时间来提高β-内酰胺类药物的PK/PD目标达成率。临床用药评价公众号：近期Sember及其同事的试验表明，接受KRT治疗的患者，若采用头孢他啶或头孢吡肟“延长4小时输注”的给药方案，在20-30 mL/kg/h的流出液流速下，可达到充分的PK/PD目标。
浓度-时间依赖性抗菌药物
兼具浓度依赖性与时间依赖性杀灭特性的抗菌药物，其抗菌活性可用“24小时药时曲线下面积（AUC24）与MIC的比值”（AUC24/MIC）来最佳描述，氟喹诺酮类和糖肽类药物即属于此类。
ICU中的病原体敏感性
抗菌药物的最佳剂量还取决于当地病原体耐药流行情况，这一因素会影响危重患者PK/PD目标的达成率。有研究显示，随着ICU患者中病原体耐药率的上升，其MIC值比非危重患者高2-4倍。
亲水性与亲脂性抗菌药物
制定剂量时需纳入药物特有的理化性质。
– 亲水性药物：如β-内酰胺类、氨基糖苷类及万古霉素，主要经肾脏排泄，分布容积（Vd）小，且不易向组织中分布。AKI或KRT会显著影响这类药物的清除率。
– 亲脂性药物：如大环内酯类、喹诺酮类、棘白菌素类、泊沙康唑及伏立康唑，表观分布容积大，主要经肝脏排泄。由于这类药物在血液（清除发生的场所）中的占比低，因此受肾脏替代治疗（RRT）的影响较小。
ICU常用抗生素的应用要点（含AKI/KRT患者调整）
β-内酰胺类抗生素
β-内酰胺类是ICU危重患者中最常用的抗菌药物类别，被推荐作为血流感染、肺炎、腹腔感染、心内膜炎及尿路感染等常见感染的一线治疗药物。
核心特性
– 理化与代谢：整体呈亲水性，分布容积（Vd）低，主要经肾脏排泄，需根据不同AKI分期对应的肌酐清除率（CrCl）分级调整剂量；多数药物蛋白结合率（PB）为中低水平（30%-70%或＜30%），但危重患者体内药代动力学（PK）差异大，可能影响治疗结局。
– 药效动力学（PD）特征：属于时间依赖性杀菌剂，疗效关键指标为药物浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间占比（%T>MIC）。通常需保证给药间隔内药物浓度维持在MIC的4-8倍，且%T>MIC至少达40%-70%以实现最佳疗效；ICU患者建议目标为游离药物浓度100%超过MIC（100% fT>MIC），且浓度达MIC的4倍（100% fT>4 MIC）。
剂量策略
1. 常规给药：优先采用“延长输注时间”（如3-4小时输注）或“多次给药”，以提升%T>MIC达标率，进而提高患者存活率、降低临床失败率。
2. AKI/KRT患者调整：
– 无论CrCl如何，均需给予负荷剂量；剂量调整建议延迟至治疗24-48小时后，避免因早期肾功能动态变化导致剂量不足。
– AKI患者可减少给药频次，但需避免过度降剂量；KRT患者若药物清除快，可增加给药次数或进一步延长输注时间。
3. 安全性：
临床用药评价公众号：高剂量可能增加神经毒性（头孢吡肟、亚胺培南风险较高，发生率10%-15%）和肾毒性（哌拉西林风险较高）；若目标为100% fT>4 MIC，需警惕高MIC病原体导致的毒性风险（如头孢吡肟谷浓度超32 mg/L时毒性升高）。
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（BL/BLI）
近年有4种新型BL/BLI复方制剂（头孢洛扎-他唑巴坦、头孢他啶-阿维巴坦、亚胺培南-瑞来巴坦、美罗培南-法硼巴坦）及新型 siderophore 头孢菌素（头孢地尔）获批，用于治疗特定耐药革兰阴性菌感染。
核心特性与剂量策略
– 共性特征：与传统β-内酰胺类相似，治疗指数高、亲水性、分子质量小、主要经肾脏排泄，多数蛋白结合率低（头孢地尔除外），AKI及KRT患者中清除明显。
– 给药建议：需给予负荷剂量，优先采用延长输注方案；尤其对于接受KRT的患者，需结合透析模式调整，确保PK/PD目标达标。
氨基糖苷类
氨基糖苷类常作为ICU脓毒症患者经验性治疗的辅助用药，尤其适用于疑似耐药革兰阴性菌感染（如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌）。
