剖宫产缝合海绵是什么盘锦市中心医院妇产科一病区副主任医师张丽华——《认知“剖宫产瘢痕妊娠”》

个人简介

张丽华，盘锦市中心医院妇产科一病区副主任医师，硕士研究生，锦州医科大学硕士研究生导师，盘锦市中心医院青年人才库成员，辽宁省住院医师规范化培训教师，临床实践能力考核命题专家库成员，盘锦市医学会微创妇科分会委员，盘锦市医学会盆底医学会委员，辽宁省细胞生物学学会内异症及生育力保护专业委员会理事。从事妇产科工作近二十年，临床经验丰富，致力于妇科肿瘤的临床基础研究，擅长宫腔镜、腹腔镜、经阴道微创妇科，特别是：腹腔镜子宫及卵巢良性肿瘤切除、宫腔镜下子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤切除术，宫腔粘连分解术、经阴道子宫切除及肌瘤核除等微创手术，另外在产程判断、产钳使用、孕妇妊娠合并症诊治等方面也有丰富经验。先后在国家级及省级核心期刊上发表论文十余篇。

科室介绍

妇产科一病区是集妇科、产科、计划生育为一体的综合性临床科室，科室拥有一支技术精湛，作风严谨责任心强，素质高的医疗护理队伍。我科设床位45张，医护人员25人，其中主任医师3人，副主任医师3人，副主任护师2人，硕士研究生7人，科室成员先后到北京医院、北京妇产医院、中国医科大学附属医院等全国知名医院进修学习，科室在王军主任带领下取得飞速发展，很多手术达省内及国内先进水平，每年收入患者千余人，手术人数约占总住院人数的75%。科室积极开展妇科微创腹腔镜手术，经阴道的子宫全切术及经阴道子宫肌瘤核除术，经阴道脱垂子宫切除及阴道骶棘韧带悬吊术，宫腔镜电切术，宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤疾病的诊治，主张阴道分娩，尤其对于瘢痕子宫的阴道试产经验丰富，对于危重孕产妇的诊治及急救方面，处于全市领先水平。近年来，腔镜微创手术以其创伤小、出血少、病人痛苦少、术后恢复快等优点逐步取代大部分传统手术，在这方面，我科室水平位于全市前列。近年来获巨大子宫肌瘤阴式核除获盘锦市科研二等奖，19年孕产妇急救演练获一等奖，在国内外期刊发表论文40余篇。妇产科一病区一直以“仁心仁术”为理念，全体医护人员大胆创新，科室飞速发展。我科室始终坚持“以患者为中心”的服务宗旨，在医疗过程中以人为本，精益求精，全心全意为患者服务，为人民的健康保驾护航。

认知“剖宫产瘢痕妊娠”

最新报道（2022-8-20）关于异位妊娠部位分布趋势及剖宫产瘢痕妊娠临床特点：论文中计算2012-2015年和2016-2019年期间入组3915名患者中，各种异位妊娠类型的数量，分析变异趋势提示：输卵管妊娠比例呈下降趋势，而剖宫产瘢痕妊娠呈上升趋势。

从2012年-2015年和2016年-2019年，输卵管妊娠与异位妊娠的比例从90.06%下降到80.98%，这可能是因为女性健康意识的提高，导致盆腔炎性疾病和输卵管疾病的发生率下降，而剖宫产瘢痕妊娠占异位妊娠比例从5.74%增加到11.81%。

随着二胎政策的开放，二次剖宫产率增加，剖宫产瘢痕妊娠发生比率进而增高，现在，剖宫产瘢痕妊娠越来越被人所熟知，因其风险性较大，成为我们不可忽视的问题。

1978年Larsen及Solomn首次报道剖宫产子宫切口瘢痕妊娠。近十年来，其发病呈上升趋势。剖宫产瘢痕妊娠若未能及早诊断或处理不当，可能发生严重出血及子宫破裂。以致为抢救患者生命而切除子宫，使患者丧失生育能力。给妇女造成难以估量的健康损害。如果剖宫产瘢痕妊娠继续妊娠，则发生胎盘植入的风险增加3-5倍。我之前诊治过的剖宫产瘢痕妊娠，就有病情极其严重的，患者在外院清宫过程中出现大出血，当时外院给予宫内球囊压迫，出血仍无好转，转入我院抢救，术中我们发现子宫下段瘢痕处呈紫蓝色，伴随粗大血管，浆膜层菲薄，当时我们做子宫下段瘢痕剔除术，挽救了患者的生命。

