男性35岁，既往体健，因慢性头痛查体发现左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤，动脉瘤大小约12.7mm*12.9mm，瘤颈宽约9.07mm。
图.1
一、颈内动脉海绵窦段动脉瘤特点
1. 解剖特殊性
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位于颈内动脉入颅后的海绵窦段，周围紧邻动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经分支，解剖结构复杂。
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动脉瘤常因先天发育异常、外伤、动脉硬化或感染形成，发生率约占颅内动脉瘤的3%。
2. 临床表现
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未破裂时：多无症状，增大后可压迫周围神经，表现为眼痛、复视、眼睑下垂、眼球突出、视力减退等。
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破裂时：可能引发颈内动脉–海绵窦瘘（CCF），表现为颅内杂音、搏动性突眼、球结膜水肿等；若破入蛛网膜下腔则导致剧烈头痛、意识障碍。
3. 治疗挑战
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传统开颅手术风险高，易损伤神经血管；支架辅助弹簧圈栓塞复发率高，且占位效应可能加重神经压迫。
二、血流导向装置（FD）的适应症
1. 适用人群
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大型或巨大型动脉瘤（直径≥10mm）：传统栓塞难以完全闭塞，FD通过血流重塑促进瘤内血栓形成。
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复杂形态动脉瘤（如梭形、宽颈）：FD可覆盖瘤颈，无需弹簧圈填塞，减轻占位效应。
2. 优势
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高闭塞率：长期随访显示，1年完全闭塞率达80%，症状缓解率77%。
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低复发率：相比传统栓塞，FD通过减少血流冲击显著降低复发风险。
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微创安全：避免开颅手术，尤其适用于高龄或合并症患者。
三、总结
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FD已成为颈内动脉海绵窦段复杂动脉瘤的首选方案，尤其适用于大型、巨大型或载瘤动脉迂曲病例。故本病例尤其适合采用FD治疗。
全麻后选取工作角度，尽量展开载瘤动脉长度。通路选择6F长鞘+中间导管，支架导管选择Pipeline™ Flex血流导向装置专用导管Phenom™ 27。依据测量结果选用PED 5.0-30mm，全程释放采用低张方式；支架自膨性良好，展开顺利，瘤腔内已有造影剂滞留。常规进行导丝按摩，使支架更为舒展和贴壁。
图.2
而正是因为追求更确切的支架展开和贴壁，惊险的一幕发生了。
图.3
因为动脉瘤的瘤颈过于宽大，在导丝按摩的过程中，支架的近端掉入了动脉瘤体内。此时此刻，术者的内心是崩溃的。此时预案有两个：A 超选入支架近端并桥接一枚FD。B 制作套马索，将支架近端拉回载瘤动脉。A方案为最佳方案，可以完美解决所有问题。B方案有一定风险，可能导致支架损坏导致血栓形成，即使成功也存在短期内支架近端再次滑入动脉瘤内风险。我们决定尝试超选进入已经掉落进瘤腔内的支架的末端。
图.4
视频.1
微导丝通过瘤内成袢终于成功超选进入支架末端，微导管通过支架到达了大脑中动脉。
图.5
在第一枚支架近端桥接PED 5.0mm*35mm，顺利释放第二枚PED，将原本掉落进入动脉瘤腔内的第1条PED拉回近端载瘤动脉内。继续采用导丝按摩技术，此时我们可以看到动脉瘤腔内的滞留已经非常明显了。手术至此，已经圆满结束。
图.6
视频.2
动脉瘤已完全愈合，载瘤动脉正常，血流通畅。
图.7
血流导向装置移位依据移位方向可分为远端移位及近端移位，依据移位时间可分为术中移位和延迟移位[1-3]。血流导向装置延迟移位发生率为3.04%[2] ，但围手术期内移位多以个案形式报道，有文献报道发生率为12%[4]。本例术中近端移位发生原因主要是对于支架在瘤颈部位的短缩估计不足，虽在过瘤颈时采取减张释放并将着落点位于动脉瘤以远的载瘤动脉内，但支架覆盖长度不足，导致导丝按摩时支架近端滑入动脉瘤腔内。幸运的是，超选成功并桥接一枚血流导向装置，术后即刻滞留明显，术后一年复查患者动脉瘤治愈。如果正向无法超选成功还可根据患者解剖情况采取逆向导丝结合捕捞器重建通路[5, 6]。单纯使用捕捞器因其可能损害血流导向装置，该方案谨慎使用。预防措施：完全扩张：确保血流导向装置完全扩张并贴合血管壁。增加血管覆盖：使用更长的血流导向装置以增加血管覆盖范围。避免拖拽和拉伸：在放置过程中避免对血流导向装置的拖拽和拉伸。
Yan Shan Jie Ying
手术中出现意外情况是正常的，严重的意外处理好了，可以变成一个“故事”，而处理不好，有可能变成“事故”。意外发生时，本能的反应是“着急”，希望能够尽快解决问题；而我们需要的却是违反本能的“冷静”。这种“反人类”技能的获得有赖于长期的经验积累和有意识主观训练。最典型的例子莫过于发现导丝穿出血管壁时，本能反应是迅速撤回，如此操作便似拔掉了扎在轮胎上的钉子，不但无法修复破损，还失去了找寻破口的标记；正确的做法应是按兵不动，再寻良策。当一个错误发生时，最忌讳的便是用另一个错误来补救，结果只有错上加错。因此，要成为一个优秀的神介术者，强迫自己冷静下来是一项必备的素质。
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刘新峰
解放军总医院第一医学中心
副主任医师、医学硕士
中国人民解放军总医院第一医学中心神经介入科主管医师。2004年考入解放军总医院，攻读硕士研究生，师从李宝民教授。2007年毕业后在解放军总医院从事神经介入工作。能够熟练进行动脉瘤及颅内动静脉畸形等栓塞，颅内静脉系统疾病，各种颅内外支架介入治疗。第一作者身份发表中文核心期刊5篇，SCI 3篇。
高海浩
解放军总医院海南院区
从事脑血管病临床工作10余年，擅长脑血管病的外科、介入治疗。共发表专业论文12篇，其中SCI收录5篇，参与编写专著1部。
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