腹腔镜微创手术治疗腹部肿瘤具有手术切口小、炎症反应和疼痛轻、术后恢复快以及美容效果良好等优势。
然而，肿瘤的手术治疗中，肿瘤学疗效是临床技术应用第一原则，其次是短期安全性，最后才是微创、美观效果。
但是由于出现及发展的时间短，腹腔镜微创治疗肿瘤疾病的肿瘤学疗效甚至安全性，尚处在循证医学证据进行验证的初步阶段。
从腹腔镜微创手术治疗几种主要的盆腹部肿瘤的循证医学证据体系中，我们可以得到一些启发。
腹部消化系统肿瘤的腹腔镜治疗发展过程中，首先取得突破的是手术难度相对较低的腹腔镜结直肠癌手术。
英国的
CLASSIC 试验 [1]、美国的 COLOR 试验 [2] 和韩国的 COREAN 试验 [3] 等大型 RCT 提示腹腔镜手术短期疗效比开放手术更优、长期肿瘤学疗效相当。
目前，结直肠癌领域已经在腹腔镜辅助手术成熟的基础上，进一步探索单孔腹腔镜切除（single-incision laparoscopic resection, SILR）、经肛门直肠癌全系膜切除术（transanal total mesorectal excision, TaTME）、经自然腔道取出标本（Natural-orifice translumenal endoscopic surgery, NOTES）等基于腹腔镜手术的新概念和手术入路。
而腹腔镜胃癌手术由于解剖复杂、场景多变、淋巴结清扫不易等特点难度较大。
但腹腔镜胃癌外科医生通过摸索逐渐形成技术规范及完善推广体系，在此基础上进行循序渐进的研究，并制定规范技术标准和严格的手术质量把控机制。
逐步从早期胃癌到局部进展期胃癌，从远端胃切除术到全胃切除术，从腹腔镜辅助到全腹腔镜，逐步证明腹腔镜胃切除术的安全性和有效性。
近日最引人关注的莫过于
JAMA 刊登的南方医院李国新教授团队带领中国 14 家标杆医院共同完成 1056 例病例入组的 CLASS-01 研究的结果 [4]。
在 KLASS01 研究证实腹腔镜远端胃切除术的安全有效 [5] 的基础上，CLASS01 研究进一步证实，相比于开放手术，腹腔镜远端胃切除术治疗局部进展期胃癌在 3 年无病生存率（腹腔镜远端胃切除术与开放式远端胃切除术：76.5% 对 77.8%）、3 年总生存率（83.1% 对 85.2%）和 3 年内累计复发率（18.8% 对 16.5%）等方面均非劣效。
结合其发表在
JCO
杂志上的早期安全性结果，可以证实腹腔镜微创手术治疗局部进展期胃癌具有确切的远期疗效与显著的微创获益，首次提供了腹腔镜微创治疗局部进展期胃癌的高级别循证医学证据，对腹腔镜胃癌手术的治疗具有里程碑意义。
然而，在腹腔镜手术治疗肠癌和胃癌方面飞速发展的同时，我们也看到这项技术在其他肿瘤治疗方面的不同声音。
安全性：
柳叶刀子刊《The
Lancet Gastroenterology & Hepatology》今年便刊登的荷兰 LEOPARD-2 试结果显示
[6]：
在胰头及壶腹周围肿瘤治疗过程中，腹腔镜胰十二指肠切除术并发症直接相关的死亡率几乎是开腹手术的 5 倍：腹腔镜胰十二指肠切除术组 50
例患者中观察到 5 例 [10%] , 而开放胰十二指肠切除术 49 例患者中观察到 1 例 [2%]（HR4.90， 95%CI
0.59–40.44）。
而且两组恢复时间没有显著差异。因为 90-天手术相关并发症的差异较大，所以数据和安全监控委员会及早地终止了此次试验。
肿瘤学疗效：
而
2018 年 NEJM 发表的两项研究的结果显示，微创手术治疗宫颈癌复发率更高。
1：
第一项来自 MD 安德森癌症中心的 III 期前瞻性对照研究 [7]。研究共纳入了来自 33 个中心的 631 名 IA2 期或 IB1 宫颈癌患者，有 312 人接受了开放手术，319 人接受了微创手术，在微创手术中 84.4% 为腹腔镜手术、15.6% 为机器人辅助手术。
结果显示，微创手术在总生存期（HR6.00， 95%CI1.77-20.30）、无病生存（HR 6.56, 95%CI 1.48-29.00）、局部复发率（HR 4.26, 95%CI 1.44-12.60）上的劣效于开放手术。
2：
同期发表在 NEJM 上的另一个研究，分析了在 2010-13 年期间国家癌症数据库中及 2000-10 年期间 SEER 数据库（Surveillance, Epidemi- ology, and End Results, SEER）中接受根治性子宫切除术的早期宫颈癌患者 [8]。
分析的结果发现，接受微创手术的女性的 4 年死亡率为 9.1%，而开放手术仅为 5.3%（HR 1.65，95%CI 1.22-2.22; p = 0.002）。
开腹手术经过一百多年的改进和验证，在手术操作上积累了丰富的经验。相比之下，微创手术仍属于新技术，需要较长的学习曲线、需要反复实践和改进。
虽然腹腔镜胃肠手术医生正在积极完善胃肠腹腔镜技术的培训体系、推广规范化技术，但腹腔镜治疗肿瘤的整体培训体系尚不完善。
个人认为，腹腔镜微创手术在胃肠道肿瘤在早期安全性研究方面与腹腔镜胰头/壶腹周围肿瘤治疗的结果相反、在肿瘤学疗效与宫颈癌的结果相反，原因可能在于手术医生的经验、手术本身的难度和学习曲线、每年手术量等层面的因素。
因此临床研究的手术医生评估标准可能会影响结果。
CLASS-01 研究基于胃癌手术的难度较大和胃癌患者病源丰富，对手术医生为的评估标准为：传统开腹及腹腔镜根治性远端胃大部切除、D2 淋巴结清扫手术均已完成>50 例，其所在科室每年开展进展期胃癌手术>300 台；通过手术视频盲态审查，由 3 位评委按照双盲法评审申请人的手术视频，通过标准是手术根治性。
而且研究过程还持续通过手术录像和图片监察手术质量是否达标。
而由于胰头/壶腹周围肿瘤发病率低于胃肠癌及人口基数小，LEOPARD-2
