第十五节 消化系统常用诊疗技术及护理
一、胃酸分泌功能检查
胃酸分泌功能检查是收集病人空腹及应用刺激剂后的胃液标本，测定胃液中有关成分的含量及在单位时间内的排出量。检查项目包括基础胃酸排泌量（basic acid output，BAO）、最大胃酸排泌量（maximal acid output，MAO）和高峰胃酸排泌量（peak acid output，PAO）。
【适应证】
1．辅助诊断高胃酸分泌的疾病，如胃泌素瘤。
2．辅助诊断低胃酸或无胃酸分泌的疾病，如恶性贫血。
3．胃大部切除术和迷走神经切除术前，估计手术的预期效果，或术后判定迷走神经切除是否完全。
4．评价抑酸药等药物的疗效。
【禁忌证】
1．食管肿瘤、狭窄或重度静脉曲张者。
2．急性上消化道出血止血不足2周者。
3．心肺功能不全、哮喘发作者。
4．鼻咽部有急性感染者。
【方法】
1．胃管插入
（1）病人取坐位或半卧位，取下义齿。胸前铺一次性治疗巾。嘱病人放松。
（2）术者戴无菌手套，检查胃管是否通畅，测量插入长度并做标记。胃管涂液体石蜡，左手垫无菌纱布持胃管，右手（或以镊子）夹胃管前端送入口腔内（或一侧鼻腔），当插至14～16cm处时，嘱病人做吞咽动作，随即将胃管插入食管。如果通过咽峡处有恶心感，嘱其深呼吸，可减轻。
（3）当胃管插至50cm（经口腔插入）或56cm（经鼻腔插入）标记处时，管末端接注射器进行抽吸，以确定胃管是否在胃内。若未能抽出胃液，可通过改变胃管深度或病人体位后再予抽吸。如能抽出，将胃管用胶布固定于病人面部。
2．胃液留取
（1）将空腹胃液全部抽出，记录总量，取10ml送检，以测定总酸度。
（2）继续抽吸1小时胃液量，每15分钟收集1次胃液，共计4份，测定基础胃酸排泌量（BAO）。
（3）给予五肽促胃液素6μg／kg肌内注射，注射后每15分钟收集1次胃液，共4次。测定4次收集的胃酸排泌总量，称为最大胃酸排泌量（MAO），以及4次标本中连续2次15分钟最高的胃酸排泌量之和的2倍，即高峰胃酸排泌量（PAO）。
【护理】
1．术前护理
（1）向病人说明检查目的、方法及意义，减少其顾虑和不安，取得其配合。
（2）检查前需停用抗酸药1天，停用胃肠道动力药和H2受体拮抗药3天，停用质子泵抑制剂和钾离子竞争性酸阻滞剂7天。
（3）检查前禁食12小时。有胃潴留的病人应待潴留解除后再进行胃酸测定。
2．术后护理
（1）抽胃液完毕后协助病人漱口、洗脸，并嘱病人卧床休息，不适缓解后可进食。
（2）观察病人有无恶心、呕吐、呕血、黑便等现象，如发现异常及时协助医生进行对症处理。
二、腹腔穿刺术
腹腔穿刺术（abdominocentesis）是为了诊断和治疗疾病，用穿刺技术抽取腹腔液体，以明确腹水的性质、降低腹腔压力或向腹腔内注射药物，进行局部治疗的方法。
【适应证】
1．抽取腹水进行各项实验室检查，以寻找病因，协助临床诊断。
2．对大量腹水病人，可适当抽放腹水，以缓解胸闷、气短等症状。
3．腹腔内注射药物，以协助治疗疾病。
【禁忌证】
1．有肝性脑病先兆者。
2．有粘连性结核性腹膜炎、棘球蚴病、卵巢肿瘤者。
【方法】
1．协助病人坐在靠椅上，或平卧、半卧、稍左侧卧位。
2．选择适宜穿刺点。常选择左下腹部脐与髂前上棘连线中外1／3交点处，也有取脐与耻骨联合中点上1cm，偏左或右1.5cm处，或侧卧位脐水平线与腋前线或腋中线的交点。对少量或包裹性腹水，需在B超定位下穿刺。
3．穿刺部位常规消毒，术者戴无菌手套，铺消毒洞巾，自皮肤至腹膜壁层用2％利多卡因逐层做局部浸润麻醉。
4．术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，待感到针尖抵抗突然消失时，表示针尖已穿过腹膜壁层，即可行抽取和引流腹水，并置腹水于消毒试管中以备检验用。诊断性穿刺可选用7号针头进行穿刺，直接用无菌的20ml或50ml注射器抽取腹水。大量放液时可用针尾连接橡皮管的8号或9号针头，在放液过程中，用血管钳固定针头并夹持橡皮管。
5．放液结束后拔出穿刺针，穿刺部位盖上无菌纱布，并用多头绷带将腹部包扎，如遇穿刺处继续有腹水渗漏时，可用蝶形胶布或涂上火棉胶封闭。
6．术中应密切观察病人有无头晕、恶心、心悸、气短、面色苍白等，一旦出现应立即停止操作，对症处理。注意腹腔放液速度不宜过快，以防腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象。肝硬化病人一次放腹水不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，但在输注大量白蛋白基础上可以大量放液。
【护理】
1．术前护理
（1）向病人解释穿刺的目的、方法及操作中可能会出现的不适，一旦出现立即告知术者。
（2）检查前嘱病人排尿，以免穿刺时损伤膀胱。
（3）放液前测量腹围、脉搏、血压，注意腹部体征，以观察病情变化。
2．术后护理
（1）术后卧床休息8～12小时。
（2）测量腹围，观察腹水消长情况。
（3）观察病人面色、血压、脉搏等变化，如有异常及时处理。
