宫腔镜具有放大效应,可直接检视子宫内病变,是妇科疾病诊疗常用的仪器。利用宫腔镜手术切除子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤等具有显著疗效,且无须开腹,具有出血少、创伤小、术后恢复快等优势,受到患者的广泛青睐 。但宫腔镜需在膨宫液介质下对子宫腔内情况进行探查,临床一般选用等渗溶液或低渗溶液,而这些介质在经过手术创面时被机体大量快速吸收后会潴留体内,造成水中毒,如不及时治疗,容易造成死亡,严重危及患者生命。下面通过我们通过一个案例认识一下水中毒：
患者张小红（化名），女，30岁，因月经量过多来院就诊，彩超提示：子宫内膜回声不均匀，可见多个空隙，考虑子宫内膜多发息肉。与患者沟通后于10:30行子宫内膜息肉电切术 ：镜下可见多个息肉样凸起，随即给予息肉电切术，11:40发现患者眼帘水肿、心率减慢、SpO2下降，急查动脉血气分析：血清钠< 130mmol/L。经医生评估后诊断为宫腔镜水中毒。
首先我们先了解什么是宫腔镜水中毒，水中毒的发生机制，只有了解后才能提前预防，减少并发症的发生，守护患者生命。
一、水中毒的定义：
宫腔镜水中毒：宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质作用，可致液体在短时间内大量进入机体，当机体吸收量超过一定阈值（大于1000ml），出现以体液超负荷和稀释性低钠血症为特征的临床综合征。
二、临床表现
(1)心衰表现：血压升高继而降低，中心静脉压升高，心率缓慢，动脉氧饱和度下降；
(2)脑水肿：清醒病人出现烦躁不安，意识障碍，恶心呕吐，头痛，视力模糊，呼吸急促等症状；
(3)肺水肿：呼吸困难、呼吸急促和紫绀缺氧，肺部听诊湿啰音；
(4)肾水肿：少尿或者无尿；
(5)电解质紊乱：5%葡萄糖膨宫液出现Na+↓，K+↓，一过性血糖升高，等渗盐水出现严重代谢性酸中毒，K+↓，Ca2+↓，Na+↑；
(6)其他检测指标：气道阻力增加，血浆渗透压下降等。
三、水中毒的严重程度分类：
(1)轻度：血钠130-135mmoL/L，出现疲倦，反应迟钝。
(2)中度：血钠120-129mmoL/L，上述症状加重，并出现恶心呕吐，血压下降。
(3)重度：出现精神恍惚，表情淡漠，肌力下降，反射消失，昏迷，休克。
四、出现水中毒的应急处理：
(1)静脉注射呋塞米40～100mg，地塞米松5mg；
(2)血气分析，纠正低钠
(3)大流量吸氧，呼气末正压（PEEP）给氧，吸痰，保持呼吸道通畅
(4)血糖升高者可静脉给予胰岛素纠正；
(5)低钠血症术中处理：水中毒时，低钠血症（<120mmol/L）的处理目标为每小时血钠上升2mmol/L以内；可静脉滴注3%氯化钠溶液，1~2ml/(kg.h),同时注射利尿剂加速游离水的排泄；如果出现严重的中枢神经系统症状（抽搐或昏迷），可以加速滴到4~6ml/(kg.h)。
五、为进一步降低宫腔镜手术并发水中毒的发生率,可采取以下干预措施：
(1)精确计算灌流液出入量:为准确计算灌流液出入量,护士可将定制的冲洗液收集器挂于会阴部来收集灌流液,并用吸引器吸出其中液体,仔细测量漏出量,计算膨宫液的吸收量,当机体吸收量 >1 000ml 时,需密切关注患者生命体征,当吸收量 >1 500ml 时,需立即停止手术。
(2)合理设置膨宫压力:巡回护士根据宫腔镜的图像清晰度进行膨宫压力的调整,由低至高,并在手术过程中仔细观察显示器,及时与医生进行沟通,直到清晰探查宫腔为止。
(3)有效控制手术时间:对医护人员进行专业的培训,并定期组织演习,使其熟悉宫腔镜手术的各个环节以及故障排除方法,以便在术中密切配合,加快手术进度,减少手术时间,一旦手术时间达到 1h,护士需立即提醒医生,对于出血量多且手术范围较广的患者,可进行二次手术。
(4)合理选择灌流液:术前,医生需详细了解患者的病情和身体状况,评估患者发生水中毒的风险,并与麻醉医师、护士等展开会议讨论,尽可能选择安全性较高的膨宫液。
综上所述,手术时间 >1h、灌流液出入量≥1000ml、灌流介质为非电解质、膨宫压力≥90mmHg 的宫腔镜手术患者更易并发水中毒,临床可通过有效控制手术时间、精确计算灌流液出入量、合理选择灌流液及设置膨宫压力来降低水中毒的发生率。
作者：李小霞
单位：河南周口永善医院
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