vcv.pcv是什么陈钢教授：单肺通气技术的临床进展

我国成年男性气管长度约10~12cm，女性约9.8~11cm。左主支气管长度约4~5cm，内径约1.0~1.5cm；右主支气管长度约1.0~2.5cm，内径约1.4~2.3cm。由气管树解剖结构可知，右肺上叶支气管开口位置较高且变异较大，因此右侧DLT插管相较左侧难度更大。

DLT型号选择　据《米勒麻醉学》第八版介绍，DLT最常见的并发症是气道损伤，主要原因是气管导管尺寸过小致使双腔管更易移向远端，或者支气管套囊需要大量充气，导致支气管粘膜缺血。因此麻醉前应充分评估患者气道情况，选择合适的DLT型号。在临床工作中，可依据胸部平片、胸部CT扫描、多层螺旋CT扫描（MultidetectonCT, MDUT）、支气管解剖的三维重建图像等进行气道评估。

依据2001年6月发表在《中华麻醉学杂志》的文章内容，麻醉科医师可在胸部X线后前位平片锁骨胸骨端水平测量气管内径，并根据气管内径选择DLT型号（表1）。

表1 根据气管内径选择导管型号

DLT深度与身高的关系　欧阳葆怡教授等人于2002年发表在J Clin Anesthesiol研究表明，DLT插管深度与患者的身高有高度相关性，并提出在没有纤维支气管镜（Fiberoptic Bronchoscopy , FOB）辅助的情况下，依据此回归方程结合听诊方法（表2），可明显提高插管成功率。

表2 插管深度与身高的回归方程

DLT插管技巧　笔者查阅文献后整理了部分DLT插管技巧，仅供麻醉科医师参考，具体情况还应结合患者病情分析。传统操作为直视喉镜下DLT过声带，DLT向左侧旋转90°（左管），将导管向前推进直至合适的深度（一般约为27~29cm）。但是一项于2003年发表在Br J Anesthesia，以及2015年发表在《国际麻醉学与复苏杂志》的文章提出新观点，DLT插管时，当导管尖端越过声门，将其旋转180°相较旋转90°，咽喉部疼痛及声带损伤发生率明显减少；与DLT塑型为“S”形相比，“J”形DLT插管成功率更高。

更改DLT气管口方向可否改进插管成功率？Hung-TeHsu等人于2014年发表在BMC Anesthesiology的研究，将DLT插管患者随机分为气管口覆盖（TOC）组和气管口暴露（TOE）组。结果表明，与TOE组相比，TOC组插管时间明显缩短（P＜0.0001），且术后声音嘶哑与咽痛程度降低（图1）。

图1 更改DLT气管口方向，A：TOE组，B：TOC组（图根据BMC Anesthesiology, 2014; 14: 72绘制）

我们再来看一项研究，Zhi Jun Zong等人于2016年发表在Medicine的研究表明，新方法组（图2～图4）与传统组相比，平均插管时间无明显差异，但在FOB调整时间方面，新方法组较传统组有所缩短。且经FOB检查后发现，新方法组处于理想位置的病例约98%，传统组仅52%，有明显的差异。

图2 当支气管套囊通过声门后，将DLT向左旋转90°，向支气管套囊充气5.0～7.0ml。然后支气管腔给予通气的同时将DLT向前推进并听诊，当右侧呼吸音突然消失而只能闻及左侧呼吸音时停止进管［图根据Medicine (2016) 95:45绘制］

图3 当呼吸音发生变化时，膨胀的支气管套囊的下缘刚好阻塞在隆突和左主支气管入口的上方［图根据Medicine (2016) 95:45绘制］

图4 充气的支气管套囊放气，并将导管再向前推进1.5cm，此时支气管套囊的上边缘应该刚好位于隆突下方［图根据Medicine (2016) 95:45绘制］

Shin H. Kim等人于2014年发表在Eur J Anaesthesiology的回顾性观察性研究，依据气管腔与支气管腔吸气峰压（PIP）差值调整DLT深度，如果气管腔PIP＞支气管腔PIP，则前进0.5cm，直至差值最小；如果气管腔PIP＜支气管腔PIP，则退管0.5cm，直至差值最小。研究结论为根据PIP差值进行DLT定位准确性更高，可作为FOB定位前的的一个辅助方法。