（4）密切观察穿刺部位有无渗液、渗血，有无腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张等腹膜炎征象。
附：腹腔持续引流
腹腔持续引流是在腹腔内置一引流管，将腹水持续引流到体外的一种外引流术。一般使用中心静脉导管作为引流管。
【适应证】
难治性腹水。
【禁忌证】
1．有肝性脑病先兆者，禁忌腹腔穿刺放腹水。
2．有粘连性结核性腹膜炎、棘球蚴病、卵巢肿瘤者。
【方法】
1．病人体位、穿刺点选择和穿刺部位消毒麻醉同“腹腔穿刺术”。
2．术者左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针经麻醉处逐步刺入腹腔，见液体回流时放入导丝，拔出穿刺针后扩皮，置入导管15～20cm，见液体流出后拔出导丝，将导管外连接输液接头，再用2ml注射器针筒连接一次性引流袋，使之形成一封闭的引流装置，用无菌敷贴固定导管。
3．调节引流袋调节器，控制引流速度为60～100滴／min，使腹水缓慢流出，每天引流1次，引流量≤2000ml。
4．引流结束后，分离引流袋，生理盐水正压封管，无菌纱布包裹导管出口处，固定于腹壁。
5．腹腔内无液体引出，即可拔除导管，穿刺部位以无菌纱布覆盖。
【护理】
1．术前护理
（1）向病人解释持续引流的目的、方法及操作中可能出现的不适，一旦出现立即告知术者。
（2）穿刺术前嘱病人排尿，以免穿刺时损伤膀胱。
2．术后护理
（1）导管护理：①置管成功后，将导管上标有刻度的一面朝外并在导管末端贴上标识，注明置管的时间和置入的深度；②严格交接班制度，每班评估导管情况，观察导管有无脱出、折叠，穿刺处有无感染等；③指导病人在起床、翻身、穿脱衣服时注意保护导管，以免因牵拉导管导致滑脱。
（2）放腹水的护理：①严格无菌技术操作；②严密观察病人生命体征的变化，避免引流过多过快使腹内压骤降而导致休克；③观察腹水的颜色、性状和量的变化，准确记录；④引流不畅时，检查导管是否扭曲，可帮助病人改变体位以改善引流不畅；⑤引流结束后进行腹带加压包扎。
（3）穿刺部位皮肤护理：①无菌敷贴每周更换2次，若出现伤口渗液或敷贴被污染时需随时消毒更换；更换时注意动作轻柔，切勿用力撕扯，以免损伤皮肤。②指导病人穿宽松全棉衣物，减少摩擦。
（4）营养支持护理：予以高热量、优质蛋白质、高维生素、易消化的饮食，遵医嘱静脉滴注白蛋白、血浆等。
三、胃肠运动功能检查
胃肠运动功能检查是通过对食管、胃、小肠、结肠和直肠肛门运动功能检查及Oddi括约肌和胆囊功能检查测压，确定胃肠道有无动力和感觉异常，协助临床诊断和给予合理的治疗。其中高分辨率食管测压、胃排空试验等对诊断胃肠动力障碍性疾病，具有重要意义。
高分辨率食管测压
食管测压是经鼻腔将测压导管插入食管，测定食管上括约肌（UES）、食管下括约肌（LES）和近端食管（骨骼肌）、食管骨骼肌-平滑肌过渡区、中远段食管（平滑肌）压力的检查技术。高分辨率食管测压（high resolution esophageal manometry，HREM）系统作为新的测压技术，具有简洁、直观、细致、高效和准确等特点。
【适应证】
1．疑有食管动力障碍性疾病。包括：①贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛；②非特异性食管动力障碍；③系统性疾病伴食管症状，如硬皮病、糖尿病、慢性特发性假性小肠梗阻等。
2．不明原因的吞咽困难、非心源性胸痛。
3．食管动力障碍性疾病药物和手术治疗的疗效评估。
4．食管pH或pH-阻抗检测前LES电极定位。
5．抗食管反流手术前排除食管动力障碍性疾病。
【禁忌证】
1．鼻咽部或食管梗阻者。
2．对迷走神经刺激耐受性差者。
3．严重器质性疾病病情未控制者。
4．凝血功能障碍者。
【方法】
1．病人取坐位，润滑测压导管，经鼻腔插入，经咽喉沿咽后部滑行插入食管。此时观察高分辨率测压系统显示器中的实时压力彩图，当稳定出现UES和LES压力带时，用胶布妥善固定导管。
2．插管时注意观察实时压力彩图，保证有3～5个测压位点进入胃腔，当病人食管过长，无法同时显示咽部、UES、食管体部、LES和胃腔时，优先保证胃腔、LES和食管体部的压力显示。
3．测压时病人保持平静，根据系统软件提示完成数据采集与保存。
【护理】
1．术前护理
（1）向病人详细说明检查的目的、方法，如何配合及插管可能带来的不适，使病人消除紧张情绪，主动配合检查。
（2）检查前停用影响食管动力的药物1周，如促动力药、镇静药、泻药、抗抑郁药、抗胆碱能药物。
（3）检查前禁食12小时、禁水6小时。
（4）检查前应进行测压导管电极的温度校准和压力校准。
2．术后护理
（1）术后协助病人做好清洁护理。
（2）嘱病人检查后2小时方可进食，当天进温凉软食，忌辛辣刺激性食物。
（3）观察及处理并发症：①鼻咽部损伤／出血，告知病人检查后常出现鼻咽部不适，主要由于电极刺激所致，轻者无需特殊处理。观察出血的性状、量，必要时鼻腔局部压迫止血，若出血量大，应立即通知医生并协助进行专科治疗和处理。②食管损伤／穿孔，极少出现，X线检查可明确诊断。如若确诊，协助医生对症处理，必要时转外科治疗。
胃排空试验
