作者：石桥洋则、大久保宪一
来源：《胸部外科》第76卷第7期：534-539页，2023年
前言
近年来，呼吸外科手术的数量逐年增长。根据日本胸部外科学会的年度报告，2012 年日本共完成 72,899 例 手术，其中 4,671 例（6.4%） 为 纵隔肿瘤，752 例（1.0%） 为 胸壁肿瘤。到了 2017 年，总手术量增加至 85,307 例，其中 8,950 例（10.5%） 为 纵隔肿瘤，691 例（0.8%） 为 胸壁肿瘤，显示出纵隔肿瘤和胸壁肿瘤手术的增长趋势。
与此同时，微创手术（Minimally Invasive Surgery, MIS） 在呼吸外科领域已成为一种普遍应用的概念。本科自 2010 年 成立以来，便以 胸腔镜（VATS） 为基础，逐步开展低侵袭性手术。随着内窥镜系统的技术进步，手术影像从 高清（HD） 发展到 全高清（Full HD）、4K、8K，显示器也逐步大型化和高精细化。此外，机器人辅助手术（RATS） 的引入，使手术方式更加多样化。
纵隔肿瘤 的手术方式取决于肿瘤的部位、性质（实性或囊性）、良恶性、大小、形态，以及是否存在周围脏器的粘连或浸润，因此在手术切除范围及入路选择上需要进行个体化考量。其中，前纵隔肿瘤 常见于 重症肌无力（MG） 或 胸腺瘤 患者，且多见于年轻女性。由于前纵隔解剖空间狭窄，位于胸骨与心脏、大血管之间，因此在选择入路及建立手术操作空间时需要精细化设计。
为解决这一问题，临床上已经发展出多种手术入路方案，如经肋间、颈部、剑突下路径等不同组合方式，并提出了胸骨牵引术、CO₂ 气腹技术等方法，以优化术野并提高手术安全性。
本科对未侵犯血管、胸壁等重要邻近脏器的纵隔肿瘤，主要采用胸腔镜手术（VATS） 作为微创治疗手段。
• 2010～2016 年：主要采用 3～4 个手术孔（多孔式 VATS）。
• 2017 年起：引入 单孔式 VATS，进一步减少手术创伤。
• 2018 年起：开展 机器人辅助手术（RATS），提升手术精准度。
本文将回顾本科纵隔肿瘤手术方式的演变，并重点比较不同入路在 胸腺及胸腺瘤切除术 中的应用及优势。
I. 纵隔肿瘤外科的发展历史
I. 纵隔肿瘤外科的历史
在气管内麻醉尚未普及之前，纵隔手术因高风险而被视为“潘多拉的魔盒（Pandora’s Box）”，极少开展。
1940 年，Heuer 等人首次在气管内麻醉下进行了纵隔肿瘤切除术。
1936 年，Blalock 为一名合并重症肌无力（MG）的女性胸腺瘤患者实施了胸腺及胸腺瘤切除术，术后患者重症肌无力症状得到改善，从而奠定了重症肌无力的外科治疗基础。
1950 年代，随着气管内麻醉的普及，纵隔肿瘤切除术逐渐成为常规手术方式。
1992 年，Landreneau 等人 为一名 69 岁、临床 I 期胸腺瘤（未合并重症肌无力）女性 进行了胸腔镜（VATS）辅助肿瘤切除术，并认为对于临床 I 期胸腺瘤，VATS 可作为可行的手术入路。
1993 年，Acuff 等人报道了VATS 在胸腺及胸腺瘤切除术中的应用，标志着胸腔镜手术在纵隔肿瘤治疗中的发展。
在影像学技术方面：
• 1980 年代：CT 技术的引入提升了术前诊断和病变定位的准确性。
• 1990 年代：VATS 逐步应用于纵隔肿瘤手术。
• 2002 年：高清（High-Definition, HD）系统问世，影像质量提升，手术监视器也逐步大型化、高精细化，进一步推动了纵隔肿瘤手术的微创化发展。
II. 纵隔的解剖学分区
最初，纵隔被简单地分为前纵隔和后纵隔。然而，随着解剖学研究的深入，许多权威医学文献逐渐采用以心脏为中心的四分法，即前纵隔、中纵隔、后纵隔和上纵隔。
在这一分区方法中：
• 上纵隔 位于左右纵隔胸膜之间，其上方通过疏松结缔组织与颈部相连，其上界为胸骨切迹至第 1 胸椎上缘的连线，下界为胸骨角至第 4~5 胸椎体间的连线。
