肝外胆管癌（精选九篇）
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取我院2013年8月—2014年8月经CT扫描及手术活检病理确诊的肝外胆管癌病例25例, 其中男14例, 女11例, 年龄36岁~78岁, 平均年龄54.7岁。入选病例均见有程度不同的黄疸, 无痛性黄疸者13例, 伴有乏力、上腹部疼痛、纳差等症状者19例, 伴有发热畏寒症状者6例。实验室检查入选病例均可见黄疸指数及直接胆红素增高。
1.2 诊断方法
采用CT平扫加双期动态增强扫描及延迟扫描, 层厚10 mm, 层距10 mm, 对梗阻部位加层厚2 mm或者5 mm薄层扫描11例, 延迟期为双期完成后的2 min~3 min。造影剂使用浓度为60%的泛影葡胺或碘必乐100 m L, 注射流速为1~1.5 m L/s。
2 结果
2.1 直接征象
本组25例患者中, 共有19例CT扫描结果提示存在肿块阴影, 其中8例病理诊断为肝门胆管癌, CT提示阴影部位在肝门处5例, 起始于右肝管1例, 起始于左肝管2例, 位于左右肝管汇合处2例。相对肝脏, 肝门胆管癌CT平扫表现为等低密度, 增强扫描后门静脉期以及动脉期都表现出等高密度, 延迟扫描则表现为稍高密度。其余17例病理诊断为胆总管癌, CT扫描阴影在胆总管内14例, 其中见有明显侵犯至腔外的软组织肿块影者6例, 腔内可见有软组织结节影8例;病灶在胰头段5例, 在胆总管上段9例。相对胰头, CT平扫表现为等密度, 增强扫描后, 动脉期、门静脉期均表现为稍高密度, 延迟扫描为高密度。在梗阻近段, 其中3例胆管壁CT呈现不规则增厚, 胆管壁则呈圆环状不规则增厚, 管腔不规则、失圆、突然中断, 厚度约为1.0 mm~2.5 mm。
2.2 间接征象
入选25例病例均见有程度不同的肝内胆管以及胆总管扩张, 8例肝门部胆管癌病例中, 左右肝管均见扩张者4例, 左肝管扩张者3例, 右肝管扩张者1例。其中轻度扩张者2例, 扩张程度低于5 mm;中度扩张者3例, 扩张程度为6 mm~8 mm;重度扩张者3例, 扩张程度为9 mm以上, 多呈残根状、藤状或不典型状扩张。残根状扩张多数处于近肝门部, 而肝近边缘部则未见有扩张, 走行平直。藤状扩张则多处于肝近边缘部, 走行自然, 不典型状者即扩张表现非软藤状也非残根状。8例肝门部胆管癌病例中扩张者呈软藤状者7例, 不典型状者1例。
17例胆总管癌病例中, 均为左右肝管扩张, 其中轻度扩张者为2例, 扩张程度为9 mm~10 mm, 中度扩张者为6例, 扩张程度为10 mm~15 mm, 重度扩张者为9例, 扩张程度超过15 mm。其中软藤状扩张者为13例, 不典型状扩张者为4例。
2.3 诊断准确率
25例肝外胆管癌病例中, 3例CT误诊为胆总管炎性狭窄, 病理诊断为浸润性胆管癌;1例CT误诊为胆管结石伴炎症, 病理诊断为肝门部胆管癌病, 诊断准确率为84% (21/25) 。
3 讨论
肝外胆管癌是一种恶性肿瘤, 多发于肝总管、胰腺上胆总管、左右肝管等处, 其病理及影像学表现通常分为肿块型、浸润型、结节型及乳头状型等几类。本次研究结果表明, 采用CT影像诊断典型肝外胆管癌较为准确, 其表现包括:①肿块。肝实质内可见低密度肿块影, 边缘不清, 内部或邻近肝实质内可见扩张胆管或钙化灶, 或左右肝管、肝总管内可见突出胆管外的不规则肿块影, 或肝总管至Vater壶腹间可见突出胆管外条状大小不等的肿块影, 并常伴有胆管壁局限性不规则性增厚[1]。对于较小的小结节样早期肿块, 若采用10 mm层厚容易造成遗漏, 可采用2 mm~3 mm的薄层扫描。值得注意的是, 部分肝外胆管癌属浸润型, 扩张胆管突然中断, 但未见肿块, 本次入选病例中有3例仅见胆管壁增厚, 而未见肿块, 误诊为胆总管炎性狭窄, 经术后病理证实属肿瘤浸润, 因此CT诊断不可单依靠是否存在肿块影确定病情。②梗阻性胆管扩张。本次研究25例病例均见有程度不同的肝内胆管扩张, 形态大多为软藤状, 少有不典型状, 梗阻部位则表现为扩张胆管突然狭窄或中断。虽然肝内胆管扩张症状在胆总管结石病例同样可见, 但其区别在于此类病例多表现为残根状, 可以此作为诊断依据之一。③增强扫描渐进性表现。动脉期CT增强扫描表现为强化不显著或者轻度强化, 强化渐强表现多处于门静脉期以及延迟扫描阶段, 原因在于肝外胆管癌是一种少血管肿瘤, 胆管癌的中心区域纤维组织较多, 而癌细胞则相对较少, 注入的造影剂未能在动脉期迅速深入至中心区域, 因而门静脉期及延迟扫描阶段方可观察到强化表现。可据此区别肝细胞肝癌及胰头癌, 据文献记载, 最佳延迟时间为8 min~12 min, 强化率达到80%以上[2], 可见诊断过程中, 应采取动态增强扫描及延迟扫描, 发挥其肿块阴影显示的互补作用。④胆总管壁增厚显著。正常胆总管壁厚度乃至炎症所致的增厚均小于1.5 mm, 若发现胆总管壁增厚大于此限, 则可认为系肿瘤造成。
综上所述, CT扫描能够较为准确地诊断肝外胆管癌, 若需要进一步显示、确认病变, 可采取对兴趣区薄层扫描的方式, 以便精确判断, 指导治疗方案的制定。
摘要：目的 探讨CT对肝外胆管癌的诊断价值。方法 选取25例确诊为肝外胆管癌病例, 均采用CT平扫加连续动态增强扫描, 总结分析其影像表现。结果 胆总管癌17例, 肝门部胆管癌8例。17例胆总管癌病例均可见肝内胆管与胆总管扩张变形或中断, 其中见有明显侵犯至腔外的软组织肿块影者6例, 腔内可见有软组织结节影8例, 梗阻近段胆管壁可见不规则增厚者3例。8例肝门部胆管癌病例均可见肝内胆管扩张, 肝门区可见有肿块者5例。结论 CT检查肝外胆管癌表现较为理想, 是一种可靠而有效的诊断方法。
关键词：肝外胆管癌,诊断,CT,影像分析
参考文献
[1]鲁建国, 王成果.肝门部胆管癌诊治现状[J/CD].中华普通外科学文献 (电子版) , 2014, 8 (5) :340-343.
