泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见，肾和膀胱次之，输尿管损伤最少见。由于泌尿系统各器官受到周围组织和脏器的良好保护，通常不易受伤。泌尿系统损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤时的合并伤。因此当有上述部位严重损伤时，应注意有无泌尿系统损伤；确诊泌尿系统损伤时，也要注意有无合并其他脏器损伤。泌尿系统损伤的主要临床表现为出血、血尿及尿液外渗。大量出血可引起失血性休克；尿液外渗可继发感染，严重时可导致脓毒血症、肾周围脓肿、尿瘘等并发症。正确评估泌尿系统损伤病人，尽早发现并处理病人问题，是泌尿系统损伤病人护理的关键。泌尿系统损伤病人的处理原则与围术期护理是本章学习的重点。
导入情境与思考
黄先生，27岁，2h前不慎从3m高处坠落，伤及右后腰肋处，伤后自觉腰腹部疼痛，急诊就医。病人面色苍白，体格检查：P110次／min，BP 80／50mmHg，右侧上腹部略隆起，有压痛，轻度肌紧张，无反跳痛。辅助检查：血常规示Hb
105g／L；尿常规示RBC（＋＋＋）；超声检查显示右肾轮廓不清，右肾周中度积液。
请思考：
（1）该病人的评估内容应重点关注什么？
（2）针对护理评估出现的问题，应采取哪些护理措施？
第一节 肾损伤
肾深埋于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊椎和腹壁、腹腔内脏器、膈肌的保护，故不易受损。但肾质地脆，包膜薄，受暴力打击易引起肾损伤（renal injury）。
【病因】
1．开放性损伤 因枪弹、刀刃等锐器所致损伤，常伴有胸部、腹部等其他脏器损伤，有创口与外界相通，病情复杂而严重。
2．闭合性损伤 因直接暴力（如撞击、跌倒、挤压、肋骨或腰椎横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）所致，一般没有创口与外界相通。直接暴力时，上腹部或腰背部受到外力撞击或挤压是肾损伤最常见的原因。肾脏是腰腹部闭合性损伤中第二位容易受伤的器官，大部分损伤程度较轻。
此外，肾本身病变时，如肾积水、肾肿瘤、肾结核或肾囊性疾病等更易受外伤，有时极轻微的外伤，也可造成严重的“自发性”肾破裂。经皮肾穿刺活检、肾造瘘、经皮肾镜碎石术、体外冲击波碎石等医疗操作有可能造成不同程度的肾损伤。体外冲击波碎石术操作时正常能量冲击波一般不会造成严重后果。
【病理】
临床上闭合性肾损伤较常见，根据其损伤程度，闭合性肾损伤分为下4种类型（图34-1）：
1．肾挫伤 损伤仅局限于部分肾实质，形成肾瘀斑和／或包膜下血肿，肾包膜及肾盂黏膜均完整。大多数病人的肾损伤属此类。
2．肾部分裂伤 肾实质部分裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏黏膜破裂，则可有明显的血尿。
3．肾全层裂伤 肾实质深度裂伤，外及肾包膜，内达肾盂肾盏黏膜，常引起广泛的肾周血肿、严重的血尿和尿外渗。肾横断或破裂时，可导致远端肾组织缺血坏死。
4．肾蒂损伤 较少见。肾蒂血管部分或全部撕裂时可引起大出血、休克，病人常来不及诊治就已死亡。突然减速运动，如车祸、从高处坠落等，均可引起肾急剧移位、肾动脉突然被牵拉，导致弹性差的内膜破裂，形成血栓可致肾动脉闭塞。若未能及时发现和处理，可造成肾功能的完全丧失。
