【引用本文】房杰，曲诚家，张永保，等．基于倾向性评分匹配的药物涂层球囊和金属裸支架治疗下肢动脉硬化效果的比较[J]．中华外科杂志，2021，59（12）：975-979．
基于倾向性评分匹配的药物涂层球囊和金属裸支架治疗下肢动脉硬化效果的比较
房杰 曲诚家 张永保 滕乐群 李佳亮 沈晨阳
｛北京协和医学院 中国医学科学院 国家心血管病中心 阜外医院血管外科中心｝
在动脉硬化性股腘动脉疾病患者中，应用药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）的治疗效果优于普通球囊扩张成形术（uncoated balloon percutaneous transluminal angioplasty，PTA）。单纯PTA治疗股腘动脉段病变术后1年的再狭窄率为40%~60%［1］，术后存在弹性回缩等问题，这时可以行支架植入术，但金属裸支架（bare metal stent，BMS）植入也面临内膜增生导致的术后再狭窄问题。在血管内“免植入物”和“尽可能少且合理植入支架”的理念指导下［2］，我们尝试在临床实践中减少植入支架的数量和长度，DCB为临床医师提供了新的选择。目前对于DCB和BMS治疗效果的比较研究尚不充分，因此，我们使用倾向性评分匹配法对两种治疗方式的临床效果进行比较，现报告如下。
资料与方法
一、一般资料
纳入标准：（1）原发性病变为股腘动脉粥样硬化性病变，包括狭窄和闭塞性病变；（2）于我院行DCB或BMS治疗。排除标准：（1）急性和亚急性血栓；（2）支架内再狭窄；（3）血管炎性疾病；（4）串联使用DCB和BMS；（5）无膝下流出道；（6）既往3个月前有下肢血栓性疾病病史。
回顾性分析2015年12月至2020年12月我院收治的符合纳入和排除标准患者的临床资料。其中DCB组137例，BMS组100例。患者入院后均完善踝肱指数（ankle-brachial index，ABI）及下肢动脉CT血管造影等检查。研究收集患者的基本信息、病变特点、围手术期检查结果。两组患者的一般情况见表1。倾向性评分匹配前，相较于DCB组，BMS组患者病变长度更长，肾功能不全患者比例更高（P值均<0.05）。两组患者的肢体缺血临床表现及卢瑟福分级的差异均有统计学意义（P值均<0.05）。
表1 倾向性评分匹配前药物涂层球囊（DCB）组和金属裸支架（BMS）组患者一般资料的比较
二、手术方式
（一）适应证与禁忌证
适应证：因下肢动脉缺血导致下肢静息痛、间歇性跛行或坏疽（卢瑟福分级2级以上）。禁忌证：（1）近1个月有心肌梗死、脑卒中病史；（2）凝血系统功能障碍；（3）存在无法抗栓治疗的出血性疾病和潜在出血风险；（4）急性外伤史或其他疾病急性发作期；（5）预期寿命<3年；（6）合并其他疾病不能耐受手术。
（二）治疗器械
DCB使用北京先瑞达公司的适应0.035导丝的Over the wire球囊，表面覆盖3.3 μg/mm2的紫杉醇涂层。BMS使用德国Biotronik公司的Pulsar-18支架系列，直径为5~6 mm，长度为60~170 mm。两种治疗方式均可使用一个或多个器械。
（三）手术步骤
手术均在局部浸润麻醉下进行，使用18 G穿刺针逆行穿刺健侧股总动脉，留置6 F（1 F=0.33 mm）翻山鞘，利用导丝导管通过病变，使用0.035导丝（美国COOK公司）或V-18导丝（美国Boston Scientific公司），配合5 F MPA导管（美国Cordis公司），建立导丝通路。如果导丝进入内膜下，无法在远端返回真腔，则在远端正常血管行逆行穿刺术，同期行双向内膜下血管成形术（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）。建立导丝通路后，测量病变近心端和远心端的动脉直径和病变长度，首先使用4 mm球囊预扩张病变段，然后用与病变段直径相符的球囊扩张成形（近似1∶1），扩张完毕后造影，如果出现C型以上夹层，予以BMS植入；如未出现限流性夹层，用Orchid DCB（北京先瑞达医疗科技控股有限公司）扩张成形，维持时间为180 s，扩张完毕后造影如果出现限流性夹层或残余狭窄>30%，予以补救性支架植入术。穿刺点采用血管闭合器（美国雅培公司）缝合。术后第2天出院，术后予阿司匹林肠溶片100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷 75 mg/d双联抗血小板治疗3个月后改为单药治疗。
三、评价指标与随访方法
记录主要不良事件发生率，包括术后30 d内的全因病死率、截肢率、血管再干预率。记录与手术操作或器械相关的并发症，包括远端血管栓塞、穿孔、假性动脉瘤、支架断裂、支架内血栓等。术后12、24、36个月于门诊随访，观察患者的免于临床驱动的靶病变血运重建率（freedom from clinically driven target lesion reintervention rate，fCD-TLR）、全因病死率、截肢率。临床驱动的靶病变血运重建定义为患者跛行症状加重，ABI下降≥20%，超声提示收缩期峰值血流速度比>2.4，由临床医师根据患者具体情况决定是否进行血管再干预。随访截至2021年5月。
