第十五节|艾滋病
艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS）的简称，系由人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）引起的慢性传染病。本病主要经性接触、血液及母婴传播。HIV主要侵犯、破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫细胞功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染（opportunisticinfection）和肿瘤。通过有效的抗病毒治疗和针对机会性感染的措施，HIV感染/艾滋病已是一种可以治疗但目前尚不能彻底治愈的慢性病，各种HIV相关和非相关的合并症和并发症是影响患者预后和生存质量的主要原因。2014年，联合国艾滋病规划署提出了“2030年终结艾滋病”的愿景，并提出“三个90%”的防治目标，即：90%的感染者通过检测知道自己的感染状况；90%已经诊断的感染者接受抗病毒治疗；90%接受抗病毒治疗的感染者病毒得到抑制。
【病原学】
HIV为单链RNA病毒，属于反转录病毒科（Retroviridae），慢病毒（Lentivirus）属中的人类慢病毒组。HIV为直径约100～120nm的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成。核心由衣壳蛋白（capsidprotein，CA；p24）组成的核壳和两条正链RNA（与核心蛋白P7结合在一起）、病毒复制所需的酶类组成，含反转录酶（RT，P51/P66）、整合酶（INT，P32）、蛋白酶（PI，P10）、RNA酶H、互补DNA（cDNA）、病毒蛋白R（virionproteinR，VPR）等。衣壳蛋白p24、蛋白p6及p9等将上述成分包裹其中，膜与核心之间的基质由基质蛋白p17组成。病毒的最外层为类脂包膜，其中嵌有gp120（外膜糖蛋白）和gp41（跨膜糖蛋白），还包含多种宿主蛋白，其中MHCⅡ类抗原和跨膜蛋白（transmembraneprotein）gp41与HIV感染进入宿主细胞密切相关（图3-13）。HIV主要感染CD4+T淋巴细胞，CD4+分子作为病毒受体，因此，除CD4+T淋巴细胞外，表达有CD4分子的宿主细胞均有可能作为靶细胞受到HIV侵袭感染。
根据HIV基因的差异，可将HIV分为HIV-1型和HIV-2型。全球流行的主要毒株是HIV-1。HIV-2主要局限于非洲西部和西欧，北美也有少量报告，传染性和致病性均较低。我国以HIV-1为主要流行株。已发现的有A、B（欧美B）、B′（泰国B）、C、D、E、F和G8个亚型，此外还有不同的流行重组型。1999年起在我国部分地区发现有少数HIV-2型感染者。
HIV是变异性很强的病毒，尤以包膜蛋白（env）基因变异率最高，根据env基因核酸序列差异性，HIV-1可分为M、N、O3个亚型组13个亚型。M亚型组包括A、B、C、D、E、F、G、H、I、J和K共11个亚型，N亚型组只有N亚型，O亚型组只有O亚型，各亚型env基因核酸序列差异性平均为30%。HIV-2至少有A、B、C、D、E、F、G7个亚型。
HIV发生变异的主要原因包括反转录酶无校正功能而导致的随机变异、宿主的免疫选择压力、不同病毒之间和病毒与宿主之间的基因重组，以及药物选择的压力，其中不规范的抗病毒治疗是导致耐药变异的重要原因。HIV变异株在细胞亲和性、复制效率、免疫逃逸、临床表现等方面均有明显变化。及时发现并鉴定HIV各种亚型对于追踪流行趋势、及时作出诊断、开发诊断试剂和新药研制、疫苗开发均具有重要意义。
HIV-1基因组长9181bp，HIV-2基因组长10359bp。HIV基因组结构除两端长末端重复序列（LTR）外，中间有9个开放读码框（openreadingframe，ORF），包括组特异性抗原基因（groupspecificantigengene，gag）、多聚酶基因（polymerase，pol）、包膜蛋白基因（envelopgene，env）3个结构基因，反式激活因子（transactivator，tat）基因、病毒蛋白表达调节因子（regulatorofvirionprotein，rev）2个调控基因，病毒颗粒感染因子基因（virioninfectivityfactor，vif）、负调节因子基因（negativeregulatoryfactor，nrf）、病毒蛋白R基因（virionproteinR，vrp）、HIV-1病毒蛋白U基因（virionproteinUgene，vpu）等4个辅助基因；HIV-2无vpu基因，但有病毒蛋白X（virionproteinX，vpx）基因。HIV基因与编码的病毒蛋白及其功能见表3-7。