【临床表现】
肾损伤的临床表现因损伤程度不同，差异很大，在合并其他器官损伤时，轻度的肾损伤症状常被忽视。
1．症状
（1）血尿：病人大多有血尿，但血尿与损伤程度并不一致。肾挫伤或肾部分裂伤可引起明显肉眼血尿；而肾血管断裂、输尿管断裂或血块堵塞输尿管，可能仅表现为镜下血尿，甚至无血尿。血尿时间延长常与继发感染或动静脉瘘形成有关。
（2）疼痛：往往是病人受伤后的首发症状。肾包膜下血肿、肾周围软组织损伤、出血或尿外渗等可引起患侧腰、腹部疼痛。血液、尿液进入腹腔或合并腹腔内器官损伤时，可出现腹膜刺激征、腹痛等。血块通过输尿管时，可引起同侧肾绞痛。
（3）休克：重度肾损伤或合并其他脏器损伤时，因严重失血常发生休克，可危及生命。
（4）感染：血肿及尿外渗易继发感染并导致发热，但多为低热。若继发肾周围脓肿或化脓性腹膜炎，可出现高热、寒战，并伴有全身中毒症状；严重者可并发感染性休克。
（5）其他脏器损伤表现：当肾损伤症状与临床症状不相符时，应考虑存在其他脏器损伤的可能。合并胸腔脏器损伤者多表现为呼吸和循环系统症状；合并肝脏、脾脏及大血管损伤时，以出血为主要表现，腹腔内可抽出不凝血；合并胃肠道损伤以腹膜炎症状为主要表现。
2．体征
出血及尿液外渗可使肾周围组织肿胀，形成腰部肿块，腰腹部可有明显触痛和肌紧张。
【辅助检查】
1．实验室检查 尿常规可见大量红细胞。血常规检查时，血红蛋白与血细胞比容持续降低，提示有活动性出血；血白细胞计数增多，常提示为感染。
2．影像学检查
（1）超声检查：可提示肾损伤的部位和程度，有无包膜下和肾周血肿、尿外渗以及其他器官损伤，还可了解对侧肾情况。
（2）CT、MRI：CT可清晰显示肾实质裂伤程度、尿外渗和血肿范围，以及肾组织有无活力，并可了解与其他脏器的关系，可作为肾损伤的首选检查。MRI与CT作用相似，但对血肿的显示更清晰。
（3）其他：静脉尿路造影、肾动脉造影等检查也可发现肾有无损伤、损伤范围与程度，但临床上一般不作为首选。
【处理原则】
肾损伤的治疗目的是保存肾功能和降低死亡率。
1．急救处理 大出血、休克者，应迅速给予输液、输血和积极复苏处理。一旦病情稳定，尽快进行必要的检查，以确定肾损伤的范围、程度及有无合并其他器官损伤，同时做好急诊手术探查的准备。
2．非手术治疗 适用于轻度肾损伤以及无合并胸腹部脏器损伤者。主要措施包括：①绝对卧床休息2～4周；②留置导尿管，观察尿液的颜色；③遵医嘱早期应用广谱抗生素以预防感染；④补充血容量，给予输液、输血等支持治疗；⑤密切观察生命体征及局部肿块的变化；⑥合理应用镇痛、镇静和止血药物；⑦定期进行血、尿常规检测及B超检查，必要时可重复进行CT检查。
3．手术治疗 可根据肾损伤程度行肾修补术、肾部分切除术、肾切除或选择性肾动脉栓塞术。
（1）开放性肾损伤：此类损伤的病人大多需施行手术探查，特别是枪伤或锐器伤。原则是清创、缝合及引流，并探查有无其他腹部脏器损伤。
（2）闭合性肾损伤：若明确为严重肾裂伤、肾破裂、肾盂破裂或肾蒂损伤，则需尽早手术。若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，也需行手术探查：①经积极抗休克治疗后生命体征仍不稳定，提示有内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；③腰、腹部肿块明显增大；④疑有腹腔内脏器损伤。
