本文综述了目前针对高风险和中间风险肺栓塞（PE）患者进行集中治疗的流行病学、诊断、风险分级和特别是管理措施。肺栓塞作为一种常见而紧急的医疗状况，经常出现在急性护理各个专业的临床实践中。虽然直接被送入重症监护病房（ICU）的PE病例相对罕见，但这类患者死亡风险极高。相对更常见的是，已入院的患者由于无关的急性疾病而并发PE。
研究发现指出，ICU获得性PE的真实发病率难以辨别，部分原因是许多PE在临床上是无症状的。此外，已有研究表明，在高风险PE患者中，预后不佳，死亡率可高达58%。本文还突出了静脉血栓栓塞（VTE）及其风险因素、临床表现和防治策略。
临床意义在于，本文提供的风险分级系统对临床决策至关重要。对于ICU患者，进行快速的风险评估对于迅速开始支持器官灌注的治疗至关重要。同时，重视药物及机械预防措施对预防ICU-acquired PE有重要意义。
实验策略主要集中在高风险PE患者的临床评估、右心室功能障碍的诊断、生物标志物、器官支持和使用抗凝药物。研究还讨论了系统性纤溶治疗、机械支持和外科栓塞切除的作用，以及新型治疗方法和未来的研究方向。
主要结论为：尽管ICU内VTE的诊断和管理正在快速发展，但许多重要问题仍未解决；未来研究应致力于补充这些知识空白。
论文详细探讨了严重PE患者的管理策略，包括风险评估、紧急治疗选择（例如纤溶疗法和机械栓塞移除）及长期治疗效果。作者提出了适合该患者群体的治疗建议，并对现有证据进行了仔细分析和评估。此外，讨论部分也强调了患者治疗期间密切监测和动态治疗调整的需要。文章还辨析了未来研究方向，特别是在机械栓塞移除技术和治疗预后方面的前景和挑战。
肺栓塞(PE)是急诊医学中诊断和治疗最具挑战性的疾病之一。该病相对常见，10万人中约有40-110例/年，高危患者的30日死亡率高达22%。尽管2000-2015年，在欧洲，观察到PE相关死亡率总体下降，但近期美国的相关数据缺提示，年轻和中年成人的年龄和性别校正死亡率呈上升趋势。在急诊科，PE被过度关注(真实阳性率约为5%)，但仍经常被漏诊，大量PE相关死亡发生在未诊断的血栓背景下。
本文就重症监护病房(ICU)PE的发病率、预防、临床表现、诊断、器官支持和具体治疗策略进行综述。
肺栓塞作为入住ICU的主要原因相对少见：一项对澳大利亚和新西兰近100万名ICU患者进行的为期9年的研究发现，每300名入住ICU的患者中就有1名被诊断为肺栓塞。在一项纳入连续906例有症状PE患者的研究中，11.7%的患者血流动力学不稳定(高危PE)，30%的患者有需要在ICU接受初始治疗的高危表现。其他大型队列提示血流动力学不稳定的PE发生率接近4%。其他原因不明的慢性阻塞性肺疾病加重(约5%)或晕厥(4%)患者以及2019冠状病毒病(COVID-19)感染患者(一项研究中为22%)也可能存在PE。
更常见的是，患者在住院期间并发肺栓塞：静脉血栓栓塞症(VTE)是危重症的常见并发症，其中深静脉血栓形成(DVT)比PE更为常见。然而，由于许多PE患者在临床上无典型症状，因此其真实发病率难以辨别。一项涉及2,166例患者的大型研究发现了15例(1.4%)ICU患者诊断为获得性PE，而另一项涉及2,188例神经重症患者的大型研究发现了34例(2.9%)。尽管有这些发现，但ICU获得性PE的真实发生率可能更高。包括每周2次强化超声DVT监测的研究发现，近端血栓的发生率高达10%。已知这种位置的血栓栓塞率会高达50%。最近的一项研究要求对126例神经ICU患者进行常规胸部计算机断层扫描(CT)筛查，结果发现17.5%的患者有PE。因此，PE的总体发生率既取决于监测强度，也取决于定义(即所有栓子，包括偶然发现的亚段血栓，或者仅对血流动力学或呼吸系统产生有害影响的栓子)。在解读ICU中PE的真实发病率和患病率时，另一个局限性是许多血流动力学不稳定的患者无法前往医院接受CT检查，因此无法做出确切诊断。