胃排空试验是在摄入不被胃黏膜吸收的显像剂后，在一定时间内测定显像剂的排出量，计算出胃排空时间，评估胃正常生理功能，探寻胃排空障碍原因，以及观察和随访药物及手术治疗的疗效。其方法有核素法、超声法、不透X线标志物、核素呼气试验、磁共振检测法等。
【适应证】
1．有胃动力障碍样症状的病人，胃影像学检查、胃镜检查未能发现异常时。
2．有胃动力障碍样症状的病人，不能解释其临床表现时。
【禁忌证】
无明确禁忌证。
【方法】
1．核素胃排空法
（1）试餐及标记：常用的试餐有面包、鸡蛋、牛奶，或面条加鸡蛋。用放射性核素Tc-硫化胶体和In-DTPA分别标记鸡蛋和牛奶。
（2）胃排空试验方法：餐后第一小时内每15分钟及第二小时内每30分钟应用γ照相机或SPECT连续记录胃区影像和胃区放射性计数下降的数值。在半对数坐标图上，绘出不同时间全胃的轮廓，计算出全胃内的放射性计数；使用软件计算胃内固体食物排除50％所需的时间，即胃半排空时间，以此作为胃排空的指标。
2．不透X线标志物法 用0.2cmx1cm小钡条作为标志物测定胃排空功能。随试餐分次吞服20个标志物，进食后分别于1小时、2小时、4小时、6小时透视记录胃内钡条数量并摄仰卧位腹部平片，5小时后口服40％硫酸镁10ml。计算胃对不透X线标志物的排除率，排除率≥50％为正常。
【护理】
1．术前护理
（1）向病人详细介绍检查的目的、方法，如何配合及可能出现的不适，使病人消除紧张情绪，主动配合检查。
（2）检查前至少3天停用影响胃肠动力的药物。
2．术后护理 病人应注意进食质软的食物，少量多餐。
四、上消化道内镜检查术
上消化道内镜检查包括食管、胃、十二指肠的检查，亦称胃镜检查（gastroscopy）。通过此检查可直接观察食管、胃、十二指肠黏膜炎症、溃疡或肿瘤等病变的性质、大小、部位及范围，并可进行组织取材，行组织学或细胞学的病理学检查。
【适应证】
上消化道内镜检查适应证广泛，主要适应证如下：
1．有明显消化道症状，但原因不明者。
2．上消化道出血需查明原因者。
3．疑有上消化道肿瘤，但X线胃肠钡餐造影不能确诊者。
4．需要随访观察的病变，如消化性溃疡、萎缩性胃炎、胃手术后及药物治疗前后对比观察等。
5．拟行内镜下治疗疾病者，如消化道息肉切除、取异物、急性上消化道出血内镜下止血、食管静
脉曲张内镜治疗、消化道狭窄经内镜扩张或支架置入治疗等。
【禁忌证】
1．严重心、肺疾病，如严重心律失常、心力衰竭、严重呼吸衰竭及哮喘发作等。
2．各种原因所致休克、昏迷等危重状态。
3．急性消化道穿孔、肠梗阻、腐蚀性食管炎的急性期。
4．严重咽喉部疾病、主动脉瘤及严重的颈胸段脊柱畸形等。
5．相对禁忌证为智力障碍、神志不清、精神失常不能配合检查者。
【方法】
1．检查前5～10分钟口服咽部局麻药及消泡剂，取下义齿、眼镜等。
2．协助病人取左侧卧位，双腿屈曲，头垫低枕，使颈部松弛，松开领口及腰带。病人口边铺一次性防渗透治疗单或弯盘，嘱其咬紧口垫。
3．胃镜插入时，术者左手持操作部，右手执镜端约20cm处，将镜端插入病人口腔，缓缓沿舌背、咽后壁向下推进至环状软骨水平时，可见食管上口，并将胃镜轻轻插入。当胃镜进入胃腔内时，要适量注气，使胃腔张开至视野清晰为止。
4．检查中护士应协助医生将内镜从病人口腔缓缓插入。插镜过程中，应密切观察病人的反应，保持病人头部位置不动，当胃镜插入15cm到达咽喉部时，嘱病人做吞咽动作，但不可咽下唾液以免呛咳，让唾液流入弯盘。如病人出现恶心不适，护士应嘱病人深呼吸，肌肉放松。检查过程中应随时观察病人面色、脉搏、呼吸等改变，由于插镜刺激迷走神经及病人憋气引发低氧血症时，病人可能发生心脏骤停、心肌梗死等，一旦发生应立即停止检查并积极抢救。
5．配合医生处理插镜中可能遇到的问题。①如将镜头送入气管，术者可看到环形气管壁，病人有明显呛咳，应立即将内镜退出，重新进镜；②如镜头在咽喉部打弯，病人会出现明显疼痛不适，术者应还原内镜角度，慢慢将内镜退出重新插入；③插镜困难其原因可能是食管入口未对准或食管入口处的环咽肌痉挛、有器质性病变，应查明原因，切不可暴力操作，必要时在全身麻醉辅助下再次插镜；④当镜面被黏液、血迹、食物遮挡时，应注水冲洗。
6．检查完毕退出内镜时尽量抽气，以防止病人腹胀。
【护理】
1．术前护理
（1）向病人详细介绍检查的目的、方法，如何配合及可能出现的不适，使病人消除紧张情绪，检查时放松并主动配合。
（2）仔细询问病史，如有无青光眼、高血压，是否装有心脏起搏器、有无胃肠道传染病等，以排除检查禁忌证。
（3）检查前禁食6～8小时，胃排空延迟者应延长禁食时间。伴有幽门梗阻者，在检查前2～3天进食流质，必要时行经胃管负压引流术。有X线胃肠钡餐造影检查史者，3～5天内不宜做胃镜检查。
（4）如病人紧张过度，可遵医嘱给予地西泮5～10mg肌注或静注；为减少胃蠕动和胃液分泌，可于术前半小时遵医嘱给予山茛菪碱10mg，或阿托品0.5mg静注。
2．术后护理
（1）术后因病人咽喉部麻醉作用尚未消退，嘱其不要吞咽唾液，以免呛咳。麻醉作用消失后，可先少量饮水，如无呛咳可进饮食。当天饮食以流质、半流质为宜，行活检的病人应禁食4小时后，进食温凉饮食。