【护理评估】
（一）术前评估
1．健康史
（1）一般情况：了解病人的年龄、性别、职业及运动爱好等。
（2）外伤史：了解受伤的原因、时间、地点、部位，暴力性质、强度和作用部位，受伤至就诊期间的病情变化及就诊前采取的急救措施等。
2．身体状况
（1）症状与体征：①局部：评估有无腰部疼痛、肿块和血尿等，有无腹膜炎的症状与体征；②全身：评估生命体征及尿量，判断有无休克、感染等征象。
（2）辅助检查：了解血、尿常规检查结果的动态变化，影像学检查有无异常发现。
3．心理-社会状况
评估病人是否存在明显的焦虑与恐惧；病人及家属对肾损伤伤情与治疗的了解程度，能否配合肾损伤的治疗。
（二）术后评估
1．术中情况 了解病人的手术、麻醉方式与效果，术中出血、补液、输血情况。
2．身体状况 评估生命体征是否平稳，病人是否清醒；伤口是否干燥，有无渗液、渗血；肾周引流管是否通畅，引流量、颜色与性状等；有无出血、感染等并发症的发生。
3．心理-社会状况
评估病人是否担心手术预后，是否配合术后治疗和护理。
【常见护理诊断／问题】
1．焦虑与恐惧 与外伤打击、害怕手术和担心预后不良等有关。
2．组织灌流量改变 与肾裂伤、肾蒂损伤或其他脏器损伤引起的大出血有关。
3．潜在并发症：休克、感染。
【护理目标】
1．病人恐惧与焦虑程度减轻，情绪稳定。
2．病人的有效循环血量得以维持。
3．病人未发生并发症，或并发症得到及时发现和处理。
【护理措施】
（一）非手术治疗的护理／术前护理
1．休息 绝对卧床休息2～4周，待病情稳定、血尿消失后病人可离床活动。通常肾损伤后需经4～6周才趋于愈合，过早过多离床活动有可能致再度出血。
2．病情观察 密切观察血压、脉搏、呼吸、体温情况，观察有无休克征象；每30min～2h留取尿液于带编号的试管内，观察尿色深浅变化，若颜色加深，说明有活动性出血；观察腰、腹部肿块范围的大小变化；动态监测血红蛋白和血细胞比容变化，以判断出血情况；观察疼痛的部位及程度。
3．维持体液平衡 建立静脉通道，遵医嘱及时输液，必要时输血，以维持有效循环血量，保证组织有效灌流量。合理安排输液种类，及时输入液体和电解质，以维持水、电解质及酸碱平衡。
4．并发症的观察与护理 肾损伤并发症的发生率为3％～33％，常见的有尿外渗、尿性囊肿、迟发性出血、肾周脓肿等。
（1）尿外渗：是肾损伤最常见的并发症，静脉尿路造影和CT可明确诊断。应早期给予有效抗生素，多数情况下会自然消退。
（2）尿性囊肿：多数为伤后近期发生，也可发生于伤后3周至数年。可疑病人首选CT扫描明确诊断。大部分尿性囊肿可以自行吸收，无须处理。若尿性囊肿巨大、持续存在，或出现发热、败血症等全身反应则需经皮囊肿穿刺引流术、肾脏坏死组织清除术、输尿管内支架引流等处理。
（3）迟发性出血：发生在创伤数周内，但通常不会超过3周。需密切观察生命体征，一旦发生内出血应绝对卧床、补液。选择性血管栓塞术是首选治疗手段。
（4）肾周脓肿：常发生在伤后5～7d，病人出现持续性发热，糖尿病、HIV感染、邻近空腔脏器损伤等属易患因素。一旦确诊，应用有效抗生素控制感染，首选经皮穿刺引流术，必要时行脓肿切开引流或肾脏切除。
5．预防感染 ①伤口护理：保持伤口的清洁、干燥，敷料渗湿时及时更换；②及早发现感染征象：若病人体温升高、伤口疼痛并伴有白细胞计数和中性粒细胞比值升高、尿常规示白细胞计数增多时，提示有感染；③用药护理：遵医嘱应用抗生素，并鼓励病人多饮水。
