章华 高可雷 张彩霞 范若皓
谢志海 张俊毅 谢淑敏 蒋卫红
中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科
耳鼻咽喉重大疾病研究湖南省重点实验室
【摘要】
目的评估基于鼻腔血供的鼻内带蒂黏膜瓣在鼻颅底缺损重建中的临床应用效果。
方法回顾性分析2017年3月至2023年3月，于中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科接受手术治疗的138例颅底肿瘤和脑脊液鼻漏患者的临床资料，其中男性79例，女性59例，年龄8~82岁，中位年龄51岁。涉及颅底肿瘤患者108例（78.3%），脑脊液鼻漏（和/或脑膜脑膨出）患者30例（21.7%）。手术过程中，采用以鼻后中隔动脉为蒂的鼻中隔黏膜瓣修复88例（63.8%），以筛前动脉为蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣修复14例（10.1%），以鼻后外侧动脉为蒂的鼻腔外侧壁及鼻底黏膜瓣修复6例（4.3%），以筛前动脉和筛后动脉为蒂的鼻中隔黏膜瓣修复12例（8.7%），以蝶腭动脉或颌内动脉为蒂的鼻中隔黏膜延长瓣修复18例（13.0%）。术后随访12~72个月，行内镜检查或颅底增强MRI观察颅底修复区域生长及肿瘤复发情况。采用配对 t检验进行统计学分析。
结果138例患者中，有133例（96.4%）一期修复成功，5例（3.6%）术后出现脑脊液鼻漏。这5例患者均采用以鼻后中隔动脉为蒂的鼻中隔黏膜瓣修复，术后出现黏膜瓣坏死1例、黏膜瓣中心穿孔1例、黏膜瓣存活周边渗漏3例，均再次进行修复手术后治愈。
结论采用基于鼻腔血供设计的鼻内带蒂黏膜瓣是一种操作简便、安全性高且效果显著的颅底缺损修复技术。
鼻内镜颅底外科手术作为医学领域的关键技术分支，近年来取得了显著进展，其应用范围已广泛覆盖多个颅底区域，为众多过去难以治疗或需通过开颅手术处理的颅底病变提供了安全且高效的治疗手段。然而，随着手术技术的不断进步和临床应用的日益拓展，术后颅底缺损重建所面临的挑战也在逐步增加。尽管游离非血管化移植物的颅底重建已能成功修复低流量的小范围颅底缺损，但对于需要广泛切除颅底病变后高流量的较大范围颅底缺损，则需要更强大的修复技术。2006年，Hadad等 ［ 1 ］ 公布了一种革新性的颅底重建技术，即采用基于鼻中隔动脉的血管化蒂带鼻中隔黏骨膜瓣（Hadad-Bassagasteguy瓣，简称HBF）进行颅底肿瘤切除术后的修复，显著降低了术后脑脊液鼻漏的发生率。这一技术的出现，在内镜颅底外科领域具有划时代的意义。在此之前，由于颅底重建技术的局限，许多内镜颅底手术难以实施。然而，HBF的应用为这一领域的发展打开了新的大门，极大地推动了其进步。传统的颅底重建方法，如经典的“三明治法”和“浴缸塞法”，以及一些复杂的硬性重建技术，逐渐被血管化的HBF所替代。运用血管化黏膜瓣进行颅底重建可实现颅底缺损的快速愈合，显著提高经鼻颅底手术后的重建效果，使脑脊液鼻漏的发生率从20%~30%显著降低至<5% ［ 2 , 3 , 4 ］ 。Harvey等 ［ 5 ］ 和Soudry等 ［ 6 ］ 对文献进行了大量系统综述，评估了利用游离无血管移植物和带蒂血管黏膜瓣的内镜颅底重建效果。研究结果显示，游离移植物和血管化重建的脑脊液漏发生率分别为15.6%和6.7%，血管化重建效果明显优于非血管化重建，尤其在脑脊液高流量情况下其效果更佳。颅底缺损血管化重建因操作简便、手术成功率高、并发症少以及设计灵活多样等优点，在颅底重建中得到了广泛应用，并成为首选的修复方案 ［ 7 ］ 。然而，受蒂的长度限制，以及中隔黏膜受肿瘤影响或前期手术导致血管蒂部受损等因素制约，HBF的应用受到了一定限制。为解决这一问题，我们基于鼻腔血供，设计并应用了几种其他类型的鼻腔带血管蒂黏膜瓣用于颅底缺损重建。这些重建方法取得了令人满意的疗效，现将其详细介绍如下。
