一、相关并发症：出血
出血不仅是ECMO过程中最常见的并发症之一，也是对ECMO患者最具威胁和最难处理的并发症之一。临床可直接表现为血液通过切口渗出至体表或流至体腔，还可间接表现为血红蛋白浓度进行性降低、静脉引流量下降、中心静脉压降低、脉压降低和心率增快等。出血最常发生的部位为插管位置；如果患者处于外科手术后，出血也可以出现在手术野。此外，由于全身性凝血功能障碍，以及患者对ECMO和外科手术及体外循环的应激反应，出血还可以发生在颅内、胃肠道、尿道、气管等部位。
原因
1. 凝血机制紊乱。
2.外科性出血。
3.其他原因：在ECMO期间，患者出现严重的应激反应，可表现为胃肠出血。
出血的预防处理流程
目前对于出血并发症仍缺乏确切有效的预防措施，在临床应用时注意以下原则，可减少此类并发症的发生。
1.适度抗凝ECMO期间抗凝不足，ECMO系统有血栓形成的风险；而抗凝过度又常引起致命的出血并发症，维持合适的抗凝状态是非常重要的。如抗凝不足时，追加肝素应先从小剂量开始，直至达到ACT的要求。
2.定时监测ACT。ACT监测仪的稳定性和患者对抗凝的个体差异常使不同患者的ACT的安全范围变化较大。临床实际工作中应密切观察，定时监测和控制ACT。
3.将止血药物应用于ECMO期间，适当使用前列环素类或抑肽酶等药物，以减少术后出血，防止血栓形成。
4.在ECMO期间监测并补充血小板，血小板的消耗较为严重，血小板一般应维持在50×109/L以上，低于该水平时应及时补充。
活动性出血的预防处理流程
1.启动ECMO后，除非必要，应维持原有的静脉通路，尽量避免新的静脉通路、皮下注射和肌内注射。在护理操作时要非常注意保护黏膜，避免损伤出血，如吸痰、放置鼻胃管和口腔护理。
2.加强外科止血：避免插管并发症。对手术创面进行细致的止血，转流过程中如插管处有明显的出血，则需要重新暴露，通过电灼、结扎血管、局部使用纤维蛋白胶等措施，控制外科出血。
3.平衡凝血机制：监测ACT或凝血和血小板功能、血小板计数、血浆纤维蛋白原含量等，评估机体的凝血状况。转流中血小板计数低于50×109/L或血浆纤维蛋白原低于1.0g/L时，应进行相应的补充。调整肝素的维持用量，使ACT在适中的范围里，如循环支持，ACT为150~180s。对有明显出血或可能发生出血并发症的高危患者，纤维蛋白原浓度应维持在1.5g/L以上， ACT可控制在140~160s。对肝素诱导性血小板减少症患者，可选用其替代药物进行抗凝治疗，如阿加曲班和重组水蛭素等。运用涂层的ECMO系统，可减轻ECMO过程中对肝素的依赖及对凝血机制的影响。静脉输注抗纤溶药物，如氨基己酸，减轻ECMO过程中纤溶出血相关并发症的发生。氨基己酸的使用方法为在ECMO插管前，按100mg/kg静脉输注；此后，在ECMO过程中按30mg/(kg·h)静脉输注。
出血的应急处理流程
相关并发症：溶血
溶血是指应用ECMO期间，排除出血、血液稀释等原因导致的血色素的下降幅度>2g/dL，且血浆游离血红蛋白>5mg/dL，其临床主要表现为血红蛋白浓度下降、血浆游离血红蛋白浓度上升(>100mg/dL)及血红蛋白尿等。溶血是ECMO过程中常见的且严重的并发症，可引起多种不良事件，影响患者的生存和生活质量，报道的发病率在5%~18%。ECMO的溶血程度通常随辅助流量的增加、辅助时间的延长及红细胞比容的增加而加重。
原因
1.剪切力
红细胞在受到高强度剪切力作用时可立即发生碎裂，导致溶血的发生。在ECMO期间，低强度、周期性作用的剪切力也可以导致渐进性溶血的发生。
