1、持续肾脏替代治疗(CRRT)技术全解急性肾损伤(AKI)是危重症患者常见的并发症，其发病率和死亡 风险很高。大约5% – 10%的AKI患者在ICU期间需要肾替代治疗(RRT),死亡率为30% -70%o在过去的20年里，急性肾损伤的发病率以每年约10%的速度增长。需要RRT的AKl的危险因素包括高龄、男性、 非洲裔美国人、严重程度较高的疾病、脓毒症、失代偿性心力衰竭、 心脏手术、肝功能衰竭和机械通气的使用。曾经一度认为RRT是非常 规治疗，但目前甚至在血流动力学不稳定的情况下，RRT已经成为常 规。但是在RRT管理的许多基木方面，包括开始和结束的最佳时间以 及模式的选择，仍然有很大的不确定性
2、。木文概述了危重症患者RRT 管理中的关键问题，主要集中在持续肾脏替代疗法(CRRT)的使用。一、RRT的模式多种肾脏支持方式可用于治疗肾衰竭的危重病人。其中包括CRRT、常规间歇性血液透析(IHD)和长期间歇性肾脏替代疗法(PlRRTS),后 者是CRRT和IHD的混合模式。所有这些都使用类似的体外血液回路, 主要不同的是治疗时间，因此，净超滤越快，溶质清除越快。此外, 透析疗法主要依赖于弥散清除溶质，而血液滤过溶质清除则通过对流 进行。IHD在相对较短的(3- 5小时)治疗时间提供快速的溶质清除和超 滤;连续疗法在较长的治疗时间内提供了逐渐增多的液体清除和溶质 清除(最佳情况为每天24小时
3、，但经常由于系统凝血或诊断或治疗程 序而中断)o多种形式的PlRRT的特点是治疗时间一般在8-16小时 之间，溶质清除和超滤率速度低于IHD,但比CRRT快。PlRRT最常用 的设备与IHD类似，但血液和透析液流速较低。它也可以通过使用专 为CRRT设计但具有增强透析液和/或超滤速的设备来进行，以在较短 的持续时间内实现类似的交付治疗。腹膜透析是RRT体外模式的有效 替代方法，但对该方法的详细讨论超出了本综述的范围。二、RRT的模式选择CRRT和PlRRT在血流动力学不稳定患者中应用最为广泛，但在 实际应用中存在明显差异。一些中心在所有ICU肾衰竭患者中均使用 CRRT （或PIRRT）,而不
4、考虑血流动力学状态。尽管处方方而有所调整， 而另一些中心则使用IHD,甚至对血管加压药物依赖的患者也是如此。 尽管在血流动力学不稳定的患者中缓慢、持续的肾替代支持方式的益 处似乎是显而易见的，但随机试验未能显示CRRT与IHD或PlRRT相 比，在死亡率或肾功能恢复方而的差异。然而，必须认识到，要为血 流动力学不稳定的患者提供IHD,标准处方可能需要修改，如延长治 疗时间以实现更缓慢的超滤，使用更高钠浓度的透析液，以及降低透 析液温度。尽管改善全球肾病预后组织（KDIGo） AKl临床实践指 南推荐血流动力学不稳定的患者使用CRRT,但该推荐的强度较低。 但观察数据确实表明，CRRT比IHD更
5、有效地实现净液体负平衡。此 外，对于爆发性肝功能衰竭或颅内压增高的脑损伤患者，CRRT与IHD 相比具有更好的脑灌注维持作用。三、CRRT的模式选择虽然最初研究为动静脉治疗，但现在大多数CRRT是通过泵驱动 的静脉体外循环进行的。虽然这种方法引入了额外的复杂性，包括压 力监测器和空气探测器，但是泵驱动的静脉循环提供了更高和更一致 的血流，消除了使用大口径导管延长动脉插管的危险。研发了多种交 付剂量的CRRT的技术。当仅用于容量管理时，这种处理称为缓慢连 续性超滤(SCUF)。更常见的是，在连续静脉血液滤过(CvVH)、连 续静脉血液透析(CVVHD)或连续静脉血液透析滤过(CVVHDF)中，C
6、RRT 同时提供溶质清除和液体清除，这些功能的差异与溶质清除机制有关 (SI)OFrOm PatientPrefiiter replacement fluidPOStfilter replacement fluidTo PatientUItrafiItrateBDiaIySateFrOm Patien； 硏，Tb patientEfflUentRePlaCeme nt fluidDlaIySateCId PatientFrOm PatientIIr EffIUentJ (UhrarfiItrate + SPent dial图1-A-C,连续肾脏替代治疗方式的示意图。A,连续血液滤过。从左到右显