研究中的手术医生的标准中要求腹腔镜胰十二指肠切除术经验为 20
次及以上。
但腹腔镜胰十二指肠的手术难度是普外科最大的手术之一，涉及到的重要血管及脏器极多，稍有不慎就会出现大出血及其他严重后果，手术难度和风险高于胃肠癌手术。
所以手术的难度、医生的经验和学习曲线可能导致不同的研究结果。
类似的，欧洲开展胃癌切除的
D2 淋巴结与 D1
淋巴结清扫的安全性和肿瘤学疗效也遇到类似的问题。
同样，腹腔镜手术整体上存在更大的技术难度和一定程度的无瘤技术缺陷，对于没度过学习曲线的外科医生，不恰当的操作都可能促进肿瘤细胞脱落、生长或腹腔内播散种植。
因此，虽然微创宫颈癌手术治疗想肿瘤学疗效劣效性可能来自于宫颈癌本身生物学特点，也可能是微创技术的缺陷，但也不排除来自于技术学习层面上的因素。
这些负面的研究结果或许对于腹腔镜技术来说是并不是件坏事。不断发现问题，解决问题的过程，也是临床技术不断完善的过程。
因此，对于腹腔镜微创手术治疗肿瘤，不能仅凭借孤立的一两个研究进行确定或否定，而是需要系列研究层层推进。
鉴于肿瘤治疗的特殊性，理想的模式应该是要摸索中的形成技术规范化及推广，在此基础上进行循序渐进的研究，并且制定规范技术标准和严格的手术质量把控机制。
而且根据病种不同及手术难度不同而选取各自合适的研究推进方式，才能更好的使技术得到更好的发展，更大程度上造福患者。
在这一点上，胃癌腹腔镜微创外科医生们无疑是值得借鉴的。
编辑：贾俊君
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题图：站酷海洛
参考文献：
1. JAYNE DG et al. Randomized trial of laparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year results of the UK MRC CLASICC Trial Group.[J]. Journal of Clinical Oncology,2007,21(21):3061-3068.DOI: 10.1200/JCO.2006.09.7758
2. Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group. Survival after laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer: long-term outcome of a randomised clinical trial.Lancet Oncol. 2009 Jan;10(1):44-52. doi: 10.1016/S1470-2045(08)70310-3.
3. Jeong SY et al. Open versus laparoscopic surgery for mid-rectal or low-rectal cancer after neoadjuvant chemoradiotherapy (COREAN trial): survival outcomes of an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial. Lancet Oncol. 2014 Jun;15(7):767-74. doi: 10.1016/S1470-2045(14)70205-0.
4. Yu J et al. Laparoscopic vs Open Distal Gastrectomy and Disease-Free Survival in Locally Advanced Gastric Cancer.JAMA. 2019 May 28;321(20):1983-1992. doi: 10.1001/jama.2019.5359.
5. Kim HH et al. Effect of Laparoscopic Distal Gastrectomy vs Open Distal Gastrectomy on Long-term Survival Among Patients With Stage I Gastric Cancer: The KLASS-01 Randomized Clinical Trial.JAMA Oncol. 2019 Feb 7. doi: 10.1001/jamaoncol.2018.6727
6. van Hilst J et al. The Lancet Gastroenterology & Hepatology: Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial.Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019 Mar;4(3):199-207. doi: 10.1016/S2468-1253(19)30004-4.
7.Roxanne Nelson. Worse Survival With Minimal Invasive Surgery for Cervical Cancer. Medscape. November 01, 2018. Available at: https://www.medscape.com/viewarticle/904224 Last assessed on 2018-11-07.
8.Melamed A et al. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018 Oct 31. doi: 10.1056/NEJMoa1804923.