6．心理护理 主动关心、安慰病人及其家属，稳定情绪，减轻焦虑与恐惧。加强交流，解释肾损伤的病情发展情况、主要的治疗护理措施，鼓励病人及家属积极配合各项治疗和护理工作。
7．术前准备 有手术指征者，在抗休克的同时，紧急做好各项术前准备。①协助病人做好术前常规检查，特别注意病人的凝血功能是否正常；②尽快做好备皮、配血等，条件允许时行肠道准备。
（二）术后护理
1．休息 肾部分切除术后病人适当卧床休息，以防继发性出血。
2．病情观察 观察病人生命体征及伤口情况；准确记录24h尿液的颜色、性状和量。
3．输液管理 合理调节输液速度，避免加重健侧肾脏负担。
4．引流管护理 肾脏手术后常留置肾周引流管，以引流渗血和渗液。应妥善固定，标识清楚，注意无菌，保持引流管通畅，观察、记录引流液颜色、性状与量，一般于术后2～3d、引流量减少时拔除。
（三）健康教育
1．预防出血 出院后3个月内不宜从事体力劳动或竞技类运动，防止继发损伤。
2．用药指导 行肾切除术者，须注意保护健侧肾脏，慎用对肾功能有损害的药物，如氨基糖苷类抗生素等。
【护理评价】
通过治疗与护理，病人是否：①恐惧与焦虑减轻，情绪稳定；②组织灌流量恢复正常，生命体征维持平稳；③并发症得以预防，或得到及时发现和处理。
第二节膀胱损伤
膀胱损伤（bladder injury）是指膀胱壁受到外力作用时发生膀胱浆膜层、肌层、黏膜层的破裂，引起膀胱腔完整性破坏、血尿外渗。膀胱为腹膜外器官，空虚时位于骨盆深处，受到周围筋膜、肌肉、骨盆及其他软组织的保护，很少为外界暴力所损伤。膀胱充盈时其壁紧张而薄，伸展高出耻骨联合至下腹部，易遭受损伤。
【病因】
1．开放性损伤 膀胱损伤处与体表相通，多见于战伤。由弹片、子弹或锐器贯通所致，常合并其他脏器（如阴道、直肠）损伤，可形成腹壁尿瘘、膀胱直肠瘘或膀胱阴道瘘等。
2．闭合性损伤 膀胱充盈时，拳击、挤压、碰撞等极易导致膀胱损伤。可见于：①膀胱过度充盈，受力后膀胱破裂；②骨盆骨折时，骨折片可直接刺破膀胱壁；③产妇产程过长，膀胱壁被压在胎头与耻骨联合之间也易引起缺血性坏死，可致膀胱阴道瘘。
3．医源性损伤 发生于下腹部或盆腔手术、妇产科手术、腔镜手术或检查时，其中发生于妇产科手术时最多见。
4．自发性破裂 有病变的膀胱（如膀胱结核、长期接受放射治疗的膀胱）因过度膨胀而发生破裂。
【病理】
1．膀胱挫伤 仅伤及膀胱黏膜或浅肌层，膀胱壁未穿破，局部有出血或形成血肿，无尿外渗，可出现血尿。
2．膀胱破裂 严重损伤者可发生膀胱破裂，分为腹膜内型、腹膜外型和混合型（图34-2）。
（1）腹膜内型：由膀胱内压力突然升高引起，通常继发于骨盆或下腹部的撞击。膀胱壁破裂伴腹膜破裂，尿液流入腹腔引起腹膜炎。膀胱穹窿是膀胱最薄弱的部位，最易发生膀胱破裂。
（2）腹膜外型：膀胱壁破裂但腹膜完整，尿液外渗至膀胱周围组织及耻骨后间隙，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。大多由膀胱前壁的损伤引起，常伴骨盆骨折。
（3）混合型：此型约占10％，常合并多脏器损伤，死亡率高，火器或利器所致穿通伤是其主要原因。
【临床表现】
膀胱壁轻度挫伤仅有下腹部疼痛和少量终末血尿，短期内可自行消失。膀胱全层破裂时症状明显，根据腹膜外型或腹膜内型的破裂不同而有其特殊的表现。
1．症状