HIV对外界抵抗力低，对热敏感，56℃30分钟能使其在体外对人的T淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的HIV；100℃20分钟可将HIV完全灭活。75%乙醇、0.2%次氯酸钠可灭活HIV。0.1%甲醛、紫外线和γ射线均不能灭活HIV。HIV侵入人体可刺激产生非中和抗体，血清抗体阳性的HIV感染者仍有传染性。
【流行病学】
（一）传染源
HIV感染者和艾滋病患者是本病传染源。感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腔积液、腹水、脑脊液、羊水和乳汁等体液中均可存活有病毒，具有传染性。
（二）传播途径
1.性接触传播HIV存在于血液、精液和阴道分泌物中，唾液、眼泪和乳汁等体液也含HIV。性接触传播是主要的传播途径（包括同性、异性和双性性接触），特别是无保护性接触，HIV通过性接触摩擦所致的细微破损侵入机体致病。精液含HIV量（100万～1000万个/ml）远高于阴道分泌物。与发病率有关的因素包括性伴数量、性伴的感染阶段、性交方式和性交保护措施等。
2.经血液和血制品传播共用针具静脉吸毒，输入被HIV污染的血液或血制品以及介入性医疗操作等均可导致感染。
3.垂直传播感染HIV的孕妇可经胎盘将病毒传给胎儿，也可经产道及产后血性分泌物、哺乳等传给婴儿。HIV阳性孕妇约11%～60%会发生垂直传播。
4.其他接受HIV感染者的器官移植、人工授精或污染的器械等，医务人员被HIV污染的针头刺伤或破损皮肤受污染也可受感染。目前无证据表明HIV可经食物、水、昆虫或生活接触传播。
（三）人群易感性
人群普遍易感，15～49岁发病者占80%。儿童和妇女感染率逐年上升。男男同性恋、静脉注射药物依赖者、多性伴者、多次接受输血或血制品者为高危人群。
（四）流行状况
联合国艾滋病规划署（UNAIDS）报告2022年全球有3900万艾滋病感染者，2980万人正接受抗反转录病毒治疗，130万新艾滋病感染者，63万人死于艾滋病相关疾病。截至2022年年底，我国报告存活艾滋病病毒感染者和艾滋病患者122.3万名，2022年新报告病例数为10.78万，较2021年下降16.7%；以性传播为主要传播途径，占97.6%。
【发病机制与病理】
（一）发病机制
HIV主要侵犯人体免疫系统，包括CD4+T淋巴细胞、巨噬细胞和树突状细胞，主要表现为CD4+T淋巴细胞数量不断减少，导致免疫功能缺陷，引起各种机会性感染和肿瘤的发生。
1.病毒代谢动力学HIV进入人体后，24～48小时内到达局部淋巴结，约5～10天形成病毒血症，外周血中可检测到病毒成分，表现为CD4+T淋巴细胞数量短期内一过性迅速减少的急性感染。由于病毒储存库的形成，病毒不能被宿主免疫应答完全清除，形成无症状和有症状的慢性感染期。
2.HIV感染与复制HIV须借助于易感细胞表面的受体进入细胞，HIV-1的gp120首先与第一受体（CD4分子，为主要受体）结合，然后与第二受体（嗜淋巴细胞受体CXCR4、趋化因子受体CCR5等）结合。根据HIV与第二受体结合的特性，HIV可分为R5和X4毒株。R5毒株只利用CCR5受体，而X4毒株可同时利用CCR5、CXCR4和CCR3受体，还可能利用CCR2b受体。HIV感染复制周期包括4个环节：①吸附与穿入。HIV和受体结合后，gp120构象改变，与gp41分离，与宿主细胞膜融合进入细胞。②反转录与整合。在反转录酶作用下HIVRNA链反转录成cDNA。在胞核内经DNA聚合酶（DNAP）作用复制成双链DNA。后者部分存留于胞质，部分在整合酶的作用下整合入宿主细胞染色体DNA中，这种整合的双链DNA即前病毒（provirus）。③转录和翻译。前病毒潜伏数月或数年后，被活化而进行自身转录，病毒DNA转录形成RNA。一些RNA经加帽、加尾成为病毒的子代基因组RNA；另一些RNA经拼接而成为病毒mRNA，在细胞核糖体上转译成病毒的结构蛋白和非结构蛋白，合成的病毒蛋白在内质网核糖体进行糖化和加工，在蛋白酶作用下裂解，产生子代病毒的蛋白和酶类。④装配、成熟及出芽。Gag蛋白与病毒RNA结合装配成核壳体，通过芽生从胞质膜释放时获得病毒体的包膜，形成成熟的病毒颗粒。病毒复制产生的中间产物及gp120、vpr等可诱导细胞凋亡。HIV芽生释出后可再感染并破坏其他细胞（图3-14）。
