作者 | 宋倩
单位 | 宜昌市中医医院
前 言
凝血功能检测一般作为住院患者的常规检测项目，主要用于评估术前患者凝血功能状态，出血与血栓性疾病的筛查与诊断，患者抗凝药物使用监测等。其中凝血酶原时间（PT）的检测，主要用于外源性凝血因子缺乏的筛查、抗凝药物（如华法林）的监测以及评价患者的肝功能状态和DIC的鉴别诊断等等，在临床的应用十分普遍[1]。
在实际工作中，PT这项检测指标结果正确与否，与采集前因素、药物干扰与否以及检验人员的报告审核因素等息息相关。本次就一例不常见但不能忽视的案例来和大家共同探讨一下如何发出一份正确的凝血功能检测报告。
案例经过
某日，在血凝功能检测岗位值班，一个PT和INR的危急值弹框出现，我看了一下患者的历史记录、住院科室、临床诊断然后进行了结果初审，想着患者是不是在调整抗凝药物（华法林）的用量，然后和临床科室进行了电话沟通，结果管床医生在询问了INR之后补充一句，患者并未使用任何抗凝药物，那这个结果是否可信？我和医生沟通说这个结果需要复测，等我确定后再反馈。
仪器试剂问题？不大可能，仪器双水平质控结果均在控，标本问题？患者前面历史结果显示PT异常，且伴随APTT延时等。等我拿起标本看了一眼，立马觉着问题可能在标本上，检测后的标本肉眼可见浆红比下降。
查看了一下患者的血常规结果，发现除了白细胞异常增高外，伴随红细胞及红细胞压积的上升，且HCT当日高达0.674！HCT超过55%或低于20%会干扰血凝功能检测的异常，试剂说明书上有明确提示，但是在这之前科室从未出现过此类情况，大家比较容易忽视。
我想着，这个病例的“危急值”是不是也是因为HCT的升高导致的？按照试剂说明书提供的纠正措施（抗凝剂体积（mL）=0.00185×血液体积（mL）×（100-比容））进行计算，最后选择2mL采血管抗凝剂（0.2mL）不变，增加采血量（3.4mL）的方式重新进行标本采集，结果复测后显示，凝血功能四项检测结果全部正常！
现在，来回顾一下病例始终，进行复盘，探寻这份病例初始假性结果的原因。
案例分析
众所周知，血凝功能的检测需要使用抗凝管，用于血浆凝固实验的抗凝剂应为105mmol/L～109mmol/L(3.13%～3.2%,通常定为3.2%)的枸橼酸三钠的水合物(Na3C6H5O7·2H2O)。不能使用其他抗凝剂(如草酸盐、肝素或EDTA)[2]。
枸橼酸钠可以螯合血液中的钙离子，形成可溶于水却不易解离的复合物，由于钙离子无论是在内源性凝血途径还是外源性凝血途径和纤维蛋白形成的过程中都发挥着不可替代的作用，所以使用合适比例的枸橼酸钠作为血凝功能检测的抗凝剂，可以阻止血液凝固，从而达到检测体外检测凝血功能的目的。
我们一般常规使用的枸橼酸钠采血管血量与抗凝剂的比例是9:1，就如笔者科室的2mL枸橼酸钠管，常规情况下采血满刻度时血量为1.8mL，抗凝剂为0.2mL。
当患者HCT升高时，血浆含量明显下降，此时抗凝剂相对过剩，当加入凝血酶试剂、氯化钙和活化凝血酶试剂时，抗凝剂还可继续络合试剂中的钙离子，导致凝血过程延时，出现PT或APTT结果延长的情况。
同时抗凝剂过剩也会引起血浆相对稀释，导致部分凝血因子轻度减少，对于部分试剂对凝血因子比较敏感的情况下，也会导致出现PT或APTT结果轻度延长的现象。
该例患者前后检测两次凝血功能，结果如下:
图1 患者入院第一次血常规检测结果
图2 患者入院第一次血凝五项检测结果
图3 患者入院第二次血常规检测结果
图4 患者入院第二次血凝检测结果
图5 患者第二次血凝检测抗凝剂未纠正之前仪器初始结果（蓝框标注部分）
图6 患者入院第二次生化检测结果
讨论一：HCT与凝血结果的关系：
