来源：简单心理Uni
Uni大咖会客厅
嗨～这里是简单心理Uni「Uni大咖会客厅」栏目。在这里，我们将呈现众多与心理学界大咖的对谈，带你详细了解心理咨询行业现状、实用咨询技巧及心理咨询师成长路径，快来和Uni一起学习吧～
5月22日，简单心理Uni很荣幸地邀请到了唐纳德‧梅肯鲍姆教授分享他与有自杀风险患者工作的相关经历经验。梅肯鲍姆教授以其近50年的深厚临床经验，尤其是职业生涯早期因未能阻止首位来访自杀而引发的深刻反思与持续探索，为我们倾囊相授了与自杀风险工作者的核心智慧。
让我们跟随大师的脚步，学习如何在生命最脆弱的关口，成为那道坚固而温暖的支持力量吧。
从业起点：由创伤到专注
Q：作为一名从业约45年的心理咨询师和认知疗法的创始人之一，请与我们分享您在与危机个案方面的经验。
梅肯鲍姆：我在临床心理方面大概工作了有50年的时间，我的职业生涯是从伊利诺伊大学开始的。那当时我作为一个临床心理学专业的毕业生，被学校分配到了当地一个退伍军人医院去和退伍军人工作。我接待的第一位患者就以自杀的方式结束了自己的生命。
当时我觉得我对于患者的离世负有很大责任，我感觉自己忽视了很多可触发干预的预警信号。在这个事件发生之后，我开始怀疑对我而言，心理咨询师是否是个正确的职业选择？当时我的督导告诉我，这是作为心理咨询师实践中需要面对的一部分。
那名患者去世后，我一直都很关注自杀方面的议题，思考心理咨询师在这之中能做些什么，在接下来的50年的临床工作当中，我的一些受督者也会遇到来访自杀的情况。我与多元背景的来访者工作后，发现自杀是一个重要且需关注的风险因素。
有过各种受害经历，如家庭暴力、校园暴力的人群，曾在军队作战的人群，性少数群体里的男同性恋群体以及头部或脑部曾经受过伤的人群，这些群体的自杀率都会更高一些。
今天，我会跟大家分享我多年以来跟自杀议题有关的工作经验。告诉大家如何去识别，评估这样的个案，根据来访者当前的状况进行适当的干预。
自杀是一个世界性的问题，在全世界的范围内，每一年约有100万人自杀。在美国，每年会有约5万的成年人和大约一万两千名青少年自杀。此外我还注意到一个数据：孟加拉国和中国都是女性自杀的比例要比男性高。但在其他的国家，男性的自杀比例更高。此外，统计显示心理防线脆弱的人也更容易自杀。
评估自杀风险的三因素
Q：咨询师可以从哪些维度去评估来访的自杀风险呢？
梅肯鲍姆：首先，第一点就是直接去询问他们是否有自杀的想法。这样的询问其实并不会增加他们自杀的风险，而且是非常重要的。
第二点我想说明的是，通常自杀的来访都会患有抑郁症或者是其他的一些精神障碍，而几乎所有的成人精神病理学都形成于青春期或者成年早期。从毕生发展观（lifetime perspective）的角度来说，我们不仅要看到当下发生了什么，也要对来访过去的经历保持敏感。
第三点，也是最关键的一点，在于咨询师与来访者之间咨询联盟（therapeutic alliance）的质量。良好的咨询联盟对于咨询师评估来访者的自杀风险以及后续干预措施的实施都至关重要。
来访需要感受到，咨询师是不评判的、值得信任的，具有支持性的。实际上，要想获得好的咨询效果，最关键的一环就是咨询师与来访者要形成良好的咨询联盟。咨询师在对待来访时需要有同理心和同情心，尤其是当来访出现抑郁情绪或者表露出自杀意念的时候。此外，咨询联盟的疗效显著优于其他干预策略，其对来访者的影响程度可达其他策略的3~4倍。
接下来，我将描述一些具体因素。
作为咨询师，我们所拥有的最有价值的工具，就是提问的艺术（art of questioning）。尤其在评估来访者的自杀风险时，我们需要掌握恰当的提问方式，避免触发来访者的防御心理或让对方感到威胁。
关于自杀议题，我将讨论三类因素：增加自杀可能性的因素（risk factor)，自杀前的行为信号（warning signs）和保护性因素（protective factor）。
