md是胎儿的什么双胎妊娠的胎盘解剖与功能

随着40岁以上女性怀孕人数的增加，以及辅助生殖技术（ART）的不断扩大使用，双胞胎怀孕率持续上升。2017 年，美国所有新生儿中约有 3% 是双胞胎，预计这一数字会继续上升。随着双胞胎发病率的增加，了解与这些怀孕相关的风险对于现代产科实践至关重要。双胎妊娠的早产率、低出生体重和先天性异常的发生率增加。双胞胎死亡率比单胎高约 5 倍。双胎妊娠中胎盘的独特差异导致风险增加。30% 的双胎妊娠有单绒毛膜 (MC) 胎盘，容易出现与胎盘血管结构相关的并发症，包括双胎输血综合征、双胎贫血-红细胞增多综合征(TAPS)、选择性宫内生长受限 (sIUGR)、 和双胎反向动脉灌注 (TRAP)。MC 双胞胎的发病率也在上升，继发于 ART 的增加。促排卵或常规体外受精后 MC 双胞胎的发生率增加 3 倍，胞浆内单精子注射后增加 13 倍。虽然预防不必要的多胎妊娠是 ART 的一个重要目标，但 MC 妊娠的管理，无论是双胞胎还是多胎妊娠，现在都是常规产科实践的重要内容。了解这些疾病的胎盘病理生理学对于了解这些疾病的自然病程和最终临床过程以及指导产前监测、分娩、定向胎儿治疗的作用或潜在的选择性胎儿减胎至关重要。

受精型式、绒毛膜性及其临床意义

双胎妊娠要么是受精后单个受精卵分裂的结果（单合 [MZ]），要么是同时排卵的 2 个独立卵子同时受精（异卵 [DZ]）。DZ双胎妊娠是由2个存活卵母细胞的2次独立排卵产生的，这些卵母细胞与正常精子细胞在一段时间内受精，允许同时植入子宫内膜。DZ双胞胎基因不同，约占双胞胎妊娠的70%。MZ双胞胎由单个合子分裂而成，最初由1个卵母细胞和1个精子形成。因此，MZ 双胞胎在基因上是相同的，约占自然受孕双胞胎的 30%。MZ 双胞胎估计占未接收受促排卵的体内自然受孕的 0.4%。

因为 DZ 妊娠是由 2 次不同的受精产生的，所以每个受精卵都有各自的绒毛膜、羊膜和胎盘，称为双绒毛膜、双羊膜双胎妊娠。双绒毛膜胎盘可以是 2 个单独的胎盘或单个融合的胎盘，这取决于囊胚植入部位的接近程度。融合胎盘作为两个独立的胎儿胎盘循环独立发挥作用，与 2 个位置上分离的胎盘没有区别。

MZ 双胎的绒毛膜性由受精卵分裂的时间决定。总体而言，25% 到 30% 的 MZ 双胞胎是双绒毛膜双羊膜，是由于受精后 3 天内，胚胎细胞分化之前的受精卵分裂形成的（图 1）。其余 70% 至 75% 的 MZ 双胞胎是单绒毛膜双羊膜 (MCDA)，其中内细胞团在受精后第 4 天和第 8 天之间的植入前囊胚阶段分裂。如果分裂发生在植入后的囊胚期，通常是受精后的第 8 至 12 天，则会出现单绒毛膜单羊膜 (MCMA) 双胞胎。值得注意的是，只有 1% 到 2% 的 MZ 双胞胎是 MCMA。如果在受精后 12 天后发生分裂，则会发育成连体 MCMA 双胞胎，大约每 100,000 个中出现 1 个。

