本
期
导
读
采用血流导向密网支架治疗颈内动脉末端（ICAt）动脉瘤的既往报道较少。本文就我中心一例位于颈内动脉末端的拉长型梭形动脉瘤采用单纯血流导向密网支架植入治疗的过程及相关文献报道进行了整理，期待与广大同道共同交流。
本期病例
1
基本信息
患者基本信息：男性，51岁。
主诉：检查发现颅内动脉瘤3天。
现病史：患者3天前因“反复头晕10余年，加重1月”来我院门诊检查头颅MR提示：左侧大脑中动脉动脉瘤，遂入院要求进一步检查、治疗。
既往史：高血压病史。
入院查体：脉搏：74次/分，呼吸：18次/分，血压：106/74mmg，体温：36.7℃，患者神志清，GCS 4+5+6=15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0m，对光反射灵敏，眼球各方向活动自如，两侧额纹对称，唇沟对称，听力粗测正常，伸舌居中，颈软，四肢肌张力无增高或降低，肌力Ⅴ级。
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术前影像
头颅MR（动图）：本院门诊头颅MR显示左侧大脑中动脉动脉瘤可能。
全颈脑血管造影术（2025-01-09）：主动脉弓造影显示Ⅰ型弓。
左侧锁骨下动脉正侧位造影（动图），椎动脉走行正常，供应小脑及枕叶部分区域。
左侧颈总动脉斜位及三维螺旋造影（动图），发现左侧颈动脉分叉部动脉瘤累及颈内动脉末段、左侧M1以及左侧A1，大小约 11.1×6.0×6.7mm，后交通开放。结合MR检查未见动脉瘤内部夹层结构，考虑为梭形动脉瘤。
右侧颈总动脉正侧位造影（动图），各级血管无明显异常，后交通开放不明显。
右侧锁骨下动脉正侧位造影（动图），椎动脉走行正常，供应小脑及枕叶部分区域。
左侧颈总动脉三维重建（动图），再次确认左侧颈动脉分叉部梭型动脉瘤累及颈内动脉末段、左侧M1以及左侧A1，大小约 11.1×6.0×6.7mm，并在三维重建下进行动脉瘤测量。
药物基因及血栓弹力图检查：
药物基因检查显示 GPIa (C807T) 为 CT 型，CYP2C19 (G681A)、CYP2C19 (G636A) 均为GG型。血栓弹力图检查各项指标基本正常，提示内源性凝血因子活性、纤维蛋白原功能、血小板总体功能正常，纤溶系统无异常。
术前用药：
采用拜阿司匹林100mg qd+氯吡格雷75mg qd双联抗血小板聚集治疗大于3天，同时使用阿托伐他汀调脂以及降压等治疗。
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手术计划
左侧大脑中动脉血流导向装置植入术，因动脉瘤位于颈内动脉末端，故不考虑行弹簧圈栓塞。
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术前准备
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术前诊断：左侧颈内动脉分叉部梭型动脉瘤，高血压病。
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拟施手术方案：经导管左侧大脑中动脉血流导向装置植入术。
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拟术中使用器械：MPA多功能导管、NeuronMax长鞘、115cm中间导管、Pipeline血流导向密网支架、支架微导管。
5
手术过程
1. 经导引导管导丝引导，将6F 115cm中间导管超选至左侧颈内动脉海绵窦段，工作位造影（动图）清晰显示动脉瘤、载瘤动脉及瘤颈。
2.精确测量动脉瘤及载瘤动脉近端、远端直径后，选用 4.25*20mm Pipeline血流导向密网支架。