3.CD4+T淋巴细胞数量减少和功能障碍原因有：①HIV引起CD4+T淋巴细胞凋亡或焦亡；②HIV复制所造成的直接杀伤作用，包括病毒出芽时引起细胞膜完整性的改变等；③HIV复制所造成的间接杀伤作用，包括炎症因子的释放或免疫系统的杀伤作用；④HIV感染导致胸腺组织的萎缩和胸腺细胞的死亡等。HIV引起的免疫异常除了CD4+T淋巴细胞数量减少，还包括CD4+T淋巴细胞、B淋巴细胞、单核巨噬细胞、自然杀伤细胞和树突样细胞的功能障碍与异常免疫激活。
（二）病理
艾滋病的病理特点是组织炎症反应少，机会性感染病原体多。病变主要在淋巴结和胸腺等免疫器官。淋巴结病变可以为反应性，如滤泡增生性淋巴结肿，也可以是肿瘤性病变，如卡波西肉瘤（Kaposisarcoma，KS）及非霍奇金淋巴瘤、伯基特（Burkitt）淋巴瘤等。胸腺可出现萎缩、退行性或炎性病变。中枢神经系统有神经胶质细胞灶性坏死、血管周围炎及脱髓鞘等。HIV感染也会导致心血管疾病以及骨、肾和肝脏等器官疾病的发病风险增加。
【临床表现】
潜伏期平均为8～9年，可短至数月，长达15年。从初始感染HIV到终末期，与HIV相关的临床表现多种多样，我国艾滋病的诊疗指南将艾滋病分为急性期、无症状期和艾滋病期。
1.急性期（primaryinfection）通常发生在初次感染HIV的6个月内，部分感染者出现HIV病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。大多数患者临床症状轻微，持续1～3周缓解。临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。此期血清可检出HIVRNA及p24抗原。而HIV抗体则在感染后数周才出现。CD4+T淋巴细胞计数一过性减少，同时CD4+/CD8+比例倒置，部分患者可有轻度白细胞和/或血小板计数减少或肝功能异常。
2.无症状期（asymptomaticinfection）可从急性期进入，亦可无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为4～8年，其时间长短与感染病毒的数量、型别，感染途径，机体免疫状况的个体差异，营养和卫生条件及生活习惯等因素有关。此期HIV在感染者体内不断复制，具有传染性。CD4+T淋巴细胞计数逐渐下降。
3.艾滋病期为感染HIV后的终末期。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多少于200个/μl，HIV血浆病毒载量明显升高。此期主要的临床表现为HIV相关症状、体征及各种机会性感染和肿瘤。
（1）HIV相关症状：主要表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻；体重减轻10%以上。部分患者表现为记忆力减退、精神淡漠、头痛、癫痫及痴呆等。另外还可出现持续性全身淋巴结肿大，其特点为：①除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大；②淋巴结直径≥1cm，无压痛及粘连；
③持续时间3个月以上。
（2）各种机会性感染及肿瘤：①呼吸系统。可发生耶氏肺孢子菌（Pneumocytisjiroveci）引起的肺孢子菌肺炎（pneumocystispneumonia，PCP），表现为发热、干咳、胸闷、血氧分压降低，少有肺部啰音。胸部X线显示弥漫性网状结节样间质浸润。病原学检测可发现肺孢子菌的包囊或滋养体。还可发生鸟复合分枝杆菌复合群（mycobaccteriumaviumcomplex，MAC）感染，巨细胞病毒（CMV）引起的肺炎，复发性细菌、真菌性肺炎。卡波西肉瘤也常侵犯肺部。②中枢神经系统。可发生CMV感染、新隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎。③消化系统。可发生白念珠菌食管炎，巨细胞病毒性食管炎、肠炎，沙门菌、志贺菌、空肠弯曲菌及隐孢子虫性肠炎，表现为鹅口疮，食管炎或溃疡，吞咽疼痛，胸骨后烧灼感，腹泻，体重减轻，感染性肛周炎、直肠炎，粪检和内镜检查有助诊断。隐孢子虫、肝炎病毒及巨细胞病毒感染致血清转氨酶升高。偶可有胆囊机会性感染和肿瘤等。