2.ECMO系统非生物材料表面对血液的损伤
溶血是ECMO膜和/或管道相关的并发症。管道和/或膜中的血栓通过激活补体、白细胞计数、血小板或凝血因子促进凝血障碍，凝血因子可使红细胞黏附在纤维蛋白上并发生溶解。膜或管道更换后的血浆游离血红蛋白水平下降证实了这些理论。ECMO系统的非生物材料表面可通过血液中的变性蛋白、补体等物质的作用，改变红细胞膜的通透性，红细胞可出现肿胀、僵硬和变形能力下降，在其他外力的作用下容易导致红细胞破损和寿命缩短。
3.离心泵头血栓的影响
离心泵长时间使用可在其轴心处产生血栓，造成离心泵转动不平稳或血栓在泵内转动，对红细胞产生直接的机械性损伤。
4.静脉血引流不良，负压过大
ECMO过程中静脉引流负压过大，循环管路打折不畅可导致静脉引流负压的明显增加，引起红细胞破坏。
预防和处理
1.控制辅助流量和血细胞比容：在ECMO期间，应根据需要避免不必要的高流量辅助和维持适当的血细胞比容(0.30~0.35)，尽可能减少红细胞被破坏。
2.控制静脉引流负压：在ECMO期间，控制静脉引流负压不超过300mmHg。在静脉引流量不足时，主要通过维持有效循环血量以保持静脉引流通畅，避免为保证足够的灌注血流量而导致静脉引流处于过度负压的状态。
3.碱化尿液及维持尿量：出现血红蛋白尿时，使用碱性药物碱化尿液，并尽可能维持尿量>3mL/(kg·h)，以降低游离血红蛋白的肾毒性。
4.更换ECMO装置：术中密切监测血浆游离血红蛋白的浓度。对ECMO期间无其他原因导致的严重溶血，特别是同时发现在ECMO装置内有血栓形成时，需积极更换局部或整套的ECMO装置。
5.缩短ECMO时间：通过提高心肺辅助效率和及时分析患者的心肺功能的恢复情况，尽可能缩短ECMO的辅助时间。
溶血的应急处理流程
神经系统并发症
中枢神经系统损伤是导致ECMO失败的重要原因之一，尤其是对于婴幼儿患者，主要包括缺血性卒中、脑出血、癫痫、全脑缺血-缺血缺氧性脑病、脑死亡等。与V-V ECMO相比，V-A ECMO由于其直接的动脉灌注及颈部血管插管，更容易出现脑组织出血、供血不足或脑梗死。目前，对于ECMO导致急性脑损伤的确切患病率尚不清楚，脑损伤的监测通常被延迟，神经系统并发症被低估，这提醒医务人员在今后的临床实践过程中以及研究中，对实施ECMO的患者应进行标准化神经系统功能监测及评估，进而早期识别并尽早干预。
原因
1.栓子栓塞
在ECMO期间，来自ECMO系统人工装置的各种栓子（包括空气、血凝块或异物等）可经动脉插管进入患者的体循环动脉系统，造成包括脑组织在内的血管栓塞，脑血管的栓塞可引起局部出血。由于在ECMO期间血液受一定程度的肝素化抗凝及患者的凝血系统功能异常，脑组织的局部出血容易发展为广泛性出血和造成严重的脑组织损伤。
2.全身性缺血或缺氧
脑对供血或供氧有较其他的脏器更高的要求。需要ECMO支持的患者因其自身呼吸或（和）循环功能的严重障碍，术前存在明显的全身性缺血或缺氧和代谢性酸中毒。尽管在启动ECMO后很大程度上改善了循环和组织的供氧状态，但ECMO过程中非生理性循环、血管插管位置不当、血液稀释及可能出现的氧合器气体交换不良等因素，可能导致脑组织损伤的加重，或出现新的缺血或缺氧性脑损伤。此外，缺血或缺氧的脑组织在恢复动脉供血时，可能出现缺血-再灌注或缺氧-再氧合损伤。
3.凝血功能异常
