Med什么hg临床疑难 l 2024-PPGL高血压危象：当前见解和管理（全／O）＊＊

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CK注：内分泌领域最顶级的复杂重症难题；也是极少讨论和值得收藏的内容。熟悉本文，能救一个算一个……

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤 （PPGL） 释放儿茶酚胺，导致儿茶酚胺诱导的高血压
（CIH/ catecholamine-induced hypertensive） 危象，血压≥ 180/120 mmHg。CIH(儿茶酚胺诱导的高血压) 危象可因快速性心律失常、低血压或危及生命的靶器官损伤而并发，而治疗仍不确定，通常需要内分泌专家和心脏病专家共同管理。此外，作为 CIH 危象原因的 PPGL 的生化诊断可能难以识别或因合并症而混淆，可能导致误诊。这里结合相关证据整理的内容，为诊断和治疗 CIH 危象提供信息。认识到各种药物的可用性、成本和熟悉程度之间存在差异，因此根据机构可用性和医务人员偏好，制定灵活的方法，允许进行个体化。CIH 危象及其并发症已经较容易用现有药物治疗，有效的干预可为减轻 PPGL 患者随之而来的并发症发生和死亡率提供了一条途径。

• 临床进展 l 2024-PPGL：影像学现状和未来（全/O）**

• 临床综述 l 2023-PPGL：个体化/精准治疗（实践版,全/M）**

• 盘点2314 l 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤(PPGL)**

问题1：儿茶酚胺诱发的高血压危象的诊断和治疗的难点

儿茶酚胺诱发的高血压危象（CIH危象）的诊断和治疗存在多个难点，主要包括以下几点：

1. 诊断挑战：

• 临床症状的多样性：CIH危象的症状可能与其他疾病相似，如焦虑症或惊恐障碍，这可能导致误诊。

• 生化诊断的复杂性：儿茶酚胺水平的测定可能受到多种因素的影响，包括药物干扰、应激状态和其他健康状况，这些都可能影响检测结果的准确性。

• 影像学检查的局限性：虽然影像学检查（如CT扫描）对于定位PPGL至关重要，但在紧急情况下可能无法立即进行，且有时可能出现假阳性或假阴性结果。

2. 治疗难点：

• 药物选择和使用：CIH危象的治疗需要使用特定的药物，如α-和β-肾上腺素受体阻断剂，但在某些情况下这些药物可能难以获得或成本较高。

• 药物剂量和滴定：治疗CIH危象需要精确的药物剂量控制和滴定，以避免过度降压或治疗不足。

• 并发症的管理：CIH危象可能导致多种并发症，如心律失常、心肌梗死、中风和主动脉夹层，这些并发症需要紧急和专业的处理。

• 多学科协作：治疗CIH危象通常需要内分泌科医生和心脏病专家的共同管理，这要求良好的团队合作和沟通。

3. 治疗过程中的监测：

• 血压和心率的剧烈波动：CIH危象患者的血压和心率可能会有剧烈变化，需要密切监测和及时调整治疗方案。

• 靶器官损伤的评估：需要评估和监测潜在的靶器官损伤，如心脏、大脑和肾脏，以便及时采取相应的治疗措施。

4. 特殊情况的处理：

• 手术和麻醉：PPGL患者可能需要手术切除肿瘤，手术和麻醉过程中可能引发儿茶酚胺的大量释放，需要特别的管理和准备。

• 低血压和休克：治疗过程中可能出现低血压甚至休克，需要及时识别和处理。

问题2: 如何通过药物管理CIH危象

药物管理儿茶酚胺诱导的高血压危象（CIH危象）涉及以下几个关键步骤和策略：

1. 初步评估和分诊：

• 在急诊科进行快速评估，确定血压水平和靶器官损伤的迹象。

• 确保充分的静脉通路，使用脉搏血氧饱和度监测和远程心率检测。

2. 血压控制：

• 使用α-肾上腺素受体阻断剂，如静脉注射酚妥拉明，以快速控制高血压。

• 如果α-肾上腺素受体阻断剂不可用，可以考虑使用钙通道阻断剂或硝酸盐类药物。

• 避免使用可能加重高血压的药物，如肼屈嗪和拉贝洛尔。

3. 心率管理：

• 对于快速性心律失常，使用β-肾上腺素受体阻断剂，如静脉注射艾司洛尔或美托洛尔。

• 如果患者已经使用α-肾上腺素受体阻断剂并且血压控制良好，可以开始使用β-肾上腺素受体阻断剂。

4. 并发症的处理：

• 对于低血压，通过静脉补液和停用α-肾上腺素受体阻断剂来处理。

• 如果高血压持续，考虑使用硫酸镁或Fenoldopam。

• 对于快速性心律失常，使用β1-肾上腺素受体阻断剂，并遵循高级心脏生命支持流程。

5. 长期治疗：

• 一旦在CIH危象中开始有效的静脉血压治疗，就可以开始口服药物治疗。

• 推荐使用α-肾上腺素受体阻断剂，如多沙唑嗪，然后根据需要增加剂量。

• 如果存在儿茶酚胺诱发的窦性心动过速，可以加用口服β-肾上腺素受体阻断剂，如琥珀酸美托洛尔。

6. 特殊情况的处理：

• 在插管、镇静和手术前进行预测和提前计划，以确保安全执行和使用适当的药物。

• 如果患者需要手术，确保与麻醉科医生和心脏科医生的紧密合作。

7. 监测和调整治疗：

• 持续监测血压、心率和靶器官损伤的迹象。

• 根据患者的反应和治疗结果调整药物剂量和类型。

通过上述步骤，医疗团队可以有效地管理CIH危象，减少并发症的风险，并改善患者的预后。重要的是，治疗应个体化，并根据患者的具体情况和治疗反应进行调整。

问题3: 心内科专家和内分泌专家如何配合管理儿茶酚胺诱发的高血压危象

心内科专家和内分泌专家在管理儿茶酚胺诱发的高血压危象（CIH危象）时需要紧密配合，以确保患者得到最佳的治疗和护理。两个专科专家如何协作的一些关键点包括：

1. 初步评估和分诊：

• 内分泌专家负责评估患者的生化特征和疑似PPGL的诊断，而心内科专家则专注于评估心血管系统的状况和靶器官损伤。

• 内分泌专家可以提供关于PPGL的专业知识，包括生化标志物的解释和治疗药物的选择，而心内科专家则可以评估和处理心血管并发症。

2. 治疗方案的制定：

• 内分泌专家通常负责管理儿茶酚胺过量引起的高血压和其他内分泌相关问题，包括选择合适的α-和β-肾上腺素受体阻断剂。

• 心内科专家负责处理心血管并发症，如心律失常、心肌梗死或心力衰竭，并在必要时提供高级心脏生命支持。

3. 药物管理：

• 内分泌专家负责监测和调整用于控制高血压的药物剂量，确保血压稳定并减少儿茶酚胺的影响。

• 心内科专家则负责管理心血管系统的药物治疗，包括使用抗心律失常药物和在治疗过程中监测心脏功能。

4. 并发症的处理：

• 内分泌专家和心内科专家需要共同处理CIH危象可能引起的各种并发症，如低血压、心律失常和靶器官损伤。

• 他们需要协同工作，以确保在治疗过程中及时识别和处理任何心血管紧急情况。

5. 手术和麻醉管理：

• 如果患者需要手术切除PPGL，内分泌专家和心内科专家需要与麻醉科医生紧密合作，确保手术过程中的血压和心率管理。

• 心内科专家在手术前后的心脏监测和支持中发挥关键作用，而内分泌专家则确保儿茶酚胺水平的控制和稳定。

6. 患者教育和长期管理：

• 内分泌专家负责教育患者关于PPGL的长期管理，包括药物治疗和生活方式调整。

• 心内科专家则提供心血管健康的指导和长期监测，以预防未来的心血管事件。

当前见解和管理

编/译 陈康

内容目录和关键点

临床疑难 l 2024-PPGL高血压危象
├── 简介
│   ├── 定义：CIH
│   └── 意义：潜在的心血管并发症
├── 病因
│   └── 嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（PPGL）
│       ├── 释放大量儿茶酚胺
│       └── 诊断挑战：生化评估干扰和误诊风险
├── 临床表现
│   ├── 高血压
│   ├── 心血管并发症
│   └── 靶器官损伤
├── 诊断
│   ├── 临床特征识别
│   ├── 影像学检查
│   └── 生化评估
├── 治疗
│   ├── 初始步骤
│   │   ├── 评估血压和靶器官损伤
│   │   └── 确保充分的静脉通路和监测
│   ├── 药物管理
│   │   ├── α-肾上腺素受体阻断剂
│   │   ├── β-肾上腺素受体阻断剂
│   │   ├── 钙通道阻断剂
│   │   └── 硝酸盐
│   └── 并发症处理
│       ├── 低血压
│       ├── 快速性心律失常
│       └── 手术和麻醉管理