（2）检查后少数病人出现咽痛、咽喉部异物感，嘱病人不要用力咳嗽，以免损伤咽喉部黏膜。若病人出现腹痛、腹胀，可进行按摩，促进排气。检查后数天内应密切观察病人有无消化道穿孔、出血、感染等并发症，一旦发现及时协助医生进行对症处理。
附：无痛内镜检查术
无痛内镜检查相对于常规内镜而言，指在做内镜检查前，先由医生对病人实施麻醉，以减轻病人检查的痛苦，缩短检查时间。
【适应证】
1．有内镜检查适应证但恐惧常规内镜检查者。
2．剧烈呕吐或其他原因难以完成常规内镜检查者。
3．伴有其他疾病而急需做内镜检查者，如伴有高血压、轻度冠心病、陈旧性心肌梗死、有癫痫病史者及小儿病人或精神病等不能合作者。
【禁忌证】
1．原则上同常规内镜检查禁忌证。
2．有镇静药物过敏史。
3．孕妇及哺乳期妇女。
4．容易引起窒息的疾病，如支气管炎致多痰者、胃潴留者、急性上消化道大出血致胃内潴留较多血液者。
5．严重睡眠呼吸暂停低通气综合征及过度肥胖者慎重。
6．心动过缓者，合并肝性脑病、癫痫、哮喘等疾病慎重。
【方法】
1．按常规内镜检查要求摆好体位，松开腰带及衣领，取下活动义齿，佩戴好口垫。取左侧卧位，下肢微屈。
2．给予持续吸氧，监测血压、心率、血氧饱和度。建立有效静脉通道，确保输液通畅。
3．由麻醉师静脉给药（常用药物有异丙酚、咪达唑仑等）对病人进行全身麻醉，使病人在短时间内（约30秒）达到不能应答、睫毛反射消失及全身肌肉松弛的程度。病人在此状态下进行消化道内镜检查。检查过程中，麻醉师可根据病人的反应和检查时间的长短适当追加药物。
4．术中密切观察病人的血压、心率、血氧饱和度、意识状态等，如有异常立即报告医生以便及时处理。
【护理】
1．术前护理
（1）术前准备同常规内镜检查，完善各项术前检查。
（2）详细询问是否有镇静药物过敏史。
（3）确保多功能监护仪、氧气装置、急救药品配备齐全，功能良好。此项检查一般情况下较为安全，但因属于静脉全身麻醉，麻醉过程中可能出现呼吸、循环障碍等意外，因此需备好急救药物和气管插管等设备。
2．术后护理
（1）同常规内镜检查。
（2）术后应在医院观察30分钟，并监测血压、心率、血氧饱和度及意识情况。病人坐起时需观察有无头晕、四肢无力的症状，防止跌倒等意外发生。
（3）向病人及陪护人员交代清楚术后注意事项，术后2小时内应有人陪护，术后当天尽量不骑车、驾车，不从事高空作业或操作重型机器等危险工作，以防意外。
五、消化道内镜下治疗术
食管胃底静脉曲张内镜下止血术
食管胃底静脉曲张内镜下止血术主要包括内镜食管静脉曲张硬化剂治疗（endoscopic varicealsclerotherapy，EVS）和内镜食管静脉曲张套扎术（endoscopic variceal ligation，EVL）。前者主要目的是控制急性出血和预防再出血，后者则主要适合于中度和重度静脉曲张的病人，与硬化剂治疗联合应用可以提高疗效。
【适应证】
1．食管静脉曲张和／或胃底静脉曲张破裂出血药物止血无效者。
2．既往曾接受分流术、断流术或脾切除术后再出血。
3．经三腔管压迫和血管升压素或生长抑素暂时止血后数小时。
4．重度食管静脉曲张，有出血史，全身状况差，不能耐受外科手术者。
5．拟外科手术治疗，术前行EVS。
6．预防食管静脉曲张破裂出血的择期治疗。
【禁忌证】
1．心、肺、脑、肾严重功能不全。
2．严重出血、出血性休克未纠正。
3．全身情况极差，不能配合和耐受治疗者。
【方法】
1．内镜食管静脉曲张硬化剂治疗 是通过内镜下注射硬化剂使曲张静脉发生化学性炎症，血管内膜破坏面相互粘连，血栓形成闭塞管腔，静脉周围黏膜凝固坏死，组织纤维化从而预防静脉曲张破裂出血。EVS操作方法如下：
（1）病人的体位、内镜插入方法等同上消化道内镜检查。
（2）正常进镜至十二指肠球部，循序检查的同时，观察并记录出血部位、静脉曲张的程度及范围。
（3）常用的硬化剂为聚桂醇注射液。协助操作医生将准备好的硬化剂自活检孔道送人注射针，在食管静脉外选择穿刺点，先远端后近端，不应在同一平面上注射，以防止术后食管腔狭窄。然后伸出针尖穿刺静脉，可采取静脉内外结合注入硬化剂。注入剂量为静脉外每点1ml、静脉内每点3～6ml，总剂量不超过30ml，一般共选择4～5个注射点。注射结束拔出针头后应立即压迫穿刺点5～10分钟，若穿刺点有出血，必要时可使用止血夹联合硬化剂或组织胶进行止血。
（4）注射点的压迫方法有内镜专用透明帽压迫法、气囊压迫法和镜身压迫法。注射点压迫的目的包括：①注射前压迫曲张静脉的近侧端，使血管充盈，易于穿刺；②注射后压迫使血流缓慢，有利于硬化剂与血管壁有较长时间接触，增加化学反应时间；③对注射后针孔予以压迫，可以止血。
术中注意监测病人的呼吸、心率、血压，如有异常，及时通知医生给予对症处理。
2．内镜食管静脉套扎术 是经内镜使用静脉曲张套扎器将橡皮圈套扎到食管曲张静脉根部，经机械作用使血管闭塞，以形成息肉状，数天后自行脱落。EVL不损伤食管壁肌层，极少导致食管腔狭窄。适用于食管静脉曲张的病人。EVL操作方法如下：
（1）病人体位及插镜方法同胃镜检查。
（2）协助操作医生将安装好套扎器的胃镜送入食管确定套扎的部位。