粪便隐血试验可能阳性。血清和胆汁中癌胚抗原(CEA)和糖链抗原CA-199、CA-50、CA-242在胆管癌中有一定阳性率，可用于辅助诊断和术后随访。
1.直接胆红素增高 实验室检查呈梗阻性黄疸的表现，血清总胆红素和直接胆红素升高表现为胆汁淤积性黄疸。
2.继发性肝损害的表现 在长期胆道梗阻者，可有继发性肝功能损害，ALT和AST轻度升高是继发性肝损害的表现。血清总蛋白和白蛋白减少系营养不良和肝损害的表现。凝血酶原时间延长系胆道阻塞和继发性肝损害的表现。γ-GT及碱性磷酸酶增高。在早期未出现黄疸时ALP、γ-GT就有升高，提示胆道阻塞。
3.血象检查 半数以上患者血白细胞计数在8×109/L以上，若明显升高，提示胆道感染。61%～70%患者可有不同程度的Hb减少。影像学检查的主要目的是诊断梗阻的部位、判断可能的病变性质和估计病变的范围以及和周围组织器官的关系。
1.B超 在诸多影像学检查中，B型超声为首选诊断方法。实时超声检查对胆管梗阻的部位和程度的诊断率高，对胆管扩张的检出率可达95%以上，为首选检查。超声导引下细针穿刺抽吸细胞学检查是一种简便、安全、有效的方法。内镜超声(EUS)的探头与胆道系统仅隔一层肠壁，排除了胸腹壁与胃肠道重叠等干扰，可更清晰地观察胆道情况。管腔内超声(intraductal-ultra sonography,IDUS)利用微型超声探头，可经PTC窦道或ERCP途径直接进入胆道扫描，完全排除了遮盖胆道组织的干扰，图像较EUS更为清晰。IDUS能探查到胆管微小癌，胆管癌浸润深度的判断准确率为73%，对胰腺和十二指肠是否受累及的判断准确率达100%。更进一步使用管腔内彩色多普勒超声技术(ECDUS)，可探查胆道系统周围的血管血流，对判断肝动脉和门静脉是否被侵犯的准确率达100%。可见：(1)肝内胆管不同程度扩张。
(2)胆管下段或中段癌伴肝外胆管明显扩张及胆囊肿大、肝门胆管癌则见胆囊空虚、肝外胆管不扩张。
(3)在晚期病例于胆管上、中、下段癌肿，分别于肝门区、胆管中段或胆管下段可见低回声团块影，少数胆管癌可见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影。
(4)B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝动脉受压或被侵犯的程度;在B超医师与临床医师共同配合下可以提供本病的诊断依据和估计肿瘤切除的可能性。
2.CT CT仍是常规的检查方法，可以显示肝内外胆管的扩张、可见梗阻近段胆管明显扩张，胆囊增大，扩张的胆管突然中断，断端形态不规则，并见块影。有时可见胆管壁增厚，管腔不规则狭窄，肿大的胆囊以及周围组织器官、血管的受累情况，或从胆管壁突入腔内的小结节影。为病变分期和手术切除的可能性提供依据。螺旋CT血管造影(SCTA)技术可在很短时间内完成系列薄层断面的血管影像，三维血管重建技术还为了解肿瘤与血管关系、肝门部肿瘤能否切除提供重要信息。CT扫描可获得与B超相同的效果，且影像更为清晰。
3.超声内镜(EUS)EUS是由内镜与腔内超声两种显像技术结合起来的一种新型诊断工具。胆管壁EUS下可分三层：第一层高回声相当黏膜加界面回声;第二层低回声为平滑肌纤维与纤维弹力组织;第三层高回声为疏松的结缔组织加界面回声。胆管癌EUS下呈低回声或高回声的肿块，检出率达96%，并可提示肿物大小和有无淋巴结转移。
4.经皮经肝胆道造影术(PTC)是胆管肿瘤诊断的基本手段，能显示肿瘤的位置和范围，确诊率达90%以上。PTC适用于肝内胆管有扩张的患者，术后可留置导管进行胆汁引流(PTCD)。对B超、CT检查显示有肝内胆管扩张的患者可行PTC检查，不仅可直接显示并明确肿瘤的部位、病变的上缘和累及肝管的范围，同时还可了解肿瘤与肝管的关系。此种检查对术前确定手术方案有重要意义，其正确诊断率可达90%以上。但此检查属创伤性，且易引起胆汁漏和胆管炎。为避免上述并发症，最好在手术前一天进行检查，在检查后尽量排尽造影剂，并随时准备进行手术。
5.逆行胰胆管造影(ERCP)适用于胆管未完全阻塞的病例，可从胆管远端显示梗阻部位、判断病变范围，术后也可行胆汁引流(ENBD/ERBD)。PTC与ERCP联合应用，可明显提高胆管癌的诊断率。引流的胆汁还可行肿瘤标记物检测和细胞学检测。单独使用ERCP仅能显示胆总管中下部情况，但与PTC合用则有助于明确病变的部位、病灶的上下界限及病变的性质，尤其适用于有胆道不全性梗阻伴有凝血机制障碍者。经ERCP检查，诊断符合率75.5%。
6.纤维胆道镜 可明确病变部位、范围，尤其适用于肝内胆管、十二指肠胰腺段胆管的较早期肿瘤，纤维胆道镜不仅可显示病变的形态，并可作活检来明确诊断。经口胆道子母镜(PCS)以及纤维胆道镜更可直视胆管内病变并钳取组织活检或细胞刷检。
7.选择性血管造影(SCAG)及经肝门静脉造影(PTP)可显示肝门部入肝血管的情况及其与肿瘤的关系，胆管癌多属血供较少的肿瘤，血管造影一般不能对肿瘤的性质及范围做出诊断，主要可显示肝门处血管是否受到侵犯。若肝固有动脉及门静脉干受侵犯，则表示肿瘤有肝外扩展，难以施行根治性切除。此项检查有助于术前估计肿瘤的可切除性。
为达到在术前确诊的目的，近10年来，国内外有人用PTC、ERCP等方法取胆汁或取活组织做细胞学、组织学检查，但阳性率不高。
【关键词】 胆囊切除术；肝外胆管直径；临床研究
doi：10.3969/j.issn.1004—7484（x）.2012.08.024 文章编号：1004—7484（2012）—08—2420—02
Laparoscopic cholecystectomy operation extrahepatic bile duct diameter before and after changes in the clinical research
PENG Wei—xiong，XIONG Yong，WANG Xin—ji，ZHANG Yi—wen
The People’s Hospital of Guangming New Area in Shenzhen City，Guangdong Province，518106 China
【Abstract】Objective Operation of cholecystectomy，extrahepatic bile duct diameter changes to conduct research and analysis.Methods From June May to 2010 2008 in our hospital during inpatient treatment of gallbladder operation resection in patients with clinical data were retrospectively analyzed，including 35 cases of patients with gallstone patients with gallbladder polyps，29 cases underwent cholecystectomy，respectively，and in the 3 months before the operation，after 3，6 months of B ultrasound measurement application patients with extrahepatic bile duct diameter，accurate records of the time data，statistical analysis.Results 64 cases of patients before，after 3 months and 6 months postoperatively in measurement of the extrahepatic bile duct diameter were （5.4±2.2） mm，（8.5±2.3） mm and （5.3±2） mm.Among 35 cases of gallstone patients before 3 months and after 3 to 6 months of the extrahepatic bile duct diameter were （5.1±2） mm，（8.6±2.2） mm and （5.4±2.1）；29 cases of gallbladder polyps in patients with preoperative and postoperative 3 months，6 months extrahepatic bile duct diameter were （5.6±2.3） mm，（8.3±2.7） mm and （5.1±2） mm.After 3 months of extrahepatic bile duct diameter by wide，6 months after the operation gradually returned to the preoperative level.Conclusion Cholecystectomy in patients with extrahepatic bile duct diameter numerical，3 months postoperatively were compared with preoperative increased，at 6 months after operation gradually shrinks back to its normal level，the difference was not statistically significant （P>0.05）.
【Key words】 Cholecystectomy；Extrahepatic bile duct diameter；Clinical research
胆囊是一个弹性囊性器官，具有调节与维持胆道压力的功能，起着缓冲作用，帮助消化。胆囊切除术是普通外科常见的手术，目前关于胆囊切除术后胆总管直径（CBD）有无代偿性扩张的临床研究较少。本文对本院64例行胆囊切除术患者的临床资料进行分析，研究分析肝外胆管直径变化情况，现报道如下。
1 一般资料
1.1 对象 本组病例收集本院外科2008年6月—2010年5月期间住院的胆囊手术切除患者，其中胆囊石患者35例、胆囊息肉患者29例。男41例，女23例，年龄23—62岁，平均（40±5.5）岁。
1.2 排除标准 手术过程中行中转开腹及胆管探查术或其他手术者。本组共86例患者，剔除22例，选择64例。
1.3 测量方法 应用Aloka256型超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。按常规操作，由专人进行检测，患者于检查前日晚10时禁食，检查日晨起禁水。病人取仰卧位或左侧卧位，用探头横扫或斜扫肝外胆管，选择十二指肠上段胆总管做为测量部位，分别测量患者术前、术后3个月、6个月的肝外胆管直径并准确记录，认真比较胆囊切除术前后肝外胆管直径的数值变化。有肠胀气者需重复检测。
1.4 统计学处理 数据采用均数X2标准差（χ±s）表示，采用SPSS12.0统计数据处理，（P<0.05）为差异有统计学意义。
2 结 果
64例患者中，行腹腔镜胆囊切除术（LC）23例，开腹行胆囊切除术（OC）31例，行小切口胆囊切除术（WC）10例。术前、术后80—100天（计为3个月）、170—190天（计为6个月）肝外胆管直径数值，见表1。
64例患者术前肝外胆管直径为5.4—7.6mm，平均（4.02±2.1）mm；术后3个月肝外胆管直径为8.3—11.8mm，平均为（7.02±3.1）mm，肝外胆管直径比术前增大明显（P<0.05），差异有统计学意义；术后6个月肝外胆管直径为5.1—8.5mm，平均（4.0±2.4）mm，与术前测量数据接近，差异无统计学意义（P>0.05）。由此可知，64例患者行胆囊切除术前肝外胆管直径与术后6个月数值相比，差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨 论
胆囊的主要功能是浓缩和储存胆汁，并调节胆道内的压力平衡。从胆道组织解剖上观察，胆囊颈部以下部分胆管壁的平滑肌消失，其外层只有少部分分散的平滑肌细胞，胆总管末端肌肉纤维增多，所以认为胆管无收缩和蠕动的机能。胆总管直径正常为0.4—0.8cm[1]。传统医学认为胆囊切除后经过一段时间的代偿，胆总管会出现代偿性增粗，部分代替胆囊功能，胆总管下段括约肌也会出现持久而有节律的关闭或开放，以适应机体需要[2]。钱章选研究320例单纯胆囊切除术患者术前、术后胆总管直径的变化，认为胆囊切除术后胆总管直径虽有代偿性扩张，但其值仍在正常范围之内[3]。也有学者报道，胆囊切除后胆总管代偿性扩张并代替部分胆囊功能，病人可无特殊症状[4]。正常情况下空腹时，胆管内压力在（1.47kPa—1.96kPa）之间，胆汁流向胆囊；胆囊切除术后，胆管压力受肝细胞分泌压（2.94kPa）的影响，胆管压力可超过正常压力（1.08kPa）。胆道不同部位舒缩功能秩序紊乱，oddi括约肌功能障碍，胆道压力升高[5]，胆汁持续不断地排放，故胆总管无明显扩张，不能通过扩张来代替胆囊功能。本组64例患者术前胆总管直径为（5.4±2.2）mm，术后3个月为（8.5±2.3）mm，增加（3.3±2.2）mm，差异有统计学意义（P<0.05）；术后6个月为（5.3±2.0）mm，与术前相比，差异无显著意义（P>0.05），显示，胆囊切除前、后胆总管直徑并没有静止不变，而是随着术后时间的推移而发生变化，最后逐渐恢复至术前水平。胆囊切除术后胆总管并没有出现持续性扩张，造成这种变化的原因可能与胆囊切除前、后胃肠激素及其受体的变化导致胆管内压力调节及奥狄括约肌（sphincter of Oddi，SO）功能失调有关[6]。
参考文献
[1] 吴在德，主编.外科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：535.
