【作者】周翠香 郭晓辉
【作者单位】518020 深圳市人民医院产科
【通信作者】郭晓辉，Email：2285902525@qq.com
【摘要】 妊娠合并糖尿病增加了母儿疾病的发生风险，如妊娠期高血压疾病、羊水过多、巨大胎儿、肩难产、胎儿畸形、胎儿生长受限、胎儿窘迫和胎死宫内、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症以及新生儿远期并发症。对妊娠合并糖尿病患者规范化、专业化及多学科合作的血糖管理，有助于降低母婴并发症发生的风险，合理的宫内监测有助于及早发现胎儿的异常，进而采取适当的干预措施。
【关键词】 糖尿病，妊娠；电子胎心监护；超声检查，多普勒；血糖监测
文章网址
https://zhckjjdzzz.cma-cmc.com.cn/CN/10.3877/cma.j.issn.2095-3259.2021.01.006
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妊娠合并糖尿病包括两种情况，一种为孕前糖尿病的基础上合并妊娠（pregestational diabetes mellitus，PGDM），即糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）。
妊娠合并糖尿病的发生率在我国呈现逐年上升且偏年轻化的趋势。与非糖尿病孕妇相比，妊娠合并糖尿病死产的风险增加4～5倍，其中1型糖尿病合并妊娠的死胎和围产儿死亡的风险较正常妊娠高4～10倍［1］。
因此对妊娠合并糖尿病患者的孕期管理十分重要，其管理的主要目标为控制胎儿生长，预防巨大胎儿；降低胎儿宫内死亡风险；降低子痫前期等并发症发生的风险；降低剖宫产率；降低新生儿并发症的风险，包括肩难产、产伤、以及新生儿低血糖等［2］。
除此之外，通过产前管理还能及时发现因血糖控制不良而引起的胎儿畸形。
本文将从不同的角度来阐述如何对妊娠合并糖尿病患者的胎儿宫内安危进行监测，从而改善不良妊娠结局。
一、多普勒超声监测
1. 胎儿畸形的检测
妊娠合并糖尿病患者最常见的胎儿先天性畸形包括先天性心脏缺陷、神经管缺陷、肢体缺陷等，其中以先天性心脏缺陷最常见［3-4］。
胎儿先天性畸形的发生与受孕期未控制好血糖有关，亦与受孕后最初数周的高血糖水平密切相关。有研究指出，妊娠合并糖尿病患者胎儿相关畸形的发生率与孕前10周的糖化血红蛋白（HbA1c）数值呈正相关［5］。
在无低血糖风险时，若HbA1c持续稳定的低于6.5%，子代先天畸形发生风险将降至最低［6］。
2019年，美国糖尿病协会（The American Diabetes Association，ADA）“妊娠合并糖尿病管理指南”建议具有生育能力的女性均应接受糖尿病健康知识教育，以降低意外妊娠所致的胎儿畸形及其他相关并发症的发生风险［7］；在做好充足的妊娠准备前，应采取有效的避孕措施［8-9］。
妊娠合并糖尿病孕妇（尤其是HbA1c＞6.5%时）建议在妊娠18～20周时进行胎儿心脏排畸筛查，20～24周行Ⅲ级超声筛查［10］。
2．胎儿生长发育的监测
巨大胎儿或大于胎龄儿是妊娠合并糖尿病的常见并发症，它们会增加肩难产、产道损伤、剖宫产、产后出血和新生儿产伤等风险，整个孕期持续良好的血糖和体重控制可以预防巨大胎儿及大于胎龄儿的发生；实际工作中常将临床检查和超声联合起来预测巨大胎儿，虽然超声预测出的胎儿体重通常大于实际的出生体重，但可作为排除巨大胎儿的有效工具之一［11］。