核心特性
– 理化与代谢：亲水性，Vd低（0.3-0.4 L/kg），蛋白结合率低，主要经肾脏排泄，清除率与CrCl直接相关；危重患者中PK易受影响，KRT会加速药物清除。
– PD特征：浓度依赖性杀菌剂，存在显著抗菌后效应（PAE）——药物浓度低于MIC后仍能抑制细菌生长；疗效关键指标为血药峰浓度（Cmax）/MIC，治疗革兰阴性菌全身感染时需达8-10倍MIC。
剂量策略
1. 常规给药：优先采用“每日1次高剂量”方案，既提升Cmax/MIC达标率，又降低肾毒性、耳毒性风险，还能延长PAE。
2. AKI/KRT患者调整：
– 需通过治疗药物监测（TDM）个体化调整，避免Vd升高导致的峰浓度不足或肾功能下降导致的蓄积。
– 阿米卡星：KRT患者推荐负荷剂量25 mg/kg，每48小时1次，或15-25 mg/kg每48小时1次，结合TDM调整。
– 庆大霉素：KRT患者推荐3-5 mg/kg每24-48小时1次，或高剂量CKRT（40 mL/kg/h）下7 mg/kg每24小时1次，均需TDM指导。
万古霉素
临床用药评价公众号：万古霉素为糖肽类抗生素，用于靶向或经验性治疗革兰阳性菌感染，尤其耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染。
核心特性
– 理化与代谢：亲水性（log P=3.1），蛋白结合率约50%，分子质量1450 Da，主要经肾脏排泄，AKI患者清除减少，KRT会显著清除药物。
– PD特征：浓度-时间依赖性杀菌剂，疗效关键指标为24小时药时曲线下面积（AUC24）/MIC，目标范围400-600 μg·hour/mL（MIC≤1 μg/mL）；传统“谷浓度15-20 μg/mL”方案因疗效不足且肾毒性高，已不推荐用于重症MRSA感染。
剂量策略
1. 常规给药：需通过TDM监测AUC24/MIC，避免谷浓度超20 μg/mL或AUC24/MIC超600 μg·hour/mL（均会升高肾毒性风险）。
2. KRT患者调整：
– 推荐负荷剂量20-25 mg/kg，维持剂量7.5-10 mg/kg每12小时1次（CKRT流出液流速20-25 mL/kg/h时）。
– 高强度CKRT患者需每日剂量≥15 mg/kg；MIC≥1 mg/L时需每日总剂量≥2.75 g（高于常规1.5 g/日方案），并严格依据TDM调整。
达托霉素
达托霉素为首个环脂肽类抗生素，对多种革兰阳性菌（包括MRSA、耐万古霉素肠球菌）有效，用于治疗危重患者的血流感染、心内膜炎及复杂性皮肤软组织感染。
核心特性与剂量策略
– 理化与代谢：亲水性，Vd低（0.1 L/kg），蛋白结合率高（90%-93%），超50%经肾脏排泄。
– PD特征：浓度依赖性杀菌剂，疗效关键指标为AUC/MIC。
– 给药建议：KRT患者推荐8-10 mg/kg每24小时1次，以提升峰浓度、最大化杀菌效果；需监测肌酸磷酸激酶（CPK），警惕骨骼肌毒性。
氟喹诺酮类
氟喹诺酮类用于治疗社区获得性及医院获得性感染，但细菌耐药率上升是主要挑战。
核心特性与剂量策略
– 理化与代谢：亲脂性，Vd高（组织分布广，细胞内外浓度高），蛋白结合率中低水平；环丙沙星50%-70%经肾脏排泄，左氧氟沙星主要以原型经尿排泄，KRT会显著清除两者。
– PD特征：浓度依赖性杀菌剂，疗效关键指标为AUC24/MIC，环丙沙星目标为AUC24/MIC>125（游离药物>100）。
– 给药建议：ICU患者需用最大剂量——左氧氟沙星750 mg每24小时1次，环丙沙星400 mg每8小时1次；需警惕癫痫风险，但目前无明确毒性阈值。
ICU 常用抗真菌药物的应用要点（含 AKI/KRT 患者调整）
棘白菌素类
棘白菌素类（阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净）广泛用于治疗侵袭性念珠菌病。
核心特性
剂量策略
三唑类是 ICU 中另一类常用抗真菌药，主要包括氟康唑、伏立康唑和艾沙康唑 。
氟康唑
核心特性
剂量策略
伏立康唑