咨询师不仅可以从来访者那里获得这三个因素的相关信息，在条件允许的情况下，还可以从来访的重要联络人，比如来访的家人那里了解相关信息。说到风险因素，我们都知道，个体的既往行为史是预测未来行为的重要依据。因此咨询师需要留心来访过去有过的自杀意念或自杀行为。咨询师需要去了解：来访是否有过自杀计划？他们想要自杀的心理动机是什么？以及他们是否真的进行过尝试？
可以问问来访，他们是否因为自杀未遂而感到遗憾？此外，咨询师可以去关注来访过去是否有一些自伤行为，比如划伤手臂，以此来帮助自己克服对自我伤害的恐惧。
第三点，我们需要注意来访者的家人、朋友或者同龄人里是否有自杀的人。总而言之，如果来访有上述所提到的经历，咨询师需要敏锐地将它们识别出来并视作危险信号。
接下来我将谈论第二个因素：自杀前的行为信号（warning signs）。这部分是有关于来访以及来访身边环境的一些因素。咨询师可以从可观察到的行为指标开始着手。比如来访是否变得更加沉默寡言？来访的攻击性是否有所加强？来访是否愈发感觉到生活没有希望？研究证实，绝望感（hopelessness）比抑郁程度更能预测自杀倾向。
其次，在认知层面，也有一些自杀前的行为信号（warning signs）是咨询师要注意的，比如说负面思维。来访可能会觉得自己是没有明天、没有未来的，或者觉得自己是他人的一些负担……这些思维方式都流露出了自杀倾向。
在自杀研究领域有一个非常著名的学者叫做Thomas Joiner。在他的研究当中，他指出了三个预测自杀行为的因素。
第一个，PC（Perceived Burdensomeness，累赘感知）是指人们觉得自己是他人的累赘，别人会因为自己的消失过得更好。
第二个因素是归属受挫（Thwarted Belongingness），指的是有自杀想法的人，TA会觉得自己不属于任何的群体，没有任何的人关心TA，没有任何的人会给TA搭把手，因而产生归属受挫的感受。
最后一点是习得的自杀能力（Acquired Capability for Suicide，ACS），想要轻生的人克服了伤害自己的恐惧，TA不再认为伤害自己或者结束生命是一件可怕的事情。根据Thomas Joiner的理论，咨询师在跟来访者工作的时候，确认来访是否有过自伤行为，或者一些高风险的行为，是非常重要的。
另外，咨询师需要非常谨慎评估的因素是来访的安全问题。咨询师需要确认来访的身边是否存在高风险物品，比如说药物或者刀具等可自伤的东西。无法确保周围环境的安全性在美国是一个非常严重的问题。
协作式干预应对自杀风险
Q：那么咨询师如何制定安全计划和危机响应计划呢？
梅肯鲍姆：我想举一个我个人的例子。我今年已经85岁了，在今年发生了一次心脏骤停，大约停掉了14分钟。所以在我还能够和大家交流的时候，我非常期待和大家对话，了解中国是如何去降低自杀率的。
我会非常认真仔细地去和来访者以及TA的重要他人，比如TA的家人讨论这个部分，我会和他们讨论如何制定安全计划，比如什么是来访的自杀预警信号以及当危机情况发生的时候，有哪些人他们是来访可以去求助的。
除此之外，我还会跟他们共同讨论并建立一个危机应对计划，明确来访在哪里可以获得额外的支援。明确当来访感到非常绝望，急迫地想要去结束自己的生命的时候，他们该如何拯救自己。
我还想讨论的一个预警因素是物质滥用，比如酗酒的人自杀可能性更高。
除此之外，咨询师也需要去确认影响来访者的一些社会环境因素，比如说来访者是否有过被虐待的经历？TA是否属于跨性别者？或者TA是否有性别认同方面的一些困惑性？因为社会文化环境带来的压力，少数群体出现自杀风险的几率是其他群体的5~7倍。
因此，评估风险因素（risk factors）和预警因素（warning signs）对于预防来访轻生是非常重要的。
第三个需要我们关注到的是保护性因素（protective factors）。例如来访是否会有一些社会支持？TA的周围是否有人可以去给予TA帮助？是否能有人让TA在需要的时候可以去求助？或者在一些来访的宗教信仰里，自杀是不被允许的。