（1）腹痛：腹膜内型膀胱破裂时，尿液流入腹腔常引起急性腹膜炎症状；腹膜外型膀胱破裂时，可引起下腹部疼痛，压痛及肌紧张。
（2）血尿和排尿困难：肉眼血尿是膀胱损伤病人的主要症状，占82％～95％，5％～15％的膀胱破裂病人仅有镜下血尿。膀胱破裂后，尿液流入腹腔和膀胱周围，病人有尿意，但不能排尿或仅排出少量血尿。
（3）休克：骨盆骨折所致剧痛、大出血可导致休克。
（4）尿瘘：开放性损伤时，因体表伤口与膀胱相通而有漏尿。若与直肠、阴道相通，则经肛门、阴道漏尿。闭合性损伤时，尿外渗继发感染后可破溃而形成尿瘘。
（5）氮质血症：当发生腹膜内型膀胱破裂时，大量尿液流入腹腔，由于腹膜有较强的吸收能力，短时间内可出现氮质血症症状。
2．体征 闭合性损伤时，体表皮肤常有皮肤肿胀、血肿和瘀斑。腹膜内型膀胱破裂如腹腔内尿液较多可出现移动性浊音阳性；腹膜外型膀胱破裂时，尿液外渗，直肠指检可触及直肠前壁饱满并有触痛。
【辅助检查】
1．导尿试验 导尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上可排除膀胱破裂；如顺利插入膀胱但不能导出尿液或仅导出少量血尿，则膀胱破裂的可能性大。此时可经导尿管注入无菌生理盐水200～300ml至膀胱，片刻后再吸出。液体外漏时，吸出量会减少；腹腔液体回流时，吸出量会增多。若引流出的液体量明显少于或多于注入量，提示膀胱破裂。此法简便易行，但会出现一定的假阳性或假阴性，可作为膀胱损伤的辅助诊断方法。
2．影像学检查
（1）X线检查：腹部X线可显示骨盆骨折。膀胱造影是诊断膀胱破裂最可靠的方法，自导尿管注入15％泛影葡胺300ml后摄片，可见造影剂漏至膀胱外。腹膜内型膀胱破裂时，可观察到渗漏到腹腔内肠袢或腹腔脏器间的游离造影剂。腹膜外型膀胱损伤的典型征象是膀胱周围软组织处造影剂外渗，常呈火焰状。膀胱阴道瘘的标志是阴道内出现造影剂。
（2）CT：可发现膀胱周围血肿，增强后延迟扫描也可发现造影剂外渗现象。
【处理原则】
原则是尽早闭合膀胱壁缺损，保持尿液引流通畅或完全尿流改道，充分引流外渗的尿液。
1．急救处理 积极抗休克治疗，如输血、输液、镇痛等。尽早使用广谱抗生素预防感染。
2．非手术治疗 膀胱挫伤或膀胱造影仅有少量尿外渗且症状较轻者，可从尿道插入导尿管，持续引流尿液10d左右，同时使用抗生素预防感染，破裂多可自愈。
3．手术治疗 严重膀胱破裂伴出血、尿外渗，且病情严重者，应尽早施行手术。若为腹膜内型膀胱破裂，应行剖腹探查，同时处理腹腔内其他脏器损伤。膀胱修补术后应留置Foley导尿管或耻骨上膀胱造瘘（suprapubic cystostomy），持续引流尿液2周。盆腔血肿应尽量避免切开，以免再次引发大出血。出血难以控制时，可行选择性盆腔血管栓塞术。
【护理措施】
（一）非手术治疗的护理／术前护理
1．心理护理 主动关心、安慰病人与其家属，稳定情绪，减轻焦虑与恐惧。解释膀胱损伤的病情发展、主要治疗措施，鼓励病人及家属积极配合各项治疗和护理工作。
2．维持体液平衡、保证组织有效灌流量 ①密切观察病人的生命体征，尿液颜色及尿量；②遵医嘱输血、输液，保持输液管路通畅，观察有无输液反应。
3．预防感染 ①做好伤口护理和导尿管护理；②遵医嘱应用抗生素；③及早发现感染征象，通知医师并协助处理。
4．术前准备 有手术指征者，在抗休克的同时，紧急做好各项术前准备。
（二）术后护理