因肺栓塞需要入住ICU的患者的严重程度范围很广，虽然没有确切数据，但预计他们将占据任何风险分层量表的顶端。一项研究纳入了129个ICU的2,792例PE住院患者，结果显示总院内死亡率为14.1%，513例接受有创通气的患者的院内死亡率增加至41%。在血流动力学不稳定的患者中，死亡率为14%-58%。
VTE危险因素的分类有几种框架，包括遗传性和获得性，临时性和永久性，但从ICU视角来看，使用强/中/弱危险因素框架更加直观。与VTE的比值比(OR)大于10相关的强危险因素包括下肢骨折、过去3个月内因心力衰竭或心肌梗死住院、髋关节或膝关节置换术、严重创伤或脊髓损伤以及既往有VTE病史。除了这些强危险因素，我们在补充表1中报告了与ICU患者相关的中度(OR 2-9)和弱(OR <2)危险因素。最近的全球流调查还特别强调了COVID-19这一特定的危险因素。
PE的典型症状和体征包括呼吸困难、胸痛、晕厥/先兆晕厥和咯血。因肺栓塞而入住ICU的患者通常符合高危或中高危肺栓塞的标准，否则则符合上述标准的患者一般在医院病房甚至门诊进行治疗。高危PE的定义为心脏骤停，梗阻性休克[收缩压(SBP) <90mmHg合并器官功能障碍]，或持续性低血压(SBP <90mmHg持续15分钟以上，而不是由于其他原因)。中危PE的定义是有高危表现，包括心动过速、呼吸急促和低氧血症等因素(补充表2)。这通常通过肺栓塞严重程度指数(Pulmonary Embolism Severity Index, PESI)进行量化。存在或不存在右心室(RV)功能障碍(RVD)和肌钙蛋白水平升高被用于进一步将患者分层为中高危或低危组。建议中高危患者至少在初始阶段接受ICU水平的监测，因为该部分患者发生迟发临床恶化的风险较高，可能需要考虑进一步行肺动脉再通治疗(见下文“新技术和观点”)。危重患者的风险分层框架见表1。澳大利亚/新西兰的这项大型研究纳入了4%因心脏停搏就诊的患者、3%因呼吸骤停就诊的患者、18%需要有创机械通气的患者和17%在快速反应团队启动后入院的患者。
已因其他原因入住ICU的PE患者的临床表现可能从完全无症状到不明原因的呼吸衰竭，再到心脏骤停和死亡。强化筛查方案提示，大多数偶然发现的栓子将是节段或亚节段的，因此可以完全无症状。
在危重患者中预防VTE的方法主要是药物或机械方法。药物治疗主要是低分子肝素(LMWH)和普通肝素(UFH)。一项大型网络荟萃分析汇总了13项大型试验(N =9,619)的数据，这些试验对象来自内外科、外科和创伤ICU。分析发现，LMWH与安慰剂相比预防了DVT(高确定性)，UFH与安慰剂相比可能预防了DVT(低确定性)，并且LMWH优于UFH(中等确定性)。但是专门针对PE预防治疗的研究很少。
应尽可能使用LMWH进行药物预防，但在具体患者人群和开始用药的时间方面仍有疑问。患者的早期活动至关重要，无论是作为预防策略的一部分，还是对于已确诊PE的患者而言，早期活动均至关重要。
约5-20%的危重患者在接受药物进行血栓预防的情况下仍会发生DVT，对于有LMWH或UFH禁忌证的患者，通常建议使用间歇性充气加压(IPC)进行机械血栓预防。虽然与安慰剂相比，IPC可减少DVT，但其疗效似乎低于药物预防血栓。在已经接受药物血栓预防的患者中增加IPC似乎没有帮助。
