天津市人民医院内镜诊疗中心成立于2004 年，在著名内镜专家李文主任的带领下，从单一的检查科室逐步发展为诊疗与预防相结合的全国知名内镜诊疗中心。中心包括内镜中心、消化内科2住院病区和门诊，实现从接诊—检查—住院一体化就医模式。天津市人民医院内镜诊疗中心是亚太区 ERCP联盟、国家结直肠息肉管理项目天津分中心、中华医学会消化内镜专科医师培训基地、中国医师协会 ERCP医师培训中心、中国 ERCP技术标准化人才培养项目培训基地、中国外科 ERCP区域培训基地、中国抗癌协会“中青年医师医学影像规范化诊治科教园地”。内镜诊疗中心长期与国际、国内医疗机构进行广泛学术合作交流，为国内外培养消化内镜专科人才千余人。
ERCP:迅速 有效 微创解除
高龄患者胆道梗阻有优势
内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）是将内镜经口插入十二指肠，再经十二指肠乳头导入专用器械进入胆管管内，在 X光透视下注射显影剂使胆胰管显影，对胆系、胰腺疾病进行诊断，并进行相应介入治疗的技术。
内镜诊疗专家李文主任说，ERCP被誉为消化内镜域 “皇冠上的明珠”，是消化内镜高级诊疗技术之一。ERCP技术自20世纪70年代引入我国以来，经历一代代消化内镜专家的艰辛探索，在几十年内迅速发展和普及，使我国胆胰疾病的诊治进入超级微创时代。
ERCP的操作涉及十二指肠壶腹部，十二指肠是消化系统空腔脏器与实性脏器（肝脏和胰腺交汇之地），大部分位于腹膜后，解剖结构复杂。ERCP进镜、插管、切开、扩张、取石、引流等每一个步骤都需要根据病人的病情及一般情况作出个体化治疗决策，并根据实际操作情况实时调整，如是进行乳头切开还是球囊扩张、置入支架的数量、引流的位置、取石的方法等。因此，ERCP对操作者的胆胰疾病影像诊断及诊疗知识、基本功及操作水平有较高的要求。
41岁的任先生，因上腹部疼痛2天到人民医院就诊。入院时，任先生黄疸持续升高，总胆红素升高191.2μm0l/L，同时伴有感染指标异常升高。接诊医生仔细检查评估后，确诊其罹患急性重症胆源性胰腺炎。任先生的病情危重、进展迅速。经讨论，医生决定急行ERCP，术中见胆总管内多发结石，最大直径0.8cm。取石后，任先生的胆胰管 阻塞顺利解除，感染得到有效控制。术后予以抗炎、抑酸、抑醇、止痛、补液对症支持治疗，任先生恢复顺利，很快出院。
李文主任介绍，在过去，胆管结石的患者需要进行腹腔镜或开腹手术，随着内镜技术的发展，目前90%以上的胆管结石可以通过内镜治疗。通过消化道自然腔道手术，具有侵入创伤小、痛苦小、术后恢复快、疗效确切及可重复操作等优点。在清除肝外胆管结石、缓解梗阻性黄疸等方面，ERCP已经作为临床的重要治疗手段，其疗效、安全性得到广泛认可。
我国正步入老龄化时代，有胆胰疾病的老年人常常合并其他多种并发症，外科手术风险高、创伤大，高龄患者多不能耐受，而内科保守治疗因抗生素等药物难以进入胆道，而且无法缓解胆道梗阻，故效果欠佳。ERCP在解除胆道梗阻方面有着迅速 、有效、微创等特点，对高龄老人有明显优势。
患者张大爷已经70岁，前一天用餐后突然出现上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐，于是到医院就诊，腹部CT提示胆总管十二指肠壁内段小结石，医生给予抗感染、对症治疗。一天后，老人家的症状非但没有减轻，腹痛还再次加剧，出现了发热、皮肤变黄。家人立即送他到人民医院就诊。入院时，张大爷血液检查白细胞计数 24.15×109，中性粒细胞百分比 98.3%……所有指标均提示重症感染，医生判断为急性梗阻性化脓性胆管炎，随时可能并发感染性休克，甚至死亡。内镜中心的专家仔细评估病情，讨论诊疗方案，决定紧急为张大爷行ERCP取石。术中，医生快速找到并切开阻塞的胆总管，大量脓栓涌出，顺利取出1枚嵌顿在壶腹部直径约0.6cm的结石 。胆道梗阻解除，张大爷的症状很快消失，病情平稳，术后一周，张大爷就康复出院了。
内镜下早诊早治
让早癌 “无处可藏 ”
患者宋先生57岁，”间断性上腹部不适一年”就诊,外院胃镜检查：十二指肠球后肿物，病理检查提示粘膜慢性炎症伴腺体中重度不典型增生，患者入院完善检查后，于十二指肠镜+ERCP下,完整切除了肿瘤。
