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引言
2023 年欧洲呼吸学会年会（ERS 2023）于9月 9 日至13日在意大利米兰盛大召开。
对于中高风险或高风险肺栓塞，最佳治疗策略是什么？能否进行溶栓治疗？目前仍没有定论。来自马德里西班牙的D. Jiménez Castro教授为我们带来题为《Different thrombus recanalisation strategies in patients with intermediate-high-risk or high-risk PE?》的汇报，本文将重要内容梳理，以饕读者。
真实病例
49岁，男，因胸痛和呼吸困难之主诉入院。
既往史：无相关病史。
入院查体：收缩压（SBP）120 mmHg ，心率HR 138次/min，血氧饱和度（SAT）88%。
辅助检查：
X线未见明显异常。
心电图：窦性心动过速。
胸部CT：双肺动脉主干、双肺各叶肺动脉栓塞（图1）。
图1 胸部CT
超声心动图：右室功能障碍
实验室检查：
尿液肌酐（CREA）1.42 mg/dL，肌钙蛋白I（cTnI）0 ng/mL， B型脑钠肽（BNP）397.6 pg/mL，乳酸（Lactate）4.6 mM/L（葡萄糖>500），D-二聚体3289 ng/mL，血红蛋白（Hb）16.3 g/dL。
诊断：肺栓塞
入住ICU病房，病情变化如下表示：
表1 患者ICU病情变化
那么临床上面对此类肺栓塞患者
诊疗策略如何？
一
肺栓塞（PE）危险分层
美国心脏协会（AHA）将肺栓塞（PE）分为高危、中危与低危：
①高危（大面积PE）： 急性PE患者出现持续性低血压，或者需要应用正性肌力药物维持血压，或者有休克征象。高危PE患者死亡率为25%~65%； ②中危（次大面积PE）： 右心室功能障碍和（或）存在心肌坏死的证据，不伴低血压出现。死亡率为2%~3%； ③低危： 无以上征象的患者定义为低危PE，具体指无右心功能障碍、无心肌损伤、无持续性低血压的患者。这部分患者的死亡率＜1%。
二
如何识别中高危PE患者？
在血液动力学稳定的急性症状性PE患者中，出现晕厥、心动过速、轻度低血压、颈静脉压升高、严重呼吸功能不全，或休克的早期迹象，超声心动图异常和心肌损伤的心脏生物标志物升高，提示PE风险高。
我们建议在患有急性症状性PE的血压正常患者中使用超声心动图而非CT来评估右心室功能。
心肌损伤和右心室功能障碍的患者，应接受标准的抗凝治疗，并监测其短期恶化情况，这可能会促使肺栓塞反应团队（PERTs）进行快速和个性化的护理。
在这些患者中，严重右心室功能障碍和心肌损伤、其他因素的积累（如晕厥、伴随深静脉血栓、乳酸水平升高、严重呼吸功能不全）表明PE预后不良，或细微的血液动力学变化（如心率增加或收缩压持续下降）可能会改变风险效益评估，有利于在出现明显的血液动力学不稳定之前进行溶栓治疗。
对于需要溶栓治疗且出血风险不高的患者，应首选全剂量全身溶栓治疗，而不是低剂量全身溶栓疗法或导管溶栓法。
图2 不同风险程度的PE患者
图2 中危肺栓塞患者的治疗方法[1]高危肺栓塞表现多样、缺乏特异性。可表现为肺栓塞及梗塞症候群、肺动脉高压及右心功能不全症候群、低心排症候群、深静脉血栓症候群。
体征可表现为呼吸急促（70%）、呼吸音减低、哮鸣音（5%）、细湿罗音（18%~51%）、胸腔积液的相应体征（24%~30%）、心动过速（30%~40%）、血压变化（重者可出现血压下降、休克）、发热（43%）、颈动脉充盈或异常搏动、P2亢进、三尖瓣区收缩期杂音[2]。
抗凝 vs 溶栓
急性肺栓塞的抗栓治疗包括抗凝、溶栓、经皮导管介入治疗及外科血栓清除术，目的是恢复闭塞肺动脉的血流，挽救生命，或预防潜在致命性栓塞再发。
抗凝
1. 所有明确诊断为急性肺栓塞（亚段肺栓塞除外），且无抗凝禁忌者，立即开始抗凝治疗；
2. 对高度或中度急性肺栓塞临床可能性者，在等待诊断结果的同时给予抗凝治疗；
3.亚段肺栓塞，且无下肢近端深静脉血栓者，伴静脉血栓栓塞症（VTE）再发低风险者，建议临床观察；对亚段肺栓塞伴VTE再发高风险者，建议抗凝治疗。
溶栓
中高危肺栓塞患者是否需要溶栓治疗一直存在争议。在患者出现血流动力学不稳定或休克之前，早期发现和逆转右室功能障碍对治疗至关重要，溶栓可以迅速改善右室功能和肺灌注，但增加出血风险。
三
基于不同危险分层的治疗方法
1. ECMO
2. 外科栓子切除术
3. 导管导向治疗
4. 半剂量溶栓治疗
5. 全剂量全身溶栓
6. 中剂量全身溶栓
具有超声辅助溶栓技术的Ekosonic腔内系统（下简称EKOS系统）是一种特殊的双腔导管。其中一个管腔装有一根细丝，细丝上装有多个超声换能器，可发射高频、低量的超声波；而另一个管腔则带有多个端口可进行局部溶栓。EKOS治疗采用超声波结合溶栓药物治疗PE。Ultima是一项前瞻性的随机对照试验，59例患者显示EKOS优于单纯抗凝治疗，降低RV/LV比值而不增加出血。
图3 Ultima试验结果
