引言肺动脉导管(pulmonary artery catheters, PACs，也称为Swan-Ganz导管)置管技术常用于重症监护病房和手术室内危重患者的评估和管理，也用于临床情况稳定的患者(例如冠状动脉插管病房)，最常用于某些疑似或已知肺动脉高压患者或不明原因呼吸困难患者的诊断和治疗。
适应证和禁忌证PAC测量的主要血流动力学指标是肺动脉和肺动脉闭塞(楔形)压、右心房和右心室压、心输出量和心指数、体循环和肺循环血管阻力以及混合静脉氧合血红蛋白饱和度(SvO2)。虽然现已不再支持对危重病患者常规使用PAC，但通过PAC获取的血流动力学数据对原因不明的休克或不明容量状态(尽管已予以积极的液体复苏)、严重心源性休克(如急性瓣膜病)以及疑似或已知肺动脉高压等患者仍有帮助(表 1)。PAC还可用于指导液体复苏，逐步调节血管升压药的用量，评估机械通气设定改变造成的血流动力学影响及评估患者对药物(如，专门针对肺动脉高压的药物)的反应。偶尔在高风险心肺手术中进行术前PAC置管，在极少数情况下PAC可用于研究不明原因的呼吸困难。
绝对禁忌证包括：插管部位感染，右心室存在辅助装置，体外循环期间插管以及未获知情同意。相对禁忌证包括：凝血障碍(国际标准化比值＞1.5)、血小板减少(血小板计数＜50,000/μL)、电解质紊乱(血中钾离子、镁离子、钠离子和钙离子水平偏高或偏低)和严重酸碱平衡紊乱(例如pH＜7.2或＞7.5)。
术前准备当决定置入PAC后，应选择穿刺部位，召集相关人员，并在患者所处房间内准备好所有必要设备。若条件允许，倾向于在超声引导下将PAC置入右侧颈静脉。首先需要得到患者知情同意，并且在穿刺前进行实验室相关检查确保不存在严重的凝血功能障碍、电解质或酸碱平衡紊乱，以免增加出血或心律失常风险。
选择穿刺位置 — 应事先选择好穿刺点，以便准备相应的设备(如，股静脉或肘前静脉穿刺需要透视和较长的导管)。
可选穿刺点通常包括：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉或肘前静脉(贵要静脉或肱静脉)[1,2]。根据经验，我们倾向于选择右颈内静脉，左侧锁骨下静脉作为备选—这两个位置有助于将导管送入肺动脉。通常避免选择股静脉和肘前静脉，但没有其他入路可供选择(例如，存在血肿或先前放射造成颈部和胸部解剖改变)时亦可使用。对于心脏手术而言，首选入路通常依次为右侧、左侧颈内静脉，因为术中行胸骨切开和牵引后，通过锁骨下静脉置入的PAC可能会受压和扭曲，无法按照手术需要进行撤回或推进操作。表中列举了每个穿刺位置的优缺点(表 2)。我们建议，尽量使用手持式超声仪查看目标血管的粗细、形状和位置来确定最佳穿刺点。
对部分患者，如果其他部位已建立了充分的通路以便在PAC置管期间输注重要的维持或挽救生命的药物，可将已存在的中心静脉导管(central venous catheter, CVC)换为PAC，此时需要确保有足够长的无菌导丝以将CVC换为PAC导引器。
如果患者装有心脏起搏器(通常位于左锁骨下静脉处)，应尽量选择对侧静脉以尽可能降低起搏器移位和插管造成感染的风险。
医护人员配置 — 一旦决定进行PAC置管，需要安排足够的医护人员，包括：PAC插管经验丰富的临床医师行插管，护理人员对患者进行监测和护理，对需要在透视下插入PAC的患者可能还需要一名透视技师。