凝血功能异常是脑出血及脑梗死的重要原因之一。由于血液与大量的人工材料表面接触和有抗凝治疗，在ECMO期间，患者的凝血系统功能将发生不稳定的变化。ACT、血小板计数和血浆纤维蛋白原浓度等的结果出现异常改变，是发生脑部并发症的早期预兆。此外，过度的血液稀释不仅对凝血功能产生负面影响，而且可促进脑组织水肿的发生。
预防和处理
1.安全的血管插管
选择合适直径的血管插管，并使用安全插管的相关技术。启动ECMO后，使用超声或X线检查确认插管位置及评价局部血流状态。对可能出现脑组织灌注不良的患者，及时调整插管位置，或建立额外的灌注或引流通道。
2.维持循环、气体交换及内环境稳定
在ECMO期间，选择适当的辅助血流量、适时调整心血管活性药物的用量和有效的循环血容量，维持相对稳定的动脉血压，避免血压的过高、过低或短时间的明显波动。密切监测患者的动静脉血氧饱和度与脑氧饱和度，及时纠正低氧血症和代谢性酸中毒，并通过提高供氧浓度及ECMO的辅助血流量，维持组织循环的有效灌注；密切关注氧合器的气体交换功能，确保有效的气体交换。此外，保持正常的头位，以利于良好的颅内血供。为避免右颈内静脉血液淤滞，有学者建议经颈内静脉向脑端插管，充分引流颅内血液，从而减轻脑出血。充分镇静可减少ECMO期间躁动和癫痫的发生，降低脑组织氧耗。此外，在容量补充时应注意胶体渗透压的变化，尽可能将COP维持在接近生理值的状态。
3.稳定凝血功能策略
密切监测凝血系统功能，术中定期监测ACT、血小板功能、血小板计数和血浆纤维蛋白浓度。调整肝素的用量使ACT在安全及稳定的范围中，术中维持血小板计数不低于100×109/L，对其他凝血因子缺乏者应使用冷沉淀、纤维蛋白原等相应凝血因子进行及时补充。
4.无创性神经监测
在ECMO期间，早期神经学评估仍然很困难，因为大多数患者处于昏迷状态和/或在急性期接受镇静剂输注。床旁可重复的神经监测有望及早发现神经系统的损害，从而能够及时进行干预以防止继发性损伤，从而改善神经系统的结果。应用多种神经监测评估工具可对患者的中枢神经系统功能进行密切观察。通过脑电图、经颅超声多普勒、脑氧饱和度监测和临床表现评价等措施，对中枢神经系统功能进行及时评估。通过早期发现和对广泛伤害进行适当干预而影响预后。撤除镇静剂后，患者每天接受ICU医生和护士的神经系统检查。其包括格拉斯哥昏迷指数量表评分，对口头指令或疼痛的反应，腱反射，脑干反射，足底反射，睁眼和瞳孔检查。严密监测瞳孔大小及其光反应性。
5.神经系统损伤的治疗
对出现中枢神经系统损伤的患者，需要针对损伤的类型及程度进行相应的治疗。其包括出血和凝血功能的调整、脑组织脱水的处理、超滤及使用利尿药物与插管引流等，并在条件许可的情况下尽快进行高压氧治疗。
6.终止ECMO
如在ECMO术前即表现出明显的脑损伤，应放弃使用ECMO的治疗方法。对于ECMO术中出现的中枢神经系统严重受损，如出现明显的脑出血或原有的出血范围明显扩大，或临床及物理学检查显示脑组织不可逆损伤及表现为脑死亡的患者，应放弃ECMO支持。
中枢神经系统损伤的应急处理流程
心脏压塞
心脏压塞，是由心包压力增加造成的所有心腔的压缩，是ECMO期间一个潜在的罕见的且危及生命的并发症。在ELSO登记的心脏ECMO中，出血性心脏压塞的历史发生率为1.8%（1985—2010年）。ECMO也可能影响心脏压塞的临床表现和治疗。事实上，据报道，在接受V-A ECMO的患者中，心脏压塞的典型的血流动力学结果不太可能出现，可能导致治疗延迟。
原因