资料与方法
一、研究对象
回顾性分析2017年3月至2023年3月，中南大学湘雅医院耳鼻咽喉头颈外科收治的采用带蒂黏膜瓣进行颅底重建的颅底肿瘤及脑脊液鼻漏患者的临床资料。本研究严格遵循赫尔辛基宣言的伦理原则，确保对所有患者的诊治过程符合道德规范。为确保研究的合规性与患者权益，我们已确保所有参与研究者均签署了知情同意书（未成年人由监护人签署）。
二、治疗策略
在鼻颅底缺损重建中，理想的带蒂黏膜瓣应具有充足的血供，以确保移植后能够成活并维持其功能。带血管蒂的黏膜瓣设计需考虑以下因素：①黏膜瓣在手术中的可操作性，包括瓣的掀起、旋转移位及固定等；②手术入路对血管蒂的影响，需提前规划；③黏膜瓣贴附后对鼻窦引流生理功能的影响。鼻腔内的供血主要来自面动脉、眼动脉、上颌动脉和蝶腭动脉，其中蝶腭动脉和筛前动脉是鼻腔内主要的供血来源。我们在充分了解鼻腔内主要动脉的分布和分支情况下，根据临床需求设计和使用的带血管蒂黏膜瓣主要有5种类型，其主要的供血血管、带蒂方式、适应证及适用手术入路见 表1。
在鼻颅底缺损重建过程中，手术的充分暴露、移植床的精心制备以及修复材料的合理选择，均对手术的成功具有至关重要的影响。首先，手术的充分暴露是颅底重建的基石。在术前，我们需根据颅底肿瘤的大小和位置，判断颅底缺损的形态、大小和位置，并据此设计合理的手术入路，如Draf Ⅱb或Draf Ⅲ额窦开放、扩大经鼻蝶入路或扩大经鼻蝶-翼突入路等，旨在充分暴露缺损区域及其周围组织，为后续操作提供便利。其次，移植床的制备是颅底重建的关键环节。在制备过程中，我们必须仔细清理缺损区域的黏膜上皮组织，确保无残留。同时，还需开放周围气房，以防止堵塞鼻窦气房引流，确保术后恢复顺利。最后，修复材料的选择也是颅底重建中不可忽视的一环，我们需根据缺损的大小、位置和性质，精心选择适合的修复材料。对于硬脑膜缺损<1 cm的脑脊液漏低流量区，我们通常采用带蒂黏膜瓣单层修复；而对于硬脑膜缺损>1 cm或脑脊液漏高流量区，则需采用多层重建，结合使用游离脂肪、筋膜及人工硬脑膜等材料，以确保缺损得到有效封闭，颅底完整性得以恢复。
三、手术方法
在手术过程中，所有患者在全身麻醉的状态下，均采用了经鼻内镜的入路方式。为了确保手术的精确性和效果，我们根据颅底缺损的具体部位和大小，精心设计了合适的带蒂黏膜瓣。鉴于带蒂鼻中隔黏膜瓣的制作方法已经相当成熟，并且在文献中有大量报道，在此不再赘述。接下来，我们将详细介绍其他几种不同带蒂黏膜瓣的制备方法。
1. 以筛前动脉为蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣：在钩突沟处作第一切口，并在梨状孔后缘黏膜处作第二切口，第二切口的上方延伸至鼻腔的最顶端，而下方则沿着下鼻甲的游离缘作横切口，将第一、二切口连接起来。沿骨面剥离黏膜瓣，并绕过中鼻甲腋部以暴露额鼻嵴。在中鼻甲的垂直部中上1/3~1/2处离断中鼻甲，并切除中鼻甲外侧的黏膜和骨质。保留中鼻甲内侧黏膜，并与翻转的鼻腔外侧壁黏膜瓣保持连续，从而形成以中鼻甲垂直部颅底附着为蒂部的鼻腔外侧壁黏膜瓣（ 图1）。在制作好带蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣后，我们将其放置于嗅沟以备后用。随后，行Draf Ⅱb额窦开放，在0°内镜视野下确认颅底缺损的位置，做好移植床。最后，我们将备用的黏膜瓣以骨膜面朝向颅底硬脑膜的方式覆盖于缺损处，使用可吸收明胶海绵和碘仿纱条填压固定黏膜瓣，以确保其稳定无移位。