[2] 陈颢，田建伟，李建华.腹腔镜胆囊切除手术前后肝外胆管直径变化的临床研究.中国普外基础与临床杂志，2008，10，15（10）.
[3] 钱章选，朱火根.胆囊切除术后胆总管直径变化的临床观察.临床医学，2004，12（24）12：29—30.
[4] 裘法祖，孟承伟.外科学.第3版.北京：人民卫生出版社.
[5] 郝润明.胆囊切除术后残余小胆囊17例临床分析.中国药物与临床，2009（5），9（5）：434—435.
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008-06~2009-12在兰州军区兰州总医院行MRI(MRCP和DWI)检查、并经手术病理证实的肝外胆管癌患者45例,其中男27例,女18例;年龄38~76岁,平均62岁。45例中肝门部胆管癌25例,胆总管癌17例,壶腹癌3例。主要临床表现为上腹部疼痛不适、皮肤巩膜黄染,伴有或不伴有发热、纳差、消瘦。
1.2 MRI检查方法
使用德国Siemens Avanto 1.5T超导型磁共振成像仪,运用腹部相控阵线圈包绕上腹部。每位患者检查前禁食6~8h,扫描时采取仰卧头先进体位,扫描范围包括膈顶至双肾下级。
1.2.1 常规MR扫描
包括FLASH序列T1WI轴位、HASTE序列T2WI轴位及冠状位扫描。
1.2.2 MRCP
采用重T2加权SSFSE序列三维薄层扫描,同时使用脂肪抑制技术消除脂肪背景信号,加呼吸导航并使用预饱和技术。扫描参数:单层层厚1.5mm,层数40层,FOV 380mm,TR1600ms/TE622ms,矩阵256×256。可以将原始图像进行MIP重建,旋转不同角度观察。
1.2.3 DWI
采用EPI序列轴位扫描。扫描参数:层厚7mm,层距1mm,FOV350mm,TR3900ms/TE76ms,矩阵256×256。同时运用频率选择脂肪抑制技术,并在扫描野上下各加一个预饱和带。扩散系数b值为800s/mm2,取3个扩散方向同时进行。
1.3 影像分析方法及统计
所有病例均由2位经验丰富的腹部影像学副主任医师共同阅片、诊断,重点分析MRCP各种征象、DWI图像质量及信号特征。诊断分两步,第一步分析常规MR序列(包括轴位T1WI、轴位和冠状位T2WI)及MRCP图像并做出诊断;第二步提供DWI图像,综合前述影像资料再次评价诊断结果。最终以手术病理诊断结果为准,分析联合运用DWI前后的诊断符合率;两种方法的检查结果用x2检验,P<0.05时认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三种肝外胆管癌的MRI影像学表现
2.1.1 肝门部胆管癌
25例中有23例在肝门区可见明确的软组织肿块,呈类圆形,直径1.5~4.3cm,边缘浅分叶状或边界欠清晰。肿块在T1WI为较低信号,T2WI为不均质稍高信号。MRCP能清晰地显示肝门胆管阻断,均表现为“空虚征”,伴肝内胆管及左、右肝管不同程度的扩张,其中有20例呈典型的“软藤状”扩张(图1)。另2例在常规MR序列未见明确肿块,MRCP仅显示肝总管狭窄及肝内胆管扩张,与胆道良性梗阻鉴别困难。25例肿块均在DWI上显示,在低信号背景的衬托下表现为均匀或不均匀的高信号影;其中有18例同时显示腹腔和(或)腹膜后多发的高信号转移淋巴结。
2.1.2 胆总管癌
共17例,常规MR序列显示胆总管走行区异常对比的软组织肿块或结节者仅6例,直径1.0~3.5cm,在T1WI为略低信号,T2WI为稍高信号;2例以结石样低信号为主;余者为等信号难以辨认或肿块较小无明确显示。MRCP显示胆总管上段梗阻者13例,下段梗阻者4例。梗阻端表现突然截断10例(图2),狭窄者5例,2例酷似胆总管结石。梗阻平面以上胆总管均有扩张,肝内胆管中到重度扩张。17例中3例胆囊已切除,8例伴有胆囊增大高张,但均未见胰管扩张。DWI上有15例肿块表现为高信号,淋巴结转移7例亦在DWI图像上以高对比清晰显示。
2.1.3 壶腹癌
共3例,常规MR序列均未见明确肿块显示。MRCP表现胆总管下端在十二指肠乳头区截断,断端狭窄但边缘尚光整,有2例胰胆管同时扩张呈“双管征”(图3),1例仅胆总管轻度扩张,均难以定性。DWI上有2例显示较小的高信号肿块影,直径约0.8cm,另1例DWI未显示的以后通过手术证实。
2.2 MRCP联合DWI前后对肝外胆管癌的诊断比较
MRCP联合运用DWI前后对45例肝外胆管癌的诊断比较结果显示:常规MR序列+MRCP的诊断符合率为80.0%(36/45),MR常规序列+MRCP+DWI的诊断符合率为93.3%(42/45),引入DWI后提高肝外胆管癌的诊断符合率;两种方法的检查结果差异有统计学意义(表1)。
注:两种方法检查结果的差异χ2=4.17,P<0.05
3 讨论
3.1 MRCP对肝外胆管癌的诊断价值
MRCP是一种重T2加权成像技术,借胰胆管腔内高信号液体的形态学改变间接反映病变,通过多维的重建提供多角度、全方位的立体观察图像。其可高达100%的准确定位诊断能力已经得到国内、外学者的认可[1],MRCP对本组45例梗阻部位的判断十分准确,与文献报道相符。MRCP对梗阻性质的判断主要依靠梗阻端管腔形态、胰胆管扩张程度等一些特征性改变,本组45例中其准确定性者36例,尚不够精确,分析有如下原因:(1)MRCP不能直接显示管腔内的异常肿块及其细节;(2)MRCP各种征象与疾病之间并非绝对对应,尤其当肿块体积较小或同时合并结石等复杂情况时;(3)MIP重建时易受容积效应及操作切面等因素影响,梗阻端形态可表现多样性。Kim[2]等研究后首先提出MRCP检查必须结合常规MR扫描,而不宜作为一种单独的检查方法。本文所有病例常规MR序列+MRCP检查的最终诊断符合率为80.0%,这主要是因为肝外胆管癌具有浸润性生长的特点,形成的软组织肿块通常较小,富含纤维组织,常规MR序列上仅少数表现出异常信号。文献报道,MR常规平扫结合增强扫描对胆道非结石性病变的定性诊断准确性较高。如方之家等[3]应用MRCP结合VIBE动态增强扫描序列对梗阻性黄疸进行研究,定性诊断总的符合率达到94.1%。VIBE序列具有多期扫描、薄层厚以显示细节、重建图像分辨率高等优点;但相比较而言扫描要求增加,部分患者屏气不佳时图像质量受影响,并且加重患者经济负担。
3.2 DWI对肝外胆管癌的诊断价值
磁共振DWI技术是目前唯一无创性反映活体组织功能状态的检查方法[4],能够提供许多常规MR不能提供的信息,对明确人体的生理活动和病理变化都有重要意义。近年来DWI在上腹部的应用渐多,技术也日趋完善、成熟。Low等[5]研究发现,腹部肝、胰等实质脏器肿瘤在DWI上均显示为明显高信号,故DWI对发现腹部实质脏器肿瘤的敏感性非常高。陈志仁等[6]报道,22例肝门部胆管癌在DWI上肝门水平见不规则异常高信号,显示率为100%。DWI影像上的信号强度与组织内的细胞密度具有密切相关性。胆道系统的恶性肿瘤发生、发展形成一定体积的软组织肿块,在DWI上凸显为高信号,这是因为其增殖活跃、生长迅速,为富细胞组织。这种恶性肿瘤细胞排列紧密、数目多、体积大,造成细胞外间隙缩小;胞内异型细胞核大,核浆比值高,又造成细胞内间隙减小,因此水分子的扩散受限,ADC值降低而在DWI上呈现为高信号。本组45例肝外胆管癌中42例在DWI图像上显示为高信号,肿瘤直径为0.8~4.3cm。DWI的另一大优点是对于恶性肿瘤转移灶的明确显示,转移灶因与原发灶具有相似的生物学行为及病理基础,同样会在DWI图像上以高对比清晰显示,特别是一些较小的转移淋巴结,常规MR扫描易漏诊,反之DWI则能轻易做出诊断。本组病例显示25例发生淋巴结转移,有助于最终定性诊断。但DWI的空间分辨率尚不够高,而且图像的信噪比较低,微小病灶有时不易显示,本组1例壶腹癌在DWI上的表现不具特征性;另2例胆总管癌漏诊的均为合并结石,提示肿块较小且合并结石等复杂情况时对DWI的定性诊断存在影响。
表观扩散系数ADC值是DWI的量化指标,国内钱雁平等[7]报道其对肝良、恶性占位病变的鉴别诊断具有重要价值。作者所在的科室曾对肝外胆管癌的ADC值做了积极的试验和探索后认为:常须与肝外胆管癌鉴别的胆管炎及胆管结石等所致的胆管壁增厚一般<4mm,对炎症胆管测量ADC值选择感兴趣区不够精确、误差较大,但扫描时间反而延长;在高b值的DWI影像上,炎症组织细胞内水分子扩散运动不受限制而呈低信号,明显有别于恶性肿瘤组织的高信号特征。因此,在实际工作中对肝外胆管癌检查时,较适用的方法是在常规MR序列及MRCP扫描之后,联合一个高b值的DWI序列,依据MRCP上的形态学表现结合DWI影像上的信号特征做出诊断,而不再依赖ADC值的测量。本组病例检查取b值=800s/mm2,此时DWI影像的扩散权重加大,恶性肿瘤组织与正常组织之间的对比度增加,目的在于凸显DWI发现恶性肿瘤性病变及其转移灶的优势,为最终定性诊断提供有价值的信息。