首先我们要了解剖宫产切口的选择，一般都是在子宫峡部，它位于子宫体与子宫颈之间，最狭窄的部分，也就是剖宫产过程中，子宫肌壁最薄的地方。

定义： 

剖宫产瘢痕妊娠意味着受精卵植入剖宫产瘢痕处，植入后，滋养层可以侵入子宫肌层，并在那里生长。这可能导致子宫破裂或大量出血，如果继续生长，剖宫产瘢痕可发展为前置胎盘、胎盘植入和凶险性前置胎盘，给孕妇带来巨大的风险。前置胎盘、胎盘植入和凶险性前置胎盘可能导致大量出血、感染、早产、胎儿窒息、休克甚至死亡。

剖宫产瘢痕妊娠与剖宫产分娩史高度相关，目前发病机制仍不清楚，其发病机制可能是瘢痕扩大、子宫壁纤维化和缺血，以及瘢痕愈合不良。根据以往的研究，剖宫产瘢痕妊娠的高危因素包括流产史、多次剖宫产史、缝合方法和剖宫产时间间隔有关。

剖宫产瘢痕妊娠有两种不同形式，一种是孕囊向宫内生长，有继续妊娠的可能，但常常至中、晚期发生子宫破裂及严重出血等并发症。另一种是绒毛深深地植入瘢痕中，孕早期即发生出血甚至子宫破裂，危险性极大。

剖宫产瘢痕妊娠的临床表现因受精卵着床部位、种植深浅、有无出血、出血时间长短及出血量多少等不同。

症状：

（1） 早孕反应：与正常宫内孕无区别。

（2） 阴道流血：一般就诊的可无任何异常出血。

若有出血有两种形式：①自然情况下：阴道出血淋漓或持续不断，出血量不多或似月经量，或突然增多，表现为突然大量出血，有大血块、血压下降，甚至休克。②人工流产或药流术后清宫的术中大量出血不止，涌泉状甚至难以控制，短时间出现血压下降甚至休克。

体征：一般无特殊体征，发生大出血时出现相应体征。

剖宫产瘢痕妊娠的诊断主要通过超声检查，特别是经阴道超声结合经腹超声联合筛查，必要时可用磁共振成像来阐明妊娠囊与其他器官的关系。剖宫产瘢痕妊娠的主要临床表现是：闭经、腹痛和阴道出血，与其他类型异位妊娠相似，其中闭经（98.52%），腹痛（25.74%），阴道出血（67.76%），最常见的体征是子宫增大（46.75%）。

1. 超声：是确定剖宫产瘢痕妊娠可靠且简便的检查手段，经阴道超声更利于观察，孕囊与子宫切口瘢痕妊娠的位置关系，经腹部超声则利于了解孕囊或团块与膀胱的关系，测量局部肌层的厚度，各种超声联合检查可以更全面的了解病情。超声显像特点：①宫腔及宫颈管内未见孕囊，宫内可见内膜线。②子宫峡部前壁内见孕囊或不均质团块。③瘢痕处肌层连续性中断，肌层变薄，与膀胱间隔变窄。④孕囊与周围有血流，流速增加。

