翻译：张伟东 编辑：王剑荣
尽管如此，该标记物仍可用于调整复苏治疗管理。正常或更高的ScvO2值表示氧气提取能力受损，因此DO2的增加不会纠正组织缺氧。较低的ScvO2值表明DO2不足，需要通过增加心输出量来提高它的治疗辅助。
心脏超声是一种非常有用的血液动力学监测工具，通过快速评估两个心室的收缩和舒张功能。在危重病人的治疗中，最常用的超声指标是左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、速度时间积分（velocity time integral , VTI）、左室大小、右室舒张末期面积(right ventricular end-diastolic area, RVEDA)/左室舒张末期面积（left ventricular end-diastolic area, LVEDA）、舒张末期血流量早期波(early wave of transmitral diastolic blood flow, E)、舒张末期血流量心房波(atrial wave of transmitral diastolic blood flow, A)、三尖瓣环收缩偏移（tricuspid annulus systolic excursion, TAPSE）、肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure, PAPs）和左室舒张末期血流下腔静脉直径。此外，其他导致循环衰竭的异常，如心包炎和心脏瓣膜疾病，可以很快被发现。此外，超声心动图可以估计预负荷反应。
ESAIC推荐使用经肺热调节技术监测与ARDS相关的循环休克患者。这些血流动力学装置提供心输出量的间歇值。然而，这些结果高度依赖于代谢条件。最重要的监测指标是肺血管外水（extravascular lung water, EVLW）和肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index, PVPI），用于评价肺水肿和肺毛细血管渗漏状态。其他需要注意的指标是整体舒张末期容积（反映整体心脏预负荷）和心功能指数（收缩心功能的衍生估计）。
心源性休克的定义是，存在原发性心脏病导致低血压（收缩压≥90mmhg，或维持收缩压≥90mmhg所需的血管活性药物）和灌注受损的迹象（精神状态改变、少尿、四肢寒冷和皮肤潮湿、动脉乳酸≥2mmol /L），处于正容血症或高容血症状态。血流动力学参数如心脏指数（cardiac index, CI）<2.2 L/min/m²和肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure, PCWP）>15 mmHg可能有助于确诊。根据病理生理学，心源性休克可按程度分为：休克前期（尽管外周血管阻力升高，收缩压>90mmhg，但仍有灌注不足的迹象）、休克期（同时存在灌注不足和低血压）和难治性休克（低血压对治疗无反应），详见表1。心源性休克按病因可分为急性冠状动脉综合征相关性心源性休克和非急性冠状动脉综合征相关性心源性休克两大类。确定患者的分期对于提供最佳治疗至关重要。
心源性休克的治疗需要诊断引发一系列事件的隐性病理。如果出现低氧血症或呼吸窘迫，则需要早期快速提供呼吸支持，包括机械通气和使用收缩性和/或血管加压药物的血流动力学支持治疗。
血浆动脉乳酸升高是线粒体功能障碍和细胞损伤的早期标志，肌酐水平升高是肾和肝灌注不足的标志，这些体液标志物可能预测心源性休克的不良结果。此外，酸中毒是另一个对心肌收缩力产生负面影响的标志，这可能会阻碍对某些血管加压药物的反应。
到目前为止，超声是对危重病人进行全面评估的最快的一线工具，有助于从可能导致心源性休克的各种疾病中确定潜在的原因。作为一种无创监测工具，心脏超声可以帮助鉴别诊断，特别是因为休克可能是多因素的，如心源性和感染性休克的组合。此外，临床医生可以快速评估血液动力学和流体状态，从而促进有效的管理策略，并进一步提供可靠的工具来监测进展。
临床医生可以使用的另一个有用工具是微创血流动力学监测，如PiCCO系统。虽然心率、血压、血氧饱和度等基本生命体征可以使用无创设备进行监测，但对于危重患者，心输出量、全身血管阻力等其他参数是必不可少的，并且在PiCCO的帮助下，提供了持续的血流动力学监测，有助于指导治疗。
表2包含PiCCO方法和心脏超声技术的总结比较，将进一步详细说明。
尽管在大多数ICU环境中使用肺动脉导管（pulmonary artery catheter, PAC）是实践中的金标准，但出血、感染和对良好外周血管的依赖等并发症，以及其费用和有限的可用性，限制了其使用。此外，由于其高侵入性，PAC不再是最常用的连续血流动力学监测设备。虽然首选以非侵入性方式实现的金标准监测（见下文），但PiCCO等较新的系统依赖于有限的侵入性动脉线来提供有关血流动力学测量的可比信息。
理想的血流动力学监测装置的特点：
l 决定治疗管理的重要参数。