3.3 MRCP联合DWI诊断肝外胆管癌的优势
本文所有45例肝外胆管癌患者的MRI检查均包括了MRCP和DWI,在联合了DWI检查之后,大部分病例的诊断趋向于更为直观、准确,提高诊断符合率。DWI在肝外胆管癌的诊断中显现出以下明显的优势:(1)DWI的信号强度受水分子扩散影响,恶性肿瘤组织内水分子扩散受限,因此MRCP显示的梗阻部位一旦在DWI上出现高信号肿块,高度反映恶性肿瘤的存在;据此又可直观地与一些胆管结石、胆管炎等良性胆道梗阻性疾病鉴别。即MRCP联合DWI检查实现精确定位与可靠定性的有机结合。(2)联合DWI检查后对评价肝外胆管癌的转移情况更敏感;而转移灶的检出反过来又印证恶性肿瘤的存在。目前,传统DWI又衍生出一种全身扩散加权成像(WB DWI)技术,2004年由Takahara等[8]首次报道以来,随软件开发和技术成熟已经成为筛查恶性肿瘤全身转移灶的有力工具。(3)肝外胆管癌术后常造成局部解剖结构紊乱,胆管树失去正常形态,常规MR序列及MRCP评价其预后情况较为困难,但DWI对肿瘤组织的高敏感性则能为术后随访提供可靠的依据。(4)DWI完成一次扫描时间为60s,与其他MR序列比较扫描时间更短,对危重患者很容易实施检查;与一些动态增强扫描序列相比其价格较低,又无注射造影剂的痛苦,容易为患者接受。
综上所述,肝外胆管癌的MRI检查在常规MR扫描及MRCP之后,增加一个高b值的DWI序列,既快捷、经济,又对诊断提供有价值的信息,值得推广。
摘要：目的 探讨磁共振胰胆管成像(MRCP)联合运用扩散加权成像(DWI)对肝外胆管癌的诊断价值。资料与方法 收集兰州军区兰州总医院应用SiemensAvanto1.5T超导型磁共振成像仪行MRI(包括MRCP和DWI)检查的肝外胆管癌患者45例,所有病例均经手术和病理证实,其中肝门部胆管癌25例,胆总管癌17例,壶腹癌3例。重点分析几种肝外胆管癌的MRCP、DWI影像表现,并比较联合运用DWI前后对肝外胆管癌的诊断符合率。结果 MRCP对三种肝外胆管癌能够精确定位,结合DWI后提高肝外胆管癌的定性诊断;联合运用DWI前后的诊断符合率从80.0%提高至93.3%,两种方法的检查结果差异有统计学意义(P<0.05)。结论 MRCP联合DWI后对肝外胆管癌的诊断更为直观、准确,特异性较高。
关键词：胆管肿瘤,胰胆管造影术,磁共振,磁共振成像,弥散
参考文献
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[3]陈志仁,梁妍,毛海英,等.MRI诊断肝门胆管癌的优选方法:DWI,MRCP和冠状多期增强.中国肿瘤影像学,2009,2(5):43-46.
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[5]Low RN,Gurney J.Diffusion-weighted MRI(DWI)inthe oncology Patient:value of breathhold DWI com-pared to unenhanced and gadolinium-enhanced MRI.J Magn Reson Imaging,2007,25(4):848-858.
[6]方之家,周翔平.MRI特殊序列对梗阻性黄疸定性诊断的价值.实用放射学杂志,2008,24(2):205-208.
[7]钱雁平,胡仁健,余乐朋,等.磁共振扩散加权成像在肝脏占位病变中的应用.实用临床医学,2009,10(4):88-89.
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年5月至2014年5月收治的原发性肝外胆管癌患者160例, 均经术后病理活检确诊, 且术前依次行行多普勒超声和MRI检查。其中, 男95例, 女65例, 年龄52~78岁, 平均 (66±5) 岁。
1.2 检查方法
1.2.1 彩色多普勒超声
采用美国通用公司Acuson Sequoia 512彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率4.0~7.0 MHz;禁食12 h后对患者肝脏、胆囊形态, 肝内外胆管扩张, 肿瘤部位、大小及周围淋巴结及腹膜后淋巴结进行扫描, 对于病灶较小或受气体干扰时, 可采用加压扫描。
1.2.2 MRI
采用美国通用公司Signa Infinity ExciteⅡ1.5T磁共振成像设备, 采用厚层法成像, 层厚40~50 mm, 扫描10~12层;动态增强扫描对比剂为采用Gd-DTPA, 剂量为25 ml, 以横断位扫描为主, 延迟期可行冠状位扫描;扫描过程中对肿物大小、范围、信号特点, 周围侵犯及淋巴结增大情况进行观察分析。
1.3 观察指标
观察比较两种检查方法诊断的阳性率、误诊率、漏诊率及梗阻部位准确率。
1.4 统计学分析
本研究数据录入分析选择Epidata3.05软件和SPSS 15.0统计软件进行处理, 计数资料以百分率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 影像学检查阳性率、误诊率及漏诊率比较
多普勒超声诊断肝外胆管癌的阳性率、误诊率及漏诊率分别为80.6% (129/160) 、7.5% (12/160) 、11.9% (19/160) ;MRI诊断肝外胆管癌的阳性率、误诊率及漏诊率分别为87.5% (140/160) 、6.2% (10/160) 、2.5% (4/160) 。两种检查方法诊断阳性率和误诊率比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;但多普勒超声检查肝外胆管癌的漏诊率明显高于MRI, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
2.2 梗阻部位准确率比较
多普勒超声与MRI诊断肝外胆管癌的梗阻部位准确率分别为89.4% (143/160、93.1% (149/160) , 两种检查方法梗阻部位准确率比较比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
多普勒超声用于原发病肝外胆管癌检查具有图像分辨率高, 可多切面、多角度及动态观察病变等优势, 且在检查过程中可依据胆管扩张情况追踪确定梗阻原因。但临床研究证实, 患者肥胖程度、肋弓位置、胃肠气体及操作者技术水平均可对多普勒超声检查结果产生一定影响[1]。而MRI则可弥补多普勒超声检查的缺陷, 其可从任意方位对病变进行成像, 且机体软组织分辨率及图像对比度均优于多普勒超声[2];同时, 经动态增强MRI可准确评价肿物血供、血流灌注等特点, 有助于提高肿瘤性质诊断的准确性[3]。
本研究结果显示, 两种检查方法诊断肝外胆管癌的阳性率、误诊率及梗阻部位诊断准确率, 差异均无统计学意义, 提示多普勒超声诊断肝外胆管癌价值与MRI相当, 可作为影像学筛选手段在临床推广应用;而多普勒超声检查肝外胆管癌漏诊率明显高于MRI, 则证实应结合临床医师意见对多普勒超声诊断阴性、但高度可疑患者需进行影像学联合诊断。
综上所述, 多普勒超声可作为肝外胆管癌患者诊断的首选影像学筛查方法, 但对于临床高度怀疑肝外胆管癌、而多普勒超声未检出者应加行MRI, 以提高诊断准确性。
摘要：目的 探讨彩色多普勒超声与磁共振成像 (MRI) 在原发性肝外胆管癌患者诊断中的应用价值。方法 回顾性分析120例原发性肝外胆管癌患者彩色多普勒超声和MRI资料, 比较两种检查方法诊断的阳性率、误诊率、漏诊率及梗阻部位准确率。结果 两种检查方法对肝外胆管癌诊断的阳性率、误诊率及梗阻部位准确率差异无统计学意义 (P>0.05) ;但彩色多普勒超声检查漏诊率明显高于MRI (P<0.05) 。结论 彩色多普勒超声可作为肝外胆管癌首选影像学筛查方法, 但对于临床高度怀疑肝外胆管癌、而彩色多普勒超声未检出者应加行MRI, 以提高诊断的准确性。
关键词：彩色多普勒超声,磁共振成像,原发性肝外胆管癌,诊断,价值
参考文献
[1]周永昌, 郭万学.超声医学[M].4版.北京:科学技术文献出版社, 2010:10-11.