2.血HCG测定：一般与正常妊娠没有差别，临床上血HCG测定主要用于监测治疗结果。

3.其他检查：MRI，而腹腔镜、宫腔镜，一般不作为常规检查方法，仅在特殊疑难病例，诊断困难时应用。

不一定，需要和一些疾病进行鉴别诊断

1.子宫峡部妊娠：泛指所有孕卵着床于子宫峡部包括侧壁或后壁妊娠，可以没有剖宫产史。孕囊向宫内生长，峡部肌层连续性多无中断，子宫形态正常。

2. 宫颈妊娠：临床表现与剖宫产瘢痕妊娠相似，易混淆，主要依靠超声鉴别。宫颈妊娠的宫颈均匀性膨大使整个子宫呈上小下大的葫芦状。病变局限于宫颈，不超过内口，宫颈内口闭合，峡部无膨大，宫颈管内可见孕囊样回声，较少见胚芽、胎心，胚胎多停止发育，有出血者可为不均质中、低回声团，宫腔内膜线清晰而无孕囊，子宫峡部肌层连续，结构正常。

3. 宫腔内妊娠难免流产

难免流产时阴道流血常伴有阵发性腹痛，并逐渐加重，很少有严重大量出血。B超显像有助于鉴别，孕囊一般在宫腔内，也可移至宫腔下部甚至颈管内，但与宫腔内组织相连，宫腔内可有积血，宫颈内口多开张，但峡部无明显膨大，子宫峡部肌层连续，结构正常，孕囊排出后出血即明显减少，腹痛消失，B超随访子宫很快恢复正常形态。

4. 宫颈口妊娠的不全流产

阴道流血伴有组织物排出。持续出血可有轻微腹痛，B超显像不全流产是子宫小于停经周数，宫腔内有不均质回声，也可伴有囊区，峡部不膨大，前壁峡部肌层连续。

5. 滋养叶细胞疾病

剖宫产瘢痕妊娠有出血淤积宫内时，有可能与葡萄胎混淆。葡萄胎时子宫可明显增大，软，B超显像宫腔内多层蜂窝状或落雪状，不均质回声，部分性葡萄胎时尚可见孕囊样结构，无峡部扩张和膨大，子宫前壁峡部肌层连续。

对于胚胎停止发育，子宫出血，孕囊已不可见的剖宫产瘢痕妊娠病例有可能误诊为绒癌肌层浸润，绒癌较易远处转移，血HCG水平一般较高，且有上升趋势，必要时定期随访B超和血HCG测定，结合病史以及检查排出的组织协助诊断。

剖宫产瘢痕妊娠的主要治疗方法有吸宫术、吸宫术+子宫动脉栓塞术、宫腔镜检查+子宫动脉栓塞术和腹腔镜检查。子宫动脉栓塞可以大大降低大量出血的可能性。也可以通过保守治疗方法,使用局部或系统性甲氨蝶呤治疗。我们医院一般采用口服米菲司酮、肌注甲氨蝶呤杀胚治疗+吸宫术。

去除病灶，保障患者的安全，根据患者年龄、病情、超声形象、血HCG水平以及对生育的要求等，提供治疗方案，治疗前必须与患者充分沟通，签署知情同意书。

1. 期待：主要运用于一般情况好、无症状、孕囊向宫腔生长，患者强烈要求继续妊娠者。但因继续妊娠可能发生流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、子宫破裂、子宫切除等风险，一般不采用，应建议患者早期终止妊娠。

2. 甲氨蝶呤（MTX）治疗

适用于一般情况良好的各种类型的剖宫产瘢痕妊娠，最常用的药物为MTX。

（1） 全身给药：剂量按体重1mg/kg计算,或按体表面积如50mg/㎡，单次或多次肌肉注射，每周重复1次。血HCG下降大于50%，停药观察。

（2） 局部应用：剂量为5-50mg不等，以16-20号穿刺针行囊内或包块内注射。

（3） MTX治疗的注意事项：MTX治疗有效，但疗期长，并且有治疗失败的可能。治疗期间随时会发生严重子宫出血，必须在有条件进一步处理的医院进行；在药物治疗中必须采用阴道彩超，多普勒监测孕囊或包块周围血流信号的变化，定期测定血HCG水平，以了解治疗效果，如治疗效果满意，则包块明显缩小，血流明显减少甚至消失。血HCG下降不满意，或高速低阻血流信号持续存在，提示患者对治疗反应差，应增加药物治疗次数或剂量，或改变治疗方法，同时应注意随时有大出血的可能，应用MTX保守治疗的剖宫产瘢痕妊娠患者，有血HCG下降至50IU/L或正常后可在B超监护下行清宫术，以缩短治疗时间，减少大出血风险；MTX有致畸作用，治疗后需停药数月后方可再次妊娠。