来访身边可能会有各种各样的压力应激源，比如和父母发生冲突、一段关系的破裂、学业方面表现不佳、经历挫败或是其他任何方面让人难以承受的事件的发生，这些都可能是压力应激源。
一些研究自杀领域的学者，他们将自杀描述为“逃避自我（an escape from self）”。来访经历这些事件的时候会感受到非常强烈的心理痛苦，疼痛到他们会觉得结束痛苦的唯一方式是结束自己的生命。那在这里有一个关键词，就是“唯一”。他们认为这是唯一的方式，唯一的解决办法，他们没有办法看到其他的出路。
那所以作为咨询师，该如何来识别风险因素、预警因素以及保护性因素呢？这时我们就需要用到“提问的艺术”（art of questioning）这个技术了。
那在我的工作中，我发现以“是什么”（what）和“怎么了”（how）开头最容易去提出问题。
我会问来访者这样的问题，比如他们是怎样的情况下决定来咨询的？我想要从他们的视角去了解他们是如何看待万事万物，我想要去了解过程里发生了什么，是什么样的想法和情感体验使得他们此刻来到了我的咨询室，我想要帮助来访者去列出那些让他们感觉到不堪重负的环境压力，我想要去询问来访者，他们认为我可以怎么做来更好地帮助到他们？
我还会问来访者，如果我们有机会可以一起工作的话，你觉得我们怎么样能够得知我们取得了一些进展？其他的人可能会发现他们有了什么方面的改善呢？他们过去有过哪些尝试去阻止自己轻生？哪些方法有效果？哪些方法没有效果？
或许可以注意到，刚才我上述提到的所有的这些问题，其中都包含了“是什么（what）”或“怎么样（how）”。通过这样的方式，我尝试去和来访者共同设立一些在我们的咨询中或者在他们以后的生活中可以尝试去达到的目标。我希望来访者以这种未来导向的视角去生活，希望和来访者可以共同设立一些短期的目标来激活、培育来访者内在的希望感。
如果咨询师想去了解来访的成长史、保护性因素和来访复原力，可以用到的一个咨询技术就是时间线。我会邀请来访画一条直线，这条直线代表着从他们出生的那一刻到现在当下的这个时刻。
然后，我会请来访者在这条直线上写下TA从出生至今所经历的所有压力事件和丧失经历。我想通过这个方式了解来访经历的各种压力和失去的时间顺序，此外我还会去和来访者讨论在他们经历这些压力事件时获得了哪些帮助？这些帮助是专业的还是非专业的。比如说，我想知道来访是否服用过任何的抗抑郁性的药物，以及TA觉得哪些药物是否是有帮助的？
完成了第一条时间线之后，我会在这个第一条时间线下面画上第二条时间线。第二条时间线，我想要了解的是来访者除了这些压力事件之外的其他经历。在第二条时间线上，我会邀请来访者来写下成长过程中TA所获得的任何成就或者是任何展现TA复原力的事件。通过这个方式我可以了解到来访者有哪些复原力方面的资源，这些资源可能会融入到我们的咨询过程当中去帮助来访者。
我会和来访者探讨：尽管TA在成长过程中经历了第一条时间线上的诸多挫折和丧失，是如何仍能取得第二条时间线上的成就的。此外，我会注意保持评估的平衡性，既关注精神病理症状，也重视复原力因素。
干预技术与核心要素：联盟与整合
Q：在面对有自杀意念或自杀行为的来访时，咨询师可以用到哪些干预手段？
梅肯鲍姆：目前有非常多的临床干预的技术，但没有任何的一个技术是所谓的第一名。它们的效果是相同的。现在有一长串不同的干预技术，而我想和大家分享这些不同的技术的核心共同点是什么。现在有很多不同的技术，比如说认知行为疗法、辩证行为疗法、人际关系疗法、动机访谈、家庭取向疗法等等，这些方法都是有效的。那我希望强调一下，上述这些不同的干预技术有哪些共通之处。以及今年的7月份，我会开设一门认知行为疗法技术的课程，在这门课程中我会更详细地介绍这些不同的技术。
这些不同的干预技术当中它的共同的核心任务有以下几点：