DZ双胞胎和双绒毛膜MZ双胞胎的围产期结局相同。然而，由于其独特的胎盘结构，单绒毛膜双胞胎容易出现其他并发症（图 2）。鉴于 MC（单绒毛膜）妊娠围产期发病率和死亡率的较高风险，早期、准确地确定绒毛膜性至关重要。这种确定最好在孕早期通过超声检查进行。没有双胞胎的诊断是一个经常重复的“格言”。只有 MC 双胞胎或双绒毛膜双胞胎。所有 MC 胎盘的特点是胎儿循环之间存在血管连接。这些可以在成对动脉、成对静脉或与静脉相连的动脉之间。每次怀孕所涉及的血管的数量和类型都是独一无二的。净效应是双胞胎之间的动态双向血流。胎儿之间的连接性质或血流平衡异常会产生 MCDA（单绒双羊） 妊娠特有的临床问题。这些包括双胞胎输血综合征 (TTTS)、双胎贫血-红细胞增多综合征（TAPS)、选择性宫内生长受限 (sIUGR)、 和双胎反向动脉灌注 (TRAP)。血管连接最终也将胎儿联系起来。1个胎儿宫内死亡增加了另一个胎儿死亡或脑损伤的风险，这可能是由于正常胎儿通过胎盘吻合口急性输血进入死亡胎儿的低压循环。 据报道，这种风险高达30%至50% 。

图 1. 胚胎分裂的时间和随后产生的绒毛膜性。（由 K.R. Dufendach,MD, MS, FAAP, Cincinnati, OH 提供。）

注：morula：桑葚胚；Blastocyst：囊胚；Implanted Blastocyst：囊胚植入；Formed Embryonic Disc：成型胚胎；cleavage：分裂；Dichorionic/Diamniotic:双绒毛膜双羊膜囊; Monochorionic/Diamniotic:单绒毛膜/双羊膜囊; Monochorionic/Monoamniotic:单绒毛膜/单羊膜囊; Conjoined Twins：连体双胎；

图 2.单绒毛膜双胎妊娠的血管吻合。健康的单绒毛膜双羊膜胎盘在 35 周时分娩，没有任何产前并发症。(A) 每个胎儿都有自己的胎盘区域（胎儿 1 的静脉颜色为蓝色，胎儿 2 的静脉颜色为棕色），由每个胎儿的静脉绒毛膜板血管（虚线）限定。1个动脉间吻合（五角星）；5 个动静脉吻合（从胎 儿1 到 2）（空心圆圈）；和 6 个相反方向的静脉动脉吻合（虚线圆圈）。(B) 动脉到动脉吻合的放大图像。每个动脉到动脉的吻合都起到灵活的动静脉吻合的作用。根据流向，它可以作为胎儿 1 到 2 的动静脉吻合（实线箭头），或作为胎 儿2 到 1 的动静脉吻合（虚线箭头）。（来自 Lewi L、Deprest J、HecherK。单绒毛膜双胎妊娠中的血管吻合及其临床结局。Am J Obstet Gynecol 2013；208(1):21；经许可。）

在 1 个胎儿自发死亡后，MC（单绒毛膜）双胞胎的另一胎死亡率是双绒毛膜双胞胎的两倍（表 1）。即使另一胎幸存下来，神经系统后遗症的风险也很大。低血压和缺氧会导致其灌注不足，从而导致组织损伤。这些重大风险说明了为什么在MC双胎妊娠中，1个胎儿出现可能与胎儿宫内死亡（IUFD）有关的异常，可以提倡选择性终止妊娠，以优化另一个胎儿完整存活的机会，以此作为终止整个妊娠的替代方案。

胎盘评估和注射染色研究

在分娩后对新鲜 MC 胎盘进行的胎盘注射染色研究可以证明导致 MC 双胎妊娠临床综合征的潜在血管结构。该技术在文献中有详细的描述。这可以描述与MC 双胞胎相关的并发症的胎盘分布以及血管吻合的数量、大小和类型。然而，在组织破裂之前进行染色有一个时间敏感的窗口，并且通常双胞胎中的一个或两个死亡，MC会产生不适合注射的胎盘，从而限制了勾勒出致病血管结构的能力。