胸腔内出血不仅导致血容量的损失，在胸腔和（或）心包腔引流不畅的条件下更可引起心脏压塞。对于心脏手术后的患者，ECMO期间血压过度升高也可因出血增加心脏压塞的机会。心脏压塞将严重影响静脉回心血量和心排血量降低，主要表现为ECMO期间进行性加重的Beck三联症，即静脉压升高、动脉压下降、心脏跳动微弱及心音遥远。同时，还可表现为动脉血氧分压上升、脉压缩小和混合静脉血氧饱和度下降及ECMO流量不能维持。心脏压塞将严重影响循环血流动力学的稳定。
预防与处理
1.合理控制ECMO的辅助流量
辅助流量常受限于循环血容量不足或回心血量的减少，转流过程中需要注意容量的补充和静脉回流受阻的调整。在V-A ECMO期间，患者有严重的心脏功能不全时，需要进一步提高灌注流量来满足组织灌注的需要，但是容易增加心脏的后负荷，影响左心室的射血。因此，辅助流量应在维持循环及气体交换稳定状态的前提下不宜过高，并根据循环及呼吸功能的改善情况，及时降低辅助流量。
2.控制正性肌力药物的使用
启动ECMO后，在循环功能稳定的前提下尽可能减少正性肌力药物的使用。特别是对以心脏辅助为主的患者，应通过适当控制灌注流量来维持较稳定的动脉血压，减少心脏做功，帮助心脏功能尽快恢复。
3.及时处理心脏压塞
一旦怀疑心脏压塞，均需要立即进行相应的处理，如在超声引导下置入心包腔引流管。必要时进行开胸探查。对胸腔内出血较多的患者，特别是心脏手术后难以彻底止血的患者，为方便再次胸内止血，特别是避免心脏压塞对循环系统的严重影响，可采取延时关胸的方法。
4.纠正电解质浓度异常
为保持心脏收缩功能稳定，在ECMO预充时需要维持相对正常的预充液的钙离子浓度；在ECMO期间也需要监测血浆钙离子浓度，及时纠正低钙血症，特别是在补充库血时需要同时补充一定剂量的钙剂。密切监测血浆钾离子浓度，并通过调整输液中的补钾浓度及通过利尿、透析、纠正酸中毒等相关措施来降低血浆中的钾离子水平，维持正常的血浆钾离子浓度。
5.主动脉内球囊反搏及心室辅助
对有明显的左心功能不全的病例，可配合使用主动脉内球囊反搏，以减轻左心后负荷及改善心脏舒张期灌注，帮助左心功能恢复。对严重的心功能不全，特别是对可能需要超过2周辅助的患者，为减少辅助循环的并发症，条件允许时可将ECMO过渡到心室辅助。
心脏压塞的应急处理流程
下肢缺血并发症
ECMO相关性下肢远端肢体缺血损伤指置入ECMO插管，导致下肢血流量不足或者血栓形成，造成插管血管远端肢体呈现低灌注及缺血缺氧性损害，出现皮肤温度低、颜色苍白，进而有花斑、发绀、发黑，甚至肢体坏死。研究显示，V-A ECMO相关性下肢缺血并发症的发生率为20%以上，且多为重度。
肢体缺血的判断
在所有接受V-A ECMO治疗的患者中，多数患者是在气管插管与持续镇静、镇痛的状态下，无法自主活动，无法表达深浅的感觉，且多为非搏动性血流，在缺血的判断指标里纳入了6P征的“皮肤苍白和皮温下降”，与对侧肢体比较，如动脉插管侧肢体的皮温下降、外观苍白或出现花斑、末梢再充盈的时间延长、出现单侧肌肉僵硬等被视为导管相关性肢体缺血的诊断依据。同时，联合多普勒超声检查，如果肢体远端的灌注压力小于50mmHg，即统计为缺血。
肢体过度灌注的判断
肢体过度灌注主要是依靠临床表现来加以判断，比如肢体过度充血、肿胀、后期低氧，甚至出现骨筋膜室综合征。
预防下肢缺血并发症的护理流程
1.积极监测下肢灌注的变化。严密评估体外膜肺插管远端的肢体，其包括远端脉搏、颜色、温度，检查是否出现发绀及花斑、坏疽等。对清醒且可沟通的患者进行肢感觉及活动能力的评估，评估是否存在6P征。
2.采用近红外光谱技术连续监测双侧下肢氧饱和度。
3.加强下肢护理：将下肢适当制动并抬高，增加血液回流，防止肢体末梢出现瘀血，同时做好下肢的保暖工作。