└── 专家协作
    ├── 内分泌专家
    │   ├── 生化诊断
    │   ├── 药物选择和剂量调整
    │   └── 长期管理教育
    └── 心内科专家
        ├── 心血管评估
        ├── 并发症的心血管处理
       └── 手术前后的心脏监测

介绍

重度高血压表现为高血压危象，定义为血压≥ 180/120 mm Hg，通常分为高血压亚急症（urgency）和急症（emergency），关键区别在于后者新的或加重的靶器官损伤【Circulation 2017; 2018: 138】。靶器官损伤，当立即危及生命时（如心肌梗死、出血性卒中或主动脉夹层），需要迅速干预【Circulation 2017; 2018: 138】。高血压危象最危险的继发性原因之一是儿茶酚胺过量。儿茶酚胺（去甲肾上腺素和肾上腺素）过量可导致儿茶酚胺诱发的高血压
（CIH） 和更严重的 CIH 危象，并具有危及生命的心血管并发症的高风险【Eur J Endocrinol 2015; 173: 757–64；J Clin Endocrinol
Metab 2013; 98: 581–91；J Am Coll Surg 2009; 209: 727–32】。

嗜铬细胞性肿瘤（Chromaffin cell tumours，即嗜铬细胞瘤和副神经节瘤 /PPGL）是 CIH 和 CIH 危象的主要原因。然而，在急性情况下就诊时，诊断PPGL作为CIH危象的病因具有挑战性，因为合并症和严重的精神和身体应激（如惊恐障碍、低血糖、缺血性心脏病或急诊科收治）会干扰生化评估，导致误诊【Clin Endocrinol 2015; 83: 298–302；N Engl J Med 2019; 381: 552–65；J Clin
Endocrinol Metab 2003; 88: 2656–66】。在急性情况下适当诊断CIH危象至关重要，因此本文会着重讨论【Eur J Endocrinol 2019; 181: 409–20；Endocrinol Metab
Clin North Am 2011; 40: 295–311】。高达 95% 的 PPGL 患者患有持续性 （50%） 或阵发性 （45%） 高血压，而约0.6% 的高血压患者患有 PPGL【Eur J Endocrinol 2019; 181: 409–20；Endocrinol Metab
Clin North Am 2011; 40: 295–311；J Hypertens 2020; 38: 1443–56；Circulation 2014; 130: 1295–98； Hypertension 2008; 51: 1403–19】。不良心血管事件是 PPGL 患者的头号死因（死亡率为 71%），高血压是具有临床意义的决定因素【Mayo Clin Proc 1981; 56: 354–60；J Clin Endocrinol
Metab 2013; 98: 1100–06；Horm Metab Res 2013; 45: 154–58】。严重高血压在 PPGL 患者中很常见 （75%），7-17% 出现 CIHC（CIH危象）【Horm Metab Res 2013; 45: 154–58 ；Horm Metab Res 2012; 44: 379–84 ； Eur J Endocrinol 2015; 173: 757–64；J Clin
Endocrinol Metab 2013; 98: 581–91；J Am Coll Surg 2009; 209: 727–32】。不良的心血管结局与 CIH 危象有关。十分之一的患者有心血管并发症（17-50% 心肌梗死、14-17% 卒中和约 15% 心律失常），其中 80% 有高血压危象【Eur J Endocrinol 2015; 173: 757–64；J Clin Endocrinol
Metab 2013; 98: 581–91；J Am Coll Surg 2009; 209: 727–32】。此外，23-30% 的 CIH 危象患者在治疗期间出现低血压甚至休克【Eur J Endocrinol 2015; 173: 757–64；J Clin Endocrinol
Metab 2013; 98: 581–91；J Am Coll Surg 2009; 209: 727–32】。尽管在急性环境中诊断和治疗 CIH 危象可能很困难，并且与临床上显著的并发症发生和死亡率相关， 但目前仍缺乏关于该领域评估和管理的指导。

不确定性

CIH 危象是高血压的独特继发性病因，通常需要非常规的高血压治疗方法；然而，CIH 危象可能被视为未病因分类的高血压而进行非特异性的治疗【Hypertension 2008; 51: 1403–19；Hypertension 2018; 72: e53–90】。因此，CIH 危象可能会被误诊和低估，如果管理不善，会导致失代偿或并发症的可能性未被识别【Clin Endocrinol 2006; 65: 186–90】。幸运的是，熟悉定义 CIH 危象的核心原则可以进行优化管理，从而最大限度地减少并发症发生和死亡率。因此，内分泌专家的作用有助于指导 CIH 危象的治疗。

PPGL储存大量的儿茶酚胺，有时超过300万pg/g组织，如果释放，会导致血浆儿茶酚胺增加约1000倍【Endocr Relat Cancer 2010; 18: 97–111；J Clin Endocrinol
Metab 2007; 92: 4069–79】。因此，如果触发，即使血压此前通过治疗恢复正常，也可能发生不稳定的血压升高【Hypertension 1984; 6: 281–84；Drug Saf 2007; 30: 1031–62】。此外，可能会发生意想不到的并发症，因为过量的儿茶酚胺直接刺激并最终损害心脏（例如， 心肌炎）和脉管系统（如冠状动脉血管收缩导致心肌梗死），这可独立于高血压的严重程度【Horm Metab Res 2012; 44: 379–84 ；Circulation 2000; 102: E11–13；Circulation 2014; 129: 1348–49；J Hypertens 2011; 29: 2049–60.】。此外，在严重高血压患者中快速控制血压的标准一线干预措施（如拉贝洛尔或肼屈嗪）在CIH危象中可能适得其反甚至有害，矛盾地加重高血压和靶器官损伤（如中风、主动脉夹层或突发肺水肿）【Clin Endocrinol 2006; 65: 186–90 ；Eur J Pharmacol 1987; 135: 137–44.；Br J Anaesth 1984; 56: 1179  】。此外， 由于儿茶酚胺水平过高或各种药物治疗，患者可能患有低血压，在 CIH 危象和治疗过程中可能进展为休克（少数可进展为多器官衰竭）和快速性心律失常（在某些情况下失代偿为心脏骤停）【Clin Endocrinol 2006; 65: 186–90 ；N Engl J Med 2018; 378: 1043–53；Ann Intensive
Care 2016; 6: 117；Ann Intern Med 1982; 97: 455】。此外，在最常发生CIH危象及其并发症的临床环境中，许多推荐用于治疗 CIH 的药物（以下称为CIH常规推荐药物）可能不可用（无法获得），应为这些药物在常规的高血压实践中昂贵或较少使用（例如，酚妥拉明，苯氧苯甲胺或氯维地平(clevidipine)），这是罕见病诊治中的常见尴尬局面，过内即使在最顶级的医疗机构也可能准备不足或干脆没有【J Hypertens 2011; 29: 2049–60.；Ann Intern Med 1982; 97: 455 ；Surgery 2014; 156: 1410–17】。最后，CIH危象治疗可能落入灰色地带，内分泌专家或心脏病专家都不适合单独治疗患者（导致果断管理的延迟），因此通常需要联合这两种专业知识；而国内很常见的情况是内分泌专业没有重症监护病房或相关人/物配备，当前相对良好的实践做法是内分泌专家支持的心内的ICU照护。由于以上原因，导致CIH危象的病程及其治疗可能是不可预测的，常用方法（如拉贝洛尔或肼屈嗪）可能会加重高血压，推荐或常规药物（如酚妥拉明）仍然无法获得，根治性治疗需要跨学科合作。这些挑战可能会在经常治疗 CIH 危象和出现并发症的临床环境中带来极大的不确定性。因此，显然需要定义适当的治疗方法，在治疗患者的实践环境中使用当前可用的药物。