3. 经微导管将支架超选至M2段远端（动图），再缓慢回撤支架使近端张力释放，确保支架妥善覆盖动脉瘤颈，远端至M2近段，近端至颈内动脉交通段，同时避免影响眼动脉，尽量不覆盖后交通动脉。
4. 支架到位后进行局部造影（动图），随后缓慢撤回微导管，同时缓慢推进支架，使其张开并充分贴壁（动图）。
5. 造影（动图）显示载瘤动脉通畅，之后进行充分支架内按摩，进一步提高支架贴壁性。
6. 最终造影（动图）和三维造影都显示载瘤动脉通畅，支架贴壁良好，完美覆盖动脉瘤瘤颈，且未影响眼动脉。
7. 透明模式下，Pipeline血流导向密网支架与血管完美融合，DYNA-CT未见出血。
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术后情况及用药
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术后患者恢复良好，无明显头痛头晕，无肢体乏力。生命体征平稳，神志清，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球活动自如，面部表情对称，伸舌居中，四肢肌力V级。腹股沟穿刺点干燥，足背动脉搏动对称。
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术后继续使用拜阿司匹林100mg qd + 氯吡格雷75mg qd双联抗血小板聚集，以及阿托伐他汀调脂、降压等治疗。
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患者术后3天出院，出院时无不适主诉，查体无阳性体征。嘱咐患者半月来院门诊复查，6月后来院复查DSA，目前暂未获取随访信息。
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随访情况
左侧颈总动脉正侧位造影（动图）：支架内血流通畅，支架贴壁良好，动脉瘤较前略缩小，载瘤动脉通畅。
三维重建：动脉瘤大脑中动脉部分缩小，大脑前动脉部分较前相仿，载瘤动脉通畅。
讨论
近年来出现的血流导向装置为颅内宽颈、梭形动脉瘤、巨大型动脉瘤的治疗提供了一种新的方式，结合瘤腔内弹簧圈的填塞进一步扩大了其适应证，因其有效性和较高的安全性，使用量明显增加[1]。
《血流导向装置治疗颅内动脉瘤中国指南》（2022）中指出，颅内动脉瘤传统治疗对复杂动脉瘤效果欠佳，FD通过改变血流方向促使动脉瘤闭塞，其有效性和安全性已获证实。颈内动脉未破裂动脉瘤是FD传统适应证，多项研究表明FD治疗此类动脉瘤有效性及安全性高，不同大小动脉瘤均有较高闭塞率[2]。
2014年发表于J Korean Neurosurg Soc的一项研究[3]介绍了Pipeline栓塞装置（PED）是治疗复杂、梭形和宽颈颅内动脉瘤的新型血管内装置。文中的患者左侧颈内动脉海绵窦段有巨大梭形动脉瘤，成功使用PED治疗，术后3个月血管造影显示动脉瘤完全闭塞，载瘤动脉解剖重建，分支血管通畅，患者症状完全改善且无并发症。
2023年发表于Frontiers in Neurology杂志的一项研究评估了血流导向装置治疗非破裂性颈内动脉动脉瘤的有效性和安全性。研究发现，FD治疗颈内动脉动脉瘤显示出足够的有效性和安全性，在随访期间具有较高的完全闭塞或接近闭塞率，且并发症较低[4]。
一项国外研究评估了PED治疗复杂颈内动脉动脉瘤的长期安全性和有效性，结果显示围手术期有一定风险，但长期随访中动脉瘤闭塞率较高，载瘤动脉保持通畅[5]。