3. 局部穿刺：运用于同时合并宫内孕，要求继续妊娠者。以16-18号穿刺针穿刺孕囊，可以单纯吸取囊液，不用其他药物治疗；或用直接针刺胎心搏动处，也可注入适量的氯化钾，促使胚胎停止发育。

4. 手术

（1） 负压吸宫术：对剖宫产瘢痕妊娠行吸宫手术常常导致严重的难以控制的子宫出血，因此，一旦确诊为剖宫产瘢痕妊娠，不可轻易做吸宫手术。对于绒毛种植较浅，孕囊较小并向宫腔生长的病例，或者MTX治疗满意后的病例，可在超声监护下行刮宫手术。术前应备有急救方案。如备血、纱布填塞、Foley氏尿管（18F）子宫插入局部压迫（注入30-90ml生理盐水，保留12-24h），钳夹宫颈（3,6,9,12点）90°旋转宫颈及子宫动脉栓塞术，尽可能保留子宫。

（2） 腹腔镜或开腹子宫局部切开取囊及缝合术

指示下取出孕囊，直接缝合伤口或将原瘢痕切除后重新缝合。该手术有大出血的危险，因此应有选择性的采取这种治疗方法，对于已在局部形成较大包块、血管丰富的患者可在子宫动脉栓塞后行此手术。

（3） 子宫动脉栓塞术

经股动脉插管向子宫动脉注入栓塞剂能迅速、有效止血。明胶海绵颗粒为最常用的可吸收栓塞剂。子宫动脉栓塞可以与MTX联合应用，即术前或术后应用适量的MTX，以加强治疗效果。子宫动脉栓塞24h后在B超监视下行刮宫手术，尽量清除胎囊绒毛，加快病变的吸收，此时手术安全，出血很少，超声监视下可减少子宫穿孔的危险。

（4） 髂内动脉结扎或子宫动脉上、下行支结扎；髂内动脉结扎有效，但子宫动脉分支的结扎有时效果不理想。

（5） 子宫次全切除或全子宫切除：这种方法仅在因短时间大出血。为挽救患者生命，限于条件，无其他办法可行而采取的紧急措施。

如果在孕中晚期发现胎盘附着于子宫瘢痕部位，且伴有胎盘植入，我们称之为凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘患者出血可发生于产前、产时和产后，且出血迅速、出血量大，所以凶险性前置胎盘患者临床处理需要针对以上情况，往往需要多学科的团队合作，包括产科、泌尿外科、新生儿科、麻醉科、血液科和重症医学科等。根据患者道出血量、孕周、生命体征以及胎儿宫内存活情况等进行个体化处理，其处理一般包括期待治疗和终止妊娠。

(一)期待治疗

期待治疗适用于阴道出血量不多、患者生命体征平稳、胎儿未成熟、胎儿存活者。主要是在保证孕产妇安全的前提下，尽量延长孕周，尽最大可能提高围产儿成活率。此时的处理原则包括抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染和适当使个用糖皮质激素促进胎肺成熟。