PAC置管可能耗时较久，故可能需要抽调其他医护人员在ICU照看无人值守的患者。例如，一项针对120例插管的研究发现，从决定置管到基于导管治疗开始的中位时间约为2h[3]。
仪器设备 — 置管前应备齐以下物品并送入患者病房：
●导引管、PAC、附带设备和缆线(图片 1)。表中列出了插管、压力监测、镇静和灭菌需要的所有设备(表 3)。
●如果计划在超声引导下穿刺置管，则需要超声仪、超声耦合剂和无菌探头护套。我们建议在置入PAC时使用超声引导以保证安全插入导引针。也可在置管过程中或置管后使用超声检查是否存在气胸。
●复苏设备。置管期间可能发生心律失常和血管并发症，可能需紧急复苏。例如，一旦发生完全性心脏传导阻滞，可能需外部起搏设备；一旦发生持续性室性心动过速，可能需要paddles导联(或免手持电极片)。
●遥测设备。为安全插入PAC，必须在置管期间采用可监测压力变化和同步心电图变化的遥测设备。
●透视设备(如果计划在透视引导下穿刺置管)。显著右心房增大、右心室扩张、严重三尖瓣反流以及左束支传导阻滞的患者可能需要在透视引导下穿刺置管。股静脉置管或解剖结构异常的患者(例如，永存左上腔静脉)也常需透视引导。一些医疗机构可能没有便携式X线透视仪，此时可以在心脏导管室或放射科进行穿刺操作。
置入导引管选择好穿刺点后，将患者置于头低脚高仰卧位(颈静脉或锁骨下入路)或仰卧位(股静脉或肘前静脉入路)。使用利多卡因局部麻醉和/或静脉镇静(例如，咪达唑仑和/或芬太尼)，于无菌条件下使用改良的Seldinger法将导引管置入血管。插入导引管后、放置PAC前，应确认静脉置管位置并拍摄胸片(颈内静脉或锁骨下静脉入路)。
患者体位 — 进行颈内静脉和锁骨下静脉穿刺的患者应处于头低脚高仰卧位，股静脉和肘前静脉穿刺置管时应采用仰卧位。临床医师应能通过观察和触诊相关解剖标志寻找穿刺点。在整个操作过程中，应将手术床调节到对临床医师而言比较舒适的高度。关于各种穿刺路径体位的更多详细信息将在其他文章介绍。
消毒操作野 — 颈内静脉和锁骨下静脉穿刺时，应对包括乳头连线上方的胸部和颈部广泛区域备皮。如果预计穿刺困难，可行双侧颈部和胸部备皮，以便初次穿刺失败后还可以选择对侧穿刺点。股静脉穿刺时，备皮区域广泛，从大腿近端的前部和内侧，向上延伸至腹股沟韧带上方。
所有选中的穿刺点均应严格遵守无菌原则进行大范围术区准备，包括使用含抗菌剂的肥皂或含酒精的凝胶或泡沫洗手，采用全方位隔离防护(无菌手套、长袖外科手术衣、手术口罩、手术帽和大型无菌洞巾等)，使用2％洗必泰消毒皮肤，尽可能避免股静脉穿刺[4]。对穿刺区准备的更详细讨论参见其他专题[4,5]。
镇痛和镇静 — 应使用局麻药(例如，1％或2％利多卡因)对穿刺部位进行浸润麻醉，麻醉范围包括穿刺位点浅表和深部组织以及预期的进针路径。对锁骨下静脉穿刺，麻醉区域还应包括锁骨骨膜。
对清醒和焦虑患者，可以静脉注射小剂量咪达唑仑(0.2mg/kg，最大剂量2mg)和/或芬太尼(0.5µg/kg，最大剂量200µg)以辅助操作(例如，疑似肺动脉高压的门诊患者)。对机械通气患者，可增加镇静剂输注量或单次输注其他镇静剂。应根据患者的具体情况选择程序性镇静药物，其细节将单独讨论。
置入导引管 — 导引管是一个大口径(8.5F)的较短中心静脉导管，通过它可放置PAC导管(例如cordis管)(图片 1)。其近端有一止血阀(在皮外)，PAC导管最终通过此阀进入目标静脉。它还有一个侧路延长管，可藉此持续向中心静脉输注药物和液体。导引管的穿刺与中心静脉导管类似，通常使用改良Seldinger(图 1)法完成，置管完成后用缝合线固定。有关中心静脉导管/导引管置管的细节参见其他专题。