对于FD血管内治疗的方式，能否完全取代弹簧圈填塞存在争议。研究表明，单纯FD置入适合部分动脉瘤，FD结合弹簧圈治疗适用于大型、宽颈等动脉瘤，可提高闭塞率，破裂动脉瘤还可采用分期治疗[2]。一项发表于2018年的研究探讨了PED治疗颈内动脉末端（ICA-T）动脉瘤的应用[6]，研究纳入10例ICA-T动脉瘤患者，研究结论是PED在治疗不适合传统治疗策略的ICA-T动脉瘤方面具有潜力，但需要进一步研究以确认长期疗效。文中图片展示了一例右侧颈内动脉末端动脉瘤，与我们的病例相类似，但动脉瘤较大，故该例采用了弹簧圈栓塞+血流导向装置的血管内治疗方法，18个月后随访DSA显示动脉瘤体仅少量残余显影（Figure1）。
而对于类似于本病例的颅内动脉分叉部动脉瘤，用FD治疗的病例报道较少。一篇探讨了FD治疗颅内动脉分叉动脉瘤的安全性和有效性的荟萃分析[7]，得出的结论是：FD治疗分叉动脉瘤疗效适中，安全性相对较差，如果没有其他可行的手术或血管内治疗方法，手术医生可考虑将FD作为一种治疗选择。但该文章中的分叉部动脉瘤囊括了前交通动脉（AComA）、颈内动脉末端（ICAt）、基底动脉顶端（BA）或大脑中动脉分叉（MCAb）处的分叉动脉瘤，而非仅仅ICAt。而且该文中列举的ICAt动脉瘤比我们的病例中的动脉瘤大，更适合弹簧圈植入。
我们的病例根据MR及DSA检查结果，诊断为梭形动脉瘤，因动脉瘤属于小动脉瘤，位于颈内动脉分叉部，是否适合结合弹簧圈栓塞动脉瘤尚有争议，故我们应用了Pipeline血流导向密网支架，而没有用弹簧圈。因动脉瘤位于颈内动脉分叉部，涉及到A1、M1，而支架仅仅覆盖M1段，随访复查造影见Pipeline血流导向密网支架与颈内动脉贴合良好，患者术后一般情况好，动脉瘤大脑中动脉部分缩小，大脑前动脉部分较前相仿。
该例计划半年后再次行脑血管造影复查，以对比动脉瘤愈合情况，并根据复查结果做出进一步治疗计划。《血流导向装置治疗颅内动脉瘤中国指南》（2022）指出，FD置入后动脉瘤多在12个月内闭塞，对于造影显示动脉瘤仍未完全闭塞的患者,应将影像学随访检查延长至治疗后24个月（Ⅰ级推荐,B级证据）[2]｡
需谨慎考虑血流导向治疗的情况
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载瘤动脉直径不匹配，表现为远端细、近端粗。
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胚胎大脑后的动脉瘤。
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瘤颈太宽的动脉瘤，尤其是2-3枚Pipeline都无法实现桥接技术时。
本例动脉瘤的载瘤动脉直径较均一，动脉瘤瘤颈长度由一枚支架可覆盖，适合血流导向治疗。手术证实支架展开形态完美，贴壁良好。
使用PED时的其它建议
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前交通代偿不好，Pipeline在颈内无法锚定时，可以放置到MCA。
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梭形动脉瘤可用Pipeline进行治疗，并且拉长型的动脉瘤用Pipeline治疗后的效果好于球形动脉瘤。
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大和巨大动脉瘤，推荐放置Pipeline之后再疏松填圈，可缩短动脉瘤完全闭塞的时间。
本例属于拉长型的梭形动脉瘤，适合选用Pipeline治疗；但是是否需结合弹簧圈栓塞尚有争议，本例因弹簧圈植入有较高难度，故选择单纯FD植入，期待后续随访结果；
对于颈内动脉末端的FD植入治疗动脉瘤，文献报道较少，我们的经验也还不是很足。希望大家多多指正。
参考文献（上下）：
[1] 中华医学会神经外科学分会. (2024). 烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识(2024版). 中华神经外科杂志, 40(03), 220-229.