图1以筛前动脉为蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣的制作示意图 A：黏膜瓣的血供为筛前动脉的鼻腔外侧壁分支，虚线标示为切口设计；B：掀起黏膜瓣后暴露上颌骨额突和额鼻嵴，行Draf Ⅱb额窦开放术暴露额窦后壁，虚线标示为磨骨范围；C：黏膜瓣旋转覆盖于缺损后的术腔，红色箭头显示铺瓣的方向
图2 以鼻后外侧动脉为蒂的鼻腔外侧壁及鼻底黏膜瓣的制作示意图 黏膜瓣的供血血管是鼻后外侧动脉的分支，虚线标示为黏膜瓣的切口设计
图3 以筛前动脉和筛后动脉为蒂的鼻中隔黏膜瓣的制作示意图 A：显示筛前动脉和筛后动脉在鼻中隔的供血情况，虚线标示为黏膜瓣的切口设计；B：显示将带蒂的黏膜瓣向对侧直接翻转，覆盖于颅底缺损处，红色箭头指示黏膜瓣的翻转方向
2. 以鼻后外侧动脉为蒂的鼻腔外侧壁及鼻底黏膜瓣：首先将中鼻甲下1/3至根部进行切除，随后在中鼻甲后端对应的中鼻道外侧、上颌窦后囟之后进行前切口的制作，此切口需自上而下直达骨质，并保持黏骨膜的垂直切开。轻轻掀起黏膜瓣，根据腭骨眶突和筛嵴确定蝶腭孔的位置。定位蝶腭孔后，垂直切口继续向下，切断下鼻甲，在下鼻道外侧绕向前方。随后制作后切口，位置在蝶腭孔后方、咽鼓管前方，同样需自上而下作垂直切口，深达翼突骨质。此后将切口转为水平方向，切开鼻底后端黏膜，然后拐向前方。根据缺损的宽度和长度来决定黏膜瓣的大小，包括下鼻道和鼻底的黏膜。前端的切口将根据瓣修复需要的长度将前述两个切口进行连接。接下来进行骨膜下剥离，最终制成一个后方带蒂的黏膜瓣（ 图2）。缺损处做好移植床后，将黏膜瓣贴蝶窦外侧壁旋转覆盖于缺损处，使用可吸收明胶海绵和碘仿纱条填压固定，以确保其稳定无移位。
3. 以筛前动脉和筛后动脉为蒂的鼻中隔黏膜瓣：在鼻中隔的筛前和筛后动脉基础上，运用健侧的鼻中隔黏骨膜进行重建。首先，对患侧行Draf Ⅱ b额窦开放，彻底切除鼻窦及侵入颅内的肿瘤。必须确保对侧的鼻中隔黏膜未受肿瘤影响，如有必要，可于术中进行冰冻切片检查以排除肿瘤侵犯。随后，切除筛骨垂直板和犁骨，扩大开放蝶窦，同时保留对侧的黏骨膜完整。在健侧制作黏膜瓣时，前切口将从皮肤黏膜交界处稍后方开始，向下延伸至鼻底。上切口沿着近鼻腔顶至中鼻甲前缘，后切口则从鼻中隔后端蝶窦口上缘垂直向下至鼻底，与前切口相连。接着，在软骨膜下和骨膜下平面分离黏膜瓣，制作上方带蒂的黏膜瓣。对于颅底缺损的重建，首先在硬膜下放置人工硬脑膜或阔筋膜进行第一层修复，然后将带蒂的黏膜瓣向对侧直接翻转，覆盖于颅底缺损处，进行第二层修复（ 图3）。最后，使用可吸收明胶海绵和碘仿纱条填压固定黏膜瓣，以确保其稳定无移位。