BB（图5）适用于既往口腔、咽喉、颈部手术史或放疗史需行开胸手术，或术中临时需要双肺隔离的患者；非开胸侧肺既往有手术史，无法耐受单肺通气（选择性地用于实现肺叶萎陷）；声门或气道有狭窄的患者等。

图5 BB结构示意图（点击查看大图）

单肺通气期间低氧血症是麻醉科医师最常见也是最棘手的并发症，如何进行低氧血症的风险预判？一篇于2009年发表在Anesthesiology的文章告诉我们，单肺通气期间低氧血症风险判断依据为手术部位［右肺单肺通气时动脉氧分压（PaO₂）高于左肺］手术前肺功能［一秒用力呼气容积（FEV₁）预测价值低于血气分析中PaO₂］、手术类型和肺灌注（肺叶/肺段切除氧合情况优于肺楔形切除）、体位（受重力影响侧卧位氧合优于半侧卧位氧优于仰卧位氧合）。

当单肺通气时出现低氧血症［脉搏血氧饱和度（SpO₂）＜90%］时，麻醉科医师应当积极采取措施（调整DLT位置、改进通气、优化灌注等）改善氧合。

PEEP　呼气末正压通气（PEEP）数值如何设定可以改善通气？题为“‘Best’ PEEP during one-lung ventilation”于2004年发表在Eur J Anaesthesiol，以及2007年发表在Anaesthesia的研究指出，PEEP设定为4~5cmH₂O可改善氧合，将PEEP升至8~10cmH₂O氧合情况无明显改善，甚至增加不良反应的发生率；单肺通气时，PEEP的设定受FEV₁/用力肺活量（FVC）的比值（一秒率）的影响，FCV高者产生内源性PEEP可能性更小，更适合使用较高的PEEP；设定PEEP为0cmH₂O、5cmH₂O、8cmH₂O、10cmH₂O不同数值，并不影响单肺通气时的氧合。

非通气侧肺CPAP　Charles W等人发表在Anesth & Analg、Esin Yuluğ等人发表在J Surg Res的文章告诉我们，持续气道正压（CPAP）设定为3cmH₂O即可改善氧合，但是非通气侧肺再膨胀会导致氧自由基释放，从而发生再灌注损伤。因此，需要进一步研究证实单肺通气中常规使用CPAP是否会减弱非通气侧肺氧自由基释放，是否会影响临床预后。

驱动压　驱动压是产生设定潮气量的必须压力梯度，也是引起胸腔镜手术后肺部并发症的一个关键因素，其值等于平台压减去PEEP。如何通过肺复张和PEEP滴定法（RM-PEEP）、驱动压设置最合适的数值？一篇于2018年发表在Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia的研究提及步骤如下：①肺复张改为压力控制通气（PCV）模式，驱动压为20cmH₂O，初始PEEP为5cmH₂O，PEEP以5cmH₂O梯度递增，每次持续10次呼吸时间，直到PEEP达到20cmH₂O（此时气道压力为40cmH₂O，持续15次呼吸时间）；②改为容量控制通气（VCV）模式，呼吸参数设置为基础数值，PEEP以2cmH₂O梯度递减，每次持续30秒，直到测出单肺通气期间OL-PEEP（Open-lung PEEP）；③同①进行第二次肺复张；④改为VCV，呼吸参数调整为基础数值，测出单肺通气期间OL-PEEP。由此研究者得出结论，肺复张后，动态肺顺应性较肺复张前升高，气道压降低；术后1周肺部并发症［肺炎、肺不张、二次插管、气胸、成人呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）］较之前报道减少；后续需要进一步进行随机对照研究，来验证与小潮气量通气和小PEEP相比，RM-PEEP是否更有优势。

MiHye Park等人于2019年发表在Anesthesiology的研究在单肺通气过程中对比了传统保护性通气策略与最小驱动压导向通气对术后肺部并发症的影响，其中传统保护性通气策略包括VCV、潮气量6~8ml/kg、PEEP为5cmH₂O、吸气末平台压（EIP）为30%、吸呼比（I∶E）为1∶2、吸入氧浓度（FiO₂）为100%，调整呼吸频率维持PaCO2在35~40mmHg；最小驱动压导向通气保持其他参数不变，PEEP从2cmH₂O以1cmH₂O梯度递增至10cmH₂O；当驱动压最小时，为最佳PEEP。研究结果表明，最小驱动压导向通气可降低术后3天的肺部并发症发生率。