（3）在直视下使内环全周与套扎部位接触后行负压吸引，将曲张静脉吸入内环所形成的腔内，此时视野呈红色，随即拉操作钢丝，圆形橡胶圈则从内环脱落自然固定在病变的基底部，将病变套扎。临床目前多采用多发连续套扎器（6环／7环），1次治疗可连续多点套扎。套扎顺序是从贲门与食管交界处开始，依次向近侧呈螺旋式套扎，一般在贲门至距门齿25cm范围内多次结扎。每次EVL套扎数目根据静脉曲张数量及曲张程度而定。
（4）术中监测病人的呼吸、心率、血压，注意病人有无恶心、呕吐，呕吐物是否为血性，以防大出血。
（5）套扎治疗可反复进行，一般需间隔2周，有利于病灶的修复。
【护理】
1．术前护理
（1）评估病人生命体征和全身情况。失血性休克、肝性脑病者需纠正后才能施行内镜下止血术。
（2）术前向病人解释止血治疗的目的及必要性、方法、注意事项，解除其顾虑以取得配合。
（3）术前需禁食禁饮6～8小时。
（4）完善血常规、心电图、胸部X线片、肝功能、出凝血时间、上腹＋门静脉彩超及CT上腹三维血管重建增强扫描等相关检查，并备血。
（5）高血压、糖尿病病人应监测、控制血压和血糖变化。
（6）建立静脉通道（宜选用大号静脉留置针），首次硬化剂注射或曲张静脉套扎术者可在术前、术中静脉滴注降低门脉压的药物（如生长抑素等），以后酌情应用。
（7）术前半小时遵医嘱酌情给予镇静药及解痉药，如地西泮、丁溴东莨菪碱等。其余与胃镜检查的准备相同。
2．术后护理
（1）病情观察：严密观察生命体征、意识，观察有无呕血、黑粪，注意有无迟发性出血、溃疡、穿孔等并发症，积极处理。
（2）活动与饮食：严格卧床休息24小时，24小时后可床上活动，72小时后可下床活动，1周内注意限制活动量（套扎球脱落时期，局部形成浅溃疡可引起出血）。术后需禁食禁饮24小时，24小时后无活动性出血可给冷流质饮食，72小时后可进无渣半流饮食。保持大便通畅，避免腹内压增加，造成出血。
（3）药物护理：应用降门脉压的药物如生长抑素及其衍生物24～72小时；静脉滴注质子泵抑制剂或H2受体拮抗药、保肝药物。行EVL当天停用普萘洛尔，若无出血，24小时后加用，出血病人禁用普萘洛尔。
内镜下黏膜切除术
内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）是在息肉电切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种新的治疗方法。利用该治疗方法可完整切除病变组织，还可有效降低出血和穿孔等并发症的发生率。
【适应证】
1．常规内镜下活检不易作出诊断的某些病变。
2．癌前病变的切除，如高级别上皮内瘤变病灶、巴雷特（Barrett）食管、扁平隆起型腺瘤、大肠侧向生长型腺瘤等。
3．治疗局限于黏膜层及黏膜下层浅层的胃肠道肿瘤，尤其是早期胃癌，也可用于早期食管癌及
大肠癌的治疗。
【禁忌证】
1．同常规胃镜和肠镜检查的禁忌证。
2．进展期食管癌、胃癌、结直肠癌。
【方法】
1．病人体位及插镜方法同胃镜和肠镜检查。
2．在内镜直视下，注射针于病灶边缘1～2mm处进行黏膜下注射，注射液为亚甲蓝生理盐水。＜2cm的病灶只需进行1～2点注射，≥2cm的病灶需要进行多点注射，并需要反复追加。
3．黏膜明显隆起后，用内镜专用电圈套器圈取病变，接通高频电进行切除。＜2cm的病灶可连带周边少量正常黏膜进行整块圈套切除，≥2cm的病灶可以整块或分次切除，确保完整切除病灶。
4．完整回收标本后，置入10％甲醛溶液中固定，及时送检进行病理学检查。
5．术中密切监测病人的生命体征、血氧饱和度和意识状态等。
【护理】
1．术前护理
（1）向病人及家属解释治疗目的、过程及注意事项，减轻紧张和焦虑的情绪。
（2）指导病人检查前1周停用抗凝药物，术前禁食禁水8小时。肠镜治疗的肠道准备，见下文“结肠镜检查术”。
（3）进行血常规、出凝血时间检查，必要时完善病人心肺功能检查。
2．术后护理
（1）病人取平卧位至少6小时，密切观察生命体征及腹部体征，遵医嘱按时使用抗生素及止血药物。
（2）术后禁食48小时，48小时后进食流食，72小时后进食无渣饮食。
（3）向病人宣教黏膜切除术后注意事项。EMR术后易并发出血、穿孔、溃疡面经久不愈等，应重点观察病人有无腹痛、黑便、呕血等情况及血常规、粪便隐血检查结果的变化，出现异常及时报告医生处理。
内镜黏膜下剥离术
内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）是在内镜黏膜下注射的基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在部位的黏膜剥离，从而完整地切除病灶，达到根治消化道肿瘤和癌前病变的目的。
【适应证】
1．食管病变
（1）Barrett食管。
（2）早期食管癌：局限在黏膜层或无淋巴结转移的黏膜下层早期食管癌。
（3）癌前病变：直径＞2cm的病灶。
（4）良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等。
2．胃部病变