4. 以蝶腭动脉或颌内动脉为蒂的鼻中隔黏膜延长瓣：首先，按照标准的鼻中隔黏膜瓣切口进行操作，瓣的前缘可达到鼻黏膜与皮肤接合处，上方延伸至鼻腔顶部，同时保留嗅区黏膜。接着，将下端切口延伸至鼻底，并沿着黏骨膜下进行分离，使黏膜瓣能够到达蝶窦前方。随后，进行上颌窦扩大开放术。在上颌窦后囟之后切开黏膜至骨面，然后轻轻掀起黏膜瓣，根据腭骨眶突和筛嵴确定蝶腭孔的位置。在蝶腭孔下方进行黏膜切口，并与后鼻孔弓的黏膜瓣下缘切口相连接。在蝶腭孔处，去除腭骨眶突及上颌窦后壁骨质，以暴露翼腭窝前方的骨膜层。接下来咬除腭骨蝶突，暴露腭鞘管并予以切断。外翻黏膜瓣以暴露翼管口，并切断翼管内的神经和血管，去除部分腭骨垂直板以暴露腭降动脉和神经，并予以切断。随后，将黏膜瓣和翼腭窝内容物外翻，并沿着翼突骨膜下进行分离，以暴露翼突根骨质。将瓣放置在上颌窦腔内备用。随后进行翼突根部骨质的磨除，进行肿瘤切除和颅底缺损的暴露。在移植床制作完成后，将黏膜瓣旋转并覆盖于缺损表面。最后，使用可吸收明胶海绵和碘仿纱条填压固定黏膜瓣，以确保其稳定不移位。具体手术方法可参照Shastri等 ［ 8 ］ 的文献报道。
四、术后随访
为了确保患者的康复状况及时得到监控，我们要求所有病例术后定期复查，本组病例随访时间为12~72个月。在手术后3~4周，需拔除鼻腔内填塞的碘仿纱条。在第一年，患者应每3~6个月接受一次门诊复查，行内镜检查或颅底增强MRI观察颅底修复区域生长情况。随后，脑脊液鼻漏患者每年进行一次复查，颅底肿瘤患者每3~6个月行颅底增强MRI评估肿瘤复发情况。
五、统计学方法
应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（ x̄±s ）表示，两组间比较选择独立样本 t检验。计数资料采用构成比或率（%）表示。 P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、临床资料
在本研究期间，我们共接收并治疗了138例因硬脑膜缺损而接受了带蒂黏膜瓣重建手术的患者。其中颅底肿瘤患者占据主体，共计108例；脑脊液鼻漏患者30例。在性别分布上，男女患者比例约为1.34∶1。患者年龄分布广泛，从8~82岁不等，中位年龄为51岁。关于疾病类型、黏膜瓣重建方式等关键临床特征，已详细列于 表2中。在108例颅底肿瘤患者中，有2例患者在术前即合并存在脑脊液鼻漏的情况，其中1例为前颅底颅内外沟通骨瘤，另1例为垂体腺瘤经伽玛刀治疗后出现脑脊液鼻漏。此外，有3例复发性鼻咽癌患者，其肿瘤累及斜坡区及麦氏囊区，在肿瘤切除后出现硬脑膜缺损，进而也进行了带蒂黏膜瓣缺损重建手术。138例中有73例患者硬脑膜缺损直径<1 cm，采用了单层的带蒂黏膜瓣重建；另外65例患者硬脑膜缺损直径≥1 cm，采用了多层重建方式，其中人工硬脑膜+黏膜瓣重建36例，游离脂肪和/或筋膜+黏膜瓣重建29例。
经过至少12个月的随访，我们在138例患者中观察到一期重建手术成功者133例（96.4%），有5例患者（3.6%）术后出现了脑脊液鼻漏。这5例患者均采用了以鼻后中隔动脉为蒂的鼻中隔黏膜瓣修复方法，但术后出现了不同程度的并发症。其中，1例患者出现了黏膜瓣坏死，1例患者出现了黏膜瓣中心穿孔，另外3例患者黏膜瓣存活但周边出现渗漏。针对这5例患者，我们再次进行了修复手术。对于出现黏膜瓣坏死的病例，我们采用了鼻外带蒂颅骨骨膜瓣修复方法，成功实现了修复。而对于4例黏膜瓣穿孔和周边渗漏的病例，我们采用了多层修复重建的方法，也成功实现了愈合。经过评估确认颅底重建成功后，共有47例患者在术后1个月后接受了放射治疗。在整个放疗过程中及放疗结束后，所有患者均未出现脑脊液鼻漏的情况。
二、并发症发生情况
带蒂黏膜瓣重建术后，主要的挑战在于取瓣区域因骨质裸露而引发的鼻腔干燥和结痂现象。为应对这一问题，患者通常需要定期清理鼻腔。经过3个月的恢复期，这些症状通常会显著缓解。然而值得注意的是，在本组病例中，有2例患者在术后因脑脊液鼻漏出现了颅内感染的情况，经抗感染及二次重建后痊愈，有3例患者在采用HBF修复后出现了嗅觉减退的现象。另有1例患者在术后第5天拔除球囊扩张管后出现脑脊液漏，碘仿纱条再次填压后未出现渗漏。3例患者术后1个月内有不同程度的鼻出血，均通过鼻腔填塞或药物治疗缓解。