④口腔。可见鹅口疮、舌毛状白斑、复发性口腔溃疡、牙龈炎等。⑤皮肤。可发生带状疱疹、传染性软疣、尖锐湿疣、真菌性皮炎和甲癣。⑥眼部。可发生巨细胞病毒视网膜脉络膜炎和弓形虫性视网膜炎，表现为眼底絮状白斑。眼睑、眼板腺、泪腺、结膜及虹膜等常受卡波西肉瘤侵犯。⑦肿瘤。可发生卡波西肉瘤等恶性淋巴瘤。
【实验室检查】
（一）一般检查
白细胞、血红蛋白、红细胞及血小板均可有不同程度减少。尿蛋白常阳性。
（二）免疫学检查
1.CD4+T淋巴细胞检测CD4+T淋巴细胞是HIV侵犯感染的主要靶细胞，HIV导致CD4+T淋巴细胞进行性减少，CD4+/CD8+比例倒置。采用流式细胞术检测CD4+T淋巴细胞绝对数量，可以了解HIV感染者机体免疫状况和病情进展，确定疾病分期和治疗时机，判断治疗效果和临床合并症。
2.其他链激酶、植物血凝素等皮试常阴性。免疫球蛋白、β2微球蛋白可升高。
（三）血生化检查
血生化检查可有血清转氨酶升高及肾功能异常等。
（四）病原学和血清学检查
1.抗体检测HIV-1/HIV-2抗体检测是HIV感染诊断的“金标准”。经筛查试验（初筛和复检）和确证试验两步。采用ELISA、化学发光法或免疫荧光法初筛/复检血清p24及gp120抗体，灵敏度达99%。抗体初筛检测结果通常要经确证试验（免疫印迹法、条带/线性免疫试验和快速试验）检测确认。近年全球报道有数十例HIV抗体阴性的艾滋病患者，2017年，我国学者也报道了中国首例HIV抗体阴性合并肺卡波西肉瘤的艾滋病病例。
2.抗原检测抗-HIVp24抗原单克隆抗体制备试剂，用ELISA法测血清HIVp24抗原，有助于抗体产生窗口期和新生儿早期感染的诊断。
3.病毒核酸定量检测可了解疾病进展，提供抗病毒治疗依据，评估治疗效果，指导治疗方案调整以及为早期诊断提供参考。常用的方法有RT-PCR和核酸序列依赖性扩增（nucleicacidsequence-basedamplificatio，NSABA）。一般用每毫升血浆中HIVRNA国际单位（IU/ml）表示病毒载量。
4.耐药检测主要采用基因型检测。可以在抗病毒治疗开始前以及抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时进行耐药检测。
5.其他近年蛋白芯片技术发展较快，能同时检测HIV、HBV、HCV联合感染者血中HIV、HBV、HCV核酸和相应的抗体，有较好的应用前景。
（五）其他检查
X线检查有助于了解肺并发肺孢子菌、真菌、结核分枝杆菌感染及卡波西肉瘤等情况。痰、支气管分泌物或肺活检可找到肺孢子菌包囊、滋养体或真菌孢子。粪涂片可查见隐孢子虫。隐球菌脑膜炎者脑脊液可查见隐球菌。对弓形虫、肝炎病毒及巨细胞病毒感染，可以用ELISA法检测相应的抗原或抗体。血或分泌物培养可确诊继发细菌感染。组织活检可确诊卡波西肉瘤或淋巴瘤等。
【诊断】
（一）诊断原则
根据流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗HIV抗体检测的血液或血液制品、HIV抗体阳性者所生子女或职业暴露史等）结合临床表现和实验室检查等进行综合分析作出诊断。诊断HIV感染/艾滋病必须经确证试验证实HIV抗体阳性，HIVRNA和p24抗原的检测能缩短抗体“窗口期”，帮助早期诊断新生儿的HIV感染。
（二）诊断标准
1.HIV感染者指感染HIV后尚未发展至艾滋病期的个体。诊断标准如下。
（1）成人、青少年及18月龄以上儿童，符合下列1项者，即可诊断HIV感染：①HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性（抗体确证试验阳性或核酸定性检测阳性或核酸定量＞5000拷贝/ml）；②有流行病学史或艾滋病相关临床表现，2次HIV核酸检测均为阳性；③HIV分离试验阳性。
（2）18月龄及以下儿童，符合下列1项者即可诊断感染：①为HIV感染母亲所生和2次HIV核酸检测均为阳性（第2次检测须在出生4周后采样进行）；②有医源性暴露史，HIV分离试验结果阳性或2次HIV核酸检测均为阳性；③为HIV感染母亲所生和HIV分离试验阳性。
2.HIV感染早期成人及15岁（含15岁）以上青少年HIV感染者，符合下列1项即可诊断：
①3～6个月内有流行病学史和/或有急性HIV感染临床表现和/或有持续性全身性淋巴腺病（persistentgenralizedlymphadenopathy，PGL）；②抗体筛查试验无反应，2次核酸检测均为阳性；③1年内出现HIV血清抗体阳转。15岁以下儿童HIV感染者早期的诊断须根据CD4+T淋巴细胞计数和相关临床表现。
