胃癌为最常见的恶性肿瘤之一，亚洲地区（尤其是中国、韩国和日本）的胃癌发病率和病死率明显高于欧美等国家。胃癌发病部位近来也显示出上移特征，胃底贲门癌发生率逐年上升，严重危害人们的健康。胃癌的治疗是以手术为主的综合治疗，胃癌根治手术最重要的目的是让患者获得最大程度的远期生存，手术过程中淋巴结清扫的彻底性直接关系到患者的术后生存率。对于进展期胃上部癌，脾门淋巴结是淋巴引流的关键环节之一。
目前，胃癌D2根治术是治疗进展期胃癌的标准手术方式，而脾门淋巴结的清扫是进展期胃上部癌D2根治术中的重点及难点。进展期胃上部癌易发生脾门淋巴结转移。文献报道，No.10淋巴结转移率为9.8%~20.9%[1]；No.11淋巴结转移率为13.7%~20.0%[2,3]。而脾门淋巴结有无转移与患者的生存期相关。Chikara等[4]发现，No.10和No.11淋巴结转移阳性者的5年生存率明显低于阴性者（23.8%比41.4%，P < 0.05）。本中心资料也显示，脾门淋巴结转移阴性患者的5年生存率可以达到51.6%，而淋巴结转移阳性者的5年生存率仅为11.0%。多数研究都认为，脾门淋巴结转移阳性患者的预后差，其转移阳性被认为是影响患者预后的独立危险因素[5,6]。因此，为了达到肿瘤根治目的，局部进展期胃上部癌行D2根治术时予以清扫No.10和No.11淋巴结是十分必要的。在东亚地区，针对潜在可治愈的局部进展期胃上部癌，实施包括脾门淋巴结的D2淋巴结清扫已成为当前外科治疗的标准。
20世纪90年代前，许多学者采用联合脾、胰体尾切除的方式来完整清扫脾门淋巴结。但该术式并未提高患者术后的5年生存率，而术后并发症发生率及病死率却较高。因此，联合脾、胰体尾切除目前的应用范围仅局限于肿瘤直接浸润胰体尾或脾脏的患者。随后，出现了保留胰腺的脾切除清扫脾门淋巴结的手术方式，虽然患者术后生存率和复发率与联合脾、胰体尾切除术相当，但术后并发症发生率及病死率却远低于联合脾、胰体尾切除术，故其逐渐代替联合脾、胰体尾切除术而应用于全胃切除并D2淋巴结清扫术中。然而近年来，人们逐渐认识到脾脏是人体的免疫器官之一，对于维持机体的平衡与健康有重要价值，特别是在抗肿瘤、抗感染等方面扮演着重要的角色。同时随着手术技巧的提高，保脾的脾门淋巴结清扫术不但在技术上可行，而且能够达到与脾切除清扫淋巴结同样的效果。一些随机对照研究也提示，全胃切除D2淋巴结清扫脾切除相对于保脾手术，并不能提高患者的5年生存率，反而会增加术后并发症发生率及病死率。如能进行保胰和保脾的淋巴结清扫术，将会取得更好的疗效。近来，日本JCOG0110研究公布的结果也显示，行非大弯侧近端进展期胃癌根治手术时，切除脾脏会增加围手术期感染相关并发症，并不能提高患者的远期生存率[7]。在第11届世界胃癌大会上，主持该研究的Sano教授还建议，可以采取保留脾脏的脾门淋巴结清扫术[8]。随着外科技术的发展，在全胃切除术中，越来越多的学者倾向行保脾的脾门淋巴结清扫术。
在传统开放手术中，为了彻底清扫脾门淋巴结，术者一般将脾和胰体尾充分游离并拖出体外，但该操作创伤大、手术难度高，且遇到肥胖或者网膜黏连的患者有可能出现无法拖出脾脏的情况；若行原位的保脾脾门淋巴结清扫，则因为脾脏位置深在，操作空间狭小，且脾脏质地脆而易撕裂，加之其解剖和毗邻关系复杂，所以清扫难度大。这些使得开腹的保脾脾门淋巴结清扫术难以常规开展。而腹腔镜下由于视野的放大作用，术中可以更加清晰地辨认胃周相关筋膜、筋膜间隙、血管及其分支，层次暴露分明，可以轻松地全程显露脾血管及其各级分支，从而顺利、高效地完成精确的脾动脉旁及脾门淋巴结的清扫。相对于开放手术，腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫术切口小、创伤少、保留脾脏在原位手术时间短以及淋巴结清扫彻底。因此，腹腔镜应用于保脾脾门淋巴结清扫中具有一定优势。
腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫技术要求较高，应在熟识脾门区解剖结构的基础上，由具备丰富开腹手术经验和娴熟腹腔镜手术技巧的外科医生开展。选择合理的手术入路是成功手术的开始，不同术者在行腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术时有不同的手术入路。有的术者采用中间入路：超声刀由脾动脉根部开始向远端进行No.11p、No.11d和No.10淋巴结清扫；也有术者采用胰后入路：先离断脾胃韧带、胃网膜左及胃短血管，游离胰腺下缘进入胰后间隙，在胰后间隙游离脾静脉和脾动脉，清扫脾门区淋巴结。上述手术入路都需要首先离断胃短血管后移除全胃标本才能得到较好的术野暴露。本中心则采用左侧入路，即沿着胰尾上缘分离胰腺被膜进入胰后间隙显露脾血管主干末端，在根部离断胃短血管等，将脾门区淋巴结同胃肿瘤整块切除。该手术入路符合肿瘤的整块切除原则，同时手术过程助手可以借助胃脾韧带进行牵拉暴露，有利于手术区域局部张力的保持。
本中心在丰富的腹腔镜胃癌手术经验基础上，总结出一整套针对腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术的手术操作流程，将原本复杂的手术步骤简化为三步，即”黄氏三步法”[9]：第一步，脾下极区域淋巴结清扫；第二步，脾动脉干区域淋巴结清扫；第三步，脾上极区域淋巴结清扫。
黄氏三步法具体操作步骤为：全身麻醉后患者取头高脚低15~20°并向右倾斜20~30°体位，主刀位于患者两腿之间，助手及扶镜手均位于患者右侧。第一步：助手将已游离的网膜组织置于右上腹及胃前壁，左手向上提起胃脾韧带起始部，术者超声刀分离胃结肠韧带，从胰尾处进入胰腺后间隙，显露脾下叶血管或脾下极血管，进而裸化胃网膜左血管并于根部离断，以此离断点为脾门淋巴结清扫的起始点向脾门方向离断1~2支胃短血管。第二步：助手将游离的大网膜及部分胃脾韧带置于胃前壁与肝下缘之间，左手牵拉胃底大弯侧后壁向右上方翻转，术者超声刀沿脾动脉中部向脾门方向裸化脾动脉干至脾叶动脉的分支处，离断2~3支胃短血管，此时，常常会遇到由脾动脉发出的胃后动脉，术者应紧贴脾动脉主干裸化胃后血管，于其根部上血管夹后离断，完成No.11d淋巴结的清扫。第三步：助手钳夹胃底大弯侧向右下方牵引，术者超声刀沿脾上极附近裸化脾上叶血管，并离断最后一支胃短血管，完成脾门淋巴结清扫。操作过程中应避免大刀阔斧，而应采用步步为营的”蚕食法”，超声刀小心、细致地钝性、锐性交替推、剥及切割分离，在超声刀凝固、切割过程中，应避免太大的张力，防止血管被扯断，造成难于控制的脾门区出血。
“黄氏三步法”将手术操作流程程序化，可以简化手术过程、降低手术难度、提高手术效率，同时更能保证手术的安全性，从而让腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫得到更大的普及和推广，使腹腔镜下常规对进展期胃上部癌进行脾门淋巴结清扫成为可能，进一步推动腹腔镜技术在胃癌中的运用。
第一，熟识脾门血管解剖：脾血管走行迂曲多变、分支类型复杂、解剖变异常见。术者术前如果没有充分认识到脾门血管的解剖变异，术中很容易损伤到脾血管，造成难以控制的大出血。在脾门淋巴结清扫过程中对于走向不太明确的血管应尽量向其远心端游离，先明确血管走行方向，再考虑是否可予以离断，切勿盲目地切断血管导致不必要的损伤。术前可行3D-CT血管重建来判断脾血管分布情况，做到对变异血管心中有数，可大大降低手术难度及手术时间，避免不必要的损伤和出血，从而提高淋巴结清扫效果[10]。
第二，寻找正确的解剖平面：在行脾门淋巴结清扫时，初学者容易迷失方向感，进入错误的解剖层次导致副损伤的发生。我们研究发现，脾门周围多种系膜结构均由胚胎期的胃背系膜衍化而来[11]。由于在解剖来源上相互关联，可以将胃背系膜两叶之间的间隙作为脾门淋巴结清扫引导游离方向和操作范围的外科平面。寻找正确的解剖平面是顺利完成腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的前提。如果分离平面过浅，术中需离断的胃短血管增加，手术区域渗血也明显增多，严重影响手术视野；如果分离平面过深，则易损伤毗邻的组织或器官，轻则导致胰漏或创面渗血，重则导致难以控制的大出血。术中循筋膜间隙的脾门淋巴结清扫，可避免因误损伤导致的出血，确保手术顺利完成。