内分泌生理学和病理生理学

儿茶酚胺及其过量的生理学和病理生理学定义了CIH 危象的体征、症状和管理。本文重点介绍与临床相关的主要方面。CIH危象的示范性管理通常由熟悉这些原则的内分泌专家提供，因为CIH危象本质是一种内分泌异常。

儿茶酚胺被合成、储存，然后进行代谢或释放和再摄取【Drug Saf 2007; 30: 1031–62 ；N Engl J Med 2011; 364: 2268–70.】。许多药物，包括类固醇、儿茶酚胺再摄取抑制剂、拟交感神经药和含酪胺的食物可以干扰这些过程并增加儿茶酚胺的可用性和释放，随后引发或恶化 CIH 危象【Drug Saf 2007; 30: 1031–62 ；N Engl J Med 2011;364: 2268–70. ；J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64】。另外，甲酪氨酸可以抑制儿茶酚胺的生物合成， 这定义甲酪氨酸在治疗 CIH 危象中的价值【J Biol Chem 1964; 239: 2910–17】。医务人员熟悉这些药物，当涉及这些药物时，可以提供最合适的管理。

儿茶酚胺在释放到循环系统后，可与心脏和脉管系统中的肾上腺素受体结合【Circ Res 2018; 123: 716–35 ；Westfall TC, Macarthur
H, Westfall DP. Adrenergic agonists and antagonists. In: Brunton LL,
Hilal-Dandan R, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s: the pharmacological
basis of therapeutics, 13th edn. McGraw Hill, 2017: 191–224】。肾上腺素受体在受到刺激时，通过影响钙和/或肌动蛋白-肌球蛋白交叉桥循环的第二信使（例如环腺苷酸）起作用，导致血压和心率的变化【J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64 ；Circ Res 2017; 121: 1000–20】。刺激在小毛细血管前括约肌上的a1-肾上腺素受体，会增加总外周阻力和血压【Endocrinol Metab Clin North Am 2011; 40: 295–311.；J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64 ；Int J Cardiol 2017; 249: 319–23 ；Westfall TC,
Macarthur H, Westfall DP. Adrenergic agonists and antagonists. In: Brunton LL,
Hilal-Dandan R, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s: the pharmacological
basis of therapeutics, 13th edn. McGraw Hill, 2017: 191–224.】。相反，刺激突触前a2-肾上腺素受体可以减少神经元去甲肾上腺素的释放，降低血压（负反馈机制）【Pharmacol Rev 2001; 53: 319–56；Am J Physiol Regul
Integr Comp Physiol 2002; 283: R287–95】。刺激心肌细胞和心脏传导系统上的β1-肾上腺素受体同时增加心率、心输出量和血压（图1）【J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64 ；Circ Res 2018; 123: 716–35 ；Westfall TC,
Macarthur H, Westfall DP. Adrenergic agonists and antagonists. In: Brunton LL,
Hilal-Dandan R, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman’s: the pharmacological
basis of therapeutics, 13th edn. McGraw Hill, 2017: 191–224. ；Am J Med 1948; 5: 792–806】。b2肾上腺素受体存在于血管及心肌细胞上，血管刺激可导致血管舒张，心肌细胞刺激，如果过度或为慢性，可以抑制正性肌力【Mol Pharmacol 2004; 65: 1313–22；Cell 2016; 166: 907–19；Circulation 2012; 126: 697–706】。Β2-肾上腺素受体对血管和心肌细胞的刺激可以降低血压，如果过度，会导致严重的低血压。【Westfall TC, Macarthur H, Westfall DP.
Adrenergic agonists and antagonists. In: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann
BC, eds. Goodman & Gilman’s: the pharmacological basis of therapeutics,
13th edn. McGraw Hill, 2017: 191–224. ；J Clin Invest 1980;66: 94–101；Am J Med 1948; 5: 792–806；Mol Pharmacol 2004; 65: 1313–22； Cell 2016; 166: 907–19】

生化表型具有与肾上腺素受体亲和力相关的表现（图像左上角）。过量的儿茶酚胺会导致心血管并发症，这可能是高血压的直接后果（图像右上）。长期α1-肾上腺素受体刺激可能导致动脉硬化和高血压，损害血管结构，从而导致解剖学衰竭（如出血性卒中和主动脉夹层）。儿茶酚胺诱导的高血压的血流动力学后果包括 PRES 和闪发性/突发肺水肿（flash pulmonary oedema）。过量儿茶酚胺的非血流动力学后果可能由冠状动脉血管收缩和心肌梗死和心肌炎的强烈心血管刺激引起。此外，过度的心脏 β2-肾上腺素受体刺激可能导致心肌细胞内的肾上腺素受体运输（或从Gs偶联受体切换到Gi蛋白偶联受体）。这种作用抑制了心肌收缩并导致Takotsubo样心肌病，并且在治疗 CIHC 时可能会遇到。治疗 CIHC 时发生的低血压可能是由于血容量不足、血流分布异常或心源性原因（图像底部）。治疗包括补液、调整 AR 阻滞，以及在低血压持续或严重时进行超声心动图检查。MCS 和体外膜肺氧合是重度休克（尤其是心源性休克）的首选初始策略。

AR=肾上腺素受体。AV=房室。BP=血压。cAMP=环腺苷酸。CIHC=儿茶酚胺诱导的高血压危象。Gi=抑制性G蛋白偶联受体。Gs=刺激性G蛋白偶联受体。MCS=机械循环支持。MI=心肌梗塞。PRES=后部可逆性脑病综合征。SA=窦房。

