医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。青岛市医保局始终坚持“人民至上”“生命至上”。17日，第二期局长与大V茶座活动上，青岛市医疗保障局党组书记、局长张华详细的介绍了青岛市医疗保障相关情况。
及时制定调整医保政策，保障疫情防控
一是费用支付方面。贯彻落实“两个确保”政策，对新冠患者实行免费救治，先救治后结算，自疫情发生以来累计支付1644万元。按照国家疫苗及接种费用医保分担要求，及时拨付疫苗及接种费用，今年1-5月份支付新冠疫苗及接种费用2.37亿元，保障接种520.17万人次。及时支付住院患者入院前、住院期间核酸检测，及尿毒症透析、肿瘤日间化疗期间核酸检测费用0.2亿元。3月份莱西疫情发生后，向定点救治医院、有关区市紧急预付1.11亿元救治资金，并临时调增相关医院月度拨付指标，缓解医院资金压力。
二是及时制定调整相关政策。今年以来连续三次降低核酸检测收费标准，单人单检价格由每次160元降至15元，混检价格由每次30元降至3元。调整新冠病毒抗原检测价格，将抗原检测服务费由每次5元降至2元，并规定抗原检测费用总额“项目+试剂”每次不超过6元。聚集性疫情发生期间，指导定点救治医院做好住院、门诊慢特病以及生育人员的分流，调整门诊慢特病报销流程，解决好疫情期间尿毒症透析等重病患者就医报销问题；因疫情防控需要，参保人可变更定点，或就近选择医保定点医药机构就医购药，将参保人门诊慢特病单次取药量放宽到3个月，最大限度方便参保人。
持续降费减负助企纾困
新冠疫情以来，市场主体受到较大冲击，青岛市经济下行压力明显增大。为支持企业复工复产，青岛市医保局在保障职工各项医保待遇的同时，自2020年以来，实施了五次降费政策。
与2019年相比，2022年青岛市企业、机关事业单位缴纳职工基本医疗保险（含生育保险）费率由10.3%调整为8%，灵活就业人员缴费费率由10.8%调整为8.5%，领取失业保险金期间的失业人员缴费费率由10.8%调整为9%。三年连续5次的降费政策累计为各类缴费主体减负115.2亿元。
提高生育医疗保障待遇，支持三孩生育政策落地
国家实施三孩生育政策后，青岛市医保局第一时间将符合条件的参保女职工生育三孩的费用纳入生育保险待遇支付范围，及时足额给付生育医疗费和生育津贴。提高产前检查、分娩及生育并发症的医疗待遇，其中，产前检查费补助标准由700元提高到1600元；分娩结算标准，一级医院由2000元提高到2800元，二级医院由3300元提高到4600元，三级医院由4200元提高到5900元，预计全年为孕产妇减轻负担1.4亿元。提高生育并发症报销标准，涉及30多个病种，大部分病种的结算标准提高了1倍。扩增相关病种，将试管婴儿技术中常用的减胎治疗纳入生育病种保障范围。优化报销流程，早中晚期产前检查费用在产妇分娩出院时由医保基金直接给予定额报销，不再采取逐次上传报销方式，不再需要提供各项票据，最大程度方便参保群众。
扩大医保支付政策供给，支持中医药事业发展
全市二级乙等及以上医保定点医院或获批市级及以上中医药类重点学科（专科）的二级及以上医保定点医院，满足条件的均可申请纳入试点医院范围。试点病种由9种扩大到19种，涵盖了内科、外科、妇科、儿科、皮肤、口腔等6大学科。实行统筹金限额结算管理，每个病种纳入统筹支付范围的医疗费用，三级医院限额结算标准为3000元，二级医院限额结算标准为2700元。职工、居民参保人的报销比例分别为75%和65%。对中医日间病房实行单独预算管理，区、市医保局在本区域年度可用基金总额范围内，对中医日间病房单独做出总额预算，有力支持了中医药事业发展。
医保与药企直接结算药品耗材费用，降低企业资金成本