三、典型病例
例1 患者男性，68岁，因“持续性右侧鼻塞伴清水流出6年”入院。入院后行高分辨率鼻窦CT及颅底MRI检查，示右侧额窦后壁存在骨质缺损，中鼻道、额窦腔及筛窦内存在软组织占位。入院诊断：脑脊液鼻漏；脑膜脑膨出。完善术前检查后，于全身麻醉下行经鼻内镜Draf Ⅱb额窦开放、鼻窦病变切除及颅底重建术，手中采用以筛前动脉为蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣进行修复（ 图4）。术后3周拔除填塞的碘仿纱条，密切观察恢复情况，术后19个月内未再出现流液现象，目前仍定期随访中。
图41例脑脊液鼻漏合并脑膜脑膨出患者（例1）采用以筛前动脉为蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣进行修复 A：冠状位CT示右侧额窦后壁骨质缺损，中鼻道、筛窦及额窦内有软组织影；B：矢状位CT示额窦后壁骨质缺损；C：轴位MRI示右侧额窦内软组织与颅内结构相连；D：术中右侧鼻腔黏膜瓣的鼻腔外侧壁切口；E：术中切除膨出的脑组织后暴露额窦后壁的骨质缺损处；F：术中黏膜瓣转位后覆盖额窦后壁，显示上方带蒂，未影响额窦引流
例2 患者男性，38岁，因“鼻腔鼻窦肿瘤切除术后反复鼻出血1个月”入院。患者于外院检查发现右侧鼻腔鼻窦新生物，全身麻醉下接受右侧鼻腔鼻窦肿物切除术，术后病理结果示嗅神经母细胞瘤，为进一步治疗转至我院。术前诊断：颅底恶性肿瘤（嗅神经母细胞瘤）。完善术前检查后，全身麻醉下行右侧颅底肿瘤切除术及带蒂黏膜瓣颅底缺损修补术。术中快速病理报告恶性肿瘤。术中成功切除患者右侧前颅底硬脑膜、嗅球及嗅束，采用以筛前和筛后动脉为蒂的鼻中隔黏膜瓣进行重建（ 图5 ）。术后4周拔除填塞的碘仿纱条，未出现脑脊液鼻漏、发热等并发症。术后1个月开始放疗，随访26个月，未出现肿瘤复发迹象。
图51例单侧前颅底嗅神经母细胞瘤患者（例2）采用以筛前和筛后动脉为蒂的鼻中隔黏膜瓣进行颅底修复重建 A~C：术前影像资料，显示颅底有残余肿瘤，对侧嗅区与鼻窦未见明显异常；D~F：术后影像资料，显示颅底肿瘤完全切除，D中清晰可见颅底肿瘤已被彻底清除，且黏膜瓣贴合紧密，展现出良好的修复效果；G~I：术中颅底肿瘤及嗅球、嗅束扩大切除，为确保患者的生理功能，采用了双层重建技术，于硬膜下放置人工硬脑膜，随后以带蒂黏膜瓣进行覆盖，确保颅底的稳固与安全；J、K：术后26个月复查增强MRI，未见颅底肿瘤复发，颅底重建良好
例3 患者男性，46岁，因“垂体瘤术后1个月余，鼻腔流清水半个月”入院接受治疗。该患者1个月前经影像学检查确诊为垂体瘤，并在外院接受经鼻蝶鞍区肿瘤切除术。术后半个月填塞物被移除后，开始出现鼻腔流清水样液体。本次入院在全身麻醉下行经鼻内镜颅底缺损重建术。术中采用鞍内填塞脂肪以及以鼻后外侧动脉为蒂的鼻腔外侧壁及鼻底黏膜瓣的修复方式，重建颅底结构（ 图6）。术后3周拔除鼻腔填塞物后，患者未出现脑脊液鼻漏、发热等并发症。随访4年3个月，未出现肿瘤复发及脑脊液鼻漏情况。
图61例垂体瘤术后带蒂鼻中隔黏膜瓣坏死脑脊液鼻漏患者（例3）采用以鼻后外侧动脉为蒂的鼻腔外侧壁及鼻底黏膜瓣修复 A：术中可见黏膜瓣坏死现象，鞍内呈术后改变，结构模糊不清，鞍膈下塌；B：制作鼻底及下鼻道外侧壁黏膜瓣；C：翻瓣后可见蝶腭孔，蒂部可见穿出的鼻后外侧动脉；D：在鞍内填塞部分脂肪后，将带蒂下鼻道及鼻底黏膜瓣覆盖在鞍底上，完成修复过程；E、F：修复术后6个月的内镜图，显示鞍底已瘢痕化和上皮化，蝶窦开放良好，鼻底及鼻腔外侧壁的取瓣区已完成黏膜上皮化