四、统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的定量资料以x¯±s表示，组间比较采用独立样本t检验。分类资料以频数（百分比）表示，组间比较采用χ²检验或Fisher确切概率法。倾向性评分匹配中以治疗方式为应变量，各协变量为自变量，通过Logistic回归估计倾向性评分值，采用1∶1最邻近匹配法进行匹配，协变量包括性别、年龄、合并症（包括高血压、高脂血症、糖尿病、缺血性心脏病、肾功能不全）、吸烟史、卢瑟福分级，卡钳值为0.1。采用Kaplan-Meier曲线及Log-rank检验比较组间fCD-TLR。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、匹配后两组患者临床特征的比较（表2）
表2 倾向性评分匹配后药物涂层球囊（DCB）组和金属裸支架（BMS）组患者一般资料的比较
两组共71对患者匹配成功。匹配后患者年龄、性别、合并症、卢瑟福分级、吸烟史、病变长度等因素均具有可比性（P值均>0.05）。
二、手术效果的比较
本组患者中位随访时间为24.3个月（范围：5.8~55.1个月），共135例患者获得有效随访。术后30 d早期随访未出现死亡、截肢、血管再干预等情况。DCB组12、24、36个月的fCD-TLR分别为97.2%、85.9%、69.1%；BMS组分别为95.8%、83.1%、59.2%，Log-rank检验P值为0.551，差异无统计学意义（图1）。截至末次随访，DCB组截肢2例（2.8%，2/71），其中膝上截肢0例，膝下截肢2例；BMS组截肢3例（4.2%，3/71），其中膝上截肢0例，膝下截肢3例，两组间截肢率差异无统计学意义（P=1.0）。DCB组死亡5例（7.0%，5/71），BMS组6例（8.4%，6/71），两组病死率差异无统计学意义（χ²=0.099，P=0.754）。
图1 药物涂层球囊（DCB）组和金属裸支架（BMS）组患者倾向性评分匹配后免于临床驱动的靶病变血运重建率（fCD-TLR）的Kaplan-Meier曲线
讨论
目前，对于股腘动脉长段病变的介入治疗，尚无令人满意的方法。除了股腘动脉自体大隐静脉转流术等传统手术方式外，随着手术技术和器械的进步，介入治疗也逐渐占据一定地位。在2015年欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）发布的泛大西洋协作组共识 Ⅱ（TransAtlantic Inter-Society Consensus，TASCⅡ）指南中［3］，单纯PTA治疗效果已被证实劣于转流术，BMS越来越多地应用于股腘动脉病变患者。2017年ESVS的外周动脉疾病指南中进一步建议［4］，如果股腘动脉病变长度<25 cm，介入治疗仍然是可行的。一些新型的治疗方式，如DCB、减容手术、新型支架植入等，可能会改善长期通畅率。该指南建议介入治疗可以作为<25 cm的病变的一线治疗方式。
BMS目前应用范围比较广泛，但关于金属裸支架治疗TASCⅡ分级C、D级病变的前瞻性研究很少，且质量都不高。Armstrong等［5］对长度>15 cm的病变进行亚组分析，对比了BMS和单纯PTA的治疗效果，其中BMS组的病变长度为（257±59）mm，闭塞性病变占比63%，闭塞病变的长度为（180.7±82.3）mm，金属裸支架组的12个月一期通畅率仅为49%。Steiner等［6］回顾性分析了DCB、BMS的治疗效果，经倾向性评分匹配后，BMS组的1、2、3年一期通畅率分别为60.5%、44.8%、40.3%；DCB组分别为79.8%、53.8%、32.9%，组间差异无统计学意义。与之相比，本组患者手术效果略有优势，可能与本组病变长度略短于该研究有关；另外，本研究中BMS组术后1年的fCD-TLR远高于该研究，可能与我们使用的支架为低径向扩张力支架有关。
近年来，随着“免植入物”和“尽可能少且合理植入支架”理念的不断深入，临床医师倾向于少在体内植入金属异物，DCB给了我们另一种选择。目前已经有多个临床研究结果证实，在股腘动脉段，DCB的安全性和有效性优于单纯PTA。IN.PACT SFA是一项前瞻性多中心单盲研究，比较了DCB和PTA的治疗效果，研究共纳入了331位患者，术后随访5年，结果显示DCB组和PTA组的fCD-TLR分别为74.5%和65.3%（P=0.020）；亚组分析中，病变长度>10 cm且<18 cm患者的5年fCD-TLR分别为75.1%和60%（P=0.038）［7］。国内XU等［8］的研究回顾性分析了DCB治疗TASCⅡC、D级病变的效果，共治疗76条肢体，病变长度为（26.7±15.3）cm，支架植入率为36.8%，术后1、2年的fCD-TLR分别为81.4%、73.6%。
目前罕有BMS和DCB治疗效果的随机对照研究，回顾性研究较多［9, 10, 11］。国际上近5年有多篇Meta分析对比DCB和BMS的治疗效果，结果显示DCB的治疗效果优于或不劣于BMS，治疗费用少于BMS，全因病死率并无明显差异［12, 13, 14, 15, 16］。本研究采用倾向性评分匹配法，通过将混杂因素变量纳入Logistic回归，计算倾向值并在此基础上匹配两组患者，从而使两组患者更加具有可比性，提高了研究质量。
综上所述，对于股腘动脉病变，DCB和BMS目前均为其主流的介入治疗方式，且效果相差不大，目前临床中倾向减少植入BMS的数量。两者的治疗效果有待大样本随机对照研究进一步分析比较。
参考文献
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[1]ThiemeM,Von BilderlingP,PaetzelC,et al.The 24-month results of the lutonix global sfa registry:worldwide experience with lutonix drug-coated balloon[J].JACC Cardiovasc Interv,2017,10(16):1682-1690.DOI:10.1016/j.jcin.2017.04.041.