注：粗体表示具有统计意义的结果。

优势比 (OR) 列中的 P值表示 OR = 1 的显着性

缩写：DC，双绒毛膜；fMRI，胎儿磁共振成像；MC，单绒毛膜；

NP，无法计算。

经允许，转自 ：Mackie FL, Rigby A, Morris RK, et al. Prognosis of the co-twinfollowing spontaneous single intrauterine fetal death in twin pregnancies: asystematic review and meta-analysis. BJOG 2019;126(5):569-578

双胎输血综合征

TTTS 仅在 MC 双胎妊娠中观察到，并且严重程度有轻有重，各不不同。大约 10% 到 15% 的 MC 妊娠会发生 TTTS，尽管这可能被低估了，因为早期死亡可能发生在诊断 TTTS 之前。TTTS 通常由Quintero 发布的标准进行分级（表 2）。典型的表现是 MC 妊娠，其中一个胎儿出现羊水过少，另一个双胎儿同时出现羊水过多。TTTS 可以在任何胎龄发展，具有不同的严重程度，并且从一次评估到下一次评估具有动态发现。事实上，有些病例表现出快速进展，而另一些病例则循序渐进。临床变异程度的原因知之甚少，临床医生无法预测 TTTS 的发展，以及一个病例是否会表现出稳定的 TTTS，或表现出快速的临床进展。尽管 Quintero 分期有助于预后和区分轻度病例和重度病例，但 TTTS 通常不会以线性、逐步加重的方式进展。

缩写：MVP，最大羊水深度

经允许，转自：Quintero RA, Morales WJ, AllenMH, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19(8 Pt 1):550-555

存在动静脉 (AV) 吻合而无代偿性动动脉 (AA) 吻合与更高的 TTTS 发展风险相关（图 3），但 14% 的 TTTS 胎盘存在无 AA 吻合的严重AV 失衡。胎儿之间的差异可能不仅受到潜在血管结构的影响，还受到所涉及血管的直径和内在胎盘阻力的影响。大约一半的 TTTS 妊娠有边缘脐带插入或脐带帆状附着，较小的胎儿通常控制较小的胎盘区域。

图 3.双胎输血综合征 (TTTS) 对胎盘的影响。单绒毛膜双羊膜胎盘受 TTTS 影响，双胞胎在宫内死亡。（左）供体胎儿的胎盘部分。（右）受体胎儿的胎盘部分。供体双胞胎的动脉为红色，供体的静脉为黄色。受体的动脉为红色，静脉为绿色。黑色箭头为右侧受体和左侧供体之间的动静脉 (AV) 吻合。（经允许，转自De PaepeME, ShapiroS, Greco D, et al. Placental markers of twin-totwin transfusion syndrome indiamniotic-monochorionic twins: A morphometric analysis of deep artery-to-veinanastomoses. Placenta 2010;31(4):272; with permission.)

如果血流的变化在血流动力学上变得显着，则供体会出现血容量不足和少尿，而受体会出现血容量过多和多尿。在供体中，减少的循环量激活肾素-血管紧张素系统 (RAS)，增加肾小管重吸收和血管紧张素-2 的产生，从而导致血管收缩以维持循环量。这会在供体内部产生高血压，并且还可能具有降低肾脏和胎盘灌注、恶化少尿和导致生长受限的矛盾效应。观察到供体的脐动脉 (UA) 舒张期血流减少或缺失将提示上述激素对胎盘床血管张力的影响。在受体中，血容量的增加可能会导致多种介质的释放。增加的心房压力介导心脏心房利钠肽合成的增加。这会增加肾小球滤过率并减少肾小管的重吸收。抑制抗利尿激素也会增加受体的尿液产生。RAS 的下调是对受者血容量过多的预期反应，对受者肾脏的研究表明，由于循环 RAS 效应物水平高，受者肾脏的变化与高血压微血管病一致。这些效应可以通过胎盘吻合从供体转移到受体。受体胎盘也可以作为受体胎儿中 RAS 激活的来源。受体的心血管表现，例如心室肥大、房室瓣关闭不全以及肺流出和主动脉流出速度增加可归因于容量超负荷。然而，如果受者体内的变化仅发生在容量负荷的“响应”中，那么综合心输出量应该会增加。但这还没有被观察到。观察到的心脏肥大似乎是由心肌肥大而不是心脏扩张引起的。肺动脉瓣狭窄和右心室流出道阻塞的发展不会是由容量负荷引起的，这表明心脏后负荷的增加继发于全身性高血压的发展。