当糖尿病伴随有微血管病变时容易出现胎儿生长受限，后者会增加新生儿的死亡率［12］。对于合并胎儿生长受限者，应进行详细的胎儿结构超声检查，当合并有结构异常或超声指标异常时，建议行介入性产前诊断［13］；胎儿生长受限者需超声监测胎儿生长，彩色多普勒超声检查脐动脉血流，必要时行大脑中动脉血流及静脉导管血流监测，评估胎儿健康状况［14］。
2014年，我国妊娠合并糖尿病指南提出妊娠晚期应每4～6周进行1次超声检查，监测胎儿发育，尤其注意监测胎儿腹围和羊水量的变化［15］。2015年国际妇产科联盟(International Federation of Gynaecology and Obstetrics，FIGO) 妊娠期糖尿病诊疗指南建议在资源配置充足的地区，每 2～4 周临床评估或超声评估胎儿生长情况；在中等资源及资源缺乏地区，孕妇需每月到从事妊娠期高血糖管理的医务人员处就诊，并监测胎儿生长情况［16］。
3．多普勒超声血流监测
彩色多普勒超声检测胎儿的各项血流参数，可以反映和评估胎盘与胎儿各器官的状态及宫内缺氧情况。如通过子宫动脉（uterine artery，Ut-A）及脐动脉（umbilical artery，UA）血流来评估胎盘功能；子宫动脉平均搏动指数（PI）持续在95百分位数以上说明胎盘功能不全和胎盘母体血管灌注不足；脐动脉舒张期血流消失甚至反向多见于严重的胎儿生长受限者，异常的血流波形与胎儿缺氧及酸中毒以及围产儿发病率及死亡率有关；大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）及静脉导管的血流信号反应了胎儿从缺氧到发生酸中毒的心血管适应过程；胎儿MCA的S/D值降低提示了血流在胎儿体内重新分布，预示胎儿缺氧，而静脉导管a波反向则预示了胎儿可能处于濒死状态［17］。
晚孕期脐动脉血流最大流速≤28 cm/s、S/D＞3、PI高于第95个百分位以及大脑中动脉血流S/D＜4、PI高于第95个百分位可作为预测胎儿宫内缺氧的临界值［18］。
万杰等［19］发现晚孕期MCA-PI＜1.56时妊娠期糖代谢异常的患者出现羊水污染、胎儿宫内缺氧、窘迫等妊娠不良结局的风险增加，该界值预测糖尿病母儿妊娠不良结局的敏感度及特异度分别达到91.18%、80.00%。
脑-胎盘比是MCA与UA搏动指数的比值，用于早期评估胎盘-胎儿血流动力学变化，有助于早期发现胎儿宫内缺氧。当胎儿发生宫内缺氧时，血流重新分配，UA血流指数增高，而MCA降低，脑-胎盘比显著降低提示胎儿缺氧后出现血流重新分布；该比值可能是预测宫内营养不良，妊娠期高血压或糖尿病等并发症的最敏感的多普勒参数［20］。
4．胎儿生物物理评分
胎儿生物物理评分是联合胎儿的电子胎心监护及超声对胎儿是否存在宫内缺氧进行综合评判的一种方法。
其主要指标包括胎动、呼吸样运动、肌张力、羊水量，但由于胎儿生物物理评分比较费时，且受许多主观因素的影响，故临床应用日趋减少。
二、电子胎心监护
胎儿心率受到延髓自主神经中枢系统的调节，并受交感和副交感神经的双重支配，反映了从脑干到自主神经系统至心脏的传导和胎儿氧合状态。
目前临床常用的胎儿监护技术除胎动计数、多普勒超声外，电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM）已经成为高危妊娠依赖的监护方法。
1
胎儿缺氧
如孕妇血糖控制不佳，可导致胎儿胰岛细胞增生、胰岛素分泌增加，并可继发高胰岛素血症，致机体代谢增强、氧耗增加，使胎儿处于相对缺氧状态。