50年前对101例死于大面积PE的患者进行的一项临床病理学研究提醒我们，这一疾病的诊断具有紧迫性。许多患者(43.5%)在症状出现后1小时内死亡，这为诊断和治疗高危PE带来了“黄金一小时”的概念。对于无临床生命体征不稳定的患者，使用结合临床评估、D -二聚体水平和影像学检查的贝叶斯方法，诊断路径已得到广泛验证。使用修正的Geneva或Wells评分(或者可能的较新的评分系统，如YEARS或4PEP)计算检测前概率，将患者分为低概率(发生PE的可能性约为10%)、中概率(30%)和高概率(65%)组。临床可能性低和中等的患者可通过D -二聚体检测进行筛查，D -二聚体检测结果阴性可在不需要影像学检查的情况下安全排除PE。D -二聚体检测不适用于大多数ICU患者，可能是由于炎症反应的存在可能导致其升高。临床可能性大的患者或D -二聚体阳性的患者应尽可能接受CT肺动脉造影(CTPA)。虽然目前有其他明确的诊断方法，但没有一种方法像CTPA那样实用和易获得性，而CTPA在诊断其他肺部异常和提示右心功能异常方面具有额外的优势。如果认为有必要，急性肾损伤不应成为CTPA的禁忌证，但CTPA检查确实涉及转运患者、暴露于辐射和造影剂过敏的小风险。
对于因循环性休克入院的患者，临床概率通常较高，D -二聚体检测无助于排除肺栓塞。据报道，未得到早期明确诊断的患者的院内死亡率较高，因此病情足够稳定(或能够稳定)的患者应接受CTPA，以诊断或者排除PE，同时获得关于其他诊断的信息。对于极其不稳定而无法转运的患者，重症监护超声(CCUS)通常是现有的最佳工具。在这种情况下，对于临床高度怀疑右心室（RV）超负荷的患者，超声心动图证据可能足以指导患者做出立即再通治疗的决定，而无需进一步检查。反之，如果在不稳定型患者中未检测到RV超负荷的迹象，则PE的可能性非常小。全身CCUS也可能发现休克或呼吸困难的其他原因，如张力性气胸或心包填塞。
对于病情稳定的患者，除非直接观察到血栓，否则床旁超声心动图本身无法明确诊断或排除PE，原因是RVD的非特异性和阴性预测值有限。尽管如此，在正确的临床背景下，特定的超声心动图异常可能有助于增加或减少PE诊断的概率，并且如果患者病情恶化而无法进行CTPA检查时，也可用于证明对PE进行经验性治疗的合理性(图1)。检测DVT对于增加PE的可能性也有价值。经食管超声心动图(TEE)有时可以通过显影主肺动脉或右肺动脉内的血栓或者右心房和/或心室内的血栓(正在移动的血栓)来确认诊断(图2)。对于没有有创机械通气的急性不稳定患者，不应进行TEE。重症医生应该意识到，孤立性RV扩张常见于心脏停搏和自主循环恢复后，以及一般危重病，而这一发现对PE并无特异性。
图1: ICU高危、中高危PE患者的超声心动图异常征象
图2:通过CTPA、TEE、TTE以及CCUS观察到的血栓征象
尽管超出了本文的范围，但在疑似PE的妊娠患者的管理方面有时会出现困境，而PE仍然是孕产妇死亡的主要原因。妊娠早期的患者可与非妊娠患者采用相同的方式进行调查;D -二聚体仍是低危患者的良好检查，CTPA是最常用的确诊检查。妊娠后期D -二聚体水平自然升高，因此检测效果不佳。如果PE确诊，则必须谨慎选择抗凝剂，因为有些抗凝剂会致畸。虽然妊娠被认为是相对禁忌证，但可考虑进行全身性纤溶治疗。导管导向技术可能有一定作用(见下文)，但这里没有数据指导我们。
快速风险分层对于指导及时治疗至关重要，目的是阻止PE进展至RVD和死亡。在最初的24-48h内随时可能发生恶化，因此进行系列风险评估至关重要。严重程度的评估应包括对血流动力学状态和器官灌注状态的评估，RVD的识别，以及脑钠肽(BNP)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)和肌钙蛋白等生物标志物的整合。将这些临床因素与患者原有的合并症相结合，最终指导个体化治疗决策。
确定急性PE患者是否应入住ICU取决于对其死亡风险和可能提供的潜在治疗的可靠。简化版PESI评分系统(sPESI)根据6个简单变量将患者分为低(1%，sPESI 0)和高(9%，sPESI≥1)30天死亡风险组:年龄、恶性肿瘤病史、心肺疾病史、心动过速(心率≥110次/min)、低血压(SBP <100mmHg)和低氧血症(SaO2 <90%)（表1）;假设低危患者符合传统的出院标准，一般可将其作为门诊患者进行管理。根据sPESI标准，非低危患者一般应在医院观察;同时有RVD和肌钙蛋白水平升高(被视为中高危)的患者应在ICU治疗，或者在有连续生命体征监测的观察病房治疗。有血流动力学不稳定或循环性休克的高危患者需要ICU级别的管理。