导引管穿刺过程中刺破动脉的情况不少见，使用超声引导可以降低但不会消除此风险。导引管刺破动脉时通常应撤回针头并压迫动脉10-15min。不过，导引管造成动脉扩张和套管留置(即，动脉置管)是对生命威胁更大的并发症，在此情况下应该将导管留在原位不要动，并请血管外科医师会诊。
在PAC放置前，应确认导引管位于目标静脉内。可以通过观察血流颜色(暗红)、是否搏动性出血(无搏动)、从导管转导的压力波形以及血气分析来确定，但这些方法均非万全之策。但如果怀疑不是静脉，我们倾向于使用转导的压力波形来更准确地判定静脉置管。对颈内静脉和锁骨下静脉置管，建议拍摄胸片确认在穿刺过程中没有发生气胸。有关确认导管放置的细节问题将单独讨论。
置入肺动脉导管把导引管置入目标血管后应重新消毒操作野。应冲洗PAC端口，还要检查球囊完整性和PAC转导压力的能力。患者处于仰卧位，PAC通过导引管推进，依次进入上腔静脉(superior vena cava, SVC)、心腔和肺动脉(pulmonary artery, PA)，导管尖端的压力被换能器转换(图 2)。一般而言，在PAC推进过程中，可能只有当压力显示导管尖端位于SVC或右心房时，气囊才会充气。此后，只要导管前进就应给气囊充气，导管回撤时就应放气。压力波形的不同变化提示导管在不同心腔之间穿行并最终到达肺动脉嵌入位置。
重新消毒操作野 — 确认导引管正确置入后应重新准备一个消毒的操作野。适合采用与导引管插入所用的类似无菌技术，对从床头至大腿中部这一大范围操作野进行消毒。(参见上文‘消毒操作野’)除消毒穿刺点周围皮肤外，在PAC插入前还应用2%氯己定消毒导引管座。
预备导管
冲洗并连接各端口 — 应在无菌环境下将导管从包装中取出，大部分PAC有4个端口(图片 2)：
●肺动脉远端压力监测端口(PA远端端口)连接于PAC远端，用于转换压力。
●近端药物注入口(近端输液或注射口)，通常距离导管尖端30cm，用于中心静脉压(central venous pressure, CVP)监测以及静脉输液和给药。
●气囊充气端口通向导管尖端连接的气囊，可在导管放置期间给气囊充气和放气。
●热敏电阻端口包含细金属线，连接恰好在球囊近端的热敏电阻，用于在热稀释法监测心输出量时监测肺动脉血液温度。
●某些导管还有第5个端口，即右心室注入口，可用于输液，偶尔用于起搏右心室。
所有端口均应盖帽保护，使用前以无菌生理盐水冲洗(热敏电阻端口除外，其不需肝素帽并且无法冲洗)。导管置入前需要对气囊进行充气以检测是否漏气。气囊充气后应对称且不阻挡远端管腔开口(图 3)。无菌包装盒中有用于充气的注射器，最多注入1.5mL以免过度充气。
如果需要长时间留置PAC，通常会使用一个连接导引管的保护套管(随包装提供)，应通过此保护套管放置PAC，确保套管连接头朝向PAC导管头端且气囊在该过程中不受损(图片 3)。
应把压力导线和换能器连接到远端和近端压力监测端口，随后校准、调零并检查传感器功能(见下文)。
调零和确定参考平面 — 需对PAC适当调零和确定参考平面才能获得准确读数[6]。调零和确定参考平面通常由护理人员进行，在此过程中患者始终应保持仰卧。该过程一步完成，但包括2个不同进程：