孕妇血糖控制不佳时，胎盘发育常伴有局部成熟障碍或未成熟，绒毛血管发育不良有时可出现绒毛膜血管病，在镜下常见有核红细胞。胎儿若长期处于慢性缺氧状态可导致胎儿生长受限、胎儿窘迫，甚至死胎、死产［21］。电子胎心监护的优势在于灵敏度高，可以提示是否存在胎儿宫内缺氧。
2014年，美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）产前胎儿监护指南推荐，糖尿病合并妊娠、血糖控制不满意或需药物治疗的妊娠期糖尿病是产前监护的适应证［22］。
《孕前和孕期保健指南（2018年）》建议，妊娠32～34周对高危孕妇开始无应激试验（non-stress test，NST）［23］。
2019年昆士兰（QLD）产时胎儿监测（Intrapartum fetal surveillance，IFS）指南指出，产时胎儿监护的主要目的是防止因缺氧和酸中毒引起的胎儿不良结局［24］。产时胎儿监护包括间歇性胎心率听诊、连续电子胎儿监护和胎儿头皮血pH值测定。
连续电子胎心监护适用于发现胎心率异常、减速等或有母体高危因素存在时，所以对于妊娠合并糖尿病患者建议产时使用连续电子胎儿监护［25］。
对于血糖控制不好的妊娠合并糖尿病患者，由于存在胎儿宫内慢性缺氧，中枢神经对交感和副交感神经调控能力下降或丧失，随着产时逐渐增强的规律宫缩，胎儿极可能发生低氧血症及酸中毒，胎心监护图形可表现为变异减少或消失，无基线加速或加速小于15 bpm，晚期减速等，如不及时干预、尽快终止妊娠，容易发生死胎。2004年，有学者发现糖尿病母亲的胎儿心率变化及加速明显低于非糖尿病母亲的胎儿［26］。
持续电子胎心监护可早期发现并量化和对比减速的频率、下降幅度和持续时间，反复发生的晚期减速、变异减速及延长减速与新生儿不良结局呈正相关。因此，持续电子胎心监护有助于及早发现异常，弥补间歇性听诊的不足。
2019年QLD产时胎儿监测指南中推荐，当糖尿病孕妇药物治疗、或血糖控制不佳、或巨大胎儿时，需产时持续监护，且当妊娠期糖尿病合并妊娠41～41+6周、妊娠期高血压、肥胖（BMI 30～40 kg/m2）、40岁≤年龄＜42岁、体温37.8 ℃或37.9 ℃，其中任何一项异常时，也推荐产时持续监护［24］。
2
早产
妊娠期糖尿病血糖控制不佳孕妇在临床上面临医源性早产风险，尤其是胰岛素依赖型糖尿病。2018年，加拿大妇产科医师协会（the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）产前和产时胎儿监护标准指南明确推荐，患有胰岛素依赖型糖尿病孕妇每周至少做2次NST，必要时可能要每天或更频繁地监护，应以最大限度延长孕周，减少医源性早产带来的风险为原则［27］。
2015年中华医学会围产医学分会发布的《电子胎心监护应用专家共识》（简称2015年专家共识）提及，开始监护的时间应以新生儿可能存活且患者及家属决定不放弃新生儿抢救为前提［28］。但该时期胎儿神经系统尚未发育完善，电子胎心监护解读亦存在较大误差，过度解读可能增加手术产干预和医源性早产。如异常胎心监护是由于孕妇合并酮症酸中毒等而导致的低氧血症急重症时，应评估急重症是否能快速纠正，治疗后胎儿宫内状态是否能好转，再决定是否分娩，而不是单一考虑电子胎心监护异常而终止妊娠。为了减少因操作者技术水平及临床经验不足所导致的人为因素的干扰，建议采取报告分级管理制度及上级医师审核制度，以规范电子胎心监护应用。
3
巨大胎儿