因此，血管吻合引起的血容量的不平衡在两个胎儿中引发了一系列的变化，如果不局限于宫内环境，这两个胎儿都是可以适应的。 然而，如果发生在子宫内，它们导致了显著的发病率和死亡率，这与未经治疗的TTTS有关。 事实上，未经治疗的TTTS的预后很差，部分原因是TTTS通常出现在胎儿具有生存能力之前。 通过激光消融治疗双胞间吻合改善妊娠TTTS。 事实上，86%这样的妊娠只有双胎之一存活，74%的妊娠有两个胎儿存活，尽管一些数据表明，较小的供体胎儿的存活率较低。 值得注意的是，存活下来的胎儿中有5%会患有脑瘫，多达10%会患有神经认知障碍。 少见情况下，在激光消融TTTS吻合口后，残留的吻合口可能会持续存在(图4)，并可能导致TTTS复发或双相贫血-红细胞增多综合征。 

图 4. 受 TTTS 影响的单绒毛膜双羊膜胎盘的激光消融效果。（左）单绒毛膜双羊膜胎盘受TTTS 影响，在妊娠约 17 周时对双胎吻合口进行激光消融。前供体的胎盘部分位于胎盘左侧（动脉为蓝色，静脉为橙色）。前受体的胎盘部分位于右侧（动脉为绿色，静脉为黄色）。白色箭头表示成功消融的吻合口。浅蓝色箭头表示残余静脉吻合口。（右）前供体的动脉（蓝色）和前受体的静脉（黄色）之间的残余动静脉吻合（直径 <1 mm）的放大图。经允许，转自Lopriore E, MiddeldorpJM, Oepkes D, et al. Residual anastomoses after fetoscopic laser surgery intwin-to-twin transfusion syndrome: frequency, associated risks and outcome. Placenta2007;28(2-3):205;

双胞胎贫血-红细胞增多综合征 (TAPS)

TAPS 是 MC 双胎妊娠的并发症，其特征是出生后显着的双胞胎血红蛋白不一致，其中一个双胞胎贫血，另一个双胞胎红细胞增多。TAPS可在子宫内自发出现或在激光治疗TTTS后医源性导致。与TTTS妊娠的胎盘相比，受TAPS影响的妊娠胎盘往往有更小和更少的交织吻合。与 TTTS 相比，这导致在 TAPS 中从供体到受体的总体净输血速度较慢，导致供体变得贫血，而受体变得红细胞增多。单向血流的慢性特性使两个胎儿都有时间平衡血容量变化。TAPS 本身主要是双胎之间的红细胞输血，而不是血浆。值得注意的是，无论双胎是羊水过多或羊水过少，都将 TAPS 与 TTTS 区分开来，后者在胎儿之间发生显着的血浆和内分泌因子交换。

AA（动脉-动脉） 吻合对 TAPS 的发展具有保护作用，因为它们介导双向血流并平衡慢性胎儿间输血引起的血容量变化（图 5）。受 TAPS 影响的胎盘具有 10% 至 20% 的 AA 吻合，而在未受影响的 MC 胎盘中则为80%。TAPS 胎盘中的 AA 吻合比单纯的 MC 胎盘中的AA 吻合小，导致胎盘无法补偿净单向血流。

TAPS 胎盘的另一个有趣特征是供体胎儿的胎盘份额通常大于受体的胎盘份额，尽管供体通常是较小的胎儿。这与在sIUGR (选择性宫内生长受限) 中观察到的胎盘份额和胎儿生长相反（下文详细描述）。这种模式支持这样的理论，即在合并 TAPS 的双胎妊娠中，整体净血流量是胎儿生长的主要决定因素，而不是胎盘所占份额的百分比。更大的胎盘份额使贫血的供体胎儿得以存活。与自发性 TAPS 相比，激光后TAPS 合并妊娠的胎盘往往具有较少的双胎间的吻合和较少的 AA 吻合。