4.若监护过程中发现高度缺血的损伤表现，评估下肢足背动脉搏动消失，伴肢体末端冰凉及极度苍白，甚至足趾出现发黑症状，及时进行彩色多普勒超声检查，评估下肢血流的情况。
5.对于插管侧肢体有严重缺血者，必要时建立远端动脉灌注管。即在动脉插管侧足背动脉建立侧支循环来增加下肢灌注，并注意观察穿刺处是否存在持续渗血以及时处理，警惕插管侧动脉假性血管瘤的发生。
6.警惕血栓形成，首先应用听诊器仔细倾听泵有无出现异常的声音变化，取手电筒进行照射，对体外循环的每个管路予以细致观察，如有异常，及时上报并给予针对性的干预措施。按时检查是否存在血管鞘及连接管有无打折、受压等阻碍了远端灌注的血流，必要时每隔一定的时间使用生理盐水或肝素生理盐水冲管。
7.用药护理：协助医生于股浅动脉灌注管内泵入抗凝剂，遵医嘱予以扩管药物治疗，尽量减少缩血管药物的应用。
8.加强各项指标的监测：对心肺功能已严重受损的患者，责任护士应密切关注患者的肝功能的情况及尿量，每天监测肝功能和肾功能，一旦发生急性肾功能衰竭，须及时采取有效的措施，如连续肾脏替代治疗等。
9.若明确由下肢动脉血栓形成下肢缺血坏死，需及时做好ECMO下机及行动脉血栓取栓术的准备，明确筋膜腔室综合征，配合做好切开处理的术前准备。
10.美国专家共识建议：在插管过程中，应使用超声、X线摄影和/或透视来帮助观察血管、导线、套管，避免导管相关性并发症。建议：对ECMO插管肢体远端动脉进行强化评估是必要的，特别注意任何可能威胁肢体的缺血性损伤体征。
下肢缺血损伤应急的处理流程
ECMO相关性低体温
ECMO相关性低体温指由ECMO体外循环引起中心体温低于35℃的现象。患者在ECMO期间，因为血液在管路中流动时与外界接触的表面积很大，很多热量在体外循环过程中丢失。温度太高，机体氧耗增加；温度太低，易发生凝血机制和血流动力学的紊乱，应积极主动地采取措施对其进行防治。对于ECMO患者体温的管理，一般保持患者的中心体温在35~36℃。对于ECPR患者可采用适当的低温，维持中心温度32~35℃，有利于保护大脑，减少神经系统并发症的发生。
原因
1.热交换器故障。目前的ECMO的热交换器一般内置于氧合器，由高分子材料制成。流过热交换器的水流与血液相向而行以尽可能保持最大的温度差，确保热量高效能地转移到血液中。
2.变温水箱使用不当。
预防与处理
1.连续精准地监测患者的核心体温，注意保持体温在36~37℃。按其测量部位的深浅，可将其分为：中心温度，如食管、鼻咽、鼓膜；肺动脉温度；膀胱及直肠温度；表浅温度，如皮肤。
2.做好变温水箱温度的监测及管理。检查变温水箱的设定温度（一般在36.5~37.0℃），检查水位线，监测ECMO的温度及运转情况（患者的体温与水箱的设定温度是否一致），防止出现ECMO相关性低体温。
3.观察末梢循环和肢体温度，注意保暖。为防止ECMO期间体温下降，可在病床放置温毯，也可利用氧合器中的血液变温装置来保持体温。
4.当患者的中心体温发生变化时要警惕，并第一时间排查原因。确认热交换器及变温水箱是否正常运转，无法解决的话及时通知维修人员替代更换。
ECMO相关性低体温的应急处理流程
免责声明
本文涉及的医疗治疗手法的有效性、安全性以及适用人群等方面，并不构成任何医疗建议或推荐。读者在接受任何医疗治疗之前，应咨询专业医生或医疗机构，以获得针对个人情况的个性化建议和指导。文章内容来源：《成人ECMO临床护理实践手册》，如违反版权，请联系小编删除。
转载自i重症。