[2]季勇, 钱孝纲.原发性肝外胆管癌的超声与MRI成像比较[J].临床超声医学杂志, 2012, 14 (5) :345-347.
1 十二指肠内镜手术
1.1 内镜下乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincterotomy, EST)
首例EST是由Classen和Kawai于1974年完成, 经过多年发展和改进, 已成为治疗肝胆胰疾病一种成熟且安全性高的术式, 与传统开腹手术相比具有手术时间短、痛苦轻、并发症少、恢复快、住院时间短等优点[2]。资料报道在西方发达国家超过85%的肝外胆管结石可经EST完成结石清除, 手术成功率均在90%以上[3], 而国外的一些相关报道显示EST对于胆囊结石合并胆总管结石取石成功率高达98%以上[4]。EST是目前胆管结石最为常用的内镜取石手段, 尤其适用于年老体弱、耐受性较差、并发急性胰腺炎及胆总管结石残留或复发等病例。关于EST并发症发生率临床报道不一, 其近期并发症 (包括出血、急性胆管炎、急性胰腺炎、穿孔等) 发生率在6.8%~10%之间, 以即刻或迟发性出血最为常见, 发生率为1%~3.6%[5];远期并发症包括结石复发、壶腹部再狭窄、胆管炎等, 严重时甚至有恶性变可能, 术后结石复发和胆管炎的发生可能与手术对括约肌结构和功能的破坏有关。目前多数学者认为直径1.5 cm以下的肝外胆管结石可采用EST常规网篮或气囊取石法处理, 对于直径1.5 cm以上的结石则需行机械或激光辅助碎石。乳头旁憩室是EST治疗肝外胆管结石最主要的原因, 憩室的存在使得乳头位置及开口变异, 给EST操作增加了难度及风险, 使得术中穿孔的概率明显升高, 因此部分学者建议将胆总管结石合并乳头旁憩室作为EST取石的禁忌证。但刘艳萍等[6]对38例十二指肠乳头旁憩室合并胆总管结石患者行EST, 结果91.7% (33/38) 成功完成EST取石, 认为只要操作细致、小心, 合并乳头旁憩室行EST仍是相对安全有效的治疗方法。
1.2 内镜下乳头气囊扩张术 (endoscopic papillary balloon dilation, EPBD)
EPBD于1983年首次应用于胆总管结石的治疗, 它的出现丰富了胆管结石内镜治疗的手段, 其最大的特点是不切开乳头括约肌, 有效保留十二指肠乳头括约肌功能, 与EST相比, 该技术操作更加简便、安全, 对乳头括约肌影响小、术中出血和穿孔发生率低、远期并发症少[7]。EPBD是在深部插管后用气囊在乳头括约肌处进行扩张, 再置入取石篮取石或用球形气囊探查并取石, 理论上该技术可以保留Oddi括约肌结构的完整, 避免了因切开乳头肌而引起的功能丧失及反流性胆管炎、胆管上皮细胞恶性变等并发症。但近年来有国外的多中心研究结果发现EPBD术后胆管感染和胰腺炎等严重并发症的发生率并不低于甚至高于EST, 而且多因子分析也显示球囊扩张是这些并发症惟一的相关致病因素, 因此有国外的学者认为该技术仍是一项高风险的肝外胆管结石治疗手段[8]。资料报道在30个月的随访观察时间中, EST与EPBD对直径小于1.0 cm结石取石成功率基本一致, 但对直径大于1.0 cm的结石EPBD需要治疗的平均次数为2.4次, 明显高于EST的1.6次[9];受限于气囊扩张乳头的局限性, EPBD对直径较大的胆总管结石完整取出较为困难, 需要多次机械辅助碎石, 且常需要反复多次取石才能完成结石清除。
1.3 内镜下鼻胆管引流术 (Endoscopic naso-biliary drainage, ENBD)
ENBD是一种建立在经内镜逆行性胰胆管造影术 (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP) 基础上的将诊断与治疗相结合的技术, 先行选择性胆管插管后在导管引导下置入鼻胆引流管, 导管外露部分经鼻孔引出固定并外接无菌瓶, 完成胆管减压、灌洗、注药及造影、胆汁的细菌培养等操作。张玉彩等[10]通过比较ENBD对ERCP和常规药物对胆管结石ERCP后并发症的预防效果发现, ENBD组胰腺炎、高淀粉酶血症、胆管感染发生率分别为1.1%, 8.0%, 1.1%, 均明显低于常规药物治疗组的11.2%, 22.5%, 9.0%, 提示ENBD能明显减少ERCP后并发症发生率。ENBD的优点在于能直观了解胆汁引流情况, 并经插入的鼻胆管行冲洗及注入抗感染药物处理, 有效提高非手术治疗的效果[11]。此外, 对于生命体征不稳、耐受性较差者先行ENBD能快速解除胆管梗阻、降低胆管压力、改善患者内环境和低血压;还可为Ⅱ期腹腔镜探查创造良好条件、减少相应并发症的发生;对于各种取石引起的胆管创伤, ENBD还能有效引流炎性渗出, 促进创面的早期愈合, 提高预后[12]。
2 腹腔镜手术
2.1 腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石 (LC+LCBDE)
近年来腹腔镜器械及技术的发展和改进, 使其在肝胆手术方面的应用越来越多, LC已成为胆囊结石需行胆囊切除的金标准, 而LCBDE也逐渐作为胆总管结石的常规术式来开展。郑志海等[13]对比分析了行LCBDE与EST的胆总管结石患者临床资料后, 发现2组手术成功率均超过90%, 但LCBDE组术后急性胰腺炎、结石残留率、结石复发率分别为0%, 3.13%, 1.56%, 均明显低于EST组的9.86%, 15.49%, 12.6%, 提示LCBDE治疗胆总管结石比EST具有更低的术后并发症发生率、结石残留率及结石复发率, 认为该法是胆总管结石的首选微创术式。陈盛等[14]的对比分析结果显示LC+LCBDE在结石清除率与术后并发症发生率方面, 与LC+ERCP/EST差异无统计学意义, 但前者在住院时间和费用方面更有优势, 而且在结石直径大小和结石数量方面不受限制, 尤其是能在有效保留乳头功能的情况下单次麻醉即可同时解决两个问题, 认为LC+LCBDE可作为首选的治疗手段。一项涉及11个研究共1 799例继发性胆总管结石患者的Meta分析结果也显示, LC+LCBDE与EST+LC在手术成功率和并发症方面差异无统计学意义, 但前者手术总时间和术后住院时间较短, 术后住院费用较低, 因此LC+LCBDE更值得推荐[15]。
2.2 腹腔镜胆总管探查取石、Ⅰ期缝合术
对于胆管探查后是应该留置T管引流还是Ⅰ期缝合目前仍存在较大争议[16], 一些学者认为T管引流能为胆管引流及术后遗留问题的处理提供有效途径, 能降低胆管压力、预防胆管逆行感染及减少术后胆瘘、支撑胆管防止狭窄的发生, 而且有利于术后胆管造影, 如发现残石还可通过留置T管行窦道处理[17]。但其不足之处同样明显, 如有脱落风险、引起胆汁大量流失、降低患者生活质量、延迟恢复时间等。近年来很多学者对腹腔镜下胆总管探查取石后行Ⅰ期缝合的可行性做了大量研究, 陈桂生等[18]对比了胆总管探查取石后行Ⅰ期缝合与胆总管T管引流的效果, 发现前者在术后住院时间、下床活动时间、肛门排气时间、住院费用等指标上均具有明显优势, 认为在掌握手术指征及操作技巧的前提下, Ⅰ期缝合是安全可行的。纪柏[19]等研究报道也显示腹腔镜下胆总管探查取石后行胆管Ⅰ期缝合有利于患者术后的快速恢复, 认为确保术后胆管无残留及胆总管下端通畅是Ⅰ期缝合的前提条件, 同时需严格掌握适应证及操作技术要点。一项纳入7个随机对照研究涉及615例患者的Meta分析中, 腹腔镜胆总管探查取石术后行Ⅰ期缝合无论是在主要并发症和胆管相关并发症, 还是在手术时间、术后住院天数、手术费用和腹腔引流时间等方面, 均要明显优于T管引流, 其结论是对于非重症急性胆管炎、重症胆源性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等非急性重症患者行Ⅰ期缝合是安全、可行的, 其效果要明显优于T管引流[20]。
