什么是膨宫液诊疗性操作的镇静与麻醉方案指导意见（四）

妇科诊疗性操作的镇静与麻醉是指通过应用镇静药和（或）麻醉性镇痛药及相关技术，提高患者对妇科诊疗性操作的耐受性和满意度，最大限度地降低其在妇科诊疗性操作过程中发生损伤和意外的风险，为妇科医师提供条件。妇科诊疗性操作的镇静与麻醉适用于宫腔镜手术（如不孕症行宫内检查、 药物流产或人工流产不全行宫腔镜下清宫术、异常子宫出血诊治、宫腔粘连诊治等）、宫内节育器放置 术和取出术及人工流产术。

术前麻醉科医师病史询问、体格检查和辅助检查，严格筛查，进行镇静与麻醉前评估和并发症风险测评，并提出麻醉计划。术前８ｈ禁食固体食物、术前至少２ｈ禁饮清亮饮料。如需服药，饮水量不超过２０ｍｌ。 

妇科诊疗性操作的应激反应主要表现为体动、血压下降、心率减慢、 心律失常， 甚至心搏骤停 。推荐的麻醉方式为监测下麻醉管理（ＭＡＣ）或全身麻醉。 推荐使用起效快、消除快、肝肾毒性小的麻醉药物。根据患者病情、手术方式及时间选择合适的麻醉方式。

手术时间较短的患者通常采用ＭＡＣ，或采用短效镇静药进行深度镇静。

手术时间较长的患者，推荐使用喉罩或气管插管全身麻醉。 

对于有严重心肺疾病、困难气道、肥胖或有反流误吸高风险的患者，推荐住院择期行宫腔镜检查或手术，采用椎管内麻醉或全身麻醉，并做好紧急气道和急救准备。

其他麻醉方式有：宫颈管黏膜表面麻醉、宫颈旁阻滞和椎管内麻醉等；由于椎管内麻醉后患者下肢肌力恢复时间较长，非住院患者应用受限。

应用时通常在缓慢静脉注射短效阿片类药物芬太尼 １～２ μｇ∕ｋｇ或瑞芬太尼０．５ ～ １．０ μｇ∕ｋｇ 或舒芬太尼０．１～ ０．２ μｇ∕ｋｇ或阿芬太尼５ ～ １５ μｇ∕ｋｇ后，再静脉注射丙泊酚１ ～ ２ ｍｇ∕ｋｇ或环泊酚０．４ ｍｇ∕ｋｇ或依托咪酯０．２～０．３ ｍｇ∕ｋｇ，待大声呼唤并摇动患者头部无反应时进行妇科诊疗性操作。根据体动和操作情况适时追加镇静镇痛药物，可每次静脉追加丙泊酚 ０．２～０．５ ｍｇ∕ｋｇ或环泊酚０．１ ～ ０．２ ｍｇ∕ｋｇ或依托咪酯 ０．１ ｍｇ∕ｋｇ。 

宫腔镜手术应用七氟烷麻醉更能增加膨宫液介质甘氨酸吸收入血。因此，宜选用静脉麻醉药复合低浓度吸入麻醉药，关注膨宫液介质的种类，预防吸入麻醉药所致术后恶心呕吐喉罩或气管插管全身麻醉可选用短效肌松药物。

对于术后疼痛治疗，以 ＮＳＡＩＤｓ 为主，慎选容易引起恶心呕吐和头晕的药物。

患者生命体征监测应贯穿妇科诊疗性操作的全过程。对于深度镇静、气管插管或喉罩全身麻醉患者，必须监测ＰＥＴＣＯ２ 、气道压及潮气量。对于手术时间≥１ｈ、膨宫液用量较大的患者，还应加强体温监测和血气分析，必要时采用超声监测心肺情况。镇静与麻醉深度监测。对于一般妇科诊疗性操作的镇静深度监测，可采用改良警觉∕镇静评分，当大声呼唤并摇动患者头部无反应时，才宜进行操作。如果患者病情复杂，手术难度较大，需要全身麻醉时，应使用麻醉深度监测仪，根据手术进程调整麻醉深度。