7、示血液流过滤器。在整个血液滤膜上产生超滤液，并在滤 器前和/或滤器后注入置换液替代由于超滤导致的液体负平衡。B,持 续血液透析。从左到右显示血液通过血液透析仪。透析液通过膜对而 的血液透析器逆流向血流方向灌注。废液由用过的透析液和超滤液组 成，以达到液体负平衡。C,连续血液透析滤过。从左到右显示血液 通过血液透析过滤器。与连续血液透析一样，透析液通过膜对而的血 液透析器逆流血液流动方向。废液由用过透析液和超滤液组成。与连 续血液过滤一样，超过液体负平衡所需容量的超滤液被替换为置换液。 图中所示为从滤器后注入置换液，置换液也可以从滤器前注入。在CVVH中，通过流体静力学梯度产生穿过半透性血滤膜的
8、高超 滤，而溶质的输运是通过对流发生的。溶质混合在穿过滤膜的整体血 流中，这一过程通常被称为溶剂拖曳。需要高的超滤速率才能获得足 够的溶质清除率，为了实现液体负平衡产生的超滤液，由静注平衡晶 体溶液置换。这些置换液可以在滤器之前或之后注入体外回路中。由 于高超滤率的血液在流经滤过纤维时浓缩了血液，从而增加了凝血和 纤维膜堵塞的风险。在滤器前注入补充液的置换液可以稀释进入滤器 的血液，从而能降低血液浓度。然而，滤器前注入置换液稀释血液中 的溶质浓度，在固定的超滤率下降低有效溶质清除。滤器后注入置换 液则没有这样现象。在CvVHD中，透析液通过透析膜的外表面灌注，溶质沿浓度梯度 向下扩散从血液中排
9、除透析液。与CVVH相比，超滤率相对较低，可 以实现液体负平衡，不需要静脉补充置换液。虽然通常被认为是一种 单纯的弥散治疗，但未测量的双向滤过进入透析液室并从透析液向血 液反滤（血液动力学压力梯度的变化驱动的血液透析纤维的长度）导 致了明显的对流溶质运移。CVVHDF是一种将具有高超滤的CVVHD的 透析液流量和CVVH置换液的一起结合使用的混合模式。CVVH和CVVHD提供的不同的清除溶质的机制导致每种方式溶质 清除的不同分布。弥散能有效清除小分子量溶质C 500- 1500道尔 顿）；然而，随着溶质分子量的增加，弥散能力迅速下降。（图2）相 反，对流中的溶质运动主要受滤膜中孔隙大小的限制。
10、小分子量和大 分子量溶质的清除相似，直到溶质分子半径接近膜孔大小。因此，在 相同废液流速下，CVVH对IoOo 20000道尔顿范围内的溶质提供比 CVVHD更高的清除,如果使用孔径更大的高截止膜,则清除甚至更高。 虽然有人认为CVVH提供的大分子量溶质（如促炎细胞因子）的增强清 除可能是有益的，但这一理论尚未在临床实践中得到证实。CRRT体 外回路中溶质的吸附不受扩散和对流的影响，受膜结合位点饱和的影 响，也可能对溶质的整体清除有影响。因此，CRRT模式（CVVH> CVVHD 或CVVHDF）的选择主要取决于提供者偏好，而不是患者特征或客观结 果数据。A(JOUItrafiItrat
11、e0BlOOd FlOWABlOOd FlOW图2-对流和弥散。A,对流：在超滤过程中，溶质混合在总血流中穿过滤器膜导致溶质转移。大分子量溶质（浅灰色）和小分子量 « 500- 1500道尔顿）溶质（深灰色）以相等的效率通过膜输送，直到 溶质的分子半径超过膜孔径。B,弥散：溶质从血液向透析液沿浓度 梯度向下移动，从而在细胞膜上转移。较小分子量（ 500- 1500道 尔顿）的溶质（深灰色）比较大分子量的溶质（浅灰色）更容易穿过膜。四、启动CRRT的指征启动CRRT的指征一般与RRT的总体指征一致（表1）,包括液体 过负荷、严重代谢性酸中毒和电解质紊乱，以及明显的尿毒症症状。 虽然这些
12、指征都很明确，但它们需要广泛的解释，应被认为只是半客 观的。此外，在许多患者中，RRT是在没有这些标准的情况下，在设 定持续性或进行性AKl时启动的。五、容量超负荷AKl中的容量过负荷是由于静脉补液，血液制品和/或复苏和支 持治疗重症患者所需的其他药物的使用肾脏维持体液平衡的能力破 坏发生的。甚至在非少尿或无尿的患者中也可能发生。没有为RRT 启动建立特定阈值的前瞻性数据。当容量过负荷危及器官功能，且利 尿剂难以治疗时，一般采用RRT。尽管儿童和成人人群的观察数据显 示，RRT开始时容量过负荷的严重程度与死亡风险之间存在很强的相 关性，但定因果关系不明确。疾病的潜在严重程度、容量过负荷的发 展
