为了提高并加强规培医师的内分泌专业知识，2024年9月13日由我科举行的半月谈课程完美结束。本期主讲人为暴鹏主治医师，主题为“2型糖尿病周围血管病（PAD）的西医诊疗”，近40名规培医师及护士参加，其主旨是让规培轮转的同学学习2型糖尿病周围血管病诊疗思路。
糖尿病PAD是一种常见的动脉粥样硬化性血管疾病。PAD/PAOD（peripheral arterial occlusive disease，外周动脉闭塞性疾病）：是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病。———美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）外周动脉疾病（PAD）诊疗指南定义。PAOD 最常累及下肢动脉，也可以累及颈动脉、上肢动脉、腹腔动脉、颅外颈动脉、肾动脉等。狭义的PAOD 指下肢动脉硬化闭塞性疾病，也称为LEAD（lower extremity atherosclerotic disease）。PAD分类：下肢动脉硬化症、颈动脉硬化症、肾动脉硬化症、肠系膜动脉硬化症等。糖尿病PAD指糖尿病患者并发PAD。
流行病学调查显示,60 岁以上人群PAD患病率约18%；跛行患者7%。我国目前约有3000万PAD患者。2003年Guan等组织了中国7个大城市的大型医院关于糖尿病周围血管病变的流行病学调查，第一次提出在我国50岁以上住院糖尿病患者中PAD患病率高达19.47%。潘长玉等对发病年龄≥40岁、病程≥5年的393例2型糖尿病患者调查显示， PAD患病率为90.8％。刘伟芳等对583例住院2型糖尿病患者调查显示， PAD患病率为71.7％。高璐对老年２型糖尿病患者研究显示，PAD患病率更高达４8.4％。我国有3000万以上的PAD患者，每年因PAD截肢为120~150人/百万人，15%再次行膝上截肢，15%则需行对侧肢体截肢。调查显示：我国城市三甲医院的糖尿病足病及PAD所致截肢占所有截肢的27.3%，14.3%。PAD患者患冠心病及心血管死亡的风险是无患者的3~6倍, 其10年内的死亡危险是非PAD患者的6倍。 PAD患者在确诊1年后心血管事件发生率达21.1%；约50%有肢体缺血症状的患者同时有冠心病。对高危PAD患者进行早期发现，早期有效干预，降低心脑血管事件的发病率才是真正的目的。糖尿病足是糖尿病合并PAD的终末阶段，下肢血管病变引起糖尿病变患者肢体远端与足部缺血，最终可导致缺血坏疽。PAD是死亡及严重血管事件的风险因子，6880名老年人（>65）随访5年显示：PAD对死亡及严重血管事件的风险比是2.17，高于严重心脑血管病史、性别、糖尿病、吸烟等其他风险因素。
糖尿病PAD绝大部分发生在下肢，其原因可能是下肢动脉粗长，承受血液压力大，内膜损伤机会多。下肢动脉3个易发部位是：主髂动脉、股腘动脉和小腿胫腓动脉，其中又以股腘动脉发生率最高，这与大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有关。病变特点为狭窄或闭塞性病变，常呈节段性，局限于动脉分叉处，累及一例或双侧下肢动脉，上肢很少累及。
糖尿病下肢动脉病变通常指下肢动脉粥样硬化病变（LEAD）。糖尿病性PAD的主要病因是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化发生的原因通常有以下两种。第一炎症是连接脂质和动脉粥样硬化的桥梁。AS形成初期：LDL-c通过内皮并进入内皮下间隙，氧化修饰形成ox-LDL ，触发免疫应答，ICVM和VCAM上调免疫炎性细胞浸润，特别是单核细胞和T细胞。AS进展期：巨噬细胞内的胆固醇结晶可触发NLRP3炎症小体激活，导致强效促炎性细胞因子如IL-1/IL-6/CRP等大量产生释放，炎症瀑布放大效应促进了斑块进展。AS斑块破裂期：泡沫细胞、T细胞和其他炎性细胞释放细胞因子刺激VSMC迁移到血管内膜并刺激胶原蛋白的增生，斑块形成，IL-1β刺激MMP的生成，降解纤维帽中的胶原蛋白，造成斑块不稳定，破裂形成。第二NLRP3/IL-1/IL-6/hs-CRP经典炎症通路加速动脉粥样发生发展。NLRP3炎性小体形成:巨噬细胞中NLRP3炎性小体的形成是炎症扩散的关键步骤。NLRP3炎性小体是由多个蛋白组成的复合物，当巨噬细胞受到第二次打击（例如细胞缺氧或吞噬胆固醇晶体）时，就会形成多蛋白。炎性级联反应发生:NLRP3炎性小体可通过激活半胱天冬酶caspase-1将IL-1β前体剪切为具有活性的IL-1β。这些细胞因子的释放会激活各种炎症细胞并产生IL-6，从而刺激肝脏产生CRP并放大血管壁内的炎症级联反应。