●调零时系统需与大气相通，将大气压设为“0”。
●选择参考平面时PAC导管或换能器的气-液界面置于特定位置，以消除导管和液柱重量的影响[1]。为系统选择参考平面时，可以将导管内旋塞阀或换能器上方旋塞阀的气-液界面调整到“静脉静力学水平”(即，参考零点)(图 4)，此水平通常为胸前、后表面间正中位置的冠状面与第4肋间隙和胸骨缘交界处的横断面的交叉。需注意，此“静脉静力学水平”会随患者体位的不同而改变(图 5)[7,8]。
检查传感器功能 — 轻轻摆动导管头端来检查压力传感器功能，正常情况下此时显示器上应显示正弦波形。因为压力示踪会监测导管尖端的位置，故操作者在整个过程中必须能顺利观测血流动力学显示屏(图 2)。虽然具体取决于操作者，但我们仍倾向于在监护仪显示屏上使用0-60mmHg刻度条，以充分了解导管推进过程中压力曲线的变化。
一些专家通过一种简单的操作来检查PAC和监测系统的组装和功能是否正常。当PAC尖端在心脏水平附近时记录的压力应是0mmHg，从而确认在操作开始时已将传感器正确调节至心脏水平。然后导管尖端向上竖起形成一个30cm高的立柱，应在床旁监护器上显示22mmHg压力(相当于30cmH2O)。
患者体位 — 无论采取何种入路，患者均应处于仰卧位。有时，当导管推进困难时，可以改变患者体位以促进相应的装置浮起。(参见下文‘导管通过心腔’)
推进导管 — 可通过压力波形或透视引导来定位PAC：
●压力波形引导更常用。将导管远端的气囊充气后推进导管，直到显示屏上出现肺动脉楔压波形，然后将气囊放气即可。
●X线透视引导相对不常用。导管推进时通过X线透视观察导管，在导管到达肺动脉之前不需要给气囊充气。
一般原则 — PAC推进期间应牢记以下原则：
●导管弯曲—导管存在自然弯曲，所以在置管前应确定好方向，使其自然弯曲能顺利通过心腔(图 6)。肺动脉位于右心室尾端靠前内侧，因此，当导管尖端进入右心室时，最好自然指向此方向。例如，当操作者位于患者脚侧时，导管自然弯曲应为逆时针(图片 3)。
●导管进入血管的距离—导管从尖端开始有明确的距离标识(cm)。我们发现，在导管推进过程中于床旁口头报告进入距离很有帮助。在推进导管时应记住“10cm规则”，即解剖学和血流动力学会以约10cm为间隔发生变化。例如，当穿刺部位是颈内静脉或锁骨下静脉时，通常在导管插入20cm后进入右心房，30cm后进入右心室，40cm后进入肺动脉，50cm后可检测肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)。表中列举了各穿刺位点到右心房、右心室和肺动脉的估计距离(表 2)。(参见 “心导管技术：正常血流动力学”)
●气囊充气和放气—气囊应仅在到达SVC和右心房后充气。(参见下文‘导管通过心腔’)此后，只要导管前进，气囊即应充分充气，以帮助“漂浮”并尽量降少心肌或血管破裂风险；而只要导管回撤即应完全放气以尽量减少瓣膜破裂风险(图 3)。导管推进过程中，应按生产商推荐的最大充气量(通常为1-1.5mL)将气囊充分充气。充气过程中通常会遇到少许阻力。阻力太大通常表示导管尖端位置不当，应立即放气，回撤导管重新定位，而后再尝试充气。阻力微乎其微则提示气囊破裂，在这种情况下应把气囊放气，取出导管并重新检查气囊完整性。
●指令清晰—导管推进过程中应始终于床旁口头发出清晰指令，如“气囊充气”、“气囊放气”或说明导管位置(例如“导管进入10cm”)，以尽可能降低并发症风险。