经导管溶栓治疗中高危肺栓塞前景广阔
CANARY试验是一项针对中高危肺栓塞患者的开放标签、随机临床试验。患者被随机分配至接受常规导管溶栓（cCDT）（阿替普酶，0.5mg/导管/小时，持续24小时）加肝素组和抗凝单药治疗组。
主要终点为由核心实验室评估的3个月超声心动图测量的右室/左室（RV/LV）＞0.9的患者比例。次要终点是随机分组后72小时RV/LV＞0.9的患者比例和3个月全因死亡率。主要安全性终点是大出血（BARC 3或5型）。
如表3所示，在随机分组后72小时观察到RV/LV＞0.9的患者比例在接受cCDT治疗（48人中有13人 [27.0%]）少于抗凝治疗组（46人中有24人 [52.1%]；OR=0.34；95% CI：0.14~0.80；P=0.01）。cCDT组的患者3个月死亡或RV/LV＞0.9的复合终点事件显著低于抗凝治疗组（48人中有2人 [4.3%] vs 46人中有8人[17.3%]；OR=0.20；95%CI：0.04~1.03；P=0.048）。cCDT组发生1例非致死性大消化道出血。
CANARY试验佐证了与抗凝单药治疗相比，cCDT在3个月的肺栓塞成像指标上具有更好的持久效果，未来试验应该确定这种变化是否能转化为临床结果的相关改善。
表3 研究人群的研究结局
肺栓塞反应团队（PERT）
肺栓塞反应团队（简称PERTs）是个多学科团队，专门从事肺栓塞的快速评估，进行风险分层和治疗，并进行随访，目的是改善患者的治疗和护理。肺栓塞反应团队的概念建立在快速反应团队或心脏团队的成功基础上，该团队结合了一个流程，通过这个流程，可以进行即刻的多学科会诊，以便对复杂临床场景的最佳个体化治疗和护理达成共识。但由于目前缺乏共识，而且指南建议相互冲突，先进的治疗方案越来越多，肺栓塞反应团队应运而生。
肺栓塞反应团队的构成因医疗机构的不同而不同，但可能会包括急诊内科、重症呼吸科、心脏外科、介入放射科和心脏病科、血液科、临床药学科、血管内科和血管外科。
对于血流动力学不稳定的高危患者，包括心脏骤停、梗阻性休克或持续性低血压，应根据PERT讨论结果立即将患者收治到相关监护病房，给予静脉溶栓、导管介入、外科取栓或体外膜肺氧合（ECMO）等治疗。
对于血流动力学稳定的患者，应基于肺栓塞严重指数（PESI）或简化的肺栓塞严重指数（sPESI）、超声心动图或CTPA、肌钙蛋白和/或B型利钠肽（BNP）水平进行危险分层。中高危患者应立即启动PERT并根据其临床表现收治到普通病房、过渡监护病房（SDU）或监护病房观察，给予抗凝治疗，病情恶化时应考虑挽救性再灌注治疗。中低危患者建议收住院观察，低危患者可选择门/急诊观察或居家治疗。胃肠外抗凝建议选择低分子量肝素或磺达肝癸钠（优于普通肝素）；口服抗凝建议选择非维生素K拮抗剂口服抗凝药（如利伐沙班、艾多沙班、达比加群酯），优于维生素K拮抗剂（抗磷脂抗体综合征导致的肺栓塞除外）。
小结
尽管我们对肺栓塞病理生理过程和预后因素的理解有所进步，但高危PE仍然与不良预后相关。 紧急多学科救治对于处理这种危及生命的情况至关重要。 虽然治疗急性PE的药物正在迅速扩大，但大多数急性PE患者需要治疗性抗凝作为主要治疗策略。
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参考文献：
1. Jimenez D, Bikdeli B, Marshall PS, et al. Aggressive Treatment of Intermediate-Risk Patients with Acute Symptomatic Pulmonary Embolism. Clin Chest Med. 2018 Sep;39(3):569-581.
2. 中华医学会呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症诊治和预防指南[J]. 中华医学杂志, 2018, 98(14):1060-1087.
3. Kucher N, Boekstegers P, Müller OJ, et al. Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation. 2014 Jan 28;129（4）:479-86.
4. Sadeghipour P, Jenab Y, Moosavi J, et al. Catheter-Directed Thrombolysis vs Anticoagulation in Patients With Acute Intermediate-High-risk Pulmonary Embolism: The CANARY Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2022 Dec 1;7（12）:1189-1197.
责任编辑：砍树
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