临床表现有鼾声、吸气性呼吸困难、紫绀等，提示气道梗阻， 最常见原因为舌后坠、喉痉挛。可采取仰额抬颏法 解除气道梗阻，或放置口咽或鼻咽通气管，监测 ＰＥＴＣＯ２和提高氧流量；或立即行面罩加压给氧或气管插管人工通气。

如遇剧烈血流动力学波动，应暂停手术操作，给予血管活性药物，调整麻醉深度，直至恢复血流动力学平稳。合并严重心肺疾病、循环不稳定等的高危患者，对膨宫液吸收和截石位耐受性较差，术中应持续监测有创动脉压和中心静脉压，其他如听诊心肺、容量监测、血气分析和超声监测都是必要的。

长时间宫腔镜手术，因冷膨宫液、低室温、静脉 输液以及全麻药物的影响，低体温较多见。宫腔镜手术应常规监测体温，调节环境温度，使用温毯机和加温输液装置，避免发生低体温及相关并发症。

由于膨宫介质性质不同，还应动态监测血清电解质、血糖水平，及时诊断和处理膨宫液过量吸收综合征、高糖血症、苏醒延迟等并发症。 

摆放手术体位时，患者的大腿外展不能超过 ４５°，防止大腿神经肌肉拉伤；使用腿托时，要求在腘窝下放置软垫，防止 坐骨神经和腓神经损伤。

膨宫液过量吸收综合征是宫腔镜手术特有的严重并发症之一。

诱发原因可能与下列因素有关：膨宫压力设置过高；手术时间过长；子宫腔创面过大，如子宫内膜损伤致重度宫腔粘连、Ⅱ型及肌壁间肌瘤等手术，对子宫肌壁破坏过深、血窦广泛开放，致使 灌流介质大量、快速进入患者体循环。

主要临床表现为以急性左心功能衰竭、肺水肿等循环障碍为主的一系列症状体征，诊断治疗不及时还可能出现脑水肿、抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。

预防措施：①膨宫技术专人管理。②监测膨宫液出入量差值。应综合患者体重、心肺功能以及其他合并症，确定适宜的出入量差值。使用非电解质 膨宫液，出入量差值达到１０００ ｍｌ时应暂停手术，评估患者状况；使用含电解质的膨宫液，对于无合并症的年轻患者，出入量差值达２５００ ｍｌ时应暂停操作。③监测膨宫压。膨宫压通常为７０ ～ ８０ ｍｍＨｇ，应严格控制膨宫压≤１００ ｍｍＨｇ或≤患者ＭＡＰ 。 

救治措施：保证气道通畅、吸氧、利尿、纠正内环境失衡等措施；防治急性心力衰竭、肺水肿和脑水肿；纠正稀释性低钠血症。应按照补钠计算公式计算：所需补钠量＝（正常血钠值 － 测得血钠值） × ５２％×体质量（ｋｇ）。初始补给量按照计算总量的１∕３ 或 １∕２补给，根据患者生命体征、意识及电解质的变化，决定后续补给量，切忌快速、高浓度静脉补钠，以免引起神经组织脱髓鞘 。

空气栓塞是罕见但严重的并发症，致死率高达６９．２％。

诱发因素包括：术中宫腔镜反复进出子宫腔，空气经过子宫腔创面开放的血管进入静脉循环；灌流介质管道内的气体排出不全或进入空气；子宫腔压力设置过高等。

空气栓塞发病突然，进展快，早期症状包括 ＰＥＴＣＯ２ 下降，心动过缓，ＰａＯ２ 下降，心前区闻及大水轮音等；继之血流阻力增加、心输出量减少，患者出现紫绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰 竭而死亡。 

预防措施：参与人员应熟知宫腔镜操作系统，保障手术相关设备正常运转，规范操作；实施中应避免头低臀高体位；加强对患者基本生命体征、ＰＥＴＣＯ２ 和血气监测，定期听诊双肺呼吸音，监测气道压、皮肤捻发感和手术操作步骤；经食管或经胸心脏超声有助于空气栓塞的监测和诊断。

救治措施：一旦出现空气栓塞综合征，应立即停止手术操作；气管插管纯氧正压通气，并将患者置于头低脚高左侧卧位；酌情使用血管加压药、容量复苏等支持治疗，必要时经中心静脉置管抽气。