（1）早期胃癌：①肿瘤直径≤2cm，无合并溃疡的未分化型黏膜内癌；②不论病灶大小，无合并溃疡的分化型黏膜内癌；③肿瘤直径≤3cm，合并溃疡的分化型黏膜内癌；④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型黏膜下层癌。
（2）癌前病变：直径＞2cm的病灶。
（3）良性肿瘤：包括胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等。
3．大肠病变
（1）巨大平坦息肉：直径＞2cm的病灶。
（2）黏膜下肿瘤：来源于黏膜肌层或位于黏膜下层的肿瘤。
（3）类癌：尚未累及肌层且直径＜2cm。
【禁忌证】
1．同常规胃镜和肠镜检查的禁忌证。
2．抬举征阴性：即病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连，即肿瘤可能已浸润至肌层。
【方法】
1．病人体位及插镜方法 同常规消化道内镜检查。
2．标记 对于边界较为清晰的扁平病变和黏膜下肿瘤，应用针形切开刀于病灶边缘直接进行电凝标记。对于边界模糊的病变，先进行内镜下放大联合染色技术确定肿瘤范围后，于病变外缘2～5mm处进行标记，每个标记点间隔3～5mm。
3．黏膜下注射 将0.5～1ml亚甲蓝、10～20ml玻璃酸钠溶液和100ml生理盐水混合配成溶液，于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射，将病灶抬起，与肌层分离。
4．预切开 应用针形切开刀沿病灶边缘标记点切开黏膜。
5．剥离病变 应用多种切开刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离。剥离过程中多次黏膜下注射。
6．创面处理 完整剥离病灶后对于创面可见的小血管，应用氩离子凝固术凝固治疗或电凝止血钳电凝治疗。部分ESD术后创面血管可使用钛夹封闭或创面喷洒黏膜保护剂，如硫糖铝凝胶。
【护理】
1．术前护理
（1）向病人详细讲解治疗目的、方法和过程、效果和注意事项，减轻其紧张和焦虑的情绪。
（2）胃镜治疗者术前6～8小时禁饮食。肠镜治疗者的肠道准备，见下文“结肠镜检查术”。
（3）进行血常规、出凝血时间检查，必要时完善病人心肺功能检查。
（4）术前半小时按医嘱酌情给予镇静药及解痉药如地西泮、丁溴东莨菪碱。口服盐酸利多卡因胶浆和消泡剂，进行口咽部黏膜表面麻醉、润滑和去除消化道泡沫。
2．术后护理
（1）病人按照全麻后护理常规，密切观察生命体征，遵医嘱补液，按时使用抑酸药、黏膜保护剂等。
（2）术后24小时内禁饮食，24小时后如无明显腹痛及出血现象可逐渐给予温凉流质饮食，1周内给予半流质饮食，并逐渐过渡到普通饮食。
（3）注意观察病人有无腹部压痛、反跳痛，烦躁不安、表情淡漠、呕血、黑便，胸闷、气急等表现，防止发生皮下气肿、出血、穿孔等并发症。一旦出现上述表现，立即通知医生处理。
（4）注意观察臀部和小腿部皮肤情况，有无因粘贴高频电发生器的电极片致局部损伤。
六、小肠镜检查术
小肠镜（enteroscope）指经口或肛门插入，循腔进镜，进行全小肠的直视检查，同时可进行组织标本取样、黏膜染色、内镜下治疗等处理。小肠镜包括单气囊小肠镜（single-balloon enteroscope，SBE）和
双气囊小肠镜（double-balloon enteroscope，DBE），以下介绍双气囊小肠镜检查术。
【适应证】
1．原因不明的消化道出血、缺铁性贫血。
2．疑似克罗恩病。
3．原因不明的腹泻或蛋白质丢失。
4．疑似吸收不良综合征，如乳糜泻等。
5．疑似小肠肿瘤或增殖性病变。
6．原因不明的小肠梗阻。
7．外科肠道手术后异常情况，如出血、梗阻等。
8．相关检查提示小肠存在器质性病变可能。
9．小肠疾病的治疗，如小肠息肉切除术、肠异物（如胶囊内镜等）取出术、小肠血管病变治疗术、小肠狭窄扩张术等，以及治疗后复查。
【禁忌证】
1．严重心肺等器官功能障碍者。
2．无法耐受或配合内镜检查者。
3．小肠梗阻无法完成肠道准备者。
4．有急性腹膜炎、多次腹部手术史或腹腔广泛粘连者。
5．有其他高风险状态或病变者，如中度以上食管胃底静脉曲张、大量腹水等。
【方法】
小肠镜检查可经口进镜，也可经肛门进镜，这主要取决于病灶位置。对于怀疑空肠病变者可经口进镜，对于回肠病变者可经肛门进镜。
1．经口途径法 病人经麻醉后取左侧卧位，固定好外套管，操作者左手操镜，右手持镜插入，当内镜镜身全部插进外套管时，内镜气囊充气，外套管气囊放气，固定内镜，将外套管沿镜身滑进155～160cm刻度处，到位后外套管气囊充气，内镜气囊放气，外套管被固定后，继续插入镜身。如此借助外套管和双气囊的固定作用反复进镜直至到达检查部位。
2．经肛门途径法
（1）病人取左侧卧位，操作者左手操镜，右手持镜插入肛门，当进镜至乙状结肠交界时镜身前端气囊充气并固定，外套管滑进镜身155～160cm刻度处，外套管气囊充气、固定，术者旋拉镜身和外套管，将乙状结肠拉直，将病人改为仰卧位。
（2）固定外套管及镜身，内镜气囊放气，进镜于结肠脾曲，内镜前端气囊充气并固定。外套管气囊放气后，将其滑进脾曲处，外套管前端气囊充气并固定，将镜身前端气囊放气，进镜至结肠肝曲，镜身气囊充气后固定，再将外套管气囊放气、滑至肝曲，充气后固定。