*在极少数情况下，肾上腺素能表型中可能会发生过度的 β2-肾上腺素能受体刺激;这种生理学具有临床相关性。

生化表型

心血管影响

去甲肾上腺素和肾上腺素以与PPGL不同的模式储存和释放，并且对肾上腺素受体具有不同的亲和力，导致不同的临床表现，称为表型【Endocr Pract 2017; 23: 690–704】。在血浆中检测的儿茶酚胺代谢物包括甲氧基肾上腺素（MN，来自肾上腺素），甲氧基去甲肾上腺素（NMN，来自去甲肾上腺素）和3-甲氧基酪胺（3MT，来自多巴胺）。【Endocr Relat Cancer 2010; 18: 97–111 ；Clin Chem 2011; 57: 411–20；J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86: 1999–2008；Endocr Pract 2017; 23: 690–704】这些代谢物的浓度定义了生化表型。肾上腺素能表型的定义是血浆甲氧基肾上腺素（MN）升高超过参考上限（通常为 61 pg/mL），血浆甲氧基肾上腺素（MN）增量大于血浆甲氧基肾上腺素（MN）、甲氧基去甲肾上腺素（NMN）和3-甲氧基酪胺（3MT）总增量的 5% 以上【Endocr Rev 2023; 44: 862–909】。其他生化模式代表去甲肾上腺素能和多巴胺能表型【Endocr Relat Cancer 2010; 18: 97–111 ；’J Clin Endocrinol
Metab 2001; 86: 1999–2008 ；Clin Chem 2021; 67: 1098–112；Endocr Rev 2023; 44: 862–909；Clin Chem 2011; 57: 411–20；Endocr Pract 2017; 23: 690–704】。

典型肾上腺素能肿瘤间歇性释放肾上腺素，可能与阵发性高血压和增加心动过速（β1-肾上腺素受体介导）有关，而典型去甲肾上腺素能肿瘤持续释放去甲肾上腺素，可能与持续性高血压和并不明显的心动过速（β1-肾上腺素受体介导的）有关【Westfall TC, Macarthur H, Westfall DP. Adrenergic agonists and
antagonists. In: Brunton LL, Hilal-Dandan R, Knollmann BC, eds. Goodman &
Gilman’s: the pharmacological basis of therapeutics, 13th edn. McGraw Hill,
2017: 191–224.；J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79；Endocr Relat Cancer 2010;18: 97–111 ；J Clin Invest 1980; 66: 94–101 ；Endocr Pract 2017; 23: 690–704 ；J Clin
Endocrinol Metab 2001; 86: 1999–2008 ；Clin Chem 2011; 57: 411–20；Ann Intern Med 2005; 142:1026–28；World J Surg 1992; 16: 759–63；Am J Med 1969; 47: 648–52；Am J Med 1948; 5: 792–806 】。重要的是，肾上腺素是一种主要由肾上腺髓质合成和释放的激素【Am J Physiol 1978; 234: E252–56；J Clin Invest 1980; 66: 94–101；Am J Med 1948; 5: 792–806】。然而，去甲肾上腺素主要是一种神经递质，因此，尽管它在合成的位置合成，但可以在整个交感神经系统中进行再摄取和过量积累【Am J Physiol 1978; 234: E252–56】。因此，从神经元（不仅是肿瘤）释放的去甲肾上腺素响应一般交感神经刺激可以诱发CIH危象【Hypertension 1982; 4: 193–99；Am J Physiol 1978;234: E252–56 】。因此，在CIH危象患者中，需限制或治疗交感神经刺激（疼痛或焦虑，体位变化等），并评估肿瘤，尤其是肾上腺肿瘤的动态变化【J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79 ；N Engl J Med 1969; 280: 1394–95】。

心血管并发症

作为受体亲和力和儿茶酚胺释放方式的自然延伸，去甲肾上腺素能表型患者可能有更多的a1-肾上腺素受体过度刺激的并发症（如，突发肺水肿、冠状动脉血管痉挛和心肌梗死或主动脉夹层），而肾上腺素能表型的患者可能有更多的β-肾上腺素受体过度刺激的并发症（如快速性心律失常、心肌炎和需求性心肌缺血或梗死）合并a1-肾上腺素受体刺激的并发症（图1）【Circulation 2014; 129: 1348–49 ；N Engl J Med 2018;378: 1043–53 ；J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64 ；Hypertension 1986; 8: 810–12；N Engl J Med 2021; 384: 2145–52；Eur Heart J
Case Rep 2021; 5: ytaa513；Endocr Pract 2017; 23: 1178–92； J Clin Endocrinol
Metab 2019; 104: 5170–80；J Hypertens 2011; 29: 2049–60；Horm Metab Res 2012; 44: 379–84；Endocrinol Metab Clin North Am 2011;40: 295–311】。此外，一些肾上腺素释放肿瘤患者可能有过度的 β2-肾上腺素受体介导的血管舒张或心肌收缩力抑制（如Takotsubo样心肌病），导致低血压或休克（图 1）【Drug Saf 2007; 30: 1031–62 ；Ann Intensive Care 2016; 6: 117 ；Cell 2016; 166: 907–19；Am J Med 1969; 47: 648–52 ；Ann Intern Med 2005; 142: 1026–28 ；J Clin
Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79 ；Clin Endocrinol 1992; 37: 304–06】。这种低血压不常见但是肾上腺素能表型少见表现，必须加以识别， 因为患者可能会非常重【J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 581–91 ；Ann Intensive Care 2016; 6: 117】。

诊断

CIH 危象虽然罕见，但识别 CIH 危象的特定临床特征可对诊断有提示。应评估高血压的其他继发性病因（如肾动脉狭窄或原发性醛固酮增多症）。然而，如果怀疑PPGL，应停用干扰药物，并应解决合并症（包括酸碱紊乱、内分泌病等），因为这可能减少儿茶酚胺的周转和/或减轻儿茶酚胺的影响【Drug Saf 2007; 30: 1031–62；J Am Coll Cardiol 2020;76: 451–64  】。

在急诊情况下怀疑 CIH 危象时，首要的诊断重点是立即影像学检查，而非生化检查【Clin Endocrinol 2015; 83: 298–30】， 因为在（非PPGL）高血压危象期间以及急诊科或重症监护病房中，强烈的交感神经激活通常会升高儿茶酚胺和/或肾上腺素，从而错误地指征 PPGL【Clin Endocrinol 2015; 83: 298–30】。

识别临床表现

在紧急情况下，医务人员可以考虑从患者或亲属那里收集病史，以确定 PPGL 的病史或易感性。其次，如果确定PPGL的个人病史，应考虑澄清其诊断方式的各个方面，因为某些情况可能导致不稳定的血压和生化升高，从而诊断为可能的但尚未通过确定性检测确认（本文后有述）的PPGL【Hypertension 1981; 3: 347–55；J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2033–38】。在某些情况下，进一步评估后可能否定 PPGL的存在【J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 2033–38；J Clin Hypertens 2008; 10: 575–81】。例如，在医疗环境中患有焦虑症或明显惊恐障碍的患者，可以表现出类似PPGL 的 CIH 危象【J Clin Hypertens 2008; 10: 575–81 ；Arch Gen Psychiatry1998; 55: 511–20】。这种高血压可能是一种所谓的白大衣现象【Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 511–20；Hypertension 1981; 3: 347–55 】。因此，医务人员需要谨慎考虑，通过其他手段确认PPGL 是否更明确（例如，
通过影像学检查），以避免过度或错误治疗。

与孤立的主观体征和症状不同，儿茶酚胺过量的三种或更多体征和症状（如多汗症、心悸、苍白、震颤或恶心）结合 BMI 低于 25 kg/m² 和心率大于 85 次/分钟提示（可能性高 7.5 倍）潜在 PPGL【Endocr Pract 2017; 23: 690–704 ；Curr Hypertens Rep 2018; 20: 3；Eur J Endocrinol 2019; 181: 409–20】。

1. 尽管使用了三种或三种以上的抗高血压药物，但仍有明显的难治性高血压，并伴有儿茶酚胺过量的体征和症状;

2. 较瘦患者意外新发糖尿病（肾上腺素具有糖尿病致病性）;

3. 对a1-肾上腺素受体阻断的有效抗高血压反应（如本文后面所述）;