讨论
鼻内带蒂黏膜瓣技术相较于传统修复技术，具有以下几项显著的优势。首先，该技术通过丰富的血液供应，确保了移植组织的存活与生长，进而大幅提升了手术的成功率 ［ 6 , 7 ］ ，本研究结果显示，一期修复手术的成功率达到96.4%，充分说明带蒂黏膜瓣技术在手术修复中的高效性和可靠性。其次，该技术通过鼻内操作，巧妙地避免了外部手术切口与创伤，显著减轻了患者的痛苦，展现了其微创的优势。再者，鼻内带蒂黏膜瓣技术的操作相对简便，手术时间较短，可有效提升手术效率 ［ 8 ］ 。最后，自体黏膜瓣具有较低的免疫排斥反应，可有效降低术后并发症的风险，展现出良好的生物相容性。
然而，鼻内带蒂黏膜瓣技术也存在一定的局限性。首先，其适用范围相对有限，对于过大的颅底缺损可能难以完全覆盖。其次，带蒂黏膜瓣的蒂部大小和位置可能受到一定限制，难以提供足够组织量来修复较大缺损。最后，尽管该技术可以降低感染等并发症的风险，但仍存在鼻腔出血、嗅觉下降、鼻中隔穿孔及鼻腔干燥等潜在风险。因此，在应用鼻内带蒂黏膜瓣技术进行修复时，需全面考虑其优势与局限性，以确保手术的成功和患者的安全。在临床实践中，我们主要依据鼻腔内带蒂黏膜瓣的血供特征和解剖来源进行分类和设计。具体而言，根据鼻腔内部的血管分布和黏膜瓣的主要血供来源，我们将其分为面动脉、筛前动脉、筛后动脉、鼻后中隔动脉、鼻后外侧动脉、蝶腭动脉以及颌内动脉等来源。同时，根据黏膜瓣的解剖来源，将其分为鼻中隔黏膜瓣、中鼻甲黏膜瓣、下鼻甲黏膜瓣以及鼻腔外侧壁黏膜瓣等。这种精确的分类方式使我们能够更准确地了解鼻腔内带蒂黏膜瓣的解剖分布和血供特点，从而为手术设计和修复决策提供强有力的支持。
目前，HBF因其独特的以鼻后外侧动脉为蒂的结构，已在颅底缺损重建手术中占据重要地位。其广泛的覆盖范围，使得前颅底（从额窦口后缘至筛顶和蝶骨平台）、中颅底及后颅凹（从鞍区至斜坡凹陷）的缺损均能得到有效治疗。然而，对于部分颅底硬脑膜缺损范围较大的患者，单纯依赖鼻中隔黏膜组织可能难以达到理想的修复效果。针对这一问题，有专家提出了对HBF进行改良的方法，通过结合鼻底、下鼻道黏膜、下鼻甲黏膜或整个鼻腔外侧壁黏膜，可以形成扩展的鼻中隔黏膜瓣，从而更好地满足大范围缺损的重建需求 ［ 9 ］ 。这一改进不仅拓宽了HBF的应用范围，也使得更多的内镜颅底手术能够采用HBF进行修复重建。然而值得注意的是，HBF的前后径长度有限，无法完全覆盖额窦后壁的缺损。经过对病例组的深入分析，我们发现本研究5例重建失败的患者均采用了HBF修复技术：其中1例患者存在额窦后壁覆盖不足的问题，黏膜瓣远端部分坏死，进而引发术后脑脊液鼻漏；而另外4例患者颅底缺损均位于蝶鞍区，采用了人工硬脑膜+黏膜瓣的修复方式，尽管其黏膜瓣均成功存活，但术后1例出现黏膜瓣中间薄弱区小穿孔，3例出现黏膜瓣周边渗漏的情况。分析原因可能是颅底重建使用的人工硬脑膜只能提供暂时的分隔和屏蔽脑脊液的作用，如长时间不能瘢痕化，在高流量区脑脊液的冲击和浸泡下，容易出现脑脊液漏。为了有效解决这些问题，我们利用脂肪组织具有斥水性的特点，将游离脂肪置于术腔第一层隔绝脑脊液，利用原带蒂鼻中隔黏膜瓣作为第二层进行重建，最终成功实现了修复目标。因此，HBF是一种非常有效的修复方式，但对于高流量区，需根据缺损类型和材料的不同特性个性化地选择不同种类的材料，并遵循多层复合重建的原则进行颅底重建。但是临床上部分患者可能存在鼻后中隔动脉或鼻中隔黏膜受肿瘤累及或前期手术破坏的情况，这时HBF将无法使用。为了解决这些临床难题，外科医生根据鼻腔的血供特点，设计了多种鼻腔内其他的带蒂黏膜瓣，作为HBF的补充和替代方案，以在一定程度上弥补其不足和无法使用时的缺陷。这些替代方案的应用，为颅底重建提供了更多的选择和可能性。