导管通过心腔 — 本节介绍了以压力波形引导法行PAC置管过程中预期血流动力学波形的表现。另外，临床医师应注意，严重心肺基础疾病患者的预期波形和压力值可能会出现异常。有关左心和右心正常和异常血流动力学参数的其他详细信息参见其他专题(表 4)。
将导管置入SVC和右心房 — 气囊放气并将导管尖端插入导引管座。严禁在导引管中给气囊充气。当监护仪上的压力波形表明导管尖端处于SVC或右心房中(例如，采用颈内静脉入路时，操作者应在导管置入20cm或穿出导引管鞘管尖端约5cm时测得中心静脉压或看到右心房波形)时，可给气囊充气(图 2和波形 1和图 7)。正常平均右心房压约为0-7mmHg。在导管到达肺动脉嵌入位置前，球囊充气与放气不会改变波形或测得的压力大小。
从SVC或右心房到右心室的转变 — 球囊在SVC或右心房中充气后，导管需缓慢推进。当导管尖端穿过三尖瓣(从右心房进入右心室)，压力波形会发生改变，收缩压升高(图 2和波形 1和图 8)。正常情况下，右心室的舒张压为3-12mmHg，收缩压峰值为15-25mmHg。
如果导管插入40cm后(从颈内静脉或锁骨下静脉入路时)还未观察到右心室波形，则很可能在右心房中卷绕。此时应该将气囊放气，导管撤回到20cm处，然后给气囊充气并再次推进。
有时由于先天性或获得性解剖异常(例如永存左上腔静脉、右上腔静脉缺如或放射治疗史)可能发生置管困难。
极少数情况下，PAC会通过冠状窦-左心房通道进入左心房。左心房的压力波幅度大于右心房，波形与肺毛细血管楔压类似(波形 2)，据此可以识别；其氧合血红蛋白饱和度水平也高于右心房。
由于气囊倾向于漂浮至非重力依赖区，因此许多时候，患者头低位可能有助于其漂浮通过三尖瓣。如果怀疑三尖瓣狭窄，可能也需使用X线透视进一步尝试引导放置PAC。
从右心室到肺动脉的转变 — 当导管尖端位于右心室时心律失常的风险最大，因此需要尽快将导管从右心室送至肺动脉。当导管尖端通过肺动脉瓣(从右心室到肺动脉)时，舒张压增加，波形图上出现特征性的重搏切迹(图 2)。正常的肺动脉收缩压是15-25mmHg，舒张压是4-15mmHg。
如果导管插入30-40cm以上(假设穿刺部位是颈内静脉或锁骨下静脉)而压力波形仍表明导管尖端位于右心室，则导管可能在右心室卷绕或存在右心室扩大。此时应将气囊放气并回撤导管至右心房波形出现(通常为导管插入20cm)，然后给气囊重新充气，并再次推送导管通过右心室并进入肺动脉。
如果怀疑存在导管持续卷绕或进入肺动脉困难(例如，严重的三尖瓣反流)，则应给气囊放气并撤回导管直到右心房波形再次出现，然后患者取左侧卧位，头部稍向上抬高以帮助导管浮入肺动脉。有时可以向远端管腔内注射10-20mL用于测定心输出量的冰冷溶液或冷盐水(“硬化”尖端)来协助导管漂浮至适当位置。对于心输出量低的患者，自然通气时深吸气可暂时增加静脉回心血量和右心室输出量，这也可能有助于导管浮入肺动脉。有些临床医师用1.5mL无菌生理盐水填充气囊，但该方法比较冒险，因为生理盐水不像空气那样可以压缩，可能增加肺动脉破裂的风险。
由于重力和解剖学因素，大多数导管会浮入右侧肺动脉。因此如选择左侧肺动脉置管，则患者应当处于右侧卧位。