l 测量参数的值与标准参考值相当。
l 在稳定的条件下，重复测量得出相似的结果。
l 更新参数以显示当前临床状态。
l 非侵入性工具，安装时对患者无风险。
l 快速，易于安装和使用，只需很少的组件和最少的培训。
l 廉价的获取和维护。
l 类似于其他监控设备和参数。
l 适用于不同的专科和不同的临床情况。
l 在临床试验中有突出贡献。
心脏超声是一种无创、快速、廉价、高效的诊断、监测和指导危重患者治疗管理的工具如图1所示。在共识指南中，推荐将其作为首选方法。即使在需要快速评估的紧急情况下，临床医生也需要进行仔细、彻底的检查。
心脏超声涵盖了广泛的诊断范围，这是其他床边设备无法做到的，从左右心潜在的心脏和血流动力学问题，到脓毒性休克中发现的液体改变和血管麻痹的心脏反应。超声心动图是唯一的技术，可以帮助诊断潜在的原因，许多病理导致严重的心力衰竭，包括败血症。
严重脓毒症的心脏异常包括：
l 左心室扩张。
l 左心室收缩改变。
l 左室舒张功能不全。
l 右心室收缩/舒张功能不全。
l 心室流出梗阻。
l 瓣膜病变（功能性、心内膜炎）。
在技术可用性方面，使用基础水平二维经胸回声和五视图M-模式阐明急性期的严重病理（左室/右室收缩、射血分数、节段性壁运动异常、血管内液体状况、心包压塞）。然而，更先进的多普勒技术，如频谱多普勒和组织多普勒（tissue Doppler, TDI），提供诊断和血流动力学评估，证明更具包容性（左室/左室收缩功能，舒张功能，瓣膜结构/功能，血管内液体状态，心包压塞，肺动脉压，左房压，心输出量，心室流出梗阻）。
左心室输出束（left ventricular output tract, LVOT）VTI作为单一参数可用于指示脑卒中容积，正常值为20 cm。测量超过18厘米估计合适的冲程体积。整体心功能的其他参数是心肌性能指数和二尖瓣环平面收缩偏移。
心源性休克最常见的原因是左心室收缩明显减少。收缩力是心肌在特定负荷或任何给定预负荷下收缩的能力。超声所测量的是收缩期间心肌纤维缩短的程度。测量左心房和左心室可以阐明收缩功能障碍的持续时间，而观察扩张则表明疾病的慢性期。任何左心室收缩性检查都需要考虑是否存在节段性壁运动异常，如果存在，则需要考虑紧急血运重建术。左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）是诊断为心源性休克的慢性心力衰竭患者的预后指标。解释需要考虑动脉血压的影响（负荷后，使用血管活性药物），因为受损的左心室在有收缩性药物的情况下可能表现正常。此外，其他心脏病理需要考虑，因为明显的舒张或瓣膜功能障碍可能被隐藏，而LVEF看起来正常或高。
使用心脏超声技术还有助于发现可能的急性或慢性瓣膜异常，如二尖瓣反流或退行性主动脉瓣狭窄，通常在老年患者中诊断。
左心室功能的评估是超声心动图的另一个有用的任务。伴有高代谢的危重患者舒张功能受损。使用TDI技术，临床医生可以评估二尖瓣环以充分评估左房压（left atrial pressure, LAP），这是左心室功能和预负荷的声音标记。值得注意的是，左心房压升高在正通气患者和非通气患者之间是不同的，前者的值较低。正压通气影响左心室舒张充盈，通常以相反的方式。胸内压力升高会降低全身静脉回流，导致左心室预负荷降低，房室压力梯度降低。当肺活量增加量低于肺功能储备容量时，肺恶性膨胀可降低肺血管阻力；否则会增加阻力，影响右心室后负荷和左心室前负荷。
下腔静脉（inferior vena cava, IVC）直径在心脏超声肋下视图上测量，距腔静脉-右心房交界处约0.5 – 3cm，用于评价液体反应性（参考）。在休克急性期，自主呼吸患者的下腔静脉直径为10mm表明液体治疗有反应，而直径为20mm则表明患者不太可能有反应。除了用于确定液体反应性外，IVC变化还可以提供右心房压（right atrial pressure, RAP）的估计。在一个自主呼吸的病人中测量的下腔静脉直径为21mm，用嗅探法塌陷50%，表明正常的RAP为3mmHg，而下腔静脉直径为21mm，用嗅探法塌陷50%，表明RAP为15mmHg。
左室壁肥厚信号给临床医生考虑肥厚型梗阻性心肌病；因此，寻找左心室流出梗阻被认为是标准的做法，尽管在没有壁肥大的老年人中可能存在动态左心室梗阻。危重病人容易被诊断出来，除了年龄之外，其他可解释的因素还有心动过速、低血容量和肌力药物。
心脏超声是一种非凡的工具，在休克的诊断和治疗中非常有用，特别是在病因相似或多因素的情况下。这是一种非侵入性技术，启动迅速，是一种易于接近的床边工具，可以在白天或晚上的任何时间使用。另一方面，使用这种技术也有缺点和局限性。它依赖于操作人员，临床医生需要大量的培训和经验来发展超声成像能力，以提供全面的检查和准确的病理诊断，这是治疗管理所依赖的。启动成本也很高。而且，即使有一种易于使用的设备，每天多次使用这种技术也很耗时。还有持续监测的问题，理想情况下，除了使用非侵入性工具外，我们也希望，特别是用于监测危重病人。（未完待续）