图 5. 受双胞胎贫血-红细胞增多综合征(TAPS) 影响的单绒毛膜双羊膜胎盘。胎盘基底板的左侧，明显是红细胞增多症，代表受者胎儿的胎盘部分，右侧苍白的胎盘代表供体（贫血）胎儿的胎盘部分。（经允许，转自FitzgeraldB. Histopathological examination of the placenta in twin pregnancies. APMIS2018;126(7):633;)

TAPS 是通过多普勒测速法确定的双胎大脑中动脉收缩期峰值流速(MCA-PSV)差在产前诊断的。TAPS 被定义为 供体胎儿MCA-PSV 大于中位数 (MoM) 1.50 倍和受体胎儿MCA-PSV 小于1.0 MoM。TAPS 可根据双胞胎 MCA-PSV 差异的严重程度、UA（脐动脉）或脐静脉多普勒改变的存在，或任一双胞胎的水肿或死亡在产前进行分期（表 3）。TAPS 也可以在出生后根据双胎的血清血红蛋白浓度进行分期。

经允许，改编自Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, et al. Twin Anemia-PolycythemiaSequence: Diagnostic Criteria, Classification, PerinatalManagement and Outcome.Fetal Diagn Ther 2010;27(4):185

自发性 TAPS 影响 5% 的 MC （单绒）妊娠，并在妊娠后期出现存活阈值，导致围产期发病率和死亡率的风险低于 TTTS。疾病过程的后期发展可能反映了胎儿之间血流的慢性、逐渐变化，这允许血液动力学补偿，这与 TTTS 中看到的快速血流转移不同。少数TAPS 的疾病进展需要治疗，并可能导致早产或 IUFD（胎儿宫内死亡）。对TAPS进行检测时，应进行连续超声监测，应从妊娠 16 至 20 周开始每 2 周进行连续胎儿 MCA 多普勒测速。

不完全激光治疗TTTS后产生的TAPS影响了2% -16%的MC双胞胎激光治疗后的发病，其范围与已发表的手术技术和诊断标准有关。 

文献报道，2% – 16%的TTTS MC双胞胎激光治疗后因不完全激光治疗而产生了TAPS。当吻合口仍然存在时，TAPS 会发展，尽管试图将它们全部消融。外围的吻合可能太小而无法可视。Solomon 技术减少了残余吻合的数量。激光后 TAPS 通常在激光治疗后 1 至 5 周出现，并且通常前供体变为红细胞增多症而前受体变为贫血，这与预期相反。其机制可能与前接受者双胞胎的胶体渗透压在激光手术前后显着升高有关，渗透压随后将液体从母体循环驱动到前接受者的循环，从而扩大血容量。这也可以解释为什么前受者在成为 TAPS 供者后不会出现羊水过少。缺乏 TAPS 的长期结果数据。一项小型队列研究发现，与相似匹配的未受影响的 MC 双胞胎相比，患有 TAPS 的双胞胎的围产期死亡率、脑损伤和严重新生儿发病率二者相似。

选择性宫内生长受限

sIUGR指MC 妊娠双胞胎具有显着不同生长模式。sIUGR 通常定义为双胞胎胎儿之一估计体重(EFW)＜第10个百分位，以及双胞胎之间 EFW 差异达25%。值得注意的是，当具有适当 EFW 的双胞胎羊水量正常时，即没有 TTTS 的证据时，使用 sIUGR。区分 sIUGR 和TTTS 具有挑战性，因为它们可以共存，这与生长受限的双胞胎的预后较差有关。