3 三镜联合手术的优势
三镜即腹腔镜、胆管镜、十二指肠镜, 三镜联合手术的步骤是先在术前采用十二指肠镜放置鼻胆管引流, 然后腹腔镜下切开胆总管, 最后在胆管镜下完成探查、取石、Ⅰ期缝合手术, 此法被认为是处理肝外胆管结石创伤较小的手段, 三镜通过相互配合、取长补短, 不仅能缩短住院时间、促进患者早期恢复, 还能有效防止胆管功能紊乱及电解质失衡。徐霖等[21]认为三镜联合序贯治疗是涵盖了各种情况胆系结石的微创治疗方法, 手术成功率达97.27%, 并发症发生率2.09%, 三种微创器械优势互补, 以最小创伤、最简便的方法完成胆系结石的处理, 将胆系结石的治疗彻底带入微创时代。黄秉一[22]等对比分析了EST+LC、LC+LCBDE及LC+EST+LCBDE治疗胆囊结石并胆总管结石患者临床效果, 结果LC+EST+LCBDE与EST+LC、LC+LCBDE相比并发症较低, 而手术时间及住院时间并未明显延长, 表明三镜联合是一种安全可靠、疗效确切的微创方案。但目前对于三镜联合治疗如何才能达到最有利于患者存在争议, 有学者认为应根据胆总管结石大小来决定采取何种方式治疗, 对于直径12 mm以上者估计EST取石难度较大者可选择腹腔镜与胆管镜探查取石, 对于直径12 mm以下者可先行EST再行腹腔镜胆囊切除[23]。无论如何, 三镜联合治疗肝外胆管结石具有创伤小、患者痛苦轻、恢复快、并发症少等优点, 这些都是传统开腹手术无法比拟的, 具有极高的临床推广价值。
4 结语
关键词：胆道术后,肝外胆管结石,手术
胆石病是我国的常见病和多发病, 外科手术是治疗胆石病的主要办法[1]。而胆石病手术后复发率较高, 复发性胆道结石是外科治疗的难点之一[2]。回顾分析了我科10年来胆道术后肝外胆管结石病例共69例, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1.1.1 一般资料:
2003年01月至2013年01月我科手术治疗的69例胆道术后肝外胆管结石的患者 (肝内胆管结石病例不在讨论范围) , 其中男39例, 女30例, 年龄27~79岁, 平均49岁;合并糖尿病的9例, 合并高血压15例, 合并冠心病7例;肝外胆管结石症状出现距上次手术时间:最短为9个月, 最长为27年余, 平均为8年左右;有2次胆道手术史7例, 有3次胆道手术史4例;所有病例术前均行上腹部彩超检查, 大部分病例行CT或MRCP检查。术前检查提示肝外胆管结石, 其中胆总管结石64例, 肝管结石5例;所有病例均予以再次开腹手术治疗, 手术中探查证实为肝外胆管结石。
1.1.2 上次原发病及手术方式:
上次原发病:胆囊息肉伴慢性胆囊炎8例, 胆囊结石伴胆囊炎27例, 胆囊结石伴肝外胆囊结石19例, 胆囊结石伴肝内胆管结石5例, 胆总管结石9例, 肝内胆管结石3例;上次手术方式:开腹胆囊切除术6例, 腹腔镜胆囊切除术29例, 胆囊切除+胆总管切开取石+T引流术30例, 胆囊切除+左肝叶切除+胆总管切开取石+T管引流1例, 胆囊切除+胆肠吻合2例。
1.2 方法
全麻或者硬膜外麻醉, 取右上腹经腹直肌纵切口或右肋缘下斜切口开腹手术治疗。术中分离粘连, 准确寻找胆总管, 预防误伤。单纯的胆总管结石不伴有胆总管下端开口狭窄, 仍行胆总管切开取石+T管引流术。肝下置腹腔引流管, 加强围手术期治疗。
2 结果
69例均顺利完成手术;49例选择右肋缘下斜切口, 20例选择右上腹经腹直肌纵切口, 其中37例选择了前次手术相同切口;术中损伤小肠肠管壁1例, 予以修补, 未发生肠瘘;6例患者术后出现切口感染或切口脂肪液化, 换药等处理后愈合;1例患者术后出现多脏器衰竭, 于重症监护室治疗8 d后自动出院, 电话随访患者回家后死亡;术后经过T管造影检查, 胆总管残留结石7例, 胆管镜经T形管取净结石。随访1~10年, 术后复发胆管结石2例。
3 讨论
3.1 胆道术后肝外胆管结石原因:
经查阅相关文献[3,4,5], 并结合69例患者资料, 胆道术后肝外胆管结石原因有术后残石, 肝内胆管结石脱落、排出, 胆管炎、胆管狭窄等造成再发结石, 患者因素 (性别、年龄) 以及患者的生活环境、饮食习惯等。
3.2 胆道术后肝外胆管结石手术治疗的体会
3.2.1 手术方式的选择:
手术方式因人而异, 根据患者一般情况、结石部位、结石数量、大小及胆管有无狭窄等综合决定。胆道镜和胆道造影检查因其安全有效、低损伤的优势在胆道疾病诊断和治疗中发挥重要作用[6]。如明确为单纯的胆总管结石不伴有胆总管下端狭窄, 行胆总管切开取石+T管引流术, 术后2~4周以后拔管;合并有胆总管下端狭窄, 术中可以予以胆道探子扩张或切开成型, 放置T管支撑并引流, 术后拔除T管时间要适当延长;对于胆总管下端开口处狭窄且胆道探子难以通过的瘢痕样狭窄, 行胆肠Roux-en-Y吻合术;若患者高龄、基础多或急诊手术, 建议行简单有效的手术, 避免因手术、麻醉时间过长, 术后患者出现MODS甚至死亡。而胆总管切开取石+T管引流术不失为较佳选择。在基层医院, EST、胆肠吻合等技术尚未开展或技术不甚成熟, 笔者认为, 充分的术前检查, 胆道术后的单纯的胆总管结石不伴有胆总管畸形, 选择胆总管切开取石+T管引流术仍然是简单、有效、可行的。手术原则[7]:去除病灶、解除梗阻、矫正狭窄、通畅引流。
3.2.2 切口选择和手术径路:
临床较常用的切口有:①右上腹经腹直肌纵切口, 术中可根据需要向上下延长, 且经下段延长部进腹后向上分离粘连肠管相对容易, 误伤肠管的机会少。但肝门部暴露不如右肋缘下切口。②右肋缘下斜切口, 可以满足肝门部的暴露, 根据需要可以左右延长以适合胆管的显露, 进腹后从外侧向中央、从浅至深地分离肝下粘连。右肋缘下切口我们使用较多, 除了患者要求使用原手术切口 (右上腹经腹直肌纵切口) 外, 我们基本采用右肋缘下斜切口。③前次手术相同切口, 一般腹腔内的粘连多发生在切口下方的腹壁且粘连较重[8]。再次手术时注意分离, 小心仔细地逐层切开, 以减少损伤粘连在切口下方的肠管。我们遇到1例肠管损伤是使用了此切口, 分离时损伤肠管, 及时发现予以修补, 术后未发生肠瘘。
3.2.3 胆管的显露:
准确寻找到胆总管是二次或二次以上胆道手术的关键。进腹后一般沿肝缘从浅至深逐渐解剖肝十二指肠前粘连, 逐渐显露肝十二指肠韧带。部分患者肝十二指肠韧带炎性粘连、肝门部组织瘢痕化, 使术中辨认胆管困难;部分患者十二指肠、胃窦部向上与肝门紧密粘连, 有时横结肠、小肠也被牵拉向上一起与肝门和胆管形成粘连;部分患者肝门旋转移位, 或肝方叶较大, 致使肝门深陷于肝实质内, 故胆管显露困难。术中可以把肝圆韧带、肝门部、胆囊床瘢痕、T管瘘管等作为寻找胆管的解剖标志。在疑似肝十二指肠韧带内如扪及肝动脉搏动或肝外胆管内结石时, 有助于判断肝外胆管位置。使用5 m L注射器穿刺回抽见胆汁样液体是确认肝胆管的一种既有效又简便的方法。对于肝与结肠或十二指肠广泛紧密粘连、组织充血水肿、分离有困难者, 还可应用Kocher操作径路, 即显露肝右叶和结肠肝曲后切开升结肠侧腹膜, 或经十二指肠降部切开后腹膜进路。本组2例应用了Kocher操作径路, 未发生胆管及肠道损伤。