4. 对β肾上腺素受体阻断、麻醉、插管或侵入性手术期间的反应出现反常和过度高血压;【Ann Intern Med 1982; 97: 455 ；J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64 ；Am J Hypertens 1999; 12: 572–80；Horm Metab Res 2009; 41: 658–63】

静脉注射拉贝洛尔就是一个例子：如果患者的血压持续升高或因重复静脉注射拉贝洛尔而恶化（例如在急诊科），则应考虑 PPGL 引起的 CIH 危象。任何临床疑似 PPGL的患者应排除拉贝洛尔的使用。

诊断：初始影像学检查

大多数PPGL （80%） 在肾上腺内（嗜铬细胞瘤），少数 （20%）
是肾上腺外由副神经节（副神经节瘤）引起【J
Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2656–66.】。产生交感神经儿茶酚胺的副神经节瘤可引起 CIH 危象，且多数位于腹部或骨盆 （85%） 或胸部 （15%）【J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2656–66. ；Eisenhofer G, Lenders
JWM, Pacak K. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma. In: Lehnert H, ed.
Pheochromocytoma: pathophysiology and clinical management. Basel: Karger, 2003:
76–106】。不产生儿茶酚胺的副神经节瘤主要涉及颅底或颈部的副交感神经，这些肿瘤很少引起 CIH 危象【J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2656–66. ；Eisenhofer G, Lenders
JWM, Pacak K. Biochemical diagnosis of pheochromocytoma. In: Lehnert H, ed.
Pheochromocytoma: pathophysiology and clinical management. Basel: Karger, 2003:
76–106】。

鉴于分泌性 PPGL 主要位于腹盆腔 （97%），造影剂增强腹盆腔 CT 是紧急确认或排除其存在的首选方式【J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 1915–42】。如果因血流动力学稳定性问题导致不能进行CT 评估，超声在部分病例可能会快速识别肾上腺肿瘤;然而，超声是一种不准确的成像方法【Clin Endocrinol 2015; 83: 298–302】。2-7%的患者患有肾上腺意外瘤，而仅1-5%的意外瘤是嗜铬细胞瘤【Eur J Endocrinol 2023; 189: G1–42；J Clin Endocrinol Metab 2019; 104: 312–18； Endocr Rev 2020; 41: 775–820】。因此，在紧急情况下，腹腔内肿块的影像检查可以支持的临床怀疑，但不能明确诊断【Clin Endocrinol 2015; 83: 298–302】。而一旦患者稳定且没有明显的应激，PPGL需要进行生化确认【Clin Endocrinol 2015; 83: 298–302】。

诊断：生化评估

血浆甲氧基肾上腺素类（MNs，即MN+NMN）是非危重患者PPGL的首选筛查检验，可检测≥0.6cm的肿瘤【N Engl J Med 2019; 381: 552–65】，然而，血浆肾上腺素在紧急情况下可能具有误导性，因为躯体（如外伤和合并症，如心力衰竭）和情绪（如疼痛或焦虑）应激导致儿茶酚胺释放或肾上腺素升高【Clin Endocrinol 2015; 83: 298–302；N Engl J Med 2019; 381: 552–65】。最后，对甲氧基肾上腺素类（MNs）的生化评估可能很耗时，并且可能在某些临床情境下不能拒绝一些干扰评估的药物，从而限制了其在 CIH 危象中使用【Clin Endocrinol 2015; 83: 298–302；N Engl J Med 2019;381: 552–65；J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2656–66】。尽管有这些限制，但生化检测对于明确诊断至关重要。因此，内分泌专家在最大限度地减少干扰和解释血浆肾上腺素结果方面做出支持非常宝贵，因为有许多考虑因素可能会混淆生化检测。

某些药物和各种情况（如惊恐障碍、体温过低、低血糖、药物戒断、疼痛和肾功能不全）可以在非危重患者中错误地升高MNs 【Drug Saf 2007; 30: 1031–62. ；Clin Chem 2018; 64:1646–56】， 通过确保样品采集期间适当的分析前条件，并在解释参考上限时调整年龄和肾小球滤过率，可以优化准确性（图 2）【Am J Kidney Dis 2018; 72: 907–09】。阴性（<1×参考上限）血浆甲氧基去甲肾上腺素和甲氧基肾上腺素提示 PPGL 风险较低（阴性预测值 99.7%），建议在检测前概率高的患者（例如，PPGL 个人或家族史或已知的易感基因）患者重复检测【Clin Chem 2018; 64: 1646–56】。血浆甲氧基去甲肾上腺素或甲氧基肾上腺素明显升高（>2×参考上限）提示 PPGL（阳性预测值 ≥95%），建议进行造影剂增强腹部盆腔 CT 【Clin Chem 2018; 64: 1646–56】。衰减大于 20 Hounsfield 单位的肿块（HUs）造影前和/或造影后大于130 HUs，提示PPGL，并且可以进行⁶⁸Gallium-DOTATATE PET-CT【Eur J Radiol 2009; 69: 243–52】。在血浆甲氧基肾上腺素或甲氧基去甲肾上腺素中等升高（参考上限1-2×的患者中，应考虑验前概率和可乐定抑制试验（图2），以确定是否需要进一步影像学检查【Hypertension 2022; 79: 1257–64】。在住院环境中， 血浆MNs检测可能在很大程度上是不确定的，因为优化所有分析前条件可能不切实际，并且可能存在导致血浆MNs升高的不可改变条件（例如，心力衰竭、心肌梗死、药物或酒精或可乐定停药）。在这些情况下，建议使用增强腹部盆腔 CT 进行初始影像学检查。

CT AP=腹部和骨盆的计算机断层扫描。HU=豪恩斯菲尔德单位。PPGL=嗜铬细胞瘤和副神经节瘤。⁶⁸Ga-DOTATATE PET-CT=⁶⁸Gallium DOTATATE 正电子发射断层扫描-CT。

*NMN和MN血液采样的分析前条件包括：

停用干扰血浆MNs检测的药物，因为可能导致假阳性检测结果;

首先放置静脉输液管，然后在无应激环境中仰卧休息至少 30 分钟后抽取血浆肾上腺素;

如果出现疼痛，有报告用芬太尼处理(其他阿片类药物干扰儿茶酚胺周转，导致MNs水平异常）;

避免低血糖;

确保患者未感冒。

†甲氧基去甲肾上腺素（NMN）的年龄调整参考上限显示在图中（底行）所示的表格中，也可以用以下公式近似：（2.07× 10^-6 ×年龄³） + 0.545（基于液相色谱-质谱或质谱检测）。 

‡血浆甲氧基酪胺（3MT）检测在许多国家可能不容易获得，但在可用的国家/地区建议使用它，并且可以使用参考上限 0.10 nmol/L。

§可乐定抑制试验是在正确的分析前条件下获得基线MNs，然后给予一定剂量的可乐定（0.3 mg/70 kg），在给药后 180 分钟重复获得MNs;建议在检测过程中监测心率和血压。

¶肾上腺内外的肿块。

||如果血浆MNs已经重复并再次发现升高，继续进行造影剂增强 CT AP。

治疗途径

治疗CIH危象患者的一般方法首先要考虑高血压的发病速度和严重程度，以及心血管并发症的存在或恶化（图 3）。

内分泌科医生应协助对 CIHC 患者进行初步评估和分诊。心脏病专家应参与重症监护病房内患者的协调治疗。需要考虑相关干扰药物。合并症包括缺氧、高碳酸血症、低镁血症、低钙血症、低钾血症、甲状腺功能亢进症和皮质醇增多症。相关病史包括严重、有症状或频繁的快速性心律失常、缓慢性心律失常、低血压或高血压事件、阻塞性冠状动脉或外周血管疾病、既往心肌梗死、卒中、短暂性脑缺血发作、危及肢体的血管性缺血、严重瓣膜病或心肌病或椎管内转移性疾病。儿茶酚胺释放的诱因包括干扰剂、肿瘤操纵或不稳定（如手术、创伤、坏死或出血）、镇静、插管和免疫治疗、化疗或放疗（如肿瘤溶解）。

