tai是什么治疗中国肝癌介入治疗史-上海聚慕医疗器械有限公司

中国肝癌介入治疗史.pdf

本文来源于：Ĵ Interv Med。2018 年 5 月；1（2）：70-76。

通讯作者：中山大学肿瘤防治中心微创介入科，华南肿瘤国家重点实验室, 广东广州 510060 黄金华：nc.gro.ccusys@hjgnauh

中国肝癌的介入治疗始于1980年代。众所周知，林贵教授是介入放射学的奠基人。在林贵等教授的带领下，我国肝癌介入治疗取得了飞速发展。的确，TAI、TAE、TACE和消融治疗在硬件设施、技术手段、治疗理念等方面都有很大的创新，同时也融入了中国特色。随着我国联合介入治疗的发展，肝癌的介入治疗逐渐开始了精准化和个体化的进程。实际上，多学科、多模式、多形态的治疗将是未来肝癌最适合的治疗模式，其中介入治疗与靶向治疗相结合。

【关键词】：肝癌病史介入治疗栓塞消融多模式个体化治疗

肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，每年新增病例高达 780,000 例。众所周知，中国是一个肝炎高负担国家。同时，肝炎发病率的持续上升增加了肝细胞癌（HCC）的负担，导致中国肝细胞癌患者约占全球所有病例的50%。因此，肝癌治疗已成为我国医疗投资的重点（1）。大多数肝癌患者表现出非典型进展，并且在诊断时处于晚期。此类病例只能接受非手术治疗，导致手术切除率只有20%～25%左右。即使是适合手术切除的患者，5年复发率也高达70%（2 )。因此，近几十年来，肝癌的介入治疗出现了具有微创、高效、副作用少、可重复性好的特点，逐渐成为肝癌的重要治疗选择。我国肝癌介入治疗虽然起步较晚，但发展迅速，现已影响世界。本文系统回顾了我国肝癌介入治疗的发展情况。

1953 年 Seldinger 发明了动脉插管术，1964 年 Dotter 报道了使用同轴导管成功插入股浅动脉，这代表了介入放射学的开端。然而，血管介入治疗是在 1970 年代引入中国的。1979年，林贵在我国提出选择性血管造影诊断肝细胞癌（3），提出介入技术也可用于肝癌的治疗。随后，林贵开展了一系列关于动脉栓塞的动物和临床研究，并于1981年发表在中华放射学杂志（4)，在中国推广肝癌介入治疗。1985年林贵提出肝癌双供血理论（5-7），为肝癌介入治疗奠定了理论基础。此外，李麟荪在1980年代发表多篇关于血管介入的论文和著作，试图推动我国介入治疗的发展。

TAI是肝癌介入治疗的基础技术和最早的技术之一。早在 1980 年代，TAI 已成为诊断为无法切除的肝癌患者的重要姑息治疗选择 ( 8 )。随着动脉药物合适方案的开发和对其药代动力学的了解，其疗效得到了提高。如2017年肝动脉灌注奥沙利铂联合氟尿嘧啶/亚叶酸治疗晚期肝细胞癌患者，在一定程度上改善了预后，部分患者甚至达到完全缓解（9）。此外（10)，一些指南推荐 TAI 用于结直肠肝转移，确立了 TAI 在肝转移治疗中不可替代的有用性。输液泵植入也使这种治疗手段在中国临床上更加方便（11-13）。