鼻中隔黏膜的血液供应极为丰富，颈外动脉与颈内动脉的分支相互吻合，共同构建了密集的血管网络。这一独特的血液供应模式确保了鼻中隔在各个方向，包括前、后、上、下方，均有相对恒定的动脉穿入。这种特殊的解剖结构使得带蒂鼻中隔黏膜瓣成为颅底重建最理想的修复材料。具体而言，筛前动脉和筛后动脉穿越筛板进入鼻腔，负责供应鼻中隔前部和上部的血液；蝶腭动脉则通过蝶腭孔进入鼻腔，为鼻中隔后部的血液供应提供重要支持；此外，额动脉、腭大动脉及上唇动脉的分支也为鼻中隔前部及下部提供了必要的血液供应。在临床上，蒂在后端、以鼻后中隔动脉为蒂的HBF已被广泛应用。而对于蒂在上端的鼻中隔黏膜瓣，Battaglia等 ［ 10 , 11 ］ 报道了一种名为鼻中隔翻转瓣的重建前颅底的方法。该方法基于筛前动脉和筛后动脉的鼻中隔分支从对侧鼻中隔采集黏膜，待病变切除后，将上端带蒂的鼻中隔瓣向外侧翻转以重建前颅底。我们采用该方法对12例单侧颅底肿瘤切除后的患者进行了颅底重建，结果表明，上端带蒂的鼻中隔瓣是一种安全有效的前颅底重建技术，方法简便、修复成功率高。然而，在使用这种黏膜瓣时，必须确保取瓣区黏膜未受肿瘤累及，以确保遵循基本的肿瘤学治疗原则。
在选择颅底重建策略时，必须综合考虑多种关键因素。其中，带蒂黏膜瓣的术前设计是一个重要环节，需要精细考虑黏膜瓣的供血血管、尺寸（长度及宽度）、旋转角度和方向等因素。同时，手术入路对黏膜瓣和血管蒂的影响也不容忽视。鉴于额窦后壁位置较高，后端带蒂的HBF因长度所限，难以覆盖该区域。因此，设计前端或上端带蒂的黏膜瓣方能用于修复额窦后壁的位置。Hadad等 ［ 12 ］ 提出了一种前端带蒂的鼻腔外侧壁瓣设计方案，该方案以面动脉分支为血管蒂，适用于前颅底缺损的重建。然而，这种鼻腔外侧壁瓣位于鼻腔外侧壁前上方，虽然血管蒂长度充足，但黏膜修补后蒂部需翻转，可能对额窦引流产生不良影响。此外，其血管蒂部位于Draf Ⅱb额窦手术骨质磨除区域，因此这种前端带蒂的鼻腔外侧壁瓣并不适用于额窦后壁缺损的修复。Schreiber等 ［ 13 ］ 则设计了一种上端带蒂的鼻甲黏膜瓣，该瓣基于筛前和筛后动脉，然而由于中鼻甲和上鼻甲黏膜面积及长度有限，其修复范围相对较小，主要适用于筛顶和筛板区域的缺损重建。因此，上述前端或上端带蒂的黏膜瓣由于蒂部位置或黏膜瓣长度的限制，均不适用于额窦后壁区域的修复。Castelnuovo等 ［ 14 ］ 设计了一种上端带蒂的鼻中隔黏膜瓣，以筛前动脉鼻中隔分支为血管蒂，这种黏膜瓣最初被应用于鼻中隔穿孔的修补手术中，2021年Elhassan等 ［ 15 ］ 将该黏膜瓣应用于额窦后壁的缺损修复，取得了满意的治疗效果。我们根据鼻腔内筛前动脉的鼻腔血供分布特点，于2017年设计了一种上方带蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣 ［ 16 ］ 。该黏膜瓣的血供主要来源于筛前动脉的鼻腔外侧壁支，动脉主干走行于部分保留的中鼻甲内侧黏膜及前上方鼻腔外侧壁。这种设计使得黏膜瓣的血供恒定可靠，且不会因Draf Ⅱb手术而受影响，确保了额窦的开放和后壁缺损的暴露。此外，由于黏膜瓣无需过度旋转，因此不会影响额窦的引流。我们采用此方法对14例患者进行了修复，结果显示此修复方法具有创伤小、操作简便、修复成功率高等诸多优点，为临床解决额窦后壁缺损修复难题提供了新的选择。