3.HIV感染中期成人及15岁（含15岁）以上青少年HIV感染者符合以下特征的即可诊断：
①CD4+T淋巴细胞计数为200～500个/μl；②无症状或符合无症状期相关临床表现。15岁以下儿童HIV感染者中期的诊断须根据CD4+T淋巴细胞计数和相关临床表现。
4.艾滋病期成人及15岁（含15岁）以上青少年HIV感染者，合并以下各项中的任何1项，即可诊断为艾滋病期。
（1）原因不明的持续不规则发热1个月以上，体温高于38℃。
（2）慢性腹泻1个月以上，次数＞3次/d。
（3）6个月内体重下降10%以上。
（4）反复发作的口腔真菌感染。
（5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹感染。
（6）肺孢子菌肺炎。
（7）反复发生的细菌性肺炎。
（8）活动性结核或非结核分枝杆菌病。
（9）深部真菌感染。
（10）中枢神经系统病变。
（11）中、青年人出现痴呆。
（12）活动性巨细胞病毒感染。
（13）弓形虫脑病。
（14）马尔尼菲篮状菌病。
（15）反复发生的败血症。
（16）卡波氏肉瘤、淋巴瘤。
HIV抗体阳性者，虽无上述表现或症状，但CD4+T淋巴细胞数＜200个/μl，也可诊断为艾滋病。
15岁以下儿童HIV感染者，符合下列1项者，即可诊断为艾滋病期：CD4+T淋巴细胞百分率在小于12月龄者低于25%，12～36月龄者低于20%，37～60月龄者低于15%，5～14岁者CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μl；伴有至少1种儿童艾滋病指征性疾病。
【鉴别诊断】
（一）原发性CD4+T淋巴细胞减少症
少数原发性CD4+T淋巴细胞减少症患者可并发严重机会性感染，与艾滋病相似，但无HIV感染流行病学资料，以及HIV-Ⅰ和HIV-Ⅱ病原学检测阴性，可与艾滋病鉴别。
（二）继发性CD4+T淋巴细胞减少
继发性CD4+T淋巴细胞减少多见于肿瘤及自身免疫性疾病经化学或免疫抑制治疗后，根据病史常可区别。
【预后】
通过有效的抗病毒治疗，HIV感染/艾滋病目前是一种可以治疗但尚无法彻底治愈的慢性病，各种HIV相关和非相关的合并症与并发症也相应增多，后者已经成为影响患者预后和生存质量的主要疾病。HIV感染/艾滋病的管理理念也已转向按照慢性病管理的模式来进行。
【治疗】
（一）高效抗反转录病毒治疗
高效抗反转录病毒治疗（highlyactiveanti-retroviraltherapy，HAART）是针对病原体的特异治疗，目标是：最大限度地抑制病毒复制，重建或维持免疫功能；降低病死率和HIV相关疾病的患病率，改善患者的生活质量，提高期望寿命；减少异常免疫激活所致的病理损害；减少HIV的传播风险，预防垂直传播。
1.药物种类目前国际上抗反转录病毒（anti-retroviral，ARV）药物有六类30余种（包括复合制剂），分为核苷类反转录酶抑制剂（nucleosidereversetranscriptaseinhibitors，NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（non-nucleosidereversetranscriptaseinhibitors，NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（proteaseinhibitor，PIs）、融合抑制剂（FIs）、整合酶抑制剂（integrasestrandtransferinhibitors，INSTIs）和CCR5抑制剂（maraviroc）。国内的ARV药物目前有NRTIs、NNRTIs、PIs、INSTIs和FIs五类。鉴于仅用一种抗病毒药物易诱发HIV变异，产生耐药性，目前主张联合用药，称为高效抗反转录病毒治疗（HAART）。根据目前的ARV药物，可以组成以2NRTIs为骨架的联合NNRTI或PI方案，每种方案都有其优缺点，如毒性、耐药性对以后治疗产生的影响、实用性和可行性等，须根据患者的具体情况来掌握。
HAART治疗选用药物和组成方案须注意以下几点：①注意成人剂量和儿童、婴幼儿剂量的区别；
②常见药物不良反应有头痛、恶心、呕吐、腹泻，毒副作用可能涉及骨髓抑制，肝肾损害，糖、脂肪代谢异常，应注意监测，避免产生严重后果；③注意药物配伍的禁忌和相互作用。