[3] Miyamoto S, Yoshimoto T, Hashimoto N, et al. Effects of extracranial-intracranial bypass for patients with hemorrhagic moyamoya disease: results of the Japan Adult Moyamoya Trial. Stroke. 2014;45(5):1415-1421. doi:10.1161/STROKEAHA.113.004386
[5] Zhao Y, Lu J, Yu S, et al. Comparison of Long-Term Effect Between Direct and Indirect Bypass for Pediatric Ischemic-Type Moyamoya Disease: A Propensity Score-Matched Study. Front Neurol. 2019;10:795. Published 2019 Jul 31. doi:10.3389/fneur.2019.00795
文章作者
李志伟
温州市中心医院
温州市中心医院主治医师，2011年本科毕业于温州医科大学，2014年获硕士研究生学位，一直从事神经外科临床工作。2021年在上海大学转化医学研究院进修脑血管病基础研究；擅长脑血管病的介入诊治，并熟练掌握脑出血、颅脑外伤及脑肿瘤等神经外科疾病的治疗及手术。
术者
陈茂华
温州市中心医院
温州市中心医院神经外科主任医师，教授，博士，硕士生导师，温州市中心医院脑血管病病区主任，浙江省医师协会脑胶质瘤专业委员会常务委员，浙江省医学会神经外科分会委员，浙江省医师协会神经外科分会委员，温州市神经外科副主任委员。擅长：颈动脉内膜剥脱术，脑血管病手术及介入治疗，神经肿瘤及颅脑外伤重症治疗。
审阅校对
戴君侠
温州市中心医院
温州市中心医院神经外科副主任医师、博士，温州市医学会血管外科分会青年委员，温州市康复医学会脑外伤康复专业委员会委员，温州市卫健委雄鹰培养计划培养对象，温州市医坛新秀。擅长：出血性及缺血性脑血管病的微创治疗，脑肿瘤、椎管内肿瘤的显微手术治疗、神经内镜手术治疗等。
指导专家
孙军
温州市中心医院
温州市中心医院脑科中心主任，硕导，国务院特殊津贴获得者， 2级主任医师。
学术兼职：
浙江医学会神经外科学会常务委员兼神经介入组组长；
浙江省卒中学会常务理事兼神经外科副主任委员；
浙江省医师协会神经介入专委会副主任委员、神经外科专委会常务委员；
中国康复医学会脑血管介入治疗与康复专业委员会副主任委员；
中国医师协会神经介入专委会委员；
中国卒中学会神经介入学组委员；
国家卫健委卒中中心管理委员会委员；
中国临床神经外科杂志、温州医科大学学报、心脑血管病防治编委；
教育部学位评审专家、国家药品监督管理局医疗器械技术审评中心专家。
团队介绍
温州市中心医院神经外科丨脑血管介入中心
❒温州市中心医院神经外科｜脑血管介入中心是国家临床重点专科建设单位，国家卫健委脑卒中防治基地，国家卫健委高级卒中中心，国家卫健委神经介入建设中心、神经外科建设中心，上海华山医院神经外科周良辅院士团队合作中心，浙江省区域专病中心，温州市脑科重点学科群，温州市脑血管病重点学科群，温州市重点专科温州市脑卒中质控中心挂靠单位，是温州市规模最大、 医疗水平最高的综合性神经外科之一。学科承担浙南闽北地区各类脑血管病、神经肿瘤、颅脑损伤、神经功能和脑干脊髓脊柱等其他中枢神经系统疾病的救治工作，并在专业领域积累了丰富的临床经验。
现有主任医师6名、副主任医师2名，博士3人，在读博士1人，硕士研究生11人，荣获国务院特殊津贴1名，获得“温州市高层次人才特殊支持计划”–温州名医1名，获得省级医坛新秀1名，获得浙江省卫健委创新人才1名。
学科主持并参与国家级课题项目，主持十余项省部级课题及厅级重点平台项目，荣获厅市级科技奖5项。科室年诊治住院患者约3000余例，经过多年的发展，现科室下设亚专科，分别是出血性脑血管病组、缺血性脑血管病组、颅脑外伤组、颅脑肿瘤组及脑干脊髓脊柱病组。治疗范围包括各种脑血管病、脑肿瘤、颅脑创伤、椎管肿瘤、三叉神经痛、面肌痉挛、帕金森病等。尤其在脑血管疾病诊疗和防治项目上，如脑动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉狭窄、颅内动脉狭窄等的微创手术已达到国内领先水平，颅内肿瘤显微手术、鞍区肿瘤神经内镜下切除术、三叉神经/面神经微血管减压术以及帕金森病治疗方面达到省内先进水平。
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