核心特性
剂量策略
艾沙康唑
核心特性
剂量策略
临床用药评价公众号：两性霉素 B 仍是治疗严重、侵袭性真菌感染的药物之一。
常规剂型（两性霉素 B 脱氧胆酸盐）
核心特性
剂量策略
脂质体剂型（如脂质体两性霉素 B）
核心特性
剂量策略
ICU 常用抗病毒药物的应用要点（含 AKI/KRT 患者调整）
临床用药评价公众号：阿昔洛韦用于治疗单纯疱疹病毒（HSV）和水痘 – 带状疱疹病毒（VZV）感染。
核心特性
剂量策略
更昔洛韦主要用于治疗巨细胞病毒（CMV）感染。
核心特性
剂量策略
膦甲酸钠也用于治疗 CMV 感染，尤其适用于无法使用更昔洛韦的情况。
核心特性
剂量策略
奥司他韦用于甲型和乙型流感的治疗与预防。
核心特性
剂量策略
瑞德西韦为核苷类似物前体药物，对严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2）有抑制作用，用于治疗新型冠状病毒肺炎（COVID-19）。
核心特性
剂量策略
讨 论
本综述强调了临床医生在为不同程度急性肾损伤（AKI）的危重患者制定抗菌药物剂量时面临的复杂挑战。部分研究者采用慢性肾病流行病学协作组（CKD-EPI）公式计算肾小球滤过率（GFR），但该公式基于非ICU患者建立，因此在危重患者群体中的适用性有限。通常我们不将GFR作为剂量指导依据，因为多数抗菌药物剂量指南均以肌酐清除率（CrCl）阈值为参考标准。
对于缺乏已发表的连续性肾脏替代治疗（CKRT）剂量建议的抗菌药物，我们会根据药物的理化性质及AKI/CKRT状态下药物清除的预估程度，推断其剂量策略。分布容积（Vd）低（＜1 L/kg）且蛋白结合率（PB）低（＜50%）的药物，经CKRT清除的程度通常更显著。
优化的药物剂量策略对实现良好临床结局至关重要。总体而言，我们倾向于对多数抗菌药物采用“积极给药”方式，即选择剂量范围中的较高值。临床用药评价公众号：对于治疗指数较宽的药物，这种策略尤为重要——例如使用β-内酰胺类药物时，我们建议给予负荷剂量并延长输注时间，以最大化其在危重患者体内的药代动力学/药效动力学（PK/PD）目标达标率。尽管近年来学界对β-内酰胺类药物的治疗药物监测（TDM）关注度日益提升，但鉴于本地医疗场景下的高额成本及后勤保障问题，我们尚未常规开展此项工作。
多数CKRT药物剂量建议设定的超滤率和透析液流速为1-2 L/小时。CKRT的模式及特性会显著影响药物体内处置过程，因此在制定剂量和监测药物时需纳入考量。我们会根据以下因素调整抗菌药物剂量：超滤率与透析液流速的差异、残余肾功能状态、感染严重程度，以及CKRT中断与给药时间、给药剂量的关联。 危重患者常用抗菌药物的PK/PD特征及推荐CKRT剂量策略汇总于表1、表2和表3，可供参考。
未来可考虑的研究方向包括：探索β-内酰胺类药物的即时床旁治疗药物监测（POC TDM），以缩短药物浓度结果的报告时间，帮助临床医生及时优化治疗方案——这在ICU场景中尤为重要。临床用药评价公众号：此外，还需验证β-内酰胺类药物TDM中的剂量设定与调整算法，而相关研究可通过评估药物浓度与预期临床结局、毒性反应的相关性为此提供支持。目前多数连续性肾脏替代治疗（CKRT）药物剂量建议，均设定超滤率和透析液流速为1-2 L/小时，这可能无法充分反映实际临床中的CKRT设置。未来临床研究可验证不同CKRT模式（连续性静脉-静脉血液透析滤过、CVVHD、CVVH）及缓慢低效透析（SLED）下的差异化剂量策略。
结 论
对于常合并急性肾损伤（AKI）且最终需接受肾脏替代治疗（KRT）的脓毒症及感染性休克危重患者，常规抗菌药物剂量方案可能并非最优选择。制定剂量时需考虑以下因素：危重疾病导致的生理状态改变（会影响常用抗菌药物的药代动力学/药效动力学特征）、与病原体特异性因素的复杂相互作用，以及AKI和KRT中的药物清除规律——这些因素均会影响该患者群体的剂量需求。在ICU中，可采用以下策略评估剂量方案的充分性并优化临床结局：给予负荷剂量、对β-内酰胺类等时间依赖性抗菌药物采用延长输注方案，同时结合循证依据开展治疗药物监测（TDM）。