因此，ESC指南认为抗炎治疗可能成为未来AS治疗新方向，多靶点改善炎症状态对于糖尿病动脉粥样硬化治疗十分重要。ABI为踝动脉压/肱动脉压，是目前临床上用得最多的无创性检测评估周围血管病变的方法，正常值>1.0，周围血管病变患者中间歇性跛行病人可为0.50-0.90，如有休息痛或有组织缺失者可能更低。轻度血管狭窄的病人ABI可能正常，可用运动踏板试验激发。糖尿病人及肾功能不全者往往有下肢动脉钙化，动脉不能收缩，导致假性ABI升高，下肢血压达200mmHg或以上，此时可测足趾动脉压（因足趾动脉不会钙化）。另可作经皮血氧张力测定，可评估周围血管阻塞的存在和严重程度。
PAD的诊断：80%的PAD患者往往不显示出临床症状, 事实上即使存在严重的弥漫性病变 , 患者也可能因为有足够的侧支循环供应 , 或因糖尿病静息性掩盖作用而没有明确的临床表现。随着病程发展可能会出现间歇性跛行，静息性疼痛和急慢性组织缺血坏死。对PAD的诊断主要依靠辅助检查包括测量踝肱指数、测定趾臂指数、节段压力测定、其他影像学检查。
间歇性跛行要警惕下肢动脉闭塞症（ASO）。间歇性跛行–四肢机能障碍的综合症状，不是病名，是指患者直立或行走时，下肢出现逐渐加重的疼痛、麻木、乏力、沉重感等不同的感觉，以至于不得不改变站立的姿势或停止行走，而蹲下或以其他某种姿势休息片刻，症状可以减轻或消失，而再度继续行走或站立，将再次出现上述症状而被迫再次休息。最常见的引起间歇性跛行的疾病有2种：下肢动脉硬化狭窄或闭塞、椎间盘突出或椎管狭窄。两种疾病均伴有肢体发凉怕冷，但与动脉闭塞引起的间歇性跛行不同的是，腰椎病变多半会有肢体麻木及腰部不适。ASO指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病。ASO常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。ASO的发病原因与糖尿病、年龄、长期大量吸烟、高血压、高脂血症等密切相关。70岁以上人群ASO发病率已达到15%～20%，代谢综合征、糖尿病人群已成为ASO高危人群，我国50岁以上糖尿病患者ASO的患病率高达6.9％～23.8%，间歇性跛行症状是困扰ASO患者生活质量的重要因素。经过一定的治疗，消除动脉硬化闭塞症的治病因素后，行走距离得到延长，动脉硬化闭塞症得到控制。动脉硬化闭塞症没有及时正确的治疗或治疗效果不佳，导致病程继续进展，有可能最终结果为截肢。ASO-LE的主要诊断标准如下：1）年龄大于40岁；2）有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；3）符合下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；4）缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；5）ABI≤0.90；6）影像学检查证据：彩色超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前四条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度，确诊和拟定外科手术或腔内治疗妨方案时，根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。糖尿病LEAD的治疗目的包括预防全身动脉粥样硬化疾病的进展，预防心血管事件，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截至平面，改善间歇性跛行患者的功能状态。治疗原则包括以下四个方面：1）生活方式、危险因素干预：戒烟控制高血糖、调脂、抗高血压、有氧步行。2）药物治疗：抗血小板药物、抗凝药物、改善循环药物、溶栓类药物、镇痛药物。3）血运重建：腔内手术、外科手术。4）其他：干细胞治疗、基因治疗等。由于糖尿病性LEAD，尤其是严重肢体缺血患者（Critical limb ischemia, CLI），治疗上十分棘手，手段有限且治疗费用较高，因此在临床上预防胜于治疗。糖尿病性LEAD的规范化管理：一级预防：防止或延缓LEAD的发生；严格控制LEAD的危险因素，纠正不良生活方式。二级预防：缓解症状，延缓LEAD的进展，药物治疗：抗血小板药物、他汀类药物、ACEI及ARB类药物、Beta受体阻断剂、血管扩张药 、运动康复锻炼。三级预防：血运重建，降低截肢和心血管事件发生，经皮血管腔内介入治疗、外科手术治疗。
糖尿病下肢动脉病变诊疗路径：
糖尿病PAD危害严重。临床治疗近期重要目标是改善足部血液灌注，远期关注心脑血管事件。抗动脉粥样硬化治疗是基础，扩血管及改善循环药物治疗是重要的治疗手段，外科治疗不可或缺。中西医结合治疗可实现疗效和安全性的最佳平衡，是指南及专家共识的推荐方案。
文章：暴 鹏
编辑：吕 德
审核：刘 桠
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