sIUGR 是由于 MC 胎盘分配不均，较大的胎盘区域供应较大的胎儿。边缘或帆状脐带插入与 sIUGR 风险增加有关。

sIUGR 分为 3 种类型，以生长受限双胎中的 UA 多普勒波形为特征，反映了 MC 胎盘内双胎间血管吻合的不同排列和类型。1 型 sIUGR 的特点是在 长受限双胞胎UA的舒张期期间持续向前（正常）流动（图 6）。舒张期血流的存在表明供应双胞胎的胎盘区域之间的差异在幅度上是轻度到中度的。70% 的 1 型 sIUGR 妊娠有多个 AA 交织吻合，这允许双向交织血液流动，从而为较小的胎儿提供营养和含氧血液，同时减轻生长受限的胎儿可用的较小胎盘块的影响。最近的一项meta分析表明，与 2 型 sIUGR 相比，1型sIUGR出生体重差异较小（23% vs 44%）和围产期死亡率较低（4% vs 16%）。双胎间较小的胎盘分布失衡和 AA 吻合口解释了 1 型更好的围产期结果。

图 6. 受 1 型选择性宫内生长受限影响的单绒毛膜双羊膜双胎妊娠的脐动脉频谱多普勒形态。注意在脐动脉波形中持续存在舒张末期血流。（由 M.W. Bebbington, MD, MHSc, St. Louis, MO提供）

2 型 sIUGR 的特征是在生长受限的双胞胎中，在UA舒张末期血流持续缺乏或反向（图 7）。双胞胎之间的胎盘区域差异大于 1 型，较小的胎儿控制的胎盘比例较小。AA 胎盘吻合往往较少，通常直径也较小，限制了双胞胎之间可以交换的双向血流量。进而，补偿生长受限的胎儿的整体能力下降，妊娠更可能在妊娠早期恶化。2 型 sIUGR 的 UA 多普勒变化在整个妊娠期间往往是进行性的。舒张末期血流持续缺失，发展为舒张末期血流反向，最终需要提前分娩。2 型 sIUGR 的进展比单胎或双绒毛膜 IUGR 妊娠慢。与 1 型相比，2 型的围产期结局更差，包括围产期死亡风险增高 4 倍、分娩时胎龄更小以及出生体重差异更明显。

图 7. 受 2 型选择性宫内生长受限 (sIUGR) 影响的单绒毛膜双羊膜双胎妊娠的脐动脉频谱多普勒形态。（由 M.W. Bebbington, MD, MHSc, St. Louis, MO提供）

3型 sIUGR 的特征是在生长受限的双胞胎中， UA舒张末期血流间歇性缺失或反向（图 8）。这种模式仅在 MC 胎盘中观察到，表明有大量且较大的AA 吻合，98% 的 3 型胎盘具有大于 2 mm 的 AA 吻合。间歇性波形异常代表较大双胞胎的收缩波形通过AA 吻合，进入较小胎儿的 UA。两个双胞胎都泵入共同的血管，但方向相反。平衡点随着两者之间的血管内压力波动而变化。平衡点还受到双胞胎心动周期同步性的影响，同步性随胎儿心率和收缩期与舒张期血压的不同而变化。不断变化的平衡点通过 IUGR 双胞胎中的可变舒张末期血流反映在 UA 多普勒波形中，正常舒张期血流与异常舒张末期流动混合。重要的是，3 型中的多普勒频谱形态通过反映总血管阻力（而非胎盘阻力）与单胎 IUGR 妊娠形成对比。

图 8. 受 3 型选择性宫内生长受限 (sIUGR) 影响的单绒毛膜双羊膜双胎妊娠的脐动脉多普勒形态。（由 M.W. Bebbington, MD, MHSc, St. Louis, MO提供）

在生长受限胎儿的 UA 多普勒中观察到的反向幅度受双胞胎之间的生长不一致、胎盘插入部位之间的距离（距离减小，反向流动幅度增加）和AA 吻合数量和大小的影响。双胞胎之间的胎盘区域不一致在 3 型中是不可预测的。大的 AA 连接允许双胞胎之间恒定的双向血流，这可以补偿胎盘区域不一致。在这种情况下，非生长受限的胎儿通过巨大的 AA 网络充当较小双胞胎的泵，这解释了为什么正常大小的双胞胎在 20% 的 3 型妊娠中显示出肥厚型心肌病型心脏变化的证据，而在1或2型中只有 2%。