识别肺毛细血管闭塞压 — 导管尖端进入肺动脉后应继续推进直到肺毛细血管闭塞压(pulmonary capillary occlusion pressure, PCOP)出现，这可通过压力降低结合波形变化来确定(图 2)。然后应给气囊放气，此时肺动脉压力波形会重新出现。
如果PCOP波形仍然存在或不确定是PCOP还是肺动脉波形，则应在气囊放气后回撤导管直至出现明确的肺动脉波形。有时，导管回撤后波形仍然无法确定，此时可结合压力波形和心电图来判断。肺动脉收缩压峰值刚好出现在心电图T波前，而PCOP的峰值V波出现于心电图T波之后。正常平均PCOP(反映了左心房压)处于4-12mmHg之间。
一旦操作者确认导管尖端位于肺动脉并且可测得PCOP，则应确认并记录准确的最终嵌入位置(见下文)。
确认最终嵌入位置 — 导管进入肺动脉后，气囊充气量在1.5ml最大充气量75％-100％条件下均可出现PCOP波形即可确定导管在肺动脉的最终嵌入位置(图 3)。
●如果气囊内气体少于1mL才能出现PCOP波形，表明导管尖端可能位于肺动脉远端(即“嵌入过深”)，进一步充气可能导致血管破裂。此时应将球囊放气，将导管回撤0.1-0.5cm，然后重新充气1-1.5mL再次确认导管位置。如果仍显示嵌入过深，则应重复该过程直至达到最佳位置。
●若球囊最大程度充气后仍未显现PCOP波形，或PCOP波形延迟2-3秒才出现，则表示导管可能太靠近肺动脉近端，此时导管尖端容易退回至右心室，增加心律失常和心内结构损伤的风险。此时应在气囊充气状态下将导管以0.1-0.5cm的进度小步推进，直至抵达最佳位置。进入的管长(在导管上以10cm为间隔标注)应记录在患者病历中。
导管放置到正确位置后，如果需使用保护套，则应将保护套连接到导引管座，并固定好抗菌敷料。如果不使用保护套，可以用无菌敷料直接将导管粘于皮肤。
最好在患者处于仰卧位且在呼气末时测量PCOP。在自主呼吸的患者中，呼气时PAC波形有正偏转，而在通气患者中，呼气时PAC波形有负偏转。但在呼气末期，胸腔内压等于大气压，因此无论患者自主呼吸还是机械通气，都可以准确测量PCOP。如何准确测量PCOP以及误差来源(包括呼吸的影响)将单独讨论。
检查导管位置 — PAC固定后，应拍胸片以确认导管在正确的位置。理想情况下导管尖端应位于3区(图 9)，应越过中线≤3-5cm(影像 1)。但是胸片结果不够具体，导管末端可能位于3区，但朝前或朝后。常每日拍摄胸片，以监测导管尖端有无移位以及是否发生长期置管相关的其他并发症。
置管后护理注射药物、连接管道(如，心输出量测定)或重新放置移位导管时应遵守无菌原则。常规更换敷料，每天检查穿刺部位是否有发红或脓性渗出物等可能提示感染的征象。
如使用保护套或套管，则其覆盖了患者体外的一段PAC，从而可尝试在保持PAC导管无菌的情况下于监测期间小幅度改变PAC位置。
并发症插入肺动脉导管相关的并发症包括血管和心脏损伤、瓣膜损伤和心律失常。这些不良后果以及维持和使用肺动脉导管相关的其他并发症将在别处详细讨论。
拔管最好尽可能减少PAC的留置时间。PAC的移除可与导引管的移除分开进行。对从锁骨下或颈内静脉置入的导管，在拔出时患者应略处于头低脚高仰卧位。放尽气囊内气体，自主呼吸患者在呼气期间、正压通气患者在吸气期间移除导管，以防空气栓塞。若拔管时遇到阻力则不应继续拔，这可能是导管在心脏结构内缠绕。若导管不易撤出，应向介入治疗心脏专科医生或血管或心脏外科医师寻求帮助。