2.各类药物的特点
（1）NRTIs：选择性抑制HIV反转录酶，掺入正在延长的DNA链中，抑制HIV复制。常用下列几种。
1）叠氮胸苷（azidothymidine，AZT），又名齐多夫定（zidovudine，ZDV）：成人300mg/次，2次/d；儿童160mg/m2体表面积，3次/d；新生儿/婴幼儿2mg/kg，4次/d。注意该药不能与司他夫定（d4T）合用。
2）拉米夫定（lamivudine，LAM），又名2′，3′-双脱氧-3′-脱氢胸苷（2′，3′-dideoxy-3′-thiacytidine，3TC）：成人150mg，2次/d；新生儿2mg/kg，2次/d；儿童4mg/kg，2次/d。LAM与AZT合用有协同作用。
3）阿巴卡韦（abacavir，ABC）：成人300mg/d，2次/d；儿童8mg/kg，2次/d；新生儿/婴幼儿不建议用本药。最大剂量300mg，2次/d。HLA-5701阳性者，不推荐使用。
4）替诺福韦（tenofovirdisoproxil，TDF）：成人300mg/次，1次/d，与食物同服。
5）恩曲他滨（emtritabine，FTC）：成人0.2g/次，1次/d，可与食物同服。
6）阿兹夫定（azvudine）：3mg/次，1次/d，睡前空腹服用，整片吞服，不可碾碎。
7）combivir组合疗法（AZT+3TC）：1片/次，2次/d。
8）trizivir组合疗法（AZT+3TC+ABC）：1片/次，2次/d。
9）truvada组合疗法（FTC+TDF）：每天口服1次，每次1片，随食物或单独服用均可。
10）FTC+丙酚替诺福韦（TAF）：①200mg+10mg（和含有增强剂的PIs或艾维雷韦/考比司他EVG/c联用）；②200mg+/25mg（和NNRTIs或INSTIs联用）。
（2）NNRTIs：主要作用于HIV反转录酶特定位点，使其失去活性。
1）奈韦拉平（nevirapine，NVP）：成人200mg/次，2次/d。新生儿/婴幼儿5mg/kg，2次/d。儿童8岁以下，4mg/kg，2次/d；8岁以上，7mg/kg，2次/d。奈韦拉平有导入期，在开始治疗的最初14天，须先从治疗量的一半开始（每天1次），如果无严重的不良反应才可以增加到足量（每天2次）。
2）依非韦伦（efavirenz，EFV）：成人400mg/d，1次/d。儿童体重15～＜25kg，200～＜300mg，
1次/d；体重25～＜40kg，300～＜400mg，1次/d；体重≥40kg，≥400mg，1次/d，睡前服用。
3）依曲韦林（etravirine，ETV）：200mg/次，2次/d，饭后服用。
4）利匹韦林（rilpvirine，RPV）：25mg/次，每天1次，随进餐服用。
近年新增加的还有艾诺韦林（ainuovirine）、多拉韦林（doravirine，DOR）、NRTIs+NNRTIs复方剂型多拉米替（DOR/3TC/3TDF）等。
（3）PI：抑制蛋白酶，即阻断HIV复制和成熟过程中必需的蛋白质合成。
1）利托那韦（ritonavir，RTV）：成人2周内由300mg/次，2次/d，逐渐递增到600mg/次，2次/d。
2）克力芝（kaletra）是洛匹那韦（lopinavir，LPV）与RTV的复合制剂，含LPV200mg，RTV50mg：成人2片/次，2次/d。儿童体重7～＜15kg，LPV12mg/kg和RTV3mg/kg，每天2次；体重15～＜40kg，LPV10mg/kg和RTV2.5mg/kg，每天2次。
3）替拉那韦（tipranavir，TPV）：成人500mg/次，每天2次。同时服用RTV200mg，每天2次，与食物同服可提高血药浓度。
4）阿扎那韦（atazanavir，ATV）：400mg/d，每天1次。与食物同时服用可增加生物利用度。避免与抑酸剂同时服用。
5）达芦那韦（darunavir，DRV）：成人600mg/次，每天2次，同时服用利托那韦100mg，每天2次。与食物同服可提高血药浓度。
（4）INSTIs
1）拉替拉韦（raltegravir，RAL）：400mg/次，2次/d。
2）多替拉韦（dolutegravir，DTG）：成人和12岁及以上青少年50mg/次，1次/d，存在INSTIs耐药的情况下，首选餐后服用，以增强暴露。6～12岁儿童，根据体质量确定剂量：15～20kg，20mg，1次/d；20～30kg，25mg，1次/d；30～40kg，35mg，1次/d；＞40kg，50mg，1次/d。