1．病情观察 及早发现出血、感染等并发症。
2．膀胱造瘘管护理 妥善固定，保持引流管通畅，防止逆行感染；观察记录引流液的颜色、性状、量及气味；保持造瘘口周围皮肤清洁、干燥，定期换药；膀胱造瘘管一般留置14d左右拔除；拔管前需先夹管，待病人的排尿情况良好后再行拔管，拔管后用纱布堵塞并覆盖造瘘口。
3．尿管护理 按管道护理常规。尿管一般于术后5～10d拔除；若是复杂性损伤或伴伤口愈合不良者，拔尿管前需进行膀胱造影，以排除尿外渗并确定膀胱伤口是否愈合。
（三）健康教育
1．膀胱造瘘管的自我护理 部分病人需带膀胱造瘘管出院，需做好管道自我护理指导：①引流管和引流袋的位置切勿高于膀胱区；②间断轻柔挤压引流管以促进沉淀物的排出；③发现阻塞时不可自行冲洗，应随时就诊；④如出现膀胱刺激征、尿中有血块、发热等，也应及时就诊。
2．用药指导 遵医嘱服药，详细告知病人药物的不良反应及注意事项。
第三节 尿道损伤
尿道损伤（urethral injury）是泌尿系统最常见的损伤，多见于男性，约占97％，女性尿道损伤仅占3％。男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎体部，后尿道包括前列腺部和膜部。男性尿道损伤是泌尿外科常见的急症，早期处理不当，会产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。
【病因与分类】
1．按尿道损伤的部位分类 ①前尿道损伤：多发生于球部。球部尿道固定在会阴部，会阴部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方，引起尿道球部损伤。异物插入、反复插导尿管、膀胱镜尿道检查等也可引起前尿道损伤。②后尿道损伤：多发生于膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈，当骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂。
2．按致伤原因分类 ①开放性损伤：因弹片、锐器伤所致，常伴有阴茎、阴囊、会阴贯通伤。②闭合性损伤：因外来暴力所致，多为挫伤或撕裂伤。
【病理】
1．尿道挫伤 尿道内层损伤，阴茎和筋膜完整；仅有局部水肿和出血，可以自愈，愈合后一般不发生尿道狭窄。
2．尿道裂伤 尿道壁部分断裂，引起尿道周围血肿和尿外渗，愈合后可引起瘢痕性尿道狭窄。
3．尿道断裂 尿道完全离断，断端退缩、分离，尿道周围血肿和尿外渗明显，可发生尿潴留。
（1）尿道球部断裂：血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴袋，使会阴、阴茎、阴囊肿胀淤血，有时向上扩展至下腹壁（图34-3）。
（2）尿道膜部断裂：由骨盆骨折及盆腔血管丛损伤引起大量出血，在前列腺和膀胱周围形成大血肿。当后尿道断裂后，尿液沿前列腺尖处外渗至耻骨后间隙和膀胱周围，若同时有耻骨前列腺韧带撕裂，则前列腺向后上方移位。
【临床表现】
1．症状
（1）疼痛：尿道球部损伤时受伤处疼痛，排尿时疼痛加重并向阴茎头及会阴部放射。后尿道损伤疼痛可放射至肛门周围、耻骨后及下腹部。
（2）尿道出血：前尿道损伤后即可见尿道外有鲜血滴出或溢出，是前尿道损伤最常见的症状；后尿道破裂时，可无尿道口流血或仅少量血液流出。尿道出血程度与尿道损伤严重程度不一定一致。