3.2.4 彻底清除病灶:
术中在确保安全的前提下, 尽量取尽结石。若术中难以避免遗留结石, 则应设置胆管引流通道, 以备术后胆管镜取石。
3.2.5 避免误伤:
再次胆管手术容易发生医源性损伤[9]。主要原因有:十二指肠与肝脏紧密粘连、肝十二指肠韧带瘢痕粘连, 特别是胆管周围组织炎症水肿, 以及对胆总管、左右肝管的解剖及变异了解不透彻、对手术探查径路没有足够的认识和运用技巧, 手术操作不精细等。预防措施术中应仔细辨清胆管解剖变异, 保持警惕, 分离尽量用剪刀锐性分离而不是强力撕拉, 贴近肠管分离时避免使用电刀, 损伤后应及时修补, 避免损伤继续扩大。由于与肝门部粘连最常见的是十二指肠, 可在结束手术前将大网膜填塞于肝和十二指肠之间;术中避免对胆管做过多不必要的分离以减轻术后粘连及局部解剖结构的改变;胆肠吻合位置不要过高, 保留可供下次手术利用的肝外胆管。
3.2.6 围术期治疗:
胆管再手术并发症和病死率较高, 特别是急症手术时, 手术的安全性和彻底性往往不能兼得时要保证安全, 行简单有效的手术, 可以胆总管切开T管引流, 暂时解决通畅引流, 患者恢复后可行胆管镜经T形管取净残余结石。围术期加强管理, 使用有效抗生素、保护肝功能、改善营养、积极处理合并病、预防引流管脱落等措施是降低围术期并发症、病死率和保证手术成功的前提。本组的1例79岁患者, 合并有冠心病、糖尿病, 行胆总管切开取石+T管引流术, 因心功能差术后转重症监护室治疗, 逐渐出现多脏器功能不全、衰竭, 治疗8 d后家人签字放弃治疗、自动出院, 电话随访患者回家后死亡。
总之, 因反复多次手术后, 腹腔内形成广泛粘连、纤维化或瘢痕化, 正常的解剖结构发生改变, 因此, 胆道再手术难度较第一次显著提高, 对操作技巧和术者经验的要求也更高, 故应引起肝胆外科医师的高度重视[10]。术前充分准备, 选择简单有效的手术方式, 术中正确寻找胆总管、避免误伤是治疗胆道术后肝外胆管结石的关键。
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1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年5月-2013年5月本院收治的22例肝外胆管梗阻患者作为研究对象, 所有患者均经B超、内镜逆行胆胰管造影 (ERCP) 检查或经手术及病理组织等检查确诊。本组患者中男14例, 女8例;年龄30~66岁, 平均 (47.56±3.11) 岁;16例良性梗阻, 包括2例慢性胰腺炎伴胰腺结石和14例胆管炎, 且有4例患者合并胆管结石;另外6例患者经影像征像表现为恶性梗阻中胆管癌4例, 壶腹癌1例, 胰腺癌1例。患者入院时均表现出不同程度的腹痛、黄疸, 部分伴有发热。
1.2 方法
本次MRCP检查使用的仪器为日立公司Aperto0.35 T磁共振扫描仪。嘱患者在检查前4 h禁食禁饮。具体检查步骤为:先行腹部常规快速自旋回波 (fast spin echo, FSE) 的横断面T1加权像 (T1WI) 、T2加权像 (T2WI) 及冠状面T2WI扫描。MRCP以常规横轴面T2加权图像 (T2WI) 定位, 作单次激发快速自旋回波序列 (SSFSE) 扫描, 层数为40, 重复时间 (TR) 为4286 ms, 层间角为6°~8°, 回波时间 (TE) 为975 ms, 层厚为3.0 mm, 视野 (field of view, FOV) 为320 mm, 单次激发, 矩阵为256×256, 同时采用呼吸门控技术, 完成扫描之后进行二维重建以获得MRCP图像。将所得的图像传送至工作站。
2 结果
2.1 良性胆管梗阻的MRCP表现
本次研究结果显示, 在16例良性胆管梗阻患者中, 14例为慢性胆管炎, 其中12例胆总管中上段表现为均匀对称的扩张, 边缘光整, 下段表现为典型的移行性逐渐狭窄 (图1) ;1例胆总管中上段表现为不均匀性扩张, 但下段仍呈逐渐狭窄表现;1例肝内胆管、胆总管中上段及胰管轻度扩张, 胆总管下段管壁不均匀增厚, 断端表现为突然截断, MRCP误诊为胰腺癌, 手术证实为慢性炎性胆管狭窄。2例慢性胰腺炎伴胰管结石的患者, MRCP显示胰管呈串珠样扩张, 内有多数低信号结节 (结石) , 伴肝内外胆管轻度扩张, 扩张的胆管均匀对称, 胆总管下段呈逐渐狭窄。
注:胆总管下端逐渐移行狭窄, 边缘规整
注:呈均匀对称扩张, 胆总管下端逐渐移行狭窄, 边缘规整
2.2 恶性胆管梗阻的MRCP表现
在本组中共有6例恶性胆管梗阻患者, 其中4例为胆管癌, 根据MRCP检查结果可以将梗阻水平、范围及形态清晰的显示出来。其中4例梗阻平面以上胆总管及肝内胆管呈均匀扩张, 胆总管梗阻处管壁均呈现不均匀性管腔狭窄以及边缘不规则, 部分图像显示突然截断 (图2、图4) ;1例MRCP显示胆总管表现均匀对称的扩张, 但由于梗阻部胆管呈现逐渐狭窄, 而误诊为炎性狭窄 (图3) 。1例患者为壶腹癌, 其临床表现主要是在十二指肠乳头处胆总管下端突然截断, 而在近端的胆总管却出现明显的扩张;1例为胰腺癌, MRCP显示胆总管及胰管均出现扩张的样式, 并且在狭窄部管腔突然截断 (图4) 。有1例出现“软藤征” (图5) 。
2.3 MRCP检查总体情况
本组调查结果显示, 通过MRCP检查, 所有患者的胆管梗阻部位均能准确显示, 定位准确率100%。单纯MRCP定性良性梗阻15例准确, 准确率为93.7%;恶性梗阻有5例定性诊断准确, 准确率为83.3%;MRCP鉴别良、恶性胆管梗阻共计20例定性准确, 准确率为91%。
3 讨论
MRCP具有操作简单、安全性高、无创伤性、三维成像等优点, 它能够多角度、全方位的全面显示肝内外胆管形态的特点, 从而为临床医师的诊断提供更加直观、清晰、全面、整体的、连续的影像资料, 能够非常准确的判断梗阻的部位、形态及病变的范围[8,9,10]。随着科学技术水平的发展与提高, 这一技术愈加成熟, 目前还可鉴别绝大部分良、恶性胆管梗阻和明确梗阻的病因。
注:胆总管截断征, 边缘不规整, 胰腺管扩张, 部分图像显示突然截断
注:胆总管及胰管均出现扩张的样式, 并且在狭窄部管腔突然截断, 胆囊扩大, 有“软藤征”
注:肝内外胆管扩张及不规则增厚及僵硬胆管壁, 有“软藤征”
通过本次研究发现, MRCP能够比较准确的判断胆管梗阻的位置, 22例良、恶性病变所致胆管梗阻的定位诊断准确率达100%, 与文献报道[1]相符;在定性的诊断中, MRCP的定性诊断敏感性高达83.3%、93.7%, 但存在较大的波动性。在良性胆管梗阻的诊断结果显示, 其临床表现主要是狭窄段胆管均匀对称, 管腔表现为移行性逐渐狭窄, 有时呈现典型的“鸟嘴样”改变[2];胆总管轻、中度扩张, 管壁光滑柔和。在良性或者恶性的判断上课根据受累段胆总管的均匀性、管壁、僵硬、狭窄处管腔、扩张情况等等[3,4], 当然这只是参考依据, 而不能以此确诊。在诊断上还需要仔细分析肝内胆管及分支扩张的形态, 胆囊是否扩大, 还要结合MRI其他序列 (如横断面T1WI、T2WI序列连续层面的仔细观察等) , 特别是横断面T1WI增强序列及患者临床资料进行整合分析, 才能提高定性诊断的准确率。