表1：危重肺栓塞患者的危险分层
诊断右心室功能障碍(RVD)和超负荷需要使用CTPA或超声心动图。右心室/左心室(RV/LV)直径比值易于通过CTPA获得，比值≥1与PE相关死亡风险增加5倍相关；造影剂反流到下腔静脉也是一个不良预后的征象。虽然CTPA提供了一个方便的“快照”的RVD，通常在入住ICU初始阶段安排，但不适合连续评估；因此，超声心动图是重症监护医师管理PE患者不可或缺的工具。CCUS可对严重程度进行实时评估，并监测与风险增加相关的病理学机制，如通过卵圆孔未闭的心内分流、可移动血栓或传输中的凝块。对治疗策略做出反应的右室大小和功能变化趋势是其应用的关键。最近一项包含63项超声心动图定义的RVD研究的荟萃分析表明，当存在RVD时，短期死亡率增加(RR 1.49)。
近期，RV和肺动脉(PA)循环之间不可分离的关系引起了对RV收缩功能及其与PE后负荷增加的关系的关注，称为RV/PA耦合。在一项627例中危PE患者的研究中，TAPSE/肺动脉收缩压(TAPSE/PASP)比值，这一无创耦合指标(数值较低表示“解偶联”)表现良好，提供了比单独使用TAPSE或PASP更好的预后预测。
在因PE被入住ICU的161例患者中，61%表现出急性肺源性心脏病和相关代谢性酸中毒(这里是器官灌注不足伴血清乳酸升高的标志物)，这两结果组合可作为ICU内死亡率的强有力预测因素。肌钙蛋白水平可结合超声心动图将中危PE患者分层为高危组和低危组(补充表2)。急性低钠血症也被确定为死亡率增加的预后因素。B型钠尿肽(BNP)或N末端B型钠尿肽前体(NT-BNP)，以其在心力衰竭诊断中的作用而被熟知，但对PE无特异性价值，因此通常在ICU的危险分层过程中没有帮助。
随着抗凝、纤溶和其他治疗的开展，对于PE患者，应立即启动针对“黄金小时”概念下器官系统支持的具体管理。这些干预措施的重点是供氧、液体管理和儿茶酚胺药物使用，直至肺循环得以重新开放，RV后负荷改善(图3)。
图3:高危（大面积）PE患者的处理流程柱状图
对于较严重的低氧血症患者，经鼻吸氧或经鼻高流量氧疗通常可逆转低氧血症；建议外周血氧饱和度(SpO2)目标为92-96%。由于PE已经加重了RV的后负荷，即使在肺顺应性正常的情况下，正压通气(positive pressure ventilation, PPV)也会加重RV后负荷。因此，应尽可能避免有创机械通气，通常只有在极端情况下才需要有创机械通气，如心脏停搏、重度脑病(与休克和脑灌注不足相关)、难治性低氧血症和重度肺泡通气不足。重要的是，对有创机械通气患者，平台压(Pplat)不高于30 cmH2O的推荐并不适用于PE患者。PE患者通常没有ARDS，因此表现出正常的呼吸系统顺应性。顺应性正常的有创通气患者的Pplat通常低至10 cmH2O;因此，临床医师应以远低于30 cmH2O的Pplat为目标，以减少RV后负荷。应将潮气量和呼吸频率设定应以PaCO2正常水平为目标，因为高碳酸血症可能导致PA血管收缩和RV功能障碍。应尽可能避免使用呼气末正压，并且必须采取麻醉诱导和持续镇静策略，以限制不良血流动力学影响的风险。
虽然积极的液体管理曾被认为是PE合并循环性休克患者治疗的基石，但新的液体管理方法值得大家重视。RVD限制了积极液体复苏的积极作用，因为积极的液体管理可能明显损害血流动力学。动物实验支持这一说法，液体积极扩张已被证明可诱导RV舒张末压升高和心指数(CI)降低，这可能是心室间的相互依赖，超负荷的RV对LV的挤压。在PE患者中，已确定扩容前RV扩大与扩容后CI较低的增幅之间存在关联。