大 AA 血流也有风险。较小的双胞胎中的低血压或心动过缓可导致两个胎儿之间的血流动力学压力梯度较大，从而导致从正常双胞胎向生长受限双胞胎的血液转移。这种快速的血液容积变化可导致较大胎儿因低血容量或缺血性神经损伤而死亡，以及因急性高血容量而导致生长受限的胎儿死亡。因为这些事件是突发的和不可预测的，所以 3 型 sIUGR 的临床过程是不可预测的。尽管近期多普勒检查正常，但仍发生 IUFD（胎儿宫内死亡），这给这些妊娠的临床管理带来了挑战。

双胎动脉反向灌注综合征

TRAP综合征影响2.6% 的 MC 妊娠，大约 9500到 11,000 例妊娠中有 1 例。TRAP 综合征仅影响 MC 妊娠，当一个正常的供体为另一个胎儿提供所有的循环支持时才会出现，而第二个胎儿是畸形的，要么没有心脏，要么有一个无功能的心脏。通常2 个条件都存在才能形成 TRAP 综合征。首先是存在连接胎盘内两个胎儿循环的大 AA 吻合口（图 9）。其次是另一个胎儿的心脏畸形或发育不全，或者是 IUFD（胎儿宫内死亡），循环系统没有功能性心脏来维持另一个胎儿的血压。满足这两个标准允许血液直接从正常胎儿的 UA 以逆行方式进入另一胎儿的UA，因此形成反向动脉灌注。值得注意的是，无心双胞胎通常只有一个 UA。因为血液从正常双胞胎的 UA 流出，所以无心双胞胎得到了无氧血液。此外，由于无心双胞胎通过UA（髂内动脉的一个分支）逆行接收血液，因此无心胎儿的下半身接受了大部分的血液供应。畸形胎儿通常保留下肢，但通常有上身、心脏和中枢神经系统异常（图 10）

图 9. 双反向动脉灌注 (TRAP) 综合征中的动脉吻合。受 TRAP 序列影响的单绒毛膜双羊膜双胎妊娠 2 根脐带之间的动脉吻合。白色箭头指出动脉血流从 泵血 胎儿 (B) 的脐动脉直接流入 TRAP 胎儿 (A) 的脐动脉的方向。黄色箭头显示静脉血从 TRAP 胎儿回到泵血胎儿的方向。（由 M.W. Bebbington, MD,MHSc, St. Louis, MO提供）

图 10. 受 TRAP 综合征影响的单绒毛膜双羊膜双胎妊娠的无心胎儿。（左）明显畸形的无心（受者）胎儿的大体照片。（右）同一个胎儿的X平片显示骨骼系统相对保存完好。（由 M.W. Bebbington, MD,MHSc, St. Louis, MO提供）

血液通常通过静脉吻合从无心胎儿返回到正常胎儿。无心胎儿完全依赖正常胎儿的血液供应，因此正常胎儿有高输出心力衰竭、羊水过多、早产和 IUFD（胎儿宫内死亡） 的风险。值得注意的是，未经治疗的 TRAP 中正常胎儿的围产期死亡率接近 50%。

总结

双胎妊娠的胎盘详细评估，尤其是 MC双胎，对于了解与这些复杂妊娠相关的并发症非常重要。了解这些妊娠中胎盘解剖和功能的临床相关性有助于围产期病理学家进行更准确的胎盘评估，从而使产科医生和新生儿科医生对每个患者的病例有更全面的了解。这最终可以更好地治疗孕妇和胎儿。

原始文献：Shanahan MA, Bebbington MW. Placental Anatomy and Function in Twin Gestations. Obstet Gynecol Clin North Am. 2020;47(1):99-116. doi:10.1016/j.ogc.2019.10.010

[ PMID ]32008674