PAC拔除后，导引管可用作中心静脉导管(CVC)以便在需要时输液、给药。也可换成新的CVC或完全拔除。拔除导引管时，患者应处于头低脚高仰卧位。应拆除缝线，在自主呼吸患者的呼气期间或在正压通气患者的吸气期间，用纱布轻轻压住穿刺口并拔除导管，按压穿刺口1-2min确保止血，并用无菌敷料包扎。
总结与推荐
●现已不支持对重症患者常规使用肺动脉插管(PAC)。但是，通过PAC获得的血流动力学监测结果对以下患者可能有帮助：不明原因休克、进行充足的液体复苏后容量状态仍未知、严重心源性休克(如急性瓣膜病)、疑似或已知肺动脉高压(表 1)。偶尔在高风险心肺手术中进行术前PAC置管，在极少数情况下PAC可用于研究不明原因的呼吸困难。
●一经决定行PAC插管，应选择合适的插入点，召集相应医务人员，并在患者病房内准备好所有必要设备。我们首选在超声引导下，选择右颈内静脉或左锁骨下静脉置管。首先应取得知情同意，并且在穿刺前进行实验室相关检查确保不存在严重的出血障碍、电解质或酸碱平衡紊乱，以免增加出血或心律失常风险。(参见上文‘术前准备’)
●患者应处于头低脚高仰卧位(颈内静脉或锁骨下静脉入路)或仰卧位(股静脉或肘前静脉入路)。给予1％-2％利多卡因局部麻醉和/或静脉镇静(例如，0.2mg/kg咪达唑仑和/或0.5μg/kg芬太尼)，采用改良Seldinger技术在无菌条件下放置导引管。在PAC置管前应确认静脉置管位置并拍摄胸片(颈内静脉或锁骨下静脉入路)。(参见上文‘置入导引管’和 “成人建立中心静脉通路的一般原则”，关于‘中心静脉通路’一节和 “成人中心静脉通路装置及装置和部位选择方法”，关于‘中心静脉通路的种类’一节)
●导引管插入目标血管后，应重新消毒操作野。冲洗PAC端口，检查气囊完整性和PAC转导压力信号的能力。患者处于仰卧位时，通过导引管将PAC依次推送到上腔静脉(SVC)、心腔和肺动脉(PA)，其尖端所受压力会同时得到转导。(参见上文‘重新消毒操作野’和‘预备导管’和‘患者体位’)
●一般来说，在推进过程中，只有当压力信号显示导管尖端位于SVC或右心房时才可以给气囊充气(图 2)。此后，只要导管前进就应给气囊充气，导管回撤时应放气。(参见上文‘一般原则’)
●导管尖端处于SVC或右心房中并且球囊充气后，PAC缓慢前进到右心室(RV)，此时压力波形将改变，收缩压会增加(图 2)。由于会增加室性心律失常的风险，导管尖端应尽快穿过右心室进入肺动脉。导管进入肺动脉较易识别，因为此时能明显观察到舒张压增加并出现重搏切迹。导管尖端到达肺动脉后，应继续推进直到肺部毛细血管阻塞压(PCOP)出现—可通过压力降低结合波形变化加以确定。(参见上文‘导管通过心腔’)
●当气囊充气量在最大容量的75％-100％时均可看到PCOP波形，则导管达到最终嵌入位置，此时需固定导管以防移位。然后应拍摄胸片以确认导管在正确位置。(参见上文‘确认最终嵌入位置’)
●注射药物、连接管道或重置移位导管时应注意无菌原则。常规更换敷料，每天检查穿刺部位是否有发红或脓性渗出物等可能提示感染的征象。插入肺动脉导管相关的并发症包括血管和心脏损伤、瓣膜损伤和心律失常。
●PAC最好应尽可能短时间留置。PAC应单独拔除。拔管时首先需要放尽气囊，患者稍微处于头低脚高仰卧位。拔管期间遇到阻力应向有关的亚专科医师寻求帮助(如，介入治疗心脏专科医生、心脏外科医生)。可单独移除导引管，患者也应处于头低脚高仰卧位，拔管后应按压插管处1-2min，最后用无菌敷料包扎。