其他还有INSTIs和NRTIs的复方剂型。
（5）FIs：艾博韦泰（albuvirtide，ABT），成人及16岁以上青少年320mg/次，第1天、第2天、第3天和第8天各用1次，1次/d，此后每周1次，静脉滴注。
3.治疗时机
（1）成人及青少年一旦确诊HIV感染，无论CD4+T淋巴细胞计数高低，均建议立即开始治疗。在开始HAART治疗前，如果患者存在严重的机会性感染和处于既往慢性疾病急性发作期，应控制病情，待病情稳定后再进行抗病毒治疗。启动抗病毒治疗后，原则上需终身治疗。
（2）对HIV感染的儿童，无论其CD4+T淋巴细胞水平如何，都应尽早开始抗病毒治疗。
4.治疗方案初治患者推荐方案为2种NRTIs类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可用NNRTIs或增强型PIs（含利托那韦或考比司他）或INSTIs；也可选用复方单片制剂（single-tabletregimens，STR）。
5.特殊人群的抗病毒治疗
（1）儿童：HIV感染儿童应尽早开始抗病毒治疗。
儿童患者推荐方案为2种NRTIs类骨干药物联合第三类药物治疗。第三类药物可用或NNRTIs增强型PIs（含利托那韦或考比司他）或INSTIs。
3岁以下的儿童，推荐方案为ABC或AZT+3TC+LPV/r（或DTG），备选方案为ABC（或AZT）+3TC+NVP（或RAL）。
3～10岁儿童，推荐方案为ABC+3TC+EFV（或DTG），备选方案为AZT（或TDF）+3TC+NVP（或EFV，或LPV/r，或RAL）。
10岁以上儿童，推荐方案为ABC+3TC+EFV，备选方案为TDF/AZT+3TC+NVP/EFV/LPV/r。
（2）孕妇：无论其CD4+T淋巴细胞计数或临床分期如何，均应终身维持治疗。推荐方案：首选方案为TDF/FTC（或TDF+3TC或ABC/3TC或ABC+3TC）+RAL或DTG。推荐含RAL或DTG的方案作为孕妇和育龄期有怀孕意愿女性的首选治疗方案。
（3）哺乳期妇女：如进行母乳喂养，则必须在哺乳期坚持抗病毒治疗。治疗方案同孕妇。新生儿在6月龄后应停止母乳喂养。
（4）合并结核分枝杆菌感染者：所有合并结核病的HIV感染/艾滋病患者，无论CD4+T淋巴细胞计数水平的高低，均应接受抗病毒治疗。推荐在抗结核治疗后2周内尽早启动抗病毒治疗。对于合并活动性结核病的儿童，无论CD4+T淋巴细胞水平的高低，均建议在抗结核后2周内尽早启动抗病毒治疗。
（5）静脉药物依赖者：与普通患者相同，有条件者可考虑首选含RAL或DTG或比克替拉韦（BIC）的抗病毒方案。对使用美沙酮替代戒毒的患者，应注意其依从性和抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。
（6）合并HBV感染者：治疗方案中应至少包含两种对HBV亦有抑制作用的药物。推荐含3TC联合TDF或TAF或FTC的方案。不宜使用单个对HBV有活性的核苷类药物方案，以免诱导HIV对核苷类药物产生耐药。
（7）合并HCV感染者：①抗HIV药物宜选择肝脏毒性较小的药物，有条件者，可考虑首选含有INSTIs或FIs的方案。②均建议抗HCV治疗，须考虑药物不良反应的累加及药物代谢的相互影响；应根据丙型肝炎治疗药物，更换无药物相互作用的抗HIV方案，可考虑短期更换INSTIs或FIs；为避免部分长半衰期药物的相互作用，建议在更改抗HIV方案后，推迟2周启动抗HCV治疗，结束抗HCV治疗后，如需重新换回原抗HIV方案，也应推迟2周更换；因HCV治疗更改原抗HIV方案时，建议2～8周内监测HIVRNA，评估新的治疗是否能够有效抑制HIV。③CD4+T淋巴细胞计数小于200个/μl，推荐先启动抗HIV，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗。
6.抗病毒治疗监测在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及病毒是否产生耐药性。必要时更换药物，以取得抗病毒治疗的成功。
（1）病毒学指标：大多数患者在抗病毒治疗4周时病毒载量应下降1Ig以上。在治疗3～6个月后，病毒载量应达到低于检测水平。
（2）免疫学指标：在抗病毒治疗1年时，CD4+T淋巴细胞增加30%或增加100个/μl，提示有效。
（二）免疫重建