与TAI相比，TAE和TACE在我国肝癌领域的应用更为广泛。1990年罗鹏飞提出安排肝动脉化疗栓塞术（LP-TAE）与化疗药物如碘油和明胶海绵的给药（14 , 15），初步证实碘油为基础的肝动脉化疗栓塞术（cTACE）是有效和安全的。小 HCC，可延长大 HCC 的生存期。基于这些发现，他强调了超选择性化疗栓塞的优势（16），并提出了介入治疗的完整充填方法（17 ）。)，以提高肝癌的疗效。贾雨辰1993年对468例原发性肝癌患者接受不同介入治疗的疗效评价，发现碘油明胶海绵栓塞组较动脉灌注化疗组疗效显着提高，证实了cTACE在治疗肝癌中的重要地位（18）。1994年韩国宏系统评价肝节段动脉化疗栓塞术，cTACE疗效好，副作用小。此外，韩国宏进一步探索了化疗栓塞后碘油沉积的模式和结局（19-21），发现碘油选择性地在血供丰富的区域蓄积，为评价cTACE疗效提供了理论依据。2006年程永德系统探讨了TACE治疗难治性肝癌的相关问题，为解决肝癌介入治疗的临床难题做出了贡献，获上海市医学科学技术奖（22）。徐克于2004年应用亚砷酸碘油乳剂治疗原发性肝癌，疗效确切，副作用少；这有望进一步提高 cTACE 的疗效 ( 23 , 24 )。2017年，赵明提出靶向肿瘤内乳酸酸中毒（TILA）TACE概念，有望通过改变基于cTACE的酸性肿瘤微环境，实现更强、更有效的肿瘤细胞毒性。由此可见，碘油是一种传统的栓塞剂，具有良好的栓塞和血管造影功能，但缺乏良好的载药能力，在组织中的沉积不稳定。

为克服碘油栓塞的不足，进一步提高TACE疗效，新型栓塞剂逐渐出现，包括微球、药物洗脱微球、放射性微球等。陈清华是最早研究微球栓塞治疗肝癌的医生之一。1994年动物模型证实微球肝动脉栓塞显着影响肝癌（25)，微球栓塞术已逐渐引入临床。与碘油相比，微球更稳定，具有更好的载体效应，可能会提高治疗效果。2015 年，邹英华开发了载碘平微球，可通过 X 射线和 CT 检测，使临床干预更安全、更方便（26）。另一方面，药物洗脱微球在中国发展迅速。稳定的栓塞和药物泵功能使药物洗脱微球对肿瘤更具细胞毒性。多项临床研究表明，药物洗脱微球在治疗肝癌方面表现出更好的疗效 ( 27 , 28）。许多中国教授已经评估了新的载药微球/颗粒，并取得了巨大的成功。白芨颗粒、姜黄油微球、平阳霉素负载离子交换微球和阿霉素负载海藻酸钠微球在动物实验和临床应用中显示出一定的治疗效果（29-31）。1996年冯敢生评价白芨颗粒动脉栓塞治疗肝癌，栓塞疗效优于明胶海绵颗粒，平均生存期19.8个月（32）。进一步的研究发现，白芨颗粒可能通过抑制肿瘤血管生成来治愈肝癌（33）。此外，放射性微球动脉栓塞对肝转移性结直肠癌的治疗具有重要意义，显着提高了全身化疗的获益。事实上，放射性微球在中国已经研究了很长时间。1992年颜志平总结了放射性微球的原理和应用（34 ），并对1994年确诊为肝癌的18例患者进行了钇玻璃微球90栓塞，取得了良好的疗效（ 35）。

基于以上发现，TACE治疗肝癌在我国得到了长足的发展和广泛的应用。大数字板DSA、微导管、导丝、球囊微导管（36-38）等新材料、新设备和新技术的出现，使肝癌的精准TACE治疗成为可能。近年来，在生物材料发展的推动下，徐克等多位教授开发了纳米颗粒药物递送系统，以选择性地定位肿瘤部位并进行靶向治疗。此外，此类系统还可以与基因治疗相结合以达到更大的效果（39）。

1980年代，以罗鹏飞为首的一批医生注意到，瘤内注射无水乙醇、醋酸等化学药剂，可使小细胞肝癌完全坏死；因此，他们逐渐在肝癌中引入化学消融术。1990年代，物理消融成为肝癌非手术治疗的主要工具。