第三，顺利度过学习曲线：确定学习曲线对于高年资医师制定培养计划、初学者建立信心以及保证手术的安全进行至关重要。本中心发现，在具备熟练腹腔镜胃癌手术技巧的基础上，经过约40例的腹腔镜原位脾门淋巴结清扫术后，术者可基本达到稳定熟练的程度[12]。而掌握程序化的”黄氏三步法”，可以有效缩短学习曲线[13]。在学习曲线的早期，可在有经验的医师指导下，选择年轻、体型较瘦、全身状况好和肿瘤较小的患者作为最初学习阶段的经验积累，以降低手术操作的风险，增加手术医生的信心，顺利度过学习曲线。
第四，建立稳定默契的团队：稳定默契的团队协作在腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术中占据重要的地位。脾门位置深在，主刀和助手的4把器械均朝向左上腹狭小区域，彼此之间夹角小，容易导致器械遮挡观察方向，即”筷子效应”，此时扶镜手需通过旋转光纤与镜头，适时调整观察角度，才能获得最佳手术视野。当清扫过程中遇到脾门出血时，主刀与助手的默契配合是控制出血的关键。助手左手协助暴露，右手持吸引器小流量间断吸引、暴露出血点；出血量较大而出血点不易暴露时，主刀则迅速用较大的纱布压住出血点，助手用吸引器吸尽出血后重新调整位置暴露出血点，主刀予钛夹结扎止血。建立一支稳定默契的团队，可以提高腹腔镜脾门淋巴结清扫效率，缩短手术时间，减少术中损伤。术者应注重团队的培养，在实践中善于总结经验、吸取教训，摸索最适合自己的手术方式。
正如上所述，腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术的价值不言而喻，但是其对腹腔镜技术要求较高，且部分学者对该术式的安全性也存在疑虑，因此，目前许多中心仍不能够常规开展。尽管如此，以腹腔镜技术为代表的微创技术是胃癌外科发展的必然趋势，故对局部进展期胃上部癌腹腔镜保脾淋巴结清扫的研究势在必行。
韩国的Hyung等[14]和日本的Okabe等[15]最先成功开展了腹腔镜胃上部癌保脾的脾门淋巴结清扫手术，认为该术式安全可行。而后陆续有研究证实了腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术的安全性、可行性及肿瘤学疗效[16,17]。本中心也于2010年开始探索腹腔镜下保脾脾门淋巴结清扫的手术疗效，提出的”黄氏三步法”，经过初步研究证实其安全可行[9,10,12]。另外，我们回顾性对比分析两种腹腔镜淋巴结清扫方式[D2组（包括No.10淋巴结清扫）比D2-组（不包括No.10淋巴结清扫）]的临床资料，结果显示，两组术后总体并发症发生率差异无统计学意义（D2：12.5%，D2-：10.9%，P = 0.580），而D2组无病生存率显著高于D2-组（61.6%比53.7%，P = 0.034），提示腹腔镜下保脾脾门淋巴结清扫不仅安全可行，而且能提高生存率[18]。
然而，上述研究均为回顾性研究，尚缺乏更高级别的前瞻性研究数据支持。为此，2016年，本中心发起局部进展期胃上部癌腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫临床疗效的多中心、前瞻性临床研究（CLASS-04），以探讨局部进展期胃上部癌腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫的安全性。同时，通过多中心前瞻性研究，一来可以为术式的推广应用提供科学理论依据及临床经验；二来也可以规范、普及腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术，从而推动其发展。目前，该研究已完成入组，初步研究结果也提示，局部进展期胃上部癌腹腔镜保脾No.10淋巴结清扫是安全可行的。我们期待更进一步的结果。而在安全性研究的基础上，未来还需要大样本的多中心RCT研究来探讨其肿瘤学疗效，进一步确定腹腔镜保脾脾门淋巴结清扫术的地位。相信随着规范化手术培训体系的完善、腹腔镜技术的进步和”黄氏三步法”的推广，腹腔镜原位脾门保脾脾门淋巴结清扫术也将成为局部进展期胃上部癌的标准治疗手段之一。