内镜下扩大经鼻入路颅底手术源自传统的经鼻垂体瘤手术，但经过技术创新与拓展，手术应用范围得到了显著扩大。此种经过优化的手术方式旨在应对更大、更复杂的颅底病变，并为医生提供了更加清晰、宽敞的手术视野及操作空间。在处理中线和旁中线颅底肿瘤时，常用的手术路径包括扩大经鼻蝶入路和经翼突入路。扩大经鼻蝶入路需适度拓展鼻腔和鼻窦手术范围，以广泛开放蝶窦。因此在手术前，需先制作好HBF，以便追溯血管蒂部至蝶腭孔，随后进行蝶窦扩大开放和犁骨后端切除，旨在保护血管蒂。对于术后出现脑脊液鼻漏需行二次修补的患者，因鼻后中隔动脉和中隔后端黏膜受损，无法使用HBF进行颅底重建 ［ 17 ］ 。此时，可考虑采用其他后端带蒂的黏膜瓣进行修复。Yip等 ［ 18 ］ 设计了一种基于蝶腭动脉鼻后外侧动脉分支下鼻甲动脉的后端带蒂下鼻甲黏膜瓣，利用下鼻甲黏膜作为瓣片。然而，单纯采用下鼻甲黏膜瓣的覆盖范围有限，在实际临床应用中可切取超出鼻腔外侧壁的额外黏膜，包括下外侧壁、下鼻道和鼻底黏膜，以增加瓣的表面积，使瓣的表面积可能扩大至下鼻甲黏膜瓣的3倍 ［ 19 , 20 ］ 。本研究我们设计了一种鼻腔外侧壁-鼻底黏膜瓣，以鼻后外侧动脉为血管蒂，利用下鼻甲尾端、下鼻道外侧壁及鼻底的黏膜作为瓣片进行颅底重建。相较于下鼻甲黏膜瓣，该方法保留了大部分的下鼻甲，因此能更多地保留鼻腔的生理功能。经翼突入路是内镜经鼻处理旁中线颅底肿瘤时常用的手术路径，常用于蝶窦外侧隐窝、海绵窦区、Meckels腔区及岩斜区病变的处理。施行此术前，需先处理位于翼突根正前方的翼腭窝内颌内动脉的分支，可能会破坏HBF的供血血管鼻后中隔动脉。因此在手术过程中，需先翻转该瓣以暴露手术区域，打开翼腭窝，解剖并松解蝶腭动脉和上颌动脉，延长带蒂鼻中隔黏膜瓣，离断翼管神经和腭降动脉，形成以颌内动脉或蝶腭动脉为蒂的改良HBF，然后将瓣向外侧翻转塞入上颌窦腔，暴露翼突根后行颅底肿瘤切除。本研究18例患者应用此黏膜瓣修复颅底，鼻腔黏膜瓣成活良好，术后鼻腔功能保持良好。
综上，在鼻颅底缺损重建领域，带蒂黏膜瓣展现出了卓越的临床应用效果。针对鼻内带蒂黏膜瓣的选择，必须根据患者的肿瘤范围、手术入路，以及缺损部位、尺寸和形态进行个性化定制，确保修复方案的科学性和有效性。未来的研究应致力于深入探索带蒂黏膜瓣设计与应用的优化策略，以期提升手术成功率并改善患者的生活质量。
★
参考文献(拖动查看更多)
[3] Wang EW , Zanation AM , Gardner PA ,et al. ICAR: endoscopic skull-base surgery[J]. Int Forum Allergy Rhinol, 2019,9(S3):S145-S365. DOI: 10.1002/alr.22326 .
[4] Patel MR , Taylor RJ , Hackman TG ,et al. Beyond the nasoseptal flap: outcomes and pearls with secondary flaps in endoscopic endonasal skull base reconstruction[J]. Laryngoscope, 2014,124(4):846-852. DOI: 10.1002/lary.24319 .