陈敏华在 1990 年代后期介绍了肝癌射频消融术（40），并进行了多项研究评估其疗效和并发症，也强调了超声造影在肝癌射频消融术中的重要性。同时，董宝伟介绍了国内的微波消融技术，并对其进行了进一步的改进。据此，梁平在1997年进一步探讨了超声引导微波消融治疗肝癌的价值（41）。与射频消融相比，微波消融具有更高的效率和更广的坏死范围，并迅速得到发展。吕明德、谢晓燕对肝癌消融进行了更深入的研究（42)，并从 2002 年开始进行临床试验，证实超声引导热消融对早期肝癌具有良好的局部治疗效果，提高了 3 年生存率 ( 43）。此外，陈敏山和马宽生虽然是肝胆外科医生，但他们也试图在中国推广热消融治疗肝癌。2005年，陈敏山进行了一项比较手术和经皮射频消融术的随机对照研究。最终结果表明，与手术切除相比，经皮射频消融对小细胞肝细胞癌的治疗效果相同，肿瘤大小≤3 cm的短期疗效更佳，为热消融治疗肝病奠定了不可替代的基础。癌症 ( 44）。近日，徐学敏将冷冻消融与射频消融结合成多模态消融治疗系统，让医生精准控制消融的范围和效果；这对肝癌的治疗具有重要意义。2014年，黄金华在射频消融术中使用30%盐酸输注，有效扩大消融范围（45），用于治疗大肝细胞癌和尾状叶癌。

冷冻消融作为物理消融方法之一，在肝癌的治疗中具有自身的优势。2005年，郭志在26例大细胞肝细胞癌中应用冷冻消融术，在短期内降低了肿瘤负荷，提高了生活质量（46-48）。后面的作者提出，冷冻消融显着提高了人体内的抗肿瘤免疫反应，改善了肝功能，促进了肝癌冷冻消融的发展。

中国科学家自主发明的HIFU消融系统也可用于肿瘤的热消融（49）。王志彪是国内最早使用HIFU的医师之一。自 1990 年代以来，他探索了 HIFU 的作用机制，用它治疗了 13 例肝癌患者 ( 50 )。最后后一项研究表明HIFU治疗肝癌是有效可行的，表明应用该技术将为肝癌的临床无创治疗提供新的选择，有助于增强我国在介入治疗领域的国际影响力。对于肝癌。

近年来，不可逆电穿孔技术（IRE）逐渐吸引了介入医师的关注。实际上与射频和微波消融方法相比，IRE 过程中没有散热效果。此外，IRE 不会对富含胶原蛋白的组织造成损伤，包括血管、神经和胆管，并且非常适合在危险部位进行消融 ( 51 )。由于这些优势，张欣、宁周宇、赖龙祥等医生将IRE应用于晚期肝癌的治疗，积累了临床经验（52、53）。

肝癌的另一种非血管介入治疗方案也包括近距离放射治疗，但在中国历史较短，直到1998年中国原子能科学研究院成功研制放射性I 125和PD 103后才应用于临床治疗。尽管如此，在张福军等研究人员的帮助下，放射性粒子治疗肝癌逐渐得到推广（54）。放射性粒子植入比消融具有更好的安全性，可用于治疗特定的肝癌，如门静脉周围肿瘤以及门静脉肿瘤血栓形成（55-57），改善患者预后。

随着以计算机和网络技术为代表的数字信息技术的发展，我国肝癌介入治疗未来将走向数字化、智能化。数字三维重建可以将二维CT和MRI图像转换为三维图像，可以进行术前可视化规划手术，并有助于实现术中实时三维导航。术中数字温控系统可准确监测和调节消融温度，有效提高治疗效果和消融可控性。的确，医疗大数据是未来重要的发展方向。海量的优质医疗数据一方面可以用来指导和规范基层医院的操作。另一方面，可将数据输入人工智能，构建肝癌介入治疗机器人操作系统；未来甚至全人工智能诊断和治疗都有望实现。