妊娠合并糖尿病孕妇发生巨大胎儿或羊水过多时，由于子宫异常增大，仰卧位时容易压迫下腔静脉，使回心血量减少而出现心率增快等代偿反应，部分患者可出现胸闷等不适，胎儿可出现胎心率基线增快，继而出现延长减速或晚期减速，通常变换体位或抬高床头后可缓解［18］。
产程中由于巨大胎儿而导致头盆不称或相对不称时，往往会出现不协调宫缩，当电子胎心监护反复提示不协调宫缩、成对宫缩且无法纠正时，需再次阴道检查评估产程进展［29］。
4
胎儿生长受限
超声监测胎儿生长缓慢时，需描记生长趋势曲线，除外其生长潜能导致的胎儿偏小。糖尿病肾病合并妊娠时，胎儿生长受限和胎盘梗死的发生率增加［30］。
2013年SOGC胎儿生长受限指南中建议，当生长受限胎儿孕周＜34周时，如果脐动脉、MCA、静脉导管多普勒超声检查异常，NST也异常，应尽快分娩［31］。
胎儿生长受限患者的电子胎心监护观察，需重视胎儿心率短变异的变化。2020年国际妇产科超声学会（The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）小于胎龄儿及胎儿生长受限的诊断和管理实践指南中提及，孕周为26～32周的早发型胎儿生长受限应采取积极管理，建议每2天评估1次，包括静脉导管频谱、EFM、脐动脉血流频谱、母体特殊情况等，其中EFM持续时间为1 h。
在评估EFM时，如孕周为26～28+6周，则短变异需＞2.6 ms；如孕周为29～31+6周，短变异需＞3.0 ms；孕32～33+6周时短变异需＞3.5 ms；孕周≥34周时短变异需＞4.5 ms，如短变异低于上述指标时，建议终止妊娠（推荐等级:A）［32］。
5
羊水过多
羊水过多时胎儿心率听诊呈遥远音，常规电子胎心监护多普勒信号差，在监护时容易出现胎心监护断线及母亲心率伪影，需注意及时动态调整。
若将母体心率误认为胎儿心率，则有可能掩盖胎儿窘迫，导致严重的酸中毒甚至胎死宫内等不良结局。如怀疑胎儿心动过缓或减速时应该触摸母体脉搏以区分两种心率［32］。
6
胎儿心律失常
EFM最常见的胎儿心律失常是：心动过速、心动过缓、胎心率基线跳跃。
妊娠合并糖尿病孕妇妊娠中晚期容易观察到胎儿心肌肥大，包括左心室、右心室游离壁和室间隔，其中以室间隔增厚较显著，但心室内径改变不明显。
心肌肥厚导致心脏增大，同时心室腔未随之改变，心电活动在心室肌细胞传导中时限延长及电压增高，胎儿心电图可观察到早搏增加和QRS波增宽。
孕妇血糖控制不佳可出现胎儿心肌肥大，其原因与胎儿心脏富含胰岛素受体有关；妊娠期糖尿病死产儿与非糖尿病孕妇死产儿相比，心肌肥大发生率和心脏重量明显增高，胎儿心肌厚度与母体HbA1c呈正相关［21，33］。
三、胎动监测
胎动作为最简便、经济的胎儿监护手段，在临床上常被忽视，做为早期宫内缺氧最敏感指征之一，需加强患者孕期相关教育。
妊娠28周以后，胎动计数＜10次/2 h或减少50%者提示有胎儿窘迫可能［34］。当母体血糖控制不佳时，胎儿长期高氧耗，处于相对缺氧的宫内环境，更易出现胎动减少。
2018年澳大利亚国家健康与医学研究理事会（Australian Government National Health and Medical Research Council，NHMRC）以及澳大利亚和新西兰围产期学会（Perinatal Society of Australia and New Zealand，PSANZ）共同发布了对胎动减少孕妇的管理临床实践指南。当妊娠28周以上孕妇出现胎动减少时，推荐于2 h内行EFM，监护时间至少20 min，监护同步记录胎动情况［35］。
四、血糖监测