（3）外套管气囊充气并固定的状态下，将镜身气囊放气并进镜至回肠末端，镜身前端气囊充气并固定，外套管气囊放气，滑进至回肠末端、充气、固定。进入回肠后，按镜身气囊放气、进镜。如此重复以上操作，进镜直至检查部位。
【护理】
1．术前护理
（1）向病人详细讲解检查目的、方法、注意事项，解除其顾虑，取得配合。
（2）术前准备：经口腔进镜者，准备基本同上消化道内镜检查术；经肛门进镜者，准备同结肠镜检查术。
（3）建立静脉通道，以备术中用药。
（4）经口腔进镜者取左侧卧位，松开领扣及腰带，放松身躯；经肛门进镜者按结肠镜检查的体位。
（5）术前适量应用镇静药及解痉药，经口进镜者，行气管插管呼吸机辅助呼吸更安全。
2．术后护理
（1）观察病人生命体征和意识状态，病人清醒后，详细询问病人有无不适，住院者由专人护送至病房。
（2）观察病人胸腹部体征，腹胀明显者，可行内镜下排气；如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、心率增快、血压下降、大便次数增多呈暗红色或黑色，提示并发肠出血、肠穿孔，应及时告知医生，协助处理。
（3）检查结束后，嘱咐病人注意卧床休息，做好肛门清洁。术后3天内进少渣饮食。如行息肉摘除、止血治疗者，应给予抗生素治疗、半流质饮食和适当休息3～4天，避免剧烈运动。
七、胶囊内镜检查术
胶囊内镜（capsule endoscopy）全称“智能胶囊消化道内镜系统”，又称“医用无线内镜”。受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情作出诊断。
【适应证】
1．原因不明的消化道出血。
2．其他检查提示的小肠影像学异常。
3．原因不明的腹痛、腹泻，疑有小肠器质性病变者。
4．各种炎症性肠病，不含肠梗阻者及肠狭窄者。
5．疑有小肠肿瘤、多发性息肉及克罗恩病者。
6．原因不明的缺铁性贫血。
7．小肠吸收不良综合征。
【禁忌证】
1．经检查证实或怀疑患有消化道畸形、胃肠道梗阻、消化道穿孔、狭窄或瘘管者。
2．体内植入心脏起搏器或其他电子医学仪器者。
3．严重胃肠动力障碍者，包括未经治疗的贲门失弛缓症和胃轻瘫。
4．有严重吞咽困难者。
5．妊娠妇女。
【方法】
1．受检者穿戴背心记录仪，检查和调整天线单元位置，确定胶囊工作正常后，用50～100ml水送服胶囊。已做过胃镜检查的受检者，可遵医嘱在吞服胶囊后立即予甲氧氯普胺10mg肌注，有助于胶囊尽快通过幽门，争取有更充分的时间在小肠内。
2．在吞服胶囊内镜2小时后可进少量水（100ml以下），待实时监视中胶囊进入小肠2小时后，受检者可少量进食简餐，如面包、蛋糕等。
3．检查期间，受检者可日常活动，但避免剧烈运动、屈体、弯腰及可造成图像记录仪天线移动的活动，切勿撞击图像记录仪。避免受外力的干扰。不能接近任何强磁场区域。受检者如出现腹痛、恶心、呕吐或低血糖等情况，应及时予以对症处理。
4．检查期间，每15分钟确认1次记录仪上指示灯是否闪烁或进行实时监视，如指示灯闪烁变慢或停止，则立即通知医生，并记录当时的时间，同时也需记录进食、饮水及感觉异常的时间，检查结束后交给医生。
【护理】
1．术前护理
（1）向受检者讲解胶囊内镜的构造和应用原理、检查步骤、安全可靠性、检查目的和配合方法，以消除受检者紧张、焦虑、恐惧的心理。
（2）嘱受检者检查前2天勿做钡餐或钡剂灌肠造影，以免钡剂残留影响检查结果。检查前8小时禁食禁饮，检查前1天进无渣饮食。检查前1天按照结肠镜检查要求进行肠道准备。
（3）体毛较多时需备皮，检查当天着宽松的衣物，以利于穿戴背心记录仪。
2．术后护理 嘱受检者观察胶囊内镜排出情况。一般胶囊内镜在胃肠道内8～72小时后随粪便排出体外，若受检者出现难以解释的腹痛、呕吐等肠道梗阻症状或检查后72小时仍不能确定胶囊内镜是否还在体内，应及时告知医生，必要时行X线检查。
八、结肠镜检查术
结肠镜（colonoscopy）是经肛门插入内镜，进行肠道黏膜的直视检查，不仅可以直视肠道病变，还可进行组织取材用于病理学检查，或行内镜下治疗术，是诊断和治疗结直肠疾病安全有效的方法之一。随着内镜设备和内镜技术水平的提升，结肠镜检查对于结直肠早期癌症和癌前病变的诊断和治疗有着重大意义。
【适应证】
1．原因不明的慢性腹泻、下消化道出血。
2．结肠息肉和结直肠早期癌症的内镜治疗。
3．钡剂灌肠有可疑病变者需进一步明确诊断。
4．不能排除结肠和回肠末端疾病的腹部肿块。
5．原因不明的低位肠梗阻。
6．结直肠癌术前诊断、术后随访，内镜治疗的术后随访。
7．结直肠肿瘤的筛查。
【禁忌证】
1．严重心肺功能不全、休克及精神病病人或不能配合检查者。
2．肛门、直肠严重狭窄者。
3．急性重度结肠炎，如急性细菌性痢疾、急性重度溃疡性结肠炎及憩室炎等。
4．急性弥漫性腹膜炎、腹腔脏器穿孔、多次腹腔手术、腹内广泛粘连及大量腹水者。
5．妊娠期女性、月经期女性。
6．极度虚弱，不能配合术前肠道准备者。
【方法】
1．协助病人穿上检查裤后取左侧卧位，双腿屈曲，腹部放松，嘱病人尽量在检查中保持身体不要摆动。