而“软藤征”也是诊断胆管癌的重要征象, 多属恶性梗阻性病变, 但并非胆管癌所特有[11]。“软藤征”的出现条件一般有两个方面, 第一是机体肝外胆管出现了比较严重的梗阻, 提高了肝内胆管的压力, 导致发生“软藤征”;第二个方面是因为肝内胆管大小分支管壁柔软, 存在不同程度的弹性。因此不管患者的梗阻属于良性还是恶性, 在检查过程中均会出现“软藤征”。临床研究表明, 胆管的柔软度与弹性和胆系感染的轻重、病程的长短密切相关。如果患者为恶性梗阻且病情发展很快, 则可以看到较多的“软藤征”;急性良性梗阻早期肝内胆管仍可保持柔软与弹性, “软藤征”亦可见;但恶性梗阻时出现“软藤征”的同时, 伴有胆管壁不规则增厚及僵硬几率明显增高。
但MRCP检查也有其局限性, MRCP检查虽然能够清晰显示胆管管腔的形态, 但对管腔狭窄的程度及形态的细节分析较为困难, MRCP所显示管腔的狭窄程度取决于管腔内液体的量及流动的速度与方向, 因而出现明显的狭窄夸大效应[12];如不能清楚显示胰管分支, 对胰胆管的微细结构显示不佳, 故微小结石易漏诊, 对轻度狭窄不敏感;同时, 尽管依据管腔狭窄的形态学改变特点, MRCP检查在大多数情况下能够做出准确的定位及定性诊断, 但由于MRCP检查不能反映胆管壁本身和管腔外的异常, 因而不能观察及反映病变向腔外侵犯的程度以及远隔脏器有无转移等情况;再加上有时胆管管腔改变缺乏特异性, 单靠MRCP检查易造成假阳性和假阴性的错误诊断。此外, 在恶性胆管梗阻中MRCP检查对胰头癌、壶腹癌及胆总管下段癌的鉴别较为困难。
因此, 需要结合横断面的MR序列 (如T2WI, T1WI, 特别是横断位T1WI增强成像序列) 来全面反映胆管管腔、管壁和腔外异常, 综合判断胆道梗阻的性质及恶性肿瘤的来源。
摘要：目的:分析MRCP在肝外胆管梗阻中定位和定性诊断的临床价值。方法:选取2007年5月-2013年5月本院收治的22例肝外胆管梗阻患者作为研究对象, 采用回顾性的方式分析患者的临床资料, 统计MRCP检查结果。结果:肝外胆管梗阻包括良性梗阻和恶性梗阻, 在本组良性16例, 恶性6例, 两种类型的临床表现各不一样。其中, 良性梗阻主要表现为壁正常或均匀增厚, 管腔均匀扩张, 并且不断的变窄, 管断端逐渐移行, 其改变的形状为“鸟嘴样”;而恶性梗阻主要表现为管腔不均匀对称扩张及突然狭窄或截断, 管壁不均匀增厚, 可出现“双管截断征”。本组调查结果显示, 通过MRCP检查, 所有患者的胆管梗阻部位均能准确的显示, 定位准确率达100%。良性梗阻患者的检测结果显示, 单纯MRCP定性有15例准确, 准确率为93.7%;恶性梗阻有5例定性诊断准确, 准确率为83.3%。MRCP鉴别良、恶性胆管梗阻共计20例定性准确, 准确率为91%。结论:MRCP定位诊断准确, 定性诊断有局限性, 且有一定夸大效应, 需结合常规序列综合诊断。
1 资料与方法
1.1 临床资料:本组病例347例, 男158例, 女189例, 年龄4~86岁, 平均55岁。临床主要表现为上腹部不适、腹痛、发热、黄疸等。
1.2 仪器和方法:采用ULTRASONIX彩色多普勒超声诊断仪, 探头频率2~5 MHz。检查前严格禁食8 h以上, 造影3 d后 (或在造影之前进行) , 常规采用仰卧位, 左侧卧位, 探头加压于右侧肋缘下、肋间、剑突下等了解肝内外胆管扩张情况、病变所在部位、大小、形态及胆系周围及腹膜后淋巴结等, 若显示不佳, 可进一步采取饮水法、脂餐法等。
2 结果
2.1 47例肝外胆管疾病, 超声诊断符合率89.05%, 其中肝外胆管结石符合率88.59% (233/263) , 肝外胆管癌符合率88.89% (40/45) , 胆道蛔虫病符合率88.89% (24/27) , 先天性胆总管囊状扩张符合率100% (12/12) , 漏、误诊率10.95% (38/347) 。
2.2 声像图特征:①肝外胆管结石为强回声团, 后方多伴有声影, 改变体位可移动, 阻塞以上管腔扩张, 且与伴行的门静脉形成“平行管征”。②胆管癌多为中等回声, 可分为:浸润型、乳头状或结节型。浸润型表现为病变管壁不规则增厚, 管腔狭窄呈鼠尾状, 或出现截断现象, 可向周围组织浸润而使局部结构模糊不清;乳头状或结节型表现为病变管腔内可见高回声或中等回声实质性块状影突入, 边缘不规则, 无声影, 不可移动, 与管壁分界不清, CDFI:其内可见血流信号, 阻塞以上管腔明显扩张, 可出现肝门部或胰周淋巴结肿大、肝内转移灶、腹腔积液等。③胆道蛔虫病为蛔虫体壁的亮线和贯穿其中的假体暗线构成的特征性双线状强回声带, 肝外胆管有不同程度的扩张。④先天性胆总管囊状扩张在胆总管部位出现圆形、椭圆形或梭形的囊状无回声区, 其上缘可见近端胆管与之相通, 合并结石时其内可见强光团伴声影, 肝内胆管一般不扩张或轻度扩张[1]。
2.3 38例中漏诊18例, 误诊20例, 误诊结石占13例, 其中十二指肠乳头炎3例, 胆管炎3例, 胆囊颈部结石1例, 胰腺癌1例, 正常5例。肝外胆管癌5例中慢性炎症3例, 结石2例。胆道蛔虫病3例均为胆管小结石呈串珠样排列。
3 讨论
3.1 漏误诊原因分析:超声显像将肝外胆管人为的分为上、下两段, 上段自肝门发出与门静脉伴行, 下段与下腔静脉伴行, 直至延伸至胰头背外侧[1]。①肝外胆管下段因处于十二指肠的后下方及壁内, 若充满结石时, 伴发管腔不扩张或管腔显示不清时, 易把结石误认为十二指肠气体[2]。②由于患者自身肥胖, 胸廓畸形加之本身管腔狭窄, 导致小结石及胆管癌早期难以发现。③部分胆管癌由于癌组织中的纤维含量较高, 超声图像常表现为高回事或强回声, 部分还伴声影, 易误诊为结石;部分泥沙样结石、松软结石、慢性炎症表现为中等回声, 易诊断为癌症。④十二指肠乳头炎、憩室、肿瘤, 胰腺癌、胆囊颈部结石因与肝外胆管相贴, 容易形成伪像, 造成误诊。⑤慢性胆管炎因胆管壁回声增粗、增强, 呈粗糙不规则表现, 并伴有局部胆管扩张, 与早期胆管癌图像难以鉴别。⑥医师诊断经验不足, 较易满足于一种疾病, 而忽略了合并疾病的可能性。
3.2 彩色多普勒超声价值:近年来, 随着超声诊断仪的不断发展和检查技术的持续提高, 超声对肝外胆管病变的诊断取得了较满意的效果[3]。肝外胆管结石, 胆道蛔虫及先天性胆总管囊状扩张从彩色多普勒超声声像图特征表现, 诊断较为明确, 漏误诊较低;胆管癌生长部位隐匿, 早期缺乏特异的临床症状, 也不具备敏感的实验室检查方法, 手术时癌肿多已侵犯周围组织器官, 并沿神经周围淋巴间隙转移[4,5,6,7], 超声可直接观察肝外胆管的扩张程度, 病变的位置、形态、大小、回声、血流情况及与邻近组织器官、大血管的分界, 转移的情况等, 对手术分期有重要价值。相较其他检查, 如CT, 核磁共振等超声还具有价廉, 无创伤, 实时、动态观察的优势, 可作为首选检查, 能对临床提供较大的价值。
摘要：目的 分析彩色多普勒超声在肝外胆管疾病诊断中的临床价值。方法 结合手术病理结果及经皮胰胆管逆行造影检查 (ERCP) , 分析胆管疾病声像图特征, 总结超声漏误诊原因, 明确彩色多普勒超声在胆管疾病诊断中的价值。结果 347例肝外胆管疾病, 超声诊断符合率89.05%, 其中肝外胆管结石符合率88.59% (233/263) , 胆管癌符合率88.89% (40/45) , 胆道蛔虫病符合率88.89% (24/27) , 先天性胆总管囊状扩张符合率100% (12/12) , 漏、误诊率10.95% (38/347) 。结论 彩色多普勒超声对肝外胆管疾病具有较高的诊断价值。
关键词：彩色多普勒,超声,肝外胆管疾病,价值
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