BP=血压。CIHC=儿茶酚胺诱导的高血压危象。HR=心率。IV=静脉注射。SpO2=氧饱和度。TOD=靶器官损伤。

尽管阈值血压≥ 180/120 mm Hg 可定义高血压危象，但如果怀疑靶器官损伤，则不应取代临床判断。相反，鉴于即将失代偿的可能性未被充分认识，这种松散的阈值应该在无法挽回之前引起 PPGL 患者的关注【Eur J Endocrinol 2015; 173: 757–64 ；Ann Intensive Care 2016; 6: 117】。

初始步骤

高血压危象是用数字定义的，但必须认识到，尽管血压低于 180/120 mm Hg，但有靶器官损伤表现的患者也视为高血压急症（hypertensive emergency），而血压≥ 180/120 mm Hg 的无症状患者则为高血压亚急症（hypertensive urgency）。因此，对于无症状患者，应考虑密切监测或随访，并采取预防复发措施（图 3）。

对于可能存在 CIH 危象的患者，应立即在急诊科进行评估。高血压可能作为初始警告预示着儿茶酚胺过量。然后是尚不能预见的心脏（如Takotsubo样心肌病）和血管（冠状动脉血管收缩伴心肌梗死）儿茶酚胺诱发的并发症。由于可能发生突发失代偿，因此识别或监测患者的靶器官损伤，并将患者分流至中级或重症监护机构至关重要（图 3）。建议进行充分的静脉通路，使用脉搏血氧饱和度监测（如，可提示突发肺水肿）和远程心率检测（如心律失常），如果需要，可进行有创动脉内血压监测或血流动力学监测（如血流动力学波动或急性或恶化性心力衰竭）。

内分泌科医生应对CIH危象有深入的了解，在患者的初始评估、分诊和管理中至关重要（推荐有益的治疗策略，同时避免有害的治疗策略），而心脏病专家擅长治疗严重或动态血压波动，当出现心血管并发症（如快速性心律失常或低血压）时，可以进行干预。因此，当需要共同治疗时，例如在重症监护病房，内分泌科医生应和心科医生共同参与（图 3）。这种团队合作可以导致制定预期战略，可以保证及时应对，防止失代偿出现。

管理

儿茶酚胺诱导的高血压伴 CIH 危象始于肾上腺素受体刺激，随后依次是钙升高，然后是肌动蛋白-肌球蛋白交叉桥循环。因此，治疗使用肾上腺素受体或钙通道阻断剂或硝酸盐，或这些药物的组合【J
Clin Endocrinol Metab 2007; 92:4069–79 ；Lancet 2005; 366: 665–75 ；Cancers 2019; 11: 936】。其他不拮抗儿茶酚胺作用的抗高血压药物在某些情况下也可能是有用的【Curr
Hypertens Rep 2018; 20: 3 ；J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79 ；Cancers 2019; 11: 936】。总体而言，理想情况下，所有药物都必须在治疗 CIH 危象的动态和快速变化的背景下具有有利的药物特性。

儿茶酚胺诱发的高血压危象的处理：一般注意事项

有CIH 危象的患者血压和心率可能会有剧烈波动【Hypertension 1984; 6: 281–84 ；J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79 ；Cancers 2019; 11: 936】。巨大的 a1-肾上腺素受体刺激剥夺了胃肠道的血流（内脏血管收缩）并减慢了运动，限制胃肠道吸收【Cancers 2019; 11: 936】。因此，可滴定或短效静脉注射药物优于口服药物（α-肾上腺素受体阻断剂除外）。如果全身血流动力学迅速改变（如突发性低血压），这种治疗策略可有效避免应用某些药物带来的延迟的活性（如口服氨氯地平不必要的或延长的血管舒张作用）。连续静脉输注是治疗 CIH 危象的首选，因为大多数静脉推注药物都不合适，并且慢性 a1-肾上腺素受体介导的血管收缩会导致血管内容量的代偿性损失。因此，除非患者表现出心力衰竭的体征和症状，否则建议不要使用静脉利尿剂【J Clin Invest 1958; 37: 425–29；Ann R Coll Surg
Engl 1975; 56: 218–21.】。静脉注射肼屈嗪是一种心脏刺激药物，静脉注射拉贝洛尔会加重高血压，因此应避免使用这两种药物【Eur J Pharmacol 1987; 135: 137–44】。最后，如果患者有推定但未经证实的 PPGL 诊断（如本综述前面所述），
使用短效可滴定的静脉注射剂和密切监测可以避免在患者没有真正的 PPGL 的情况下过度治疗。

进一步的考虑是使用肾上腺素受体或非肾上腺素受体阻断剂。肾上腺素受体阻滞剂为CIH危象提供了最合理或最具靶向的治疗【J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79 ；Cancers 2019; 11: 936】。尽管如此，α-肾上腺素受体阻断剂可能在某些中心无法获得（例如，静脉注射酚妥拉明）、非常规使用或不熟悉（例如，口服酚苄明），或者费用过高，另外，没有充分α-肾上腺素受体阻断的情况下使用β-肾上腺素受体阻断剂可能导致危及生命的高血压【Clin Endocrinol 2006; 65: 186–90 ；N Engl J Med 2000; 343: 352–56】。尽管其他药物（例如， 静脉注射尼卡地平或硝酸盐）可能有效规避肾上腺素受体阻断失衡的麻烦，并且更广泛地可用、常规使用或熟悉且负担得起，但也可能会引起有害的多效性作用（例如，硝普钠和氰化物毒性）【Surgery 2014; 156: 1410–17 ；Anaesthesia 2005; 60: 439–44；J Clin
Endocrinol Metab 2021; 106: e2907–18；Chest 1992; 102: 1842–45】。这些考虑因素对于根据临床情况定制优化方法至关重要。重要的是，静脉注射酚妥拉明可能在某些中心很容易获得，而多数机构没有供应。因此，检查机构处方集以避免延误非常重要。

此外，必须考虑肾上腺素受体的选择性、药理学特性（例如，发作或持续时间）以及各种药物的不良反应或禁忌症【J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79 ；Lancet 2005; 366: 665–75 ；Cancers 2019; 11: 936】。

治疗存在多种策略，这里提供两种治疗方法。传统方法使用推荐的药物，但这些药物可能并非在所有机构中都容易获得。另一种方法是利用可能更常规使用或更易于访问的药物（图 4）。每种方法都为各种药物提供了可互换和顺序的选项。如果静脉注射药物对已经口服同一类药物的患者无效，应考虑改用另一类药物。这种方法允许一种可定制的策略，医务人员可以使用其机构中可用的药物，以及他们最熟悉的药物，在各种实践环境中提供优化的和适应性强的治疗。

首选药物以粗体显示。ACLS=高级心脏生命支持。AR=肾上腺素受体。BP=血压。CIHC=儿茶酚胺诱导的高血压危象。DOX=多沙唑嗪。IV=静脉注射。PBZ=酚苄明。