（3）阴道口出血：超过80％的女性病人因骨盆骨折造成尿道损伤可出现阴道口出血。
（4）排尿困难：排尿困难程度与尿道损伤程度有关。尿道挫裂伤后，因局部水肿或疼痛导致括约肌痉挛，发生排尿困难。尿道断裂时，可发生尿潴留。
（5）休克：骨盆骨折致后尿道损伤，常因合并大出血，引起创伤性、失血性休克。
（6）尿外渗：尿道断裂后，用力排尿时尿液可从裂口处渗入周围组织，如不及时处理或处理不当，可发生广泛的皮下组织坏死、感染及脓毒症；膜部尿道损伤致尿生殖膈撕裂时，会阴、阴囊部出现尿外渗及血肿。女性发生严重骨盆骨折时，阴唇肿胀提示可能存在尿道损伤。
2．体征 直肠指检对确定尿道损伤部位极为重要。后尿道断裂时，可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺向上移位，有浮球感。
【辅助检查】
1．导尿 检查尿道是否连续、完整。严格无菌下轻缓插入导尿管，若能顺利插入至膀胱，说明尿道连续而完整。若一次插入困难，不应勉强反复试插，以免加重局部损伤、导致感染。后尿道损伤伴骨盆骨折及尿道完全断裂时，一般不宜导尿。
2．X线检查 骨盆前后位X线可显示骨盆情况及是否存在异物。尿道造影可显示尿道损伤部位及程度，尿道断裂可有造影剂外渗，而尿道挫伤则无外渗征象。
3．CT、MRI 用于尿道损伤的初期评估，但对观察严重损伤后骨盆变形的解剖情况和相关脏器（膀胱、肾脏、腹腔脏器等）的损伤程度有重要意义。
【处理原则】
1．急救处理 尿道球部海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，并进行积极抗休克治疗，尽早施行手术治疗。
2．非手术治疗 尿道挫伤及轻度裂伤者不需特殊治疗，可止血、镇痛、应用抗生素预防感染。排尿困难者，可试插导尿管，如顺利进入膀胱，可留置导尿管2周左右。如试插导尿管失败、尿潴留者，可行耻骨上膀胱穿刺或造瘘术，及时引流出膀胱内尿液。损伤较重者，一般不宜导尿，以免加重局部损伤和引起感染。
3．手术治疗
（1）前尿道损伤：前尿道裂伤时若导尿失败，立即行经会阴尿道修补，并留置导尿管2～3周；尿道断裂者会阴、阴茎、阴囊内会形成大血肿，应及时经会阴切口予以清除，然后行尿道端端吻合术，并留置导尿管。
（2）后尿道损伤：早期尿道会师复位术（urethral
realignment）：借牵引力使已断裂的尿道两断端复位对合，术后留置导尿管3～4周。尿道愈合后注意观察有无尿道狭窄。休克严重者在抢救期间不宜作此手术，只做膀胱高位造瘘，二期再行手术恢复尿道的连续性，即施行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。
（3）并发症
1）尿外渗：在尿外渗区作多处切口，置多孔引流管作皮下引流，彻底引流外渗尿液。
2）尿道狭窄：尿道损伤后常并发尿道狭窄，狭窄轻者可定期作尿道扩张术（dilatation of urethra），如狭窄严重引起排尿困难、尿流变细，可行内镜下尿道内冷刀切开狭窄部位、切除瘢痕组织；如狭窄严重引起尿道闭锁，可经会阴切除瘢痕狭窄段，行尿道端端吻合术，现多采用激光尿道狭窄切除术。尿道长度不足者，可切除耻骨联合，缩短尿道断端距离，吻合尿道。
3）直肠损伤：后尿道合并直肠损伤时应立即修补，并作暂时性结肠造瘘。若并发尿道直肠瘘，应等待3～6个月后再施行修补手术。