中心静脉压(CVP)监测的作用尚不明确，但临床医师不应为了达到任何CVP目标而进行补液。有人建议，在假设CVP升高是液体扩张的禁忌证的情况下，临床医师仅对CVP< 15mmHg的患者谨慎液体复苏。然而，导致AKI的全身充血发生在CVP水平较低的情况下，初始液体推注可能会显著增加CVP水平，反映出右心室应力的显著增加。通过超声心动图评估的右心室大小可以与CVP互补，如果右心室严重扩张，则可能需要暂缓静脉输液。只有明确终末器官功能障碍证据的循环功能不全时，才应考虑补液，如果进行补液，则应通过超声心动图、临床、实验室和血流动力学参数仔细监测CI和心室的相互依赖关系。
最近的研究评估了使用利尿剂对于减少RV负荷的影响；大多数研究涉及血流动力学稳定的中高危PE患者。在一项对70例接受呋塞米或等渗盐水治疗的患者进行的回顾性研究中，呋塞米组在24小时的休克指数、SBP、肌酐水平、RV大小和氧合有改善，但是住院死亡率无显著变化。
关于儿茶酚胺治疗急性PE的研究很少，相关推荐大多必须根据生理学原理提出。除了重新开放肺循环外，改善右室功能的基础是恢复正常血压，从而改善右室冠状动脉灌注，改善右室缺血，并更好地代偿后负荷的急性增加。考虑到这些目标，去甲肾上腺素通常是推荐的药物，最初可通过外周静脉导管以小至中等剂量安全地输入。虽然中低剂量多巴酚丁胺历来被认为是改善血流的首选药物，但在猪PE模型中，较高剂量(超过10 μg/kg/min)多巴酚丁胺增加了RV后负荷和机械功。此外，它可能增加本已正常甚至高运动的左室收缩功能，因此应该避免高剂量使用。左西孟旦等扩张剂是否有作用仍有待评估，但其降低SBP的潜力是其使用的一个显著局限性。小剂量(0.01-0.03 U/min)的血管加压素对肺血管具有舒张作用，可降低肺-体循环血管阻力比，从而改善右室功能，但其在治疗PE合并循环衰竭患者中的具体作用仍有待检验。
虽然小型临床研究提示吸入一氧化氮(NOi)可改善急性肺栓塞患者的血流动力学状态和气体交换，但迄今尚无令人信服的临床疗效和安全性证据。一项纳入78例RVD且大循环低血压患者的小型试验比较了50 ppm氮(安慰剂)和50 ppm NOi治疗24小时。在24小时，安慰剂组13%的患者和NOi组24%的患者达到了主要终点，包括超声心动图检查结果和肌钙蛋白水平恢复正常(p=0.13)。一项随机探索性试验在PE中高危患者中使用单次口服剂量的西地那非50mg，发现它没有改善CI，但对SBP有不良影响。
与非危重患者一样，即刻治疗强度的抗凝治疗仍然是治疗PE的基石。主要有两种方案:静脉注射UFH或皮下注射LMWH。由于UFH可迅速中止给药并逆转，因此通常是ICU患者的首选抗凝剂，尤其对于病情不稳定或恶化情况下可能需要溶栓或有创操作的患者。LMWH易于给药，出血风险较低，两者疗效一致，因此从血流动力学和呼吸系统角度而言，LMWH应是稳定患者的选择。
对于某些患者，置入IVC滤器可能有一定作用。这些滤器已被证明可降低PE风险，但同时增加DVT风险，且并不改变总体死亡率。它们通常用于存在抗凝治疗绝对禁忌证的急性PE患者，或者需要频繁中断抗凝治疗(例如多次手术)的高危患者。
在PE患者中，纤溶治疗(除肝素化外)无疑比单独使用肝素更快实现肺循环再灌注。在一项规模最大的试验中，阿替普酶给药既改善了通过核素显像评估的肺灌注，又改善了右室功能。溶栓治疗2h后平均肺动脉压显著下降，CI显著升高，血流动力学参数改善更快。因此，除非有禁忌证，否则推荐将其作为PE相关循环休克患者的一线治疗(表2)。绝对禁忌证包括出血性卒中病史、过去6个月内的缺血性卒中、中枢神经系统肿瘤、严重创伤、过去3周内的手术或头部损伤、出血体质或活动性出血。关于心脏停搏期间的最佳纤溶方案，经常会出现问题。虽然这里没有多少数据可以指导我们，但可以提出一些意见。纤溶治疗不应常规应用于每例心脏停搏患者，而应仅在怀疑存在PE时才予以考虑。给予阿替普酶时，指南建议在2分钟内推注50 mg阿替普酶，15分钟后在无ROSC的情况下可重复此剂量。