*避免硝酸盐处于治疗前依赖性状态或同时使用磷酸二酯酶抑制剂。

†在窦性心动过速中，评估并排除感染、脱水、出血、急性冠脉综合征、结构性心血管疾病和肺栓塞。在优化疼痛和焦虑的治疗时，尽可能考虑超声心动图检查。

在某些情况下，患者可能需要及时干预，而没有时间让内分泌专家或心脏病专家参与进来。在这种情况下，也提供简略指导。此指导概述急性情况下的初始治疗。

特定于药物的注意事项

α-肾上腺素受体阻断剂

肾上腺素受体阻滞剂在CIH危象中提供即时有效的血压控制的益处，但也需要考虑费用（例如，酚妥拉明或酚苄明）、可用性或对其使用的熟悉程度、以及随之而来的未被识别的肾上腺素受体阻断不平衡的风险（例如，拉贝洛尔）【Surgery 2014; 156: 1410–17 ；Circ Res 2018; 123: 716–35 ；J Clin
Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79 ；Cancers 2019; 11: 936；Lancet 2005; 366: 665–75.】。不平衡的肾上腺素受体阻断会加重高血压，因为抑制β2-肾上腺素受体介导的血管舒张会导致α-肾上腺素受体介导的血管调节无拮抗【Endocr Pract 2019; 25: 106–08；Clin Endocrinol 2006; 65: 186–90】。因此，在开始使用β-非选择性肾上腺素受体阻断剂之前，应通过启动α-肾上腺素受体阻断剂来预防不平衡的肾上腺素受体阻断【Curr Hypertens Rep 2018; 20: 3 ；J Clin Endocrinol
Metab 2007; 92: 4069–79 ；Cancers 2019; 11: 936；Pacak K, Keiser HR, Eisenhofer G. Pheochromocytoma. In: DeGroot LJ,
Jamenson JL, eds. Endocrinology, 5th edn. Philadelphia: Elsevier Saunders,
2005: 2501–34；Lancet 2005;366: 665–75.】。

选择性a1-肾上腺素受体阻断剂（如口服多沙唑嗪）和非选择性α-肾上腺素受体阻断剂（如静脉注射酚妥拉明和静脉注射或口服酚苄明）均可用【Lancet 2005; 366: 665–75；J Clin Endocrinol
Metab 2007; 92: 4069–79】。静脉注射酚妥拉明是一种竞争性、非选择性、α-肾上腺素受体拮抗剂，起效（1-2分钟）和持续时间（10-30分钟）迅速，通常以2.5-15.0mg剂量给药【J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79 ；Lancet 2005; 366: 665–75；Cancers 2019; 11: 936；J Clin Anesth 2018; 44: 119；Pacak K, Keiser HR,
Eisenhofer G. Pheochromocytoma. In: DeGroot LJ, Jamenson JL, eds.
Endocrinology, 5th edn. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005: 2501–34】。鉴于不可预测的血流动力学变化，这种瞬时效应是可取的，避免低血压超调。但是，升高的儿茶酚胺可以超出酚妥拉明作用（因为酚妥拉明是一种竞争性抑制剂），从而导致突破性高血压【J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64 ；J Clin Endocrinol
Metab 2007; 92: 4069–79 ；Lancet 2005; 366: 665–75.】。相比之下，酚苄明是一种非竞争性和不可逆的抑制剂，提供不可克服的拮抗作用【J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79】。因此，通过用酚苄明代替竞争性α-肾上腺素受体阻断剂，可以实现卓越的血压控制33。值得注意的是，酚苄明可立即起作用，但完全α-肾上腺素受体阻断需要5天。因此，在 CIH 危象中，酚苄明应与其他药物联合使用，而不是作为单一疗法使用。此外，在快速α-肾上腺素受体阻断血管舒张后，血管内容量通常不足，导致液体反应性低血压和反射性心动过速【Cancers 2019; 11: 936；J Clin Invest 1958; 37: 425–29；Ann R Coll Surg
Engl 1975; 56: 218–21.】。最后，来自酚妥拉明和酚苄明的突触前a2-肾上腺素受体阻断抑制窦房结上的去甲肾上腺素释放，直接加重心动过速【Cancers 2019; 11: 936】。由于这些原因，缺血性脑血管或心血管疾病或共病快速性心律失常是使用这些药物的反适应症【J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79 ；Cancers 2019; 11: 936】。

β-肾上腺素受体阻断剂

在 β-肾上腺素受体阻断剂的亚类中，β1-选择性肾上腺素受体阻断剂优于β-非选择性肾上腺素受体阻断剂。静脉注射艾司洛尔是理想的短效药物（起效 2-10 分钟，持续时间 10-30 分钟），尤其是与静脉注射酚妥拉明联合使用时，这种组合可提供精确和可滴定的阻断，同时将脱靶效应降至最低【Cancers 2019; 11: 936】。或者，静脉注射美托洛尔应用不多，因为它的作用持续时间长（5-8小时）。静脉注射拉贝洛尔以 1：7 的比例提供不平衡的
α1-选择性肾上腺素受体阻断剂和β 非选择性肾上腺素受体阻断剂，因此禁忌单药治疗，因为它会加重高血压【J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79】。

钙通道阻断剂

可滴定的静脉内钙通道阻断剂包括二氢吡啶类、尼卡地平和氯维地平(clevidipine)，可作为有效的后负荷减少药物（有时引起反射性心动过速），而非二氢吡啶或心脏选择性药物维拉帕米和地尔硫卓还作用于心脏以抑制收缩力、心率和传导速度（通常抑制反射性心动过速）【J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64 ；J Clin Endocrinol
Metab 2007; 92: 4069–79 ；Cancers 2019; 11: 936】 。心脏选择性药物在合并快速性心律失常的情况下特别有用，维拉帕米是此类CIH危象的首选药物，因为它也是一种有效的抗高血压药（图4）【Lancet Diabetes Endocrinol 2020; 8: 978–86】。出于同样的原因，维拉帕米和地尔硫卓应避免用于心力衰竭【J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64 ；J Clin Endocrinol
Metab 2007; 92: 4069–79】。

硝酸盐

静脉注射硝普钠是一种优先动脉血管扩张剂，是 PPGL 患者的首选硝酸盐【Endocrinol Metab Clin North Am 2011; 40: 295–311 ；J Clin Invest 1958; 37: 425–29；Ann R Coll Surg
Engl 1975; 56: 218–21.】。静脉注射硝酸甘油是一种优先静脉扩张剂，可降低前负荷，导致 PPGL 患者出现更大的反射性心动过速，原因是这些患者的血管内容量减少【Drug Saf 2007; 30: 1031–62 ；J Clin Invest 1958; 37: 425–29；Ann R Coll Surg
Engl 1975; 56: 218–21；Endocrinol Metab Clin North Am 2011; 40:295–311】。在治疗前依赖状态和使用磷酸二酯酶抑制剂的患者中应避免硝酸盐。

硫酸镁

硫酸镁拮抗心脏和血管内许多钙介导的过程，使其成为治疗CIH危象和并发快速性心律失常的宝贵药物【Surgery 2012; 152: 1027–36；Br J Anaesth 1989; 62: 616–23】。推荐负荷剂量为40-60mg / kg（最大剂量6g），然后连续输注1-2g/ h。此外，硫酸镁可用作孕妇的一线药物，也通常可用于儿科人群【Drug Saf 2007; 30: 1031–62 ；Cancers 2019; 11: 936】。

Fenoldopam

Fenoldopam 是一种选择性多巴胺 1 受体激动剂，很少使用，但在原理上非常适合治疗 CIH 危象【Anesthesiology 1999; 91: 558–60】。该药物可导致快速血压控制（起始5 分钟，持续时间≤10 分钟）而不会引起实质性的肾上腺素能反应，同时增加肾脏灌注【N Engl J Med 2001; 345: 1548–57；Anesthesiology 1999; 91: 558–60】。然而，Fenoldopam是最后的手段，因为在治疗 CIH 危象时缺乏使用经验。