第一点就是这些疗法注重咨询联盟的质量。咨询师需要逐次收集来访者的反馈，以助于建立一个良好的咨询联盟。作为咨询师，我们对于和来访者之间咨询联盟质量的评估判断其实并不是很准确的，也正因如此，我们需要逐次去收集来访者的反馈。这被称为反馈导向的治疗方法，那也就是说，咨询师在每一节咨询的最后都需要去向来访者寻求反馈，去和来访者确认TA是否会觉得咨询是有帮助的，是否认为咨询关系是积极正向的，是否感到被尊重等等……
那除此之外，在这里还会涉及到一个部分，就是心理教育（psycho education）。心理教育并不是说以说教的形式去和来访者展开心理教育，而是“提问的艺术”的结果。通过心理教育的方式去让来访者了解到他们自身的想法、感受、行为和后果之间存在着怎样的相互的关系。咨询师和来访者以合作的方式设定目标，评估整个咨询。
情绪教育会教给来访者不同的一些应对技术，包括个体层面的应对技术，比如说情绪调节的方法、自我安抚的技术以及压力耐受的技巧。还有其他方面的一些技术，比如说问题解决的技术，认知重构的技术，或者是一些思维技能。
咨询当中还可以用基于意象治疗技术（imagery based procedures）来去和来访者工作，去邀请来访者想象未来的一些场景。
Q：来访者可以如何将所学到的技术应用在每天的场景里呢？
梅肯鲍姆：在我和来访者的工作当中，我有一个最喜欢问来访者的问题。我会和来访者说，我想问你一个可能和平常有一些不同的问题。这个问题就是，你在日常生活当中会问自己一些，我在咨询室当中问你的问题吗？我会希望来访者可以成为自己的咨询师，带着我的声音继续生活。我希望来访者可以挑战自己的信念，增强个人主体性。
对话梅老师，谈谈心中的疑惑
在精彩的对谈后，直播来到了最后的尾声，也就是直播观众与老师的问答环节～让我们来看看老师与同学们的对话吧。
Q：在自杀干预的过程中，您认为是否有必要将CBT疗法和其他疗法相结合？
梅肯鲍姆：从我的视角来看，我并不会将CBT认知行为疗法看作是唯一可以预防自杀的工具，而是会把CBT认知行为疗法看作是对其他治疗形式的补充。或者说其他形式的干预疗法也是可以和CBT整合起来一起使用的。请大家一定要记住，不论大家使用的是哪一种取向或者哪一种疗法，我们和来访者之间的这个咨询联盟的质量是促进来访者有行为改变最为核心的要素。
Q：请问有什么方法可以做到急性快速干预吗？我在门诊工作，我很有可能只会跟这个来访者见到一次，而就诊时间可能也会很短。
梅肯鲍姆：我在我的课里会谈到有一种疗法叫做“单次会话疗法（single session therapy）”，指的就是让来访从仅一次的会面中去获益。如果我们只能和来访者进行一次会谈工作，那在这个会谈当中最重要的一个点就是来访者的安全问题。我们可以去和来访者讨论TA目前所面对的自杀风险因素，看看是否能帮助来访者来移除这些风险因素，并且帮助TA获得一些额外的支持。在这仅一节的咨询当中，你需要去快速地去识别出来访者的风险因素，预警因素以及保护性因素。
Q：什么样的危机干预方案适合小孩和青少年？
梅肯鲍姆：在和有自杀风险的儿童或青少年工作的时候，让家人参与进来是非常关键且重要的。
在咨询师的工作过程中，尤其是在跟儿童工作的时候，我们其中一个目标就是让父母参与进咨询，让父母成为协同咨询师，更加全面且深入地了解孩子目前的情况。安全计划的一部分内容就是咨询师要帮助儿童来访的家人或者重要他人成为良好的观察者，成为这个安全计划的一部分。对于儿童来说，遭受霸凌，或者对自己的性取向、性别认同方面产生困扰，都很有可能增加他们想要结束生命的风险。
而青少年的这个群体的重大问题是抑郁和自杀，因为青少年的心理防线是相对比较脆弱的。在青少年群体中，尤其是女孩，患上抑郁症的风险是大幅增加的。她们会使用不同的社交媒体，比如说抖音、脸书、Instagram，并且在社交媒体上和他人进行比较，进而导致了抑郁状态的加重。
排版：Estrella
责编：Aurora