表2:系统性纤溶治疗在各种危险分层人群中的证据
支持在中高危PE患者中使用纤溶剂的数据有些矛盾。PEITHO试验表明，纤溶与血流动力学失代偿或全因死亡的复合结局显著减少相关。然而，由于大出血风险增加，两组的30天死亡率无差异。事实上，接受纤溶治疗的患者发生了较高的颅外大出血(6.3% vs 1.2%)和出血性卒中。75岁以上患者的风险似乎更高。因此，纤溶治疗对中危PE患者死亡率的益处仍有争议，另外两项荟萃分析报告了相互矛盾的结果。对PEITHO研究中纳入的患者进行的2年随访显示，对死亡率没有影响，遗留呼吸困难或RVD也没有明显减少。最近的指南声明反对在这一人群中使用纤溶治疗。
这些结果强调需要提高中高危PE人群溶栓治疗的安全性。第一种策略可能是使用较小剂量的纤溶剂，在降低出血和PE复发风险，以及改善24小时的肺循环、CI和残留血管堵塞方面，早期结果很有希望。对PEITHO试验的事后分析确定了可能从这一策略中获益的潜在目标人群。这些患者至少表现出以下指标中的一项：初始SBP< 110mmHg，呼吸频率> 20次/分钟(替代指标：吸空气情况下动脉血氧饱和度< 90%)，或有慢性心力衰竭病史。根据至少一项上述临床参数定义的患者，以及CTPA显示血流动力学稳定的PE伴RV/LV> 1，以及心肌肌钙蛋白水平升高的患者代表了正在进行的PEITHO-3试验的目标人群，该试验将评估阿替普酶低剂量(0.6 mg/kg至最大50 mg)的疗效和安全性。
对于溶栓后仍循环衰竭的大面积肺栓塞患者或有溶栓禁忌证的患者，可考虑使用静脉-动脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)或临时右心室辅助装置(RVAD)进行机械循环支持。
VA-ECMO通过将血液从右心房引流并重新输入动脉系统，可能有助于稳定难治性休克患者，为恢复或其他治疗提供过渡。对于PE合并难治性休克或心脏停搏患者，考虑ECMO联合机械再通技术(使用导管导向治疗或外科取栓术)被推荐IIb类推荐，但这些推荐主要是基于回顾性观察性研究。虽然一些研究报告VA-ECMO可改善急性高危PE患者的生存率，包括使用体外心肺复苏(ECPR)，但最近的一项荟萃分析未能显示短期生存获益。在患者选择、ECMO适应证、机构专业水平和远端插管选择方面，不同研究之间存在显著异质性。此外，在需要ECMO支持的患者中，循环不稳定的患者可能过多，包括发生心脏停搏的患者。事实上，这类患者中有相当一部分是在心脏停搏期间插管的。在一项比较外科肺血栓栓塞切除术(PTE)和VA-ECMO支持的研究中，无论采用何种治疗，ECMO或手术前发生心脏停搏均预示预后不良。
虽然一些作者建议将ECMO作为独立支持，以便进行生理性纤溶，但VA-ECMO只是生命支持的一种形式，再灌注治疗仍然是强制性的。一项多中心研究报告，单纯ECMO支持的患者死亡率较高。在一篇研究需要ECMO患者中，最佳再灌注疗法的系统综述中，研究者报告了类似结果，单纯ECMO组的结局较差，这可能是由于出血性并发症增加。在最大规模的荟萃分析中，年龄< 60岁和外科PTE与较好的预后相关。然而，这些结果可能受到治疗偏倚的混杂影响，因为不能排除考虑接受手术干预的患者无论接受何种干预，其死亡风险均较低。在高危PE患者中使用VA-ECMO仍有许多问题。
专用于右心室衰竭的临时机械循环辅助支持装置可能是一个有吸引力的选择，因为右心室功能通常在短时间内得到充分改善，就可以移除装置，而机械辅助可降低心肌耗氧量并加速恢复。大多数详细介绍经皮RVAD(pRVAD)应用的文献仅限于使用各种泵技术的回顾性单中心或小型多中心研究。最近报道了4例大面积PE导致顽固性心源性休克和严重右室衰竭的患者使用pRVAD；作者描述了血流动力学参数和右室功能的改善情况，并且所有患者均成功拔管。其他研究报告了Impella旋转泵装置用于支持急性PE中衰竭的RV，但通过血栓插入该装置可能会导致多个栓子脱落，并且置入该装置存在一些操作相关的风险。在高危PE患者中使用此类设备仍有许多问题，我们需要更多数据来确定哪种支持方式最有效。