对比同时段检测的血常规结果，我们可以发现伴随着HCT的升高，PT和APTT延时现象比较明显，但并不是呈现线性关系，意即HCT越高，PT或是APTT越高，这也可能是导致审核结果时比较容易忽视的原因之一，就如同该病例，第一次测定血常规时HCT已经超过55%了，为68%，PT延时在20.3s左右，第二次HCT为67.4%，PT延时在30.3s左右，两次HCT结果接近，但第一次和第二次PT和APTT却出现比较大的异常差异。这个现象说明并不是HCT越高，结果就会明显更异常。曾有文献也提及这种非线性关系现象[3]。
讨论二：是否抗凝剂与采血量比例纠正后结果就会完成纠正？
尽管该病例在纠正后结果与纠正之前呈现天壤之别，但是否可以推测所有HCT高的人群都会出现抗凝剂比例纠正之前结果明显异常，纠正之后结果就正常？显然不是。提到抗凝剂比例影响的是钙离子浓度发挥作用，这里就要考虑病例本身自身体内的钙离子浓度以及医疗诊疗过程中可能影响钙离子浓度改变的影响因素。
该病例自身钙离子测定浓度正常，并未对抗凝剂和采血量纠正产生影响也是最后凝血功能结果得以纠正的因素。凝血机制本身复杂，患者自身的凝血因子含量与活性、患者服用抗凝药物与否、患者的临床治疗干预等等都直接影响检测结果。所以具体病例具体分析，不能以一概全。
讨论三：纠正比例时，是调整抗凝剂还是调整采血量？
因为该病例是本人第一次操作，所以对于纠正方式进行了一定的比较。参考卫生行业标准提供的纠正公式：X=(100— HCT)/(595一HCT)（备注：式中: X —单位体积血液所需的抗凝剂体积数; HCT—红细胞比容,%。对于血细胞比容值≤0.20L/L(20%)的，目前还无足够的数据用于确定枸橼酸盐浓度的调节）以及试剂说明书提供的公式（抗凝剂体积（mL）=0.00185×血液体积（mL）×（100-比容））进行纠正[2]。
如果保持采血量（至2mL刻度线）不变，就需要使用大约100ul抗凝剂，如果保持原采样管抗凝剂不变，就需要增加采血量至3.4mL左右。考虑到调整抗凝剂后护士采血会比较方便，计划采用离心收集枸橼酸钠管内的所有抗凝剂再吸取100uL至无枸橼酸钠管，然后采血至2mL刻度线。
但在分装过程中发现离心吸取再分装不能保证抗凝剂的正确用量，还有本身患者血浆量就较少，检测过程中可能出现吸样不足或不够复测标本的情况。最后采用注射器采集3.4mL左右的全血注入未改变抗凝剂的枸橼酸钠管内。建议后期如若遇到相似病例，和临床一定做好采集沟通，有条件可以下临床陪同采集，尽量避免采集过程受到不必要的干扰。
总 结
为求结果准确性，审核异常结果时多和临床沟通是最佳途径，作为基层检验者，了解你的检测指标，熟悉你的检测原理，清楚检验中的干扰因素，能够精准解释你做出来的结果需要大量的试验总结，需要经验积累，更需要你和临床医生的交流。就比如此病例，医生并未对我们的结果产生质疑，我们第一次检验结果也未和医生进行沟通，直接影响医生的诊断。基层医院病例单一，配套的检验项目也并不齐全，在有限的范围内出具最准确的结果对自身有一定的要求，希望自己在后面的从业中能够继续严谨，不放过每一次疑惑，为临床提供精准报告。
参考文献
[1]熊立凡．血栓和止血一般检验．临床检验基础．第3版．北京：人民卫生出版社,2005．7
[2]< <血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南> >中华人民共和国卫生行业标准WS/T359-2011.
[3]朱庆文，陈根清.抗凝剂用量校正后部分凝血功能检测无差异的原因分析[J].浙江实用医学，2008，13（2）：140-142.
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