• 前纵隔 位于心包的前方。
• 后纵隔 位于心包的后方。
• 中纵隔 则与心包范围一致。
III. 本科的纵隔肿瘤手术概况
本科以胸腔镜辅助手术（VATS）为纵隔肿瘤手术的基本术式。然而，在以下情况下，我们会选择开胸手术：
1. 影像学检查提示肿瘤侵犯大血管、胸壁或肺，需联合切除；
2. 前纵隔肿瘤直径 ≥ 60 mm；
3. 无法实现分离肺通气的病例。
1. 纵隔肿瘤手术病例分析（2010 年 4 月 – 2022 年 12 月）
本科在该期间共完成 269 例 纵隔肿瘤手术，其中：
• 前纵隔肿瘤：203 例
• 中纵隔肿瘤：11 例
• 后纵隔肿瘤：43 例
• 上纵隔肿瘤：12 例
按肿瘤性质分类：
• 实性肿瘤：215 例
• 囊性肿瘤：54 例
在所有病例中，200 例（74.3%） 采用了 VATS（见表 1）。
2. 囊性病变
本科共收治 54 例囊性病变，其中包括：
• 胸腺囊肿：26 例
• 支气管源性囊肿：16 例
• 心包囊肿：6 例
• 其他囊肿：6 例
其中 51 例（94.4%） 采用 VATS 切除，而 3 例 采用开胸手术，原因均为严重粘连（分别为气管分叉部支气管源性囊肿、冠状动脉搭桥术后胸腺囊肿，以及合并心包切除的胸腺囊肿）。
3. 胸腺肿瘤
本科共完成 141 例胸腺肿瘤手术，其中 98 例（69.5%） 采用 VATS 切除。
4. 神经源性肿瘤
本科共完成 41 例神经源性肿瘤手术，其中 30 例（73.2%） 采用 VATS 切除。
• 11 例 需开胸手术，其中 7 例 为前上纵隔肿瘤，疑似侵犯大血管或严重粘连，因此 6 例 采用胸骨上缘入路（transmanubrial approach）【8】；
• 2 例 需合并椎弓切除；
• 1 例 因中纵隔气管严重狭窄，采用胸骨正中切开手术。
5. 伴有淋巴结转移的病例
共 9 例，其中 3 例 需开胸手术：
• 2 例 因肿瘤较大，采用胸骨正中切开；
• 1 例 为纵隔淋巴结清扫术后复发病例，需再次开胸手术。
6. 畸胎瘤
共 4 例，肿瘤直径 50～96 mm，均采用 VATS 切除，其中 1 例 采用单孔 VATS。
7. 其他肿瘤
共 20 例，其中 9 例 采用开胸手术：
• 6 例 需合并周围脏器切除；
• 2 例 因肿瘤体积较大；
• 1 例 由于肿瘤与周围血管粘连严重，采用胸骨上缘入路（transmanubrial approach）。
IV. 本科 VATS 手术入路
1. 多孔式 VATS
对于前纵隔肿瘤，本科在 2010～2017 年间采用仰卧位双手悬吊体位，并通过皮下钢丝胸骨牵引法来创造胸骨后空间，基本采取单侧或双侧入路进行手术。
• 右侧入路：在第 3、4、5 肋间的中腋线处放置 10 mm 手术孔（port）。
• 左侧入路：在第 3、4、5 肋间的中腋线处放置手术孔。
对于非前纵隔肿瘤，患者采取侧卧位，根据肿瘤位置选择 3 个手术孔进行操作。
2. 单孔式 VATS
自2017 年起，本科共完成21 例单孔 VATS 术，其中9 例为囊性病变，12 例为肿瘤性病变（包括9 例胸腺瘤、2 例神经源性肿瘤、1 例畸胎瘤），肿瘤直径范围19～72 mm。
• 前纵隔肿瘤：在腋窝处开一个2～4 cm的皮肤切口，并通过第 4 肋间进入胸腔（见图 1）。
• 其他部位肿瘤：在肿瘤尾侧水平的肋间开一个2～4 cm的皮肤切口。
• 术者站位：术者站于患者右侧，使用5 mm、30° 斜视胸腔镜进行手术。
3. 机器人辅助胸腔镜手术（RATS）
自2018 年起，本科共完成38 例 RATS 手术，其中11 例为囊性病变，27 例为肿瘤性病变（包括17 例胸腺瘤、5 例神经源性肿瘤）。