通过抗病毒治疗及其他医疗手段使HIV感染者受损的免疫功能恢复或接近正常称为免疫重建，这是HIV感染/艾滋病治疗的重要目标之一。在免疫重建的过程中，患者可能会出现一组临床综合征，临床表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化，称为免疫重建炎症反应综合征（immunereconstitutioninflammatorysyndrome，IRIS）。IRIS诊断的参考标准：①接受ART后，结核病或隐球菌脑膜炎等机会性感染的临床症状出现恶化；②临床症状加重与新的机会性感染、HIV相关肿瘤、药物不良反应、耐药或与治疗失败无关；③ART后病毒载量下降和/或CD4+T淋巴细胞计数增多。多种潜伏或活动的机会性感染者在抗病毒治疗后均可发生IRIS。IRIS发生时，应继续进行抗病毒治疗，根据情况对出现的潜伏性感染进行针对性的病原治疗。
（三）治疗机会性感染及肿瘤
1.肺孢子菌肺炎卧床休息，吸氧。病原治疗首选磺胺甲n恶唑-甲氧苄啶（SMZ-TMP），2片/次，每6小时1次，首剂加倍，疗程2～3周。必要时可延长疗程。重症患者可静脉用药，剂量和疗程与口服相同。
2.其他真菌感染口腔及食管真菌感染用克霉唑1.5g或酮康唑0.1g，2次/d；制霉菌素2.5万U涂抹黏膜病变处，每天4次；肺部念珠菌病等可用氟康唑或伊曲康唑（itraconazole）治疗；新生隐球菌脑膜炎用两性霉素B、氟胞嘧啶或氟康唑治疗等。
3.病毒感染全身性CMV、HSV、EBV感染及带状疱疹可用阿昔洛韦（acyclovir）7.5～10.0mg/kg，或更昔洛韦（ganciclovir）5mg，每天静脉滴注2次，疗程2～4周。
4.弓形虫病首选乙胺嘧啶（负荷量100mg，2次/d，口服，此后50～75mg/d维持）+磺胺嘧啶（1.0~1.5g，4次/d，口服）。替代治疗：磺胺甲n恶唑-甲氧苄啶（3片，2次/d，口服）联合克林霉素（600mg/次，静脉给药，1次/6h），疗程至少为6周。
5.鸟型分枝杆菌感染首选方案为克拉霉素500mg/次，每天2次或阿奇霉素500mg/d+乙胺丁醇15mg/（kg·d），同时联合应用利福布汀300～600mg/d，可提高生存率并降低耐药。在抗MAC治疗开始2周后尽快启动HAART。
6.艾滋病相关性肿瘤主要有淋巴瘤和卡波西肉瘤。确诊需病理活检。治疗应根据患者的免疫状态给予个体化综合性治疗。化学治疗药物或放射线的剂量应根据患者的免疫状态给予调整，需要注意抗病毒药物和化学治疗药物之间的相互作用，尽量选择骨髓抑制作用较小的抗病毒药物。
7.结核病艾滋病患者结核病的治疗原则与非艾滋病患者相同。抗结核药物使用时应注意与
抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌。
（四）对症支持
加强营养支持治疗，有条件者可辅以心理治疗。
【预防】
（一）管理传染源
艾滋病是《传染病防治法》管理的乙类传染病。发现HIV感染者时，应尽快（城镇于6小时内、农村于12小时内）向当地疾病预防控制中心（CDC）报告。为高危人群提供预防HIV感染的咨询服务，如安全性行为指导，推荐早期检测，提供包括核酸检测在内的检测咨询服务。为HIV感染/艾滋病患者早期启动抗病毒治疗。
（二）切断传播途径
加强艾滋病防治知识宣传教育。高危人群用避孕套，规范治疗性病。严格筛查血液及血制品，用一次性注射器。严格消毒患者用过的医疗器械，对职业暴露采取及时干预，推荐方案为TDF+FTC（3TC）+LPV/r或RAL。对HIV感染的孕妇可采用产科干预（如终止妊娠、择期剖宫产等措施）加抗病毒药物干预（见孕妇和哺乳期妇女的抗病毒治疗）以及人工喂养措施阻断垂直传播。注意个人卫生，不共用牙具、剃须刀等。
（三）保护易感人群
HIV疫苗目前处于试验研究阶段。因此当前阶段应树立“治疗即预防”的理念。
（1）暴露后预防（post-exposureprophylaxis，PEP）：指尚未感染HIV的人群，在暴露于高感染风险后，如与HIV感染者或感染状态不明者发生明确的体液交换行为，尽早（不超过72小时）服用特定的抗HIV药物，是降低HIV感染风险的生物学方法。
（2）暴露前预防（pre-exposureprophylaxis，PrEP）：指当人面临HIV感染高风险时，通过服用药物以降低被感染概率的生物学预防方法。
（3）HIV感染的早诊早治的重要性：推荐所有感染者尽可能早地接受抗病毒治疗，注重综合预防措施，包括行为干预、抗病毒治疗、垂直传播阻断等策略。