2．术者先做直肠指检，了解有无肿瘤、狭窄、痔疮、肛裂等。将镜前端涂上润滑剂（一般用硅油，不可用液体石蜡）后，嘱病人深呼吸，放松肛门括约肌，术者以右手执镜端，使镜端滑入肛门，此后术者遵照循腔进镜原则，配合滑镜、适量注气、取短取直、防袢解袢等插镜技巧逐渐缓慢插入肠镜，必要时助手按压病人腹部配合术者进镜，完成结肠镜检查。
3．检查过程中，护士密切观察病人反应，如病人出现腹胀不适，可嘱其做缓慢深呼吸。对于高度紧张或高度肠痉挛的受检者，酌情使用镇静药或解痉药。如出现面色、呼吸、脉搏改变时应停止进镜，同时配合医生采取相应急救措施。
4．必要时可行组织取样进行病理学检查，或行内镜下治疗。
5．检查结束退镜时，应尽量抽气以减轻腹胀。
【护理】
1．术前护理
（1）向病人详细讲解检查目的、方法、注意事项，缓解病人紧张情绪，取得其配合。完善相关术前检查。
（2）嘱病人检查前3天进食无渣或少渣饮食，检查前1天进无渣流质饮食。
（3）肠道准备：目前临床多采用药物导泻的方法，常用容积型泻药是复方聚乙二醇电解质散剂（polyethylene
glycol-electrolyte lavage solution，PEG-ELS）。聚乙二醇不被消化道吸收，可在消化道产生高渗透压，刺激肠蠕动引发渗透性腹泻。将PEG-ELS溶于2000ml温水中，分次服用，直至排泄物为淡黄色清亮无渣水样物，完成肠道清洁准备。
（4）遵医嘱术前半小时阿托品0.5mg或山茛菪碱10mg肌内注射。由于药物会使病人对疼痛的反应性降低，发生肠穿孔等并发症时腹部症状可不明显，术中应密切观察病人。
2．术后护理
（1）检查结束后，病人适当休息，观察15～30分钟再离去。检查后若无明显不适，未取活检者半小时后可正常饮食。取活检者或术后腹胀明显者，宜在2小时后进食温凉流食，必要时在腹部症状缓解后进食。如行息肉摘除、止血治疗者，应给予抗生素治疗，禁食48小时，卧床休息3～4天，避免剧烈运动。
（2）注意观察病人腹胀、腹痛及排便情况。腹胀明显者，可行内镜下排气或膝胸体位排气。观察粪便颜色，必要时行粪便隐血试验。腹痛明显无法缓解或排血便者应留院观察。如发现剧烈腹痛、腹胀、面色苍白、心率增快、血压下降、大便次数增加呈柏油样色，提示并发肠出血、肠穿孔，应及时报告医生，协助处理。
九、肝穿刺活组织检查术
肝穿刺活组织检查术（liver biopsy）简称肝活检，是由穿刺采取肝组织标本进行组织学检查或制成涂片做细胞学检查，以明确肝脏疾病诊断，或了解肝病演变过程、观察治疗效果以及判断预后。
【适应证】
1．原因不明的肝大、肝功能异常者。
2．原因不明的黄疸及门静脉高压者。
3．协助各型肝炎诊断，判断疗效及预后。
【禁忌证】
1．全身情况衰竭者。
2．肝外阻塞性黄疸、肝功能严重障碍、大量腹水者。
3．肝棘球蚴病、肝血管瘤、肝周围化脓性感染者。
4．严重贫血、有出血倾向者。
5．精神障碍、烦躁等不能合作者。
【方法】
1．嘱病人取仰卧位，身体右侧靠近床沿，并将右手置于枕后，保持固定的体位。
2．根据B超定位确定穿刺点，一般取右侧腋中线第8、9肋间肝实音处穿刺。
3．消毒穿刺部位皮肤，铺无菌孔巾，以2％利多卡因由皮肤至肝被膜进行局部麻醉。
4．备好快速穿刺套针，根据穿刺目的不同，一般选择12号或16号穿刺针，活检时选较粗的穿刺针。用10～20ml注射器与穿刺针连接，吸取3～5ml无菌生理盐水，使其充满穿刺针。
5．先用穿刺锥在穿刺点皮肤上刺孔，由此孔将穿刺针沿肋骨上缘与胸壁呈垂直方向刺入0.5～1.0cm，然后将注射器内液推注0.5～1.0ml，冲出存留在穿刺针内的组织，以免针头堵塞。
6．将注射器抽吸成负压并保持，同时嘱病人先深吸气，然后于深呼气后屏气，术者将穿刺针迅速刺入肝内，穿刺深度不超过6cm，立即进行抽吸，吸得标本后，立即拔出。
7．穿刺部位以无菌纱布按压5～10分钟，再以胶布固定，以多头腹带束紧12小时，压上小沙袋4小时。
8．将抽吸的肝组织标本制成玻片，或注入95％乙醇或10％甲醛固定液中送检。
【护理】
1．术前护理
（1）根据医嘱测定病人肝功能、出凝血时间、凝血酶原时间及血小板计数，若异常应根据医嘱肌注维生素K，10mg，连用3天后复查，正常者方可穿刺。验血型，以备必要时输血。
（2）术前行胸部X线检查，观察有无肺气肿、胸膜增厚。有大量腹水又必须做肝穿刺活检者，可在术前做腹穿放液治疗。
（3）向病人详细解释穿刺的目的、意义、方法，消除其顾虑和紧张情绪，并训练其屏息呼吸方法（深吸气，呼气，憋住气片刻），以利术中配合。情绪紧张者可于术前1小时口服地西泮5mg。穿刺前测量血压、脉搏。
（4）术前禁食8～12小时。
2．术后护理
（1）术后病人应卧床24小时。
（2）测量血压、脉搏，术后4小时内每15～30分钟测1次。如有脉搏细速、血压下降、烦躁不安、面色苍白、出冷汗等内出血征象，应立即通知医生紧急处理。
（3）注意观察穿刺部位，注意有无伤口渗血、红肿、疼痛。若穿刺部位疼痛明显，应仔细检查原因，若为一般组织创伤性疼痛，可遵医嘱给予止痛药，若为气胸、胸膜休克或胆汁性腹膜炎，应及时处理。
（罗健 尤黎明）