推进青岛市药械结算监管平台与省平台融合统一，依托该平台与300多家药品生产（流通）企业直接结算集采的药品耗材款，结算额超过1.2亿元，药企回款周期从平均180天缩短到30天以内，大大缩短了医保支付链条，节约了企业资金成本，保障了集采药品供应，优化了医药行业营商环境。
加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革国家试点，提高医保基金使用效能
从2021年7-11月运行情况看，按DRG付费的住院医疗费占同期全市住院医疗费总额的73%。与按项目付费相比，有12家医院实现盈利，6家医院略有亏损，实现了改革的平稳过渡。18家试点医院次均住院费用15019元，同比下降4.8%；平均住院天数6.99天，同比下降8.5%；住院次均个人负担额5545元，同比下降4.5%。而同期，非试点医院这三个指标分别上涨10.5%、2.1%和9.8%。实行DRG付费后，患者住院医疗费负担明显减轻。
今年以来，青岛市积极推进DRG付费改革扩面，在全市范围内组织定点医疗机构自主申报，目前，共有81家医疗机构申请纳入第二批DRG付费，符合条件的开展住院服务的医疗机构覆盖率达到60%以上，按DRG付费医保基金支出占全市住院医保基金支出的比例预计达80%以上。上述机构经评估符合条件的，将纳入模拟付费范围。
实行择日住院预住院医保支付，提高医疗机构床位使用效率
为加快推进DRG支付方式改革，青岛市医保局会同市卫生健康委印发通知，将青岛市职工和居民社会医疗保险参保患者择日住院预住院期间发生的符合条件的门诊费用，统一纳入医保住院费用结算，自2022年6月1日起实施。择日住院预住院是一种新型医疗服务管理模式，指针对疾病诊断明确、病情相对稳定，经综合评估符合住院指征的参保患者先行办理预住院，将院前准备期间必要的检查检验等项目完成后，再行办理正式住院，相关门诊检查检验等费用纳入医保住院结算，从而缩短患者住院日、提高医疗机构床位使用效率、减轻患者就医负担。目前，首批实施按疾病诊断相关分组（DRG）付费的18家定点医院率先实行择日住院预住院医保支付政策，后续新纳入按DRG付费的定点医院，同步纳入择日住院预住院管理范围。
实施紧密型医共体按人头总额付费试点，支持医共体建设
今年，青岛市在西海岸新区开展紧密型医共体按人头总额付费试点，助力紧密型县域医共体建设迈出了关键一步，医疗服务行为开始从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变。
青岛市紧密型县域医共体按人头总额付费与国内其他地区比较，创新性突出。一是覆盖人群范围广，涵盖签约职工、参保居民全部参保人群，医疗费用包括门诊、住院全生命周期。二是预算方式设计科学，以纳入医共体管理人群上年度医保基金实际发生额作为基数，并根据全市医保基金收支情况予以适当增长，建立“总额付费、结余留用、合理超支分担”激励机制。三是强化医共体牵头医疗机构责任，允许医保基金统一拨付至医共体牵头医院，由牵头医院负责医共体内部具体分配和统筹使用，做实管理共同体、责任共同体，同时实施医保预付管理，对牵头医院追加拨付一个月的周转金，用于医疗费用结算和健康服务相关支出。
强化“基本医保+大病保险+医疗救助”三层保障功能，为参保人梯次减负
对住院医疗费用给予重点保障，每年用于住院保障的资金量占统筹基金总量的60%左右。尿毒症透析、器官移植抗排异治疗起付线降低为3000元，报销比例较普通患者再提高。门诊慢特病病种扩增至78种，2021年青岛市门诊慢特病办证人数达到79.99万，保障范围逐步扩大。将困难居民人员类别由7类合并为4类，将普通门诊救助、长期护理保险救助范围由低保、特困人员扩大至低保边缘家庭成员，救助范围更广。低保等困难人员年度救助限额由13万元提升至15万元，重大疾病困难家庭获得更多救助。