4）尿瘘：如果尿外渗未得到及时引流，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿破溃可形成尿瘘，尿道狭窄时尿流不畅也可引起尿瘘，应在解除狭窄的同时切除或清理瘘管。
【护理措施】
（一）非手术治疗的护理／术前护理
1．急救护理 ①输液、止血、镇痛：迅速建立2条静脉通路，遵医嘱输液、输血，应用止血、镇痛药。②复合伤处理：若合并骨折，及时作骨折复位固定，骨盆骨折者须卧硬板床，勿随意搬动，以免加重损伤，并做好相关并发症的预防。
2．心理护理 尿道损伤以青壮年男性为主，常合并骨盆骨折、大出血，甚至休克，伤情重，故病人及家属的精神负担大，极易产生恐惧、焦虑心理。应主动关心、安慰病人与家属，稳定情绪，减轻焦虑与恐惧，告诉伤者及家属尿道损伤的病情发展、主要的治疗护理措施，鼓励病人及家属积极配合。
3．病情观察 ①监测病人的神志、脉搏、呼吸、血压、体温、尿量及损伤部位的变化，并详细记录。②排尿困难者给予导尿管或膀胱造瘘管，避免发生尿潴留。拔除尿管或膀胱造瘘管后，观察病人排尿频率、每次排尿量、尿程、最大尿流、残余尿量及排尿期间伴随症状等。
4．预防感染 ①做好伤口局部护理、导尿管或膀胱造瘘管护理；②嘱病人勿用力排尿，避免引起尿外渗而致周围组织继发感染；③遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；④及早发现感染征象，通知医师并协助处理。
5．尿管或膀胱造瘘管护理 妥善固定防脱出，避免牵拉导尿管引起不适；保持通畅；病情允许的情况下多饮水。
6．术前准备 有手术指征者，在抗休克的同时，紧急做好各项术前准备。
（二）术后护理
1．引流管护理
（1）尿管：尿道吻合术与尿道会师术后均留置尿管，引流尿液。护理：①妥善固定：尿管一旦滑脱均无法直接插入，须再行手术放置，直接影响损伤尿道的愈合。应妥善固定尿管于大腿内侧、减缓翻身动作，防止尿管脱落。②保持通畅：血块堵塞是导致尿管堵塞的常见原因，需及时清除。少量血块可在无菌操作下，用注射器吸取无菌生理盐水冲洗、抽吸。③预防感染：严格无菌操作，定期更换引流袋。留置尿管期间，每日清洁尿道口2次。避免逆行感染。④拔管：视尿道损伤程度及手术方式而定，一般留置2～4周。
（2）膀胱造瘘管：尿潴留者可行局麻下耻骨上高位膀胱穿刺造瘘，按管道护理常规做好相应的护理。经膀胱尿道造影明确尿道无狭窄及尿外渗后，才可拔除膀胱造瘘管。
2．尿外渗区切开引流的护理 保持引流通畅；定时更换伤口浸湿敷料；抬高阴囊，以利外渗尿液吸收，促进肿胀消退。避免大便污染伤口。避免便秘，以免增加腹压影响伤口愈合。
3．心理护理 尿道损伤属于隐私部位，病人容易出现焦虑、紧张等情绪反应，需及时发现，并积极给予干预。
（三）健康教育
1．定期行尿道扩张术 尿道损伤男性病人，尿道狭窄的发生率较高，需要病人自我观察是否有排尿不畅、尿线变细、滴沥等现象，若出现以上症状，应及时来院诊治。若因尿道狭窄行尿道扩张，尿道扩张术较为痛苦，应向病人说明该治疗的意义，鼓励病人定期返院行尿道扩张术。
2．自我护理 部分病人需带尿管或膀胱造瘘管出院，需做好病人的自我护理指导，具体内容同本章第二节膀胱损伤健康教育中“膀胱造瘘管的自我护理”内容，并嘱病人多饮水，定期更换膀胱造瘘管。
3．复查指导 出院后1～3个月复查泌尿系统B超、尿流率、残余尿量及尿常规等。
（张美芬）