其他药物

除非必要，否则应避免静脉注射肼屈嗪，因为它是心脏刺激性的，在体外研究中显示出
β-肾上腺素受体激动剂活性【Eur J Pharmacol 1987; 135: 137–44. ；Ann Intensive Care 2013; 3: 17】。此外，口服药物Metirosine（甲酪氨酸）可能很难获得，但可能是一种有用的辅助药物。虽然立即起效，但需要3天才能达到最大效果（图4）【Drugs 1981; 21: 81–89】。Metirosine可以每天一次或两次以250mg给药，然后逐渐增加（不超过3-4g/天）。

过渡到口服治疗

一旦在CIH 危象中开始有效的静脉血压治疗，就可以开始口服药物。建议开始使用α-肾上腺素受体阻滞剂，如多沙唑嗪1-2mg，每日2次，然后在静脉停用抗高血压药时增加剂量（最大剂量多沙唑嗪32mg/d），并实现有效的血压控制。也可以加用口服钙通道阻滞剂（如氨氯地平）。口服多沙唑嗪 2-3 天后，如果存在儿茶酚胺诱发的窦性心动过速，可开始使用β肾上腺素受体阻滞剂。建议可起始使用琥珀酸美托洛尔 25-50 mg，然后根据需要增加剂量。也可以使用其他肾上腺素受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，方法较多，此处不详述。

并发症的处理

靶器官损伤的详细管理是微妙而复杂的，并且在 CIH 危象中很少研究使用特定药物。儿茶酚胺过量的病理生理学与目前治疗恶性高血压（非儿茶酚胺诱导）伴靶器官损伤的策略相结合，构成了这些推荐或首选药物的基础。一旦确定靶器官损伤，应立即寻求专家会诊和适当的亚专科服务（图 4）。对于主动脉夹层，推荐静脉注射酚妥拉明，然后静脉注射艾司洛尔，对于心力衰竭应用硝酸酯药物，对于脑卒中推荐静脉注射二氢吡啶类钙通道阻滞剂（图 4）。

低血压的治疗

高达23-30% 的 PPGL 和 CIH 危象患者在治疗过程中会出现休克【Ann Intern Med 1982; 97: 455 ；Ann Intensive Care 2016; 6: 117；Ann Intern Med 2005; 142: 1026–28；Endocr Pract 2017; 23: 1178–92】。因此，低血压很常见，可能危及生命，但并未阐明。这里提供针对低血压的简明总结和方法，该方法融合了经验以及可用证据和来自美国国立卫生研究院
（NCT00004847） 治疗患者的具体数据。

在治疗CIH 危象时，可能会遇到三种类型的低血压。

1. 最常见的是容量反应性低血压（图 1）——a1-肾上腺素受体介导的血管收缩（伴随血管内容量代偿性减少近15%或约500 mL）和a1-肾上腺素受体下调的结果，二者在伴有快速血管舒张（例如，治疗）和体位改变（直立）时都会导致低血压【Ann Intern Med 1982; 97: 455 ；Am J Hypertens 1999; 12: 572–80. ；Bull N Y Acad
   Med 1969; 45: 851–58.；Acta Med Scand 1985; 218: 381–87；J Clin Invest 1958; 37: 425–29】。这种容量反应性低血压（如有报告 100 例中有 20 例 [20%]）通常见于去甲肾上腺素能表型（20 例中的 17 例 [85%]），几乎总是涉及 α-肾上腺素能阻断剂（20 例中的 20 例[100%]），此时用 1 L 静脉内晶体液推注可快速纠正。不太常见的是，可能发生过度的β2-肾上腺素受体介导的血管舒张或心肌顿抑（myocardial stunning,例如，在具有肾上腺素能表型的患者中），导致低血压。

2. 血流分布异常或

3. Takotsubo样心肌病【Ann Intern Med 2005; 142: 1026–28 ；J Clin Endocrinol Metab 2007; 92: 4069–79 ；Am J Med 1980; 69: 321–24；Am J Med 1969; 47: 648–52.】。

低血压的治疗首先包括推注静脉晶体液和停用α-肾上腺素受体阻滞剂（图 5）。如果低血压持续存在，应考虑 β2-肾上腺素受体介导的血流分布异常和/或 β2-肾上腺素受体介导的心肌顿抑（myocardial
stunning），并给予普萘洛尔（在血压允许的情况下，知晓其用作
β2-肾上腺素受体阻滞剂），同时还应进行心脏病学检查和超声心动图检查。如果低血压持续或进展为休克，早期心脏机械循环支持或体外膜肺氧合是首选的初始干预（图 5）【Ann Intensive Care 2016; 6: 117】。加压素是首选的血管加压药，因为它不依赖于肾上腺素受体（如 ca echolaminergic vasopressors）来支持血压【Anesthesiology 2007; 106: 883–84；Cancers 2019; 11: 936】。

初始治疗可由内分泌科医生参与提供，如果低血压持续或恶化，心脏病专家应参与评估和协调治疗可能的心源性休克。

快速性心律失常的治疗

在CIH 危象期间遇到的快速性心律失常是由直接的 β1-肾上腺素受体刺激引起的，较少是由对低血压的反射反应引起【Ann N Y Acad Sci 1967; 139: 914–39】。除窦性心动过速（见于高达 99% 的患者）外，房颤（60%） 最为普遍，其次是室性心动过速 （20%） 和缓慢性心律失常 （20%）【Horm Metab Res 2012; 44: 379–84 ；J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64】。儿茶酚胺诱导的快速性心律失常可失代偿为心脏骤停，因此应立即使用 β1-肾上腺素受体阻断剂或纠正潜在的低血压【N Engl J Med 2018; 378: 1043–53 ；J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64】。

窦房和室性心动过速的治疗见图4。这两种情况都应用初始α-肾上腺素受体阻滞剂治疗，然后进行β-肾上腺素受体阻断【J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64】。在窦性心动过速中，有建议静脉注射维拉帕米或地尔硫卓，然后口服伊伐布雷定【J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64】。在室性心动过速中，静脉注射胺碘酮和静脉注射利多卡因是有效的【J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64】。在低血压患者中，应在血压允许的情况下使用静脉注射普萘洛尔，并且对于血流动力学不稳定的患者，应遵循高级心脏生命支持流程【J Am Coll Cardiol 2020; 76: 451–64 ；Circulation 2010; 122: S729–67.】。

突发事件：插管、镇静和手术管理

麻醉剂、气管插管和手术治疗可发生多产儿茶酚胺释放【Drug Saf 2007; 30: 1031–62 ；J Clin Endocrinol
Metab 2007; 92: 4069–79 ；Cancers 2019; 11: 936.】。在 CIH 危象中，建议在插管前进行预测和提前计划，以确保安全执行和使用适当的药物（图 5）。

结论

儿茶酚胺过量是高血压的一种罕见但严重的病因，有时需要考虑到独特的因素来指导治疗，偶尔使用不太常见的药物进行治疗。幸运的是，儿茶酚胺生理学、病理生理学和药理学的原理为治疗提供了依据，这些原理为特定干预措施提供路线图。因此，内分泌专家可以拥有支持治疗 CIH 危象的背景知识，而心脏病专家拥有快速治疗遇到的严重血流动力学紊乱和心血管并发症的专业知识；因此，通过共同努力，可以实现最佳管理。首要目标仍然是安全地降低升高的血压，同时监测并发症并对突发事件有预期。不同的策略应根据具体情况在不同的医疗环境中对 CIH 危象进行适当管理。

陈康 2024-04

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