今年1-5月共为37.42万名住院患者报销44.19亿元，人均报销11811元；为58.65万名门诊慢特病患者报销19.24亿元，人均报销3280元；为185.3万名普通门诊患者报销3.56亿元，人均报销192元；为3.37万名大病患者报销16.16亿元，人均报销4.8万元。支出医疗救助资金9185万元，救助5.3万名困难群众，经多重报销后个人仅负担4%左右。
持续开展长期护理保险制度国家试点，惠及更多农村居民
升级实施农村长期护理保险提升计划，创新筹资机制，统筹市场资源，统一职工和居民护理保险待遇类型和服务形式，为参保居民增加每人每月最高1050元的生活照料服务保障，提高了农村居民护理保险待遇水平。鼓励发展“两院一体”服务模式，广泛开展照护服务人员技能培训，培训农村家庭妇女就近提供服务，推动长护险向农村拓展。建立延缓失能失智保障金，通过开展宣传培训、赋能训练等项目进行早期干预，有效控制和延缓失能群体疾病发展进程。今年1-5月护理保险资金支出3.83亿元；全市正在享受长护险待遇的人数为4.6万人，其中居民2万人；护理服务队伍扩大到2.8万人。
提高医用耗材医保支付标准，减轻患者负担
提高血管介入、非血管介入、骨科、心脏外科以及眼科等5大类60多种临床常用的高值医用耗材医保支付标准，预计全年将减轻参保人负担4.6亿元。自今年1月1日起首次将医保目录内医用耗材超过支付标准以上的费用，纳入“琴岛e保”保障范围，由社会医疗保险与商业普惠保险共同发力，最大限度降低参保人就医负担。
优化提升定制型商业医疗保险，减轻群众医疗费负担
2021年，为解决群众医保政策范围外个人负担重的问题，青岛市医保局会同市银保监局、财政局等部门，指导商业保险公司推出了青岛市首个城市定制型商业医疗保险——“琴岛e保”，重点为罹患大病重病的参保人减轻就医负担。首年投保211万人，涵盖139万个家庭，投保率24%。
2022年1月起，根据资金赔付情况、半年保费运行情况等，承保公司对“琴岛e保”理赔范围进行了第一次扩容提升，并对前期发生的费用进行了补报赔付。按照既定周期，2022年5月9日至6月30日为2022年度投保期，新的保障年度，“琴岛e保”对保障内容进行了全面升级，具体包括“五大利好”，一是普降起付线，二是提高既往症报销比例，三是增加医保目录外药品理赔数量，四是扩大高值药品耗材保障范围，五是专门增设罕见病药品医疗保障责任，特别是将恶性肿瘤等重特大疾病最新上市的生物制药（如用于淋巴细胞白血病的最新疗法CAR-T），及时纳入保障范围，而投保价格未做改变，将为更多人群带来投保利好。
优化异地就医报销流程
整合备案类型，将异地就医备案人员类型整合简化为“异地长期居住人员”和“临时外出就医人员”两类。简化异地就医手续，改审批制为备案制，实现参保人省内就医免备案，省外就医自助备案。异地就医备案不再提供证明材料，实行承诺备案，可直接备案到就医地市，无需备案到具体医疗机构。参保人省内门诊慢特病异地就医取消定点医疗机构家数限制。在实现异地住院联网结算的基础上，积极扩大普通门诊、门诊慢特病异地结算联网机构数量。牵头胶东五市在县级以上医保服务大厅设立“异地通办”专窗，为五市群众跨区域就医提供一站式服务。积极推进异地就医联网结算试点扩面工作，截至目前，青岛市已开通省内及跨省住院医疗费联网结算定点医疗机构374家，省内及跨省普通门诊医疗费联网结算定点医疗机构781家，省内门诊慢特病医疗费联网结算定点医疗机构679家，有效提升了患者就诊自由度和便捷度。
下一步，青岛市医保局将按照国家、省医保改革规划和市委、市政府部署要求，坚持“实字当头、干字为先”，保障疫情防控，深化医保改革，提升服务能力，维护基金安全，为广大人民群众提供更可靠更充分的医疗保障。