通气模式　单肺通气期间采用VCV还是PCV模式？Yao W等人于2020年发表在Med Sci Monit的研究表明，老年患者使用DLT单肺通气时，压力控制-容量保证通气（Pressure-Controlled Ventilation-Volume Guaranteed, PCV-VG）模式不仅可以降低气道压力，还可以减少炎症反应及肺损伤，此举有利于对老年患者肺功能的保护。该研究也告诉我们，通气模式不是一成不变的，麻醉科医师应根据患者情况个体化选择。

Non-intubated VATS手术是指术后不放置胸腔引流管、导尿管，但是不适用于广泛胸膜粘连、长期胸腔积液的患者，常见术种为肺叶切除术、肺段切除术和肺癌根治术。

区域阻滞联合靶控镇静，技术要点包括适当的镇静、保留自主呼吸、迷走神经阻滞、区域阻滞镇痛，其不适用于体重指数（BMI）＞30kg/m²、困难气道、广泛胸膜粘连、心肺功能障碍、大量气道分泌物、高反流风险的患者。

镇静镇痛方案　Wan-Ting Hung等人在Ann Thorac Surg分享1,025例不插管麻醉患者的经验，镇静镇痛药物可选择异丙酚靶控输注维持脑电双频指数（BIS）在40~60；芬太尼首次用量为50~100μg，后续依据需要追加25~50μg；右美托咪定0.5~1μg/kg负荷量泵注。

监测项目　保留自主呼吸时的监测项目推荐有心电图、血氧饱和度、血压、呼气末二氧化碳分压、BIS等。

迷走神经阻滞　迷走神经阻滞能抑制支气管张力和咳嗽反射，使解剖分离肺门和气道操作更容易、安全。右侧迷走神经经过锁骨下动脉的前方，先发出喉返神经；左侧迷走神经经过主动脉弓外侧，发出左喉返神经经过主动脉弓下方。

区域神经阻滞　常用的区域神经阻滞技术包括前锯肌平面阻滞、肋间神经阻滞、竖脊肌平面阻滞、硬膜外腔阻滞和椎旁神经阻滞，考虑到硬膜外腔阻滞的穿刺时间和并发症问题，临床应用较少。完美的神经阻滞是“Tubeless VATS”成功的关键，笔者所在医院多采用椎旁神经阻滞，其具有效果完善，术中更平稳、可控的优点。

术中麻醉管理　笔者所在医院麻醉管理方案为：术前心电监护下行超声引导下胸椎旁阻滞，T_3~4，T_5~6每一节段0.375%罗哌卡因10ml。麻醉诱导前给予右美托咪定1μg/kg负荷量泵注10分钟，诱导盐酸戊乙奎醚0.5mg+舒芬太尼5μg+丙泊酚3~4mg/kg；插入喉罩后通过降低潮气量和呼吸频率，增加呼气末二氧化碳分压来刺激患者的自主呼吸；麻醉维持采用七氟醚1~1.5MAC+右美托咪定0.5μg/（kg·h）；胸腔镜直视下2%利多卡因5ml迷走神经阻滞抑制患者的呛咳反应，术中根据患者呼吸频率和潮气量来调解吸入麻醉剂量，如需追加舒芬太尼，每次追加剂量约2μg；术毕拔除喉罩送入恢复室。

该技术的优势在于避免气管插管并发症及机械通气肺损伤；静脉用药简单，避免肌松药残留；减少阿片类药物用量，减少术后恶心呕吐发生率；实现患者的术后快速康复。但是当外科手术过程不顺利，纵膈摆动和胸腔粘连未能获得满意的手术视野，或患者持续低氧血症、大出血时，需要在侧卧位下完成气管插管，再使用BB进行单肺通气。Hung WT等于2019年发表于Ann Thorac Surg的研究表明，Non-intubated麻醉术中改气管插管的概率约2%。