[2]DelooseK,CallaertJ.Less is more:the “As Less As Reasonably Achievable Stenting” (ALARAS) strategy in the femoropopliteal area[J].J Cardiovasc Surg (Torino),2018,59(4):495-503.DOI:10.23736/S0021-9509.18.10583-0.
[4]AboyansV,RiccoJB,BartelinkM,et al.Editor′s choice-2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases,in collaboration with the european society for vascular surgery(ESVS)[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2018,55(3):305-368.DOI:10.1016/j.ejvs.2017.07.018.
[5]ArmstrongEJ,SaeedH,AlvandiB,et al.Nitinol self-expanding stents vs.balloon angioplasty for very long femoropopliteal lesions[J].J Endovasc Ther,2014,21(1):34-43.DOI:10.1583/13-4399MR.1.
[7]ZellerT,MicariA,ScheinertD,et al.The IN.PACT DEEP clinical drug-coated balloon trial:5-year outcomes[J].JACC Cardiovasc Interv,2020,13(4):431-443.DOI:10.1016/j.jcin.2019.10.059.
[9]叶炜,刘昌伟,李拥军,等.老年人下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗效果分析[J].中华外科杂志,2010,48(4):261-264.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2010.04.007.
[10]马天宇,谷涌泉,郭连瑞,等.下肢动脉硬化闭塞症外科治疗方法的比较及预后:单中心十年经验[J].中华外科杂志,2015,53(4):305-309.DOI:10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2015.04.015.
[11]王鹏,陈晓伟,包晗,等.药物涂层球囊与金属裸支架治疗下肢动脉硬化闭塞症效果和安全性对比[J].介入放射学杂志,2019,28(12):1176-1180.DOI:10.3969/j.issn.1008-794X.2019.012.013.
[13]JaffMR,NelsonT,FerkoN,et al.Endovascular interventions for femoropopliteal peripheral artery disease:a network meta-analysis of current technologies[J].J Vasc Interv Radiol,2017,28(12):1617-1627.e1.DOI:10.1016/j.jvir.2017.08.003.
[14]SridharanND,BoitetA,SmithK,et al.Cost-effectiveness analysis of drug-coated therapies in the superficial femoral artery[J].J Vasc Surg,2018,67(1):343-352.DOI:10.1016/j.jvs.2017.06.112.
[15]KhanMS,ZouF,KhanAR,et al.Meta-analysis comparing endovascular treatment modalities for femoropopliteal peripheral artery disease[J].Am J Cardiol,2020, 128:181-188.DOI:10.1016/j.amjcard.2020.05.015.
[16]ChoiH,LeeH,LeeSS,et al.Association of mortality with drug-coated devices in femoropopliteal artery based on the nationwide data[J].Ann Surg Treat Res,2021,101(1):20-27.DOI:10.4174/astr.2021.101.1.20.
题图 via 李平生《东方欲晓》
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