在一些特殊情况情况下，外科PTE可能是一种选择，尽管这与高死亡率和并发症发病率相关。在纤溶失败后，与重复剂量纤溶相比，PTE与较高的院内生存率和较低的PE复发率相关。因此，通常的适应证包括纤溶禁忌证或纤溶失败，但该操作只能在有近端或心内血栓负荷的情况下进行。一些作者推荐PTE作为心内或卵圆孔内血栓患者的一线治疗。在实践中，结果因患者选择、实施时机和手术团队的经验而有很大差异。尽管与系统性溶栓相比，外科治疗的出血率降低，但可能会导致严重的潜在并发症，包括心脏压塞、心房颤动和右心衰竭。然而，随着外科手术和复苏技术的改进，外科手术的结局得到了改善，在专门的PE中心，住院死亡率为3-6%，1年死亡率为15-23%。对于病情最严重的患者，可使用临时循环支持(VA-ECMO)将其转移到专门的治疗部位。外科PTE缺乏专门的随机试验数据，因此其使用的适应证仍然不常见。
一些更加新型、先进的疗法(图4)的作用尚未完全阐明。目前相关研究的文献是缺乏的，尤其是在ICU患者方面，包括缺乏随机试验、缺乏以死亡率和患者为中心的结局数据、对疾病表现和治疗反应中的性别差异和种族差异的了解并不完全，以及长期随访有限。以导管为基础的新型再灌注干预措施的快速发展使中高危PE的ICU管理进一步复杂化。尽管全身性纤溶被推荐作为高危PE的一线治疗，但目前只有少数血流动力学不稳定的患者接受这一治疗(由于相对或绝对禁忌证，或者担心出血并发症)，这强调了制定减少出血的替代治疗策略的必要性。与全身纤溶相比，导管导向技术(catheter-directed technique,CDT)由于较高的局部纤溶药物浓度和血栓的机械破坏之间的协同作用，提供了增强血栓溶解的潜在优势，同时降低了严重出血(尤其是颅内出血)的风险。在CDT的条目下有一系列广泛且快速发展的工具。可以将一根或两根导管置入肺主动脉、右肺动脉或左肺动脉(PA)。在这里，可以在靠近血栓的地方小剂量推注或连续输注纤溶剂；存在许多拟定方案，且临床数据很少。除了简单的药物输注外，还可将各种工具推进PA，用于机械或超声抽吸、浸渍或粉碎凝块。
迄今为止，超声引导的导管下纤溶是这些技术中研究最广泛的，包括大多数中危PE患者。其他导管溶栓技术也显示出有前景的结果。机械导管取栓技术(包括血栓粉碎和抽吸)同样引起了相当大的关注，因为这些策略通常避免完全使用纤溶治疗。重要的是，所有这些研究仅使用替代终点(主要是改良的治疗前后的RV/LV比值)来评估疗效。这些技术的并发症部分是由于与穿刺部位并发症和抽吸相关失血增加的潜在可能性相关的大口径导管有关。
目前的临床实践指南中关于这种新的再灌注技术的建议受限于缺乏支持性文献，并且仅限于有溶栓禁忌或溶栓失败的患者。对于超声引导的导管导向纤溶和几种机械性导管取栓技术，目前正在进行有统计学功效评估临床疗效和安全性结局的随机对照试验。需要在特定的亚人群中进行更多的试验，如重症监护环境下的中高危PE患者。在临床医师等待这些关键试验和更新版指南的同时，多学科PE应对团队(PERT)在PE患者的个体化治疗中发挥着关键作用，因此被推荐。
图4:导管定向溶栓治疗的原则
对于危重患者，临床医师面临着确定PE诊断以及随后管理高危PE(血流动力学不稳定)或中高危PE(相对稳定但有恶化风险)患者的挑战。对于高危患者，临床医师的救治目标是优化血流动力学，直至再灌注策略生效。对于目前不推荐全剂量全身性纤溶的中高危PE患者，临床医师必须密切监测患者，并决定是否实施新型再灌注技术。
虽然ICU中的VTE诊断和管理进展迅速，但仍存在重大不确定性的重要领域。未来的研究工作应侧重于解决这些知识缺口。
什么是cpm训练Transformer的可解释性会转移到RNN吗？｜大模型论文日报2026-05-06