规范化、专业化及多学科合作的血糖管理不仅包括孕期的血糖管理，还包括产时的血糖监测。
产程中的血糖控制不良会增加新生儿低血糖发生率和新生儿重症监护病房入住率，还可增加新生儿神经系统的损伤。
对于1型糖尿病合并妊娠的患者，建议分娩期的血糖监测频率要高于妊娠期糖尿病患者，分娩潜伏期可每2～4小时进行1次血糖监测，活跃期可增加到每1～2小时1次。
至今为止尚不清楚降低新生儿不良结局需要达到的理想产时血糖目标水平，目前推荐的产时血糖目标是3.9～7.0 mmol/L［36］。
临产后患者的情绪紧张、宫缩疼痛以及不规律饮食，可使血糖水平波动过大而影响胰岛素用量，故临产后建议使用静脉输注葡萄糖+胰岛素代替皮下注射胰岛素来维持血糖水平。
当血糖≤6.7 mmol/L时，应停用胰岛素。在静脉输注胰岛素时，建议每小时检测1次末梢血糖。产前接受胰岛素泵治疗的1型糖尿病合并妊娠患者，可在产程潜伏期继续使用该方法，但在产程活跃期，由于胰岛素需求迅速减少且胰岛素泵的导管此时难以维持在原位，可能需转换为静脉输注胰岛素［36］。
五、其他监测手段
1．脐血促红细胞生成素
体内的缺氧刺激会诱导促红细胞生成素（erythropoietin,EPO）的合成和释放，有研究发现，GDM组的脐血EPO明显高于非GDM组，进一步证实了GDM患者的胎儿有慢性缺氧表现；高脐血 EPO 会增加脑瘫和死亡的危险［37］，因此，出生时脐血EPO值对判定胎儿缺氧时间和预后有一定价值。
2．糖化血红蛋白
随着研究的深入，HbA1c在糖尿病诊疗中的作用也在不断被认识，除了监测血糖之外还可兼具诊断及预测功能。
孕47 d左右HbA1c≥5.9%是识别妊娠合并糖尿病和预测其不良妊娠结局（如出生缺陷、子痫前期、肩难产和围产期死亡）的简单方法［38］。
一项研究收集了3098例GDM病例，按照GDM的确诊时间分为早发组和标准组，探讨其确诊时HbA1c水平与不良妊娠结局的相关性；结果表明HbA1c＞5.9%时，与对照组相比其巨大儿、剖宫产和妊娠期高血压疾病等的发生率增高［39］。
3．其他
远程医疗系统主要用于远程监测血糖、体重、血压和电子胎心监护，及早发现胎儿宫内缺氧，指导孕妇及时调整药物用量，给予必要的饮食和运动指导，提高孕妇的生活质量、降低疾病压力，提高孕期胎儿监护质量。
远程医疗系统在一定程度上降低了医疗负担、提高了医疗效率。但由于不同远程医疗系统在功能上具有较大的差异，缺少统一的规范，故目前主要作为面对面诊疗的一种补充措施［40］。
另有初步研究结果表明，在产前诊断中使用磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）检查可能有助于早期检测胎儿窘迫中的胎儿脑损伤。使用磁共振波谱对大脑和大脑组织代谢进行形态学评估，不仅可以检测到缺血的变化，而且可以评估病变的广泛性，但还需进一步的临床证实［41］。
我国因不同地区妊娠合并糖尿病管理水平的差异，母儿结局也不尽相同。为减少对母胎的损伤，应普及糖尿病患者的孕前及孕期教育，提高国民健康意识。各地医疗机构应根据自己的技术水平联合相应的指南，规范妊娠合并糖尿病的管理流程，制定分级管理、多学科合作制度，根据现有的监测手段，对妊娠合并糖尿病胎儿的宫内安危做到早发现、早预防、早干预，以降低宫内缺氧及围产儿死亡率，改善不良妊娠结局，同时也要避免过度干预。
(收稿日期：2020-11-14)
周翠香, 郭晓辉. 妊娠合并糖尿病患者胎儿宫内安全监测［J/CD］. 中华产科急救电子杂志， 2021， 10(1): 25-30.
文章来源：产科急救在线