• 单侧入路：一般采用3 个机器人手术孔+1 个助手手术孔，定位于肿瘤目标区域。
• 特殊病例：对于合并重症肌无力或肿瘤直径较大的胸腺瘤，采用剑突下入路 + 右侧 2 个手术孔 + 左侧 1 个手术孔（见图 2）。
V. 不同手术入路在纵隔肿瘤手术中的比较
我们比较了多孔 VATS、单孔 VATS、机器人辅助胸腔镜手术（RATS）及开胸手术在纵隔肿瘤手术中的肿瘤直径、手术时间、术中出血量、胸腔引流管留置时间、术后住院时间及术后并发症情况（见表 2）。
共有 141 例患者接受多孔 VATS，21 例接受单孔 VATS，38 例接受 RATS，69 例接受开胸手术。
结果显示，多孔 VATS、单孔 VATS 及 RATS 之间的肿瘤直径无显著差异。手术时间及术中出血量在单孔 VATS 组中较少，且未发生术后并发症。然而，胸腔引流管留置时间及术后住院时间在各组间无明显差异。
VI. 不同手术入路在胸腺及胸腺瘤切除术中的比较
在纵隔肿瘤中，胸腺及胸腺瘤切除术是病例数最多且手术方式较为标准化的术式。我们对不同手术入路的效果进行了比较（见表 3）。
在 203 例前纵隔肿瘤患者中，共有 141 例接受了胸腺及胸腺瘤切除术，其中包括多孔 VATS 72 例、单孔 VATS 9 例、机器人辅助胸腔镜手术（RATS）17 例，以及开胸手术 43 例。
虽然不同术式之间的肿瘤直径无明显差异，但单孔 VATS 组的手术时间和出血量均显著少于多孔 VATS 组和 RATS 组。
VII. 研究考察
近年来，微创手术在呼吸外科领域逐渐普及，纵隔肿瘤的手术方式也呈现出这一趋势。自 1992 年 Landreneau 等人首次报告通过胸腔镜切除包膜完整的胸腺瘤以来，各种微创手术方法相继被提出，尤其是不同的手术入路选择。例如，单侧胸腔镜手术（VATS）、胸骨牵引 VATS、剑突下入路等术式均有报道，并证实了其有效性。本科最初采用胸骨牵引 VATS，2017 年起逐步过渡到单孔 VATS，并自 2018 年起引入机器人辅助胸腔镜手术（RATS）。截至目前，我们在 VATS 和 RATS 术式下均未遇到因血管损伤等原因需转换为开胸手术的情况，表明这两种术式是安全可行的。
单孔 VATS 纵隔手术最早可追溯至 1990 年代，起初用于治疗手汗症的胸交感神经切断术，随后扩展至前纵隔以外的纵隔肿瘤切除。2012 年，有研究报道采用剑突下入路进行胸腺及胸腺瘤切除术，结果显示，与多孔 VATS 相比，该术式在术后引流管留置时间、出血量、住院时间、术后疼痛和术后并发症发生率等方面均更优。
在本科的单孔 VATS 胸腺及胸腺瘤切除术中，我们尽量选择腋窝附近的第 23 肋间作为皮肤切口，并将开胸肋间下移至第 34 肋间，以便于剥离无名静脉。然而，对于上肢较粗、胸壁较厚的患者，该术式的操作性可能受限。尽管如此，在本科已完成的 21 例单孔 VATS 纵隔肿瘤手术中，包括 9 例胸腺及胸腺瘤切除，所有病例均手术时间较短，未发生围手术期并发症，手术效果良好，特别适用于囊性病变和神经源性肿瘤。
目前，关于 RATS 在纵隔肿瘤手术中的优势尚缺乏确切的循证医学证据。尽管已有关于 RATS 在胸腺瘤治疗中的荟萃分析研究，但与 VATS 相比，RATS 在手术时间、出血量、术后住院时间及术后并发症方面并无显著差异。在本科，RATS 已由多位术者完成了 38 例手术，其中胸腺及胸腺瘤切除术可采用单侧（右侧或左侧）或双侧入路。自 2022 年起，我们还开始应用剑突下入路，并根据具体病例特点选择最佳入路方式。
结论
1. 本文回顾了本科成立 12 年来纵隔肿瘤手术的发展，尤其是前纵隔肿瘤的微创手术入路演变。
2. 纵隔肿瘤手术的入路选择日趋多样化，为患者提供了更多术式选择，使微创手术能够在保证根治性的同时最大程度减少创伤，提高术后恢复质量。