我国肝癌以大细胞肝癌为主，易发生局部复发转移。虽然介入手段越来越多地为医师所用，但单一的介入治疗通常无法满足临床需求，两种甚至更多介入技术与联合治疗逐渐成为改善患者预后的突破口。19世纪后期，针对大肝癌提出了双介入治疗策略，即动脉化疗栓塞后经皮经肝瘤内反复注射无水乙醇和碘油（58 ）。）。临床研究表明，这种策略显着增加了大细胞肝癌的坏死。2003年吴培红证实了TACE联合射频消融治疗晚期肝癌患者的疗效和优势，为肝癌联合介入治疗提供了依据（59）。随后，越来越多的研究表明，联合介入治疗较单一介入治疗具有明显优势，如TACE联合近距离放疗治疗肝癌、TACE联合血管内消融治疗门静脉癌栓等。可见，介入联合治疗已成为肝癌治疗的重要组成部分。更重要的是，许多研究人员进一步完成和创新了这一策略。王建华联合I 125放射性粒子支架联合TACE治疗肝癌合并门静脉癌栓，近期疗效较好（60）。为了提高大细胞肝癌的治疗水平，黄金华在三维可视化系统的引导下同时进行了肝动脉栓塞和多源微波消融（61）。这样可以避免化疗药物的副作用，同时提高消融效率，为大细胞肝癌患者提供可行的治疗方案。

由于技术和理念的进步，肝癌的介入治疗逐渐步入个体化治疗的大门；与受基因多态性和变异性限制的药物治疗相比，介入治疗具有更高的普适性和稳定性。

虽然肝细胞癌介入治疗技术和方法的多样性使医生在一定程度上实现了个体化治疗，但介入治疗存在明显缺陷。首先，介入治疗无法评估和解决微小残留病灶。目前，消融治疗只能达到肿瘤的循证安全边际，显然不够“准确”。其次，介入治疗毕竟只是局部或区域治疗，并不适合多发转移的肝癌患者。最后，介入医师无法处理患者的一些并发症。因此，多学科、多模式、多形态的治疗将是未来肝癌最适合的治疗模式。自 21日初世纪以来，许多教授都强调介入治疗应与放疗、全身化疗、手术治疗、生物基因治疗、中医药等有机结合，以进一步改善肝癌患者的预后（62）。程永德教授探索介入治疗与免疫治疗相结合，利用动脉灌注白细胞介素2（IL-2）、淋巴因子激活杀伤细胞（LAK）和肿瘤坏死因子（TNF）治疗肝癌以提高疗效（63）。

靶向治疗是中国介入医师的有力工具。索拉非尼已被中国卫计委正式纳入肝癌治疗方案。2011 年的一项研究证实，TACE 联合索拉非尼治疗晚期肝癌具有良好的远期疗效（64），两种治疗方式从机制角度相互补充和加强（65）。此外，瑞戈非尼、阿帕替尼等一系列新型靶向药物也可用于肝癌的单药或多药治疗。

近年来，免疫疗法在癌症的多模式治疗中引起了广泛关注。事实上，早在 2002 年，中国科学家就报道了免疫与介入治疗的关联 (66-68)。有些人甚至尝试用射频消融联合动脉灌注 CIK 细胞来治疗小细胞肝细胞癌（67），但未获得患者的有益反应。然而，免疫检查点抑制剂（CTLA-4、PD-1/PD-L1）的开发开辟了癌症免疫治疗的新领域。目前，国内很多医疗中心都以局部（介入）+全身（免疫调节）治疗模式为主。虽然目前证据并不充分，但很明显，这种模式正在彻底改变肝癌的治疗。

经过众多先行者多年的辛勤耕耘，肝癌介入治疗可谓是一段辉煌的历史，优秀的传统和标准得到了传承。目前，我国介入治疗事业蓬勃发展，但唯有谨慎和反省，才能解决存在的问题，才能在未来取得稳步进展。第一，我国介入治疗临床指南和医师仍需统一，确保介入医师准入资格和介入治疗在基层医院的应用。同时，应推进肝癌的介入治疗。其次，肝癌的介入治疗仍然是一项不成熟的技术，在许多情况下的实用性有所降低。因此，介入治疗应与靶向/免疫治疗以及信息技术密切结合，为肝癌的诊断和治疗提供新的里程碑。

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