扩张宫颈和膨胀宫腔时，副交感神经兴奋性增高，患者可出现头晕、胸闷、心悸、面色苍白、心动过缓或出汗，甚至心搏骤停。加强术中监测，观察手术进度，早期发现，积极对症处理。

副交感神经反射综合征的发生是神经、精神综合作用的结果，同心理因素有很大关系。因此，预防此综合征的发生，首先要从心理因素上着手，消除对手术的恐惧心理，避免精神过度紧张；术者应尽可能地减轻对子宫口和宫壁的刺激强度。

术前解除患者精神紧张因素，必要时术前３０ｍｉｎ肌肉注射苯巴比妥０．１ ｇ和阿托品０．５ ｍｇ。扩张宫颈困难的患者，可给予宫颈旁阻滞，术者应操作规范、轻柔。出现该综合征时，立即停止手术操作，加深麻醉，静脉注射阿托品０．５ ｍｇ或格隆溴铵０．１ｍｇ 可改善 。 

一旦诊断明确，应立即停止手术，查找穿孔部位，确定有无临近脏器损伤，密切监测和评估患者生命体征，对子宫微小穿孔者需严密观察，使用缩宫素及抗生素治疗，加强随访；对穿孔大有撕裂伤、出血明显者，应紧急手术治疗。

麻醉恢复期监测包括：患者的生命体征、意识状况、皮肤黏膜颜色、气道通畅情况以及血气分析等。对于术前合并心肺疾患、手术困难、手术时间较长（≥１ ｈ） 、膨宫液吸收量较大等患者，应警惕低氧血症、膨宫液过量吸收综合征、内环境紊乱、低体温对苏醒质量的影响。 

患者苏醒后转送到恢复室观察，护士继续观察１ｈ左右，待患者完全清醒、可自主行走、各项生命体征平稳、无恶心呕吐和其他明显不适后，由手术医师及麻醉科医师共同决定离院或需住院观察。

常见的并发症包括皮肤软组织损伤、腰部酸痛等，严重者可出现腓总神经损伤、下肢深静脉血栓形成、体位性低血压、 小腿筋膜室高压综合征等。 

截石位总的要求应避免过度牵拉神经肌肉，尽量保证肢体处于功能位，术中和术后严密观察，早期发现、早期处理，避免发生不可逆的损害。针对神经损伤，强调早期综合治疗，同时可配合运动康复、按摩理疗等治疗。

人体中心体温低于３６ ℃即为低体温，宫腔镜手术应常规监测体温，发现低体温及时处理。预防措施：将手术室温度控制在 ２２ ～ ２５ ℃ ；使用覆盖物尽可能减少身体暴露面积，减少皮肤的散热；术前１ｄ将灌注液恒温箱中，手术开始前１０ｍｉｎ拿出备用。 

处理措施：出现低体温后，通过调节环境温度， 应用充气加温毯、循环水毯、加温输液装置及呼吸机加温等方法，使体温恢复正常；出现寒战时可使用曲马多１～２ ｍｇ∕ｋｇ、哌替啶０．４ ｍｇ∕ｋｇ、右美托咪定０．５ μｇ∕ｋｇ等药物治疗，注意这些药物可能导致呼吸抑制、恶心呕吐、镇静过度等不良反应。

因低体温导致苏醒延迟应积极复温。检测血气、血糖、血清电解质和血红蛋白浓度等以排除代谢原因。

麻醉药物（吸入麻醉药、静脉麻醉药、苯二氮类药物、肌肉松弛药）所致苏醒延迟，必要时应用相应的拮抗药进行逆转。

原因不明时应进行头部ＣＴ扫描以分辨是否为颅内疾患引起的苏醒延迟。

对术后恶心呕吐高风险患者进行预防联合止吐治疗，５⁃ＨＴ３ 受体拮抗剂如昂丹司琼和雷莫司琼仍然是治疗已确诊术后恶心呕吐的一线药物

患者完全清醒，无手术并发症，及生命体征未见异常且稳定至少３０ ｍｉｎ，可以离院。诊疗性操作的镇静与麻醉结束２４ ｈ内应积极随访。