十二指肠乳头解剖位置特殊，是胆总管和胰管的共同开口，容易发生术后胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎及乳头口狭窄等并发症，治疗极为棘手。李文主任说，近年来，随着ERCP技术的不断发展，内镜下治疗已成为早期十二指肠乳头肿瘤的首选，与传统的手术相比，内镜手术时间短 、创伤小、无吻合口、并发症发生概率低，有效保障了患者的生存质量并保护了器官功能。十二指肠乳头腺瘤是起源于十二指肠乳头的肿瘤，一般为良性肿瘤，但恶变率高。十二指肠壶腹癌大部分是由十二指肠乳头腺瘤恶变而来，通常早期症状不典型，多是出现梗阻性黄疸后才被发现，但那时肿瘤可能已经侵犯胆管、胰管，即便手术，预后也不会太好。因此，当发现十二指肠乳头腺瘤后，应立即进行内镜下切除术，及早进行干预治疗， 以免有发生癌变的可能。
患者张先生，59岁，2019 年因“发现结肠息肉半年”在消化二科住院拟行内镜下治疗。由于患者年龄大于40岁（内镜筛查建议的年龄=40 岁），有吸烟 、肿瘤标志物轻微异常等高危因素，建议患者完善胃镜检查。胃镜检查提示：食管距门齿约20cm处发现粘粗糙、色泽发白；病理检查提示“鳞状上皮重度异型增生，呈高级别上皮内瘤变（粘膜内癌）”。患者于麻醉下进行了内镜粘膜下剥离术（ESD）；术后大病理提示“鳞状上皮高级别上皮内瘤变（原位癌），切缘和基底未见癌”。患者的食道早癌病变通过内镜下的微创治疗被完整切除，术后7天出院。此后3个月、6个月、12个月密切随访，患者恢复良好 。至今已经术后第四年。
消化二科张姝翌主任介绍说： 通过上述两个病例，我们能清晰地意识到“消化道早癌最主要的症状，就是没有症状”。同时也印证了在人民医院的内镜治疗中心，消化内镜诊疗技术已经进入一个崭新的时代：内镜治疗——全方位、立体化、微创化。
天津人民医院内镜诊疗中心 、消化内科2 的医生们在自然腔道内镜手术（NOTES）基础上，开展了内镜下息肉切除术、 内镜下粘膜切除术（EMR）、内镜粘膜下剥离术（ESD）、内镜下粘膜下肿瘤挖除术（ESE）、内镜下食管括约肌切开术（POEM）、 经粘膜下隧道内肿瘤切除术 （STER）、 内镜下全层切除术 （ETFR）、内镜下支架置入术、肠梗阻导管等诸多内镜下微创治疗，建立了经自然腔道内镜 “最短手术路径”。
哪些疾病适合内镜下手术切除？1.食道、胃、肠道息肉；2.食道、胃、肠道癌前病变：低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变等；3.食管、胃、肠道早期癌；4.食道、胃、肠黏膜下病变（如平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤、神经内分泌 瘤、囊肿、血管球瘤等）；5.食道、 胃、肠道肿瘤性狭窄；6.不全性肠梗阻等。未来，随着内镜发展，内镜诊断和治疗技术不断进步， 微创化将成为内镜治疗中的主旋律，通过内镜实现微创手术，最大限度地减少手术创伤、降低患者治疗中的痛苦。
精细化、无痛化的
胃肠镜检查让患者不再
“怕”
消化内镜诊断随着消化内镜家族的庞大化，内镜检查由表及里，由宏观到微观，从而实现内镜诊断精细化、智能化、无痛化。
白光内镜，结合窄带成像术（NBI）、联合放大内镜能够清晰显示病灶血管改变及腺管结构的改变；共聚焦激光显微内镜使用对比剂增强黏膜对比度，可使内镜放大倍数超过1000 倍，能在活体中对细胞及亚细胞结构进行观察，很大程度地提高内镜诊断的精度，为发现早癌病变提供更充足的依据 。超声内镜对消化道的管壁内由里向外进行超声检查 ，通过病变内部的回声高低，对粘膜下病变的性质进行初步判断。
传统的内镜检查时间长、胃肠道反应如恶心 、呕吐 、腹胀等不良反应给胃肠镜检查带来很多困难，很多人一听到胃肠镜检查就望而生畏，甚至因此贻误了早期诊治、早期治疗的时机。
近年来, 内镜诊疗中心的无痛内镜预约病患大幅度增加 。无痛消化内镜可以减少患者的焦虑和不适，提高患者的耐受性和检查的满意程度，减少检查中生理损伤的危险， 为内镜医师提供一个理想的检查环境。全身麻醉是患者和医生普遍的选择 。麻醉医生会选择快速显效、能精确预测作用时间、无蓄积和不良反应少的麻醉镇静药，用于内镜检查治疗，从而达到安全方便 、苏醒迅速的效果。
张姝翌主任温警提示：胃肠道肿瘤被称作“懒癌 ”，也就是说这类疾病的演变过程相对比较漫长。而胃肠镜检查是胃肠道肿瘤诊断的金标准 。换言之，在疾病漫长演变过程中的任何一个环节，医生都可以通过内镜检查阻断疾病的进程，挽救病人的生命， 提高生存质量 。但在病变的中晚期，患者已经错失了内镜下微创治疗的最好时机 。因此，消化内镜医生建议年龄大于40岁的高危人群，定期进行胃肠镜检查非常必要。通过消化内镜的早诊早治，防病治病，减少消化系统中晚期病变的发生。
编辑 | 王雪平
校对 | 周文成
责编 | 王琛