(二)终止妊娠

终止妊娠的方式与时机：凶险性前置胎盘患者应到有重症孕产妇救治能力的医疗中心进行期待治疗。这些医疗中心不但救治医疗资源充足(设备、血库等)，而且配备对孕妇和新生儿救治具有丰富经验的产科和新生儿科医师。终止妊娠的时机主要依据患者阴道出血量、生命体征和胎儿情况。当患者出现明显的活动性出血时，不论孕周大小，都应立即终止妊娠。对不伴有产前出血的凶险性前置胎盘患者，虽分娩孕周仍有争议，但为降低此类患者严重并发症发生率，多数专家推荐择期剖宫产。为降低急诊剖宫产率，美国妇产科医师学会和加拿大妇产科医师协会个均推荐在妊娠34~37周施行择期剖宫产术。建立凶险性前置胎盘患者处置路径，组成多学科团队，由有经验的上级医师担任术者，同时配置麻醉科、新生儿科、泌尿外科和介入科等专科医师，是减少并发症的关键。准备抢救的设备和血源是保障严重产后出血患者安全的有效措施。剖宫产虽已成为最常见的手术之一，但凶险性前置胎盘患者的剖宫产手术存在腹腔粘连程度、胎盘植入程度、出血速度与出血量的不确定性，术者在选择腹壁竖或横切口时可采取“三参照”原则，即参照前置胎盘临床诊治指南，参照术者临床经验，并参照患者意愿选择腹壁切口。由于凶险性前置胎盘患者的胎盘附着于子宫瘢痕处，易发生胎盘植入累及膀胱，增加分离子宫膀胱腹膜反折困难，应避免不必要的膀胱损伤。对手术过程中发生产后出血的患者，行B-Lynch缝合、“8”字缝扎止血、宫腔填塞、子宫动脉或髂内动脉结扎或/和子宫动脉栓塞术等仍是临床上常用的方法。

凶险性前置胎盘伴胎盘植入的处理：近年来，胎盘植入患者胎盘原位保留或者延迟切除子宫已经成为常见治疗方法，主要适用于凶险性前置胎盘伴胎盘植入而无活动性出血、生命体征平稳以及有生育要求并愿意接受随访的患者。有研究报道了4例分娩时采取胎盘原位保留的患者，术后由于慢性盆腔疼痛和胎盘不能吸收而在宫腔镜下施行残留胎盘切除术，术后1个月4例患者均恢复了月经周期，并有2例成功妊娠。胎盘原位保留虽然可降低子宫切除率，减少红细胞输血量，但孕妇发生晚期产后出血、严重感染的概率增加。近年来，有学者在血管阻断(血管栓塞、子宫血管阻断)示况下尽量去除植入胎盘组织后保留子宫，发现可以减少患者手术后感染、晚期产后出血发生率，是值得尝试与借鉴的方法。

子宫切除：主要针对手术过程中严重产后出血、生命体征不平稳，或者保守治疗过程中晚期产后出血、感染，经治疗后效果不明显，危急患者生命者。切除出血灶是凶险性前置胎盘患者行全子宫或部分子宫切除的原则。综上所述，凶险性前置胎盘可导致不良妊娠结局。极大程度降低首次剖宫产率是降低凶险性前置胎盘发生率的关键。对有剖宫产史患者应尽早筛查和诊断，遵循个体化的处理原则，适当期待治疗，延长孕周。通过多学科团队合作，妥善处理围手术期，对降低凶险性前置胎盘患者严重不良妊娠结局有重要意义。

1.患者出院后定期随访，行超声和血清HCG检查，直至HCG正常。

2.有生育要求妇女，告知再次妊娠有发生剖宫产瘢痕妊娠，妊娠晚期子宫破裂，胎盘植入风险。

3.无生育要求妇女，应立即落实合适的避孕措施。

虽说现在医疗技术越来越发达，但无论手术还是保守治疗，都对患者的身心都会造成一定影响，故预防该疾病的发生，显得的格外重要。那么我们怎么能预防剖宫产瘢痕妊娠呢？最根本的方法就是降低剖宫产率，这也使我们产前检查显得尤为重要，我们可以根据患者不同的身体状况制定孕期食谱，控制孕妇孕期体重增长，减少巨大儿发生率；控制妊娠期合并症的进展，特别是妊娠期糖尿病、妊娠期高血压，做到早发现早治疗，减少并发症的发生。通过以上的方法可以降低剖宫产率的发生。