13、与死亡率之间存在复杂的相互作用，而且缺乏前瞻性数据表明，在 容量过负荷的特定阈值启动体外超滤可降低死亡率。开始持续肾脏替代治疗的适应症液体过负荷谢性酸中毒电解质异常高钾血症储内血症高磷血症尿毒症脑病心包炎扌物进彳？S急性肾损伤六、酸碱异常进行性代谢性酸中毒是肾衰竭的必然结果，由于肾酸排泄受损而 发生。对于严重酸中毒药物治疗难以有效管理的患者，例如无法补 碱的容量过负荷患者，间歇性或持续性RRT均有效。通常建议的RRT 起始阈值包括PH7. 1至7. 2或血清碳酸氢盐水平12至15 IllmoI / L的患者.对于接受肺保护性通气的急性肺损伤患者，早期开始RRT 可能是必要的，因为代谢和呼吸性酸
14、中毒的组合会导致严重的酸血症。 虽然RRT能增加乳酸清除率，但很少有证据表明RRT的启动能改变与 药物毒性无关的乳酸酸中毒患者的临床结果（如二甲双肌）。七、严重的电解质异常多种电解质异常与AKl有关。严重的高钾血症是最致命的，需要 及时治疗，以防止心脏毒性和心律失常。当高钾血症对药物治疗无效 或首次治疗后复发时，应启动RRT。虽然不能提供以血钾水平为基础 的严格阈值，但仅用于治疗高钾血症的RRT,在钾水平6 mmol / L 时很少使用。相反，尽管进行了药物治疗，但钾水平保持 6. 5 mmol / L的患者，应启动RRT治疗。虽然IHD可以更快地纠正高钾血症， 是这种情况下的首选治疗方式，尽
15、管速度较慢，但CRRT可以有效地 控制血钾浓度。其他电解质异常，AKl可能伴随的如严重低钠血症或 高钠血症和严重高磷血症，应作为决定是否启动RRT的一个因 素。 在患有AKl的严重低钠血症患者中，与IHD相比，CRRT可以 允许更慢且更可控地纠正钠浓度以防止渗透性脱髓鞘的神经系统后 遗症。八、尿毒症和进展性或持续性氮质血症使用RRT治疗明显的尿毒症症状，如脑病和心包炎，己得到充分 证实。但这些都是AKl较晚的并发症，其他尿毒症表现，如血小板功 能障碍、营养不良、感染和脓毒症易感性增加、心力衰竭、肺水肿等， 与多器官功能障碍危重患者的其他病因可能难以区分。更常见的是, 当RRT没有明确的适应症时
16、，在出现明显的尿毒症症状之前，对持续 性或进展性氮血症采取预防措施。RRT启动的适当时机仍然是一个争 论的话题，将在本文后而单独讨论。九、药物和毒素清除各种毒素和药物，如有毒醇类、锂、水杨酸、丙戊酸和二甲双肌， 都是可透析的，在中毒和药物过量的情况下，及时使用RRT可避免严 重的并发症CRRT从循环中清除特定药物或毒素的能力取决于其大小、 分布体积和蛋白质结合。因此，RRT对于清除溶剂<1L / kg体重的较 小的非蛋口结合分子是有效的。然而，因为治疗中毒和过量用药的 目的是快速清除致病因子，所以在这种情况下IHD通常优于CRRT, 即使在血流动力学不稳定的患者中也是如此。RRT在治疗高
17、氨血症中的作用尚不明确。根据分子量，氨可以通 过弥散和对流两种方式清除。与中毒和醉酒的治疗一样，IHD可以更 快地降低血氨水平。然而，在小病例研究中，己经证实高剂量CRRT 对先天性代谢缺陷的婴儿的严重高氨血症(> 40OmmoI / L)的紧急 处理是有效的。CRRT在肝衰竭合并高氨血症的成人中的作用尚不确 定。CRRT与血浆氨水平降低有关。在对注册表数据的回顾性分析中， 与IHD或无RRT相比，CRRT可提高急性肝功能衰竭患者21天无移植 生存率。然而，这些数据不足以证明因果关系，也没有前瞻性研究专 门评价CRRT在肝病高氨血症治疗中的应用。十、启动RRT的时机在缺乏具体适应症的情况
18、下，AKI中RRT启动的最佳时机尚不明 确。早期启动AKl可以优化容量状态，早期纠正酸碱和电解质紊乱, 在作为客观指标的主要代谢紊乱发展之前控制氮血症。然而，这些早 期启动的潜在益处与RRT相关的风险和负担相均衡，包括血管通路 （如岀血、血栓形成、血管损伤、感染）、透析中低血压和资源利用。 此外，个体患者是否会出现持续性AKI或肾功能迅速恢复往往是不确 定的，目前还没有工具能够可靠地预测个体患者AKl的临床轨迹。多项观察研究表明，早期开始RRT可提高生存率。然而，这些研 究只包括最终接受RRT的患者，没有考虑到AKl患者没有早期接受期 RRT,肾功能恢复或未接受RRT死亡的患者。将这些患者排除
19、在分析 之外会导致潜在的偏倚，因为实际的临床问题不是RRT的早期和晚期 启动，而是在没有紧急适应症的患者中早期和非早期启动RRTO一些随机对照试验有助于我们理解这个问题，尽管这些试验的结 果不一致。急性肾损伤肾脏替代疗法早期与延迟启动对危重症患者死 亡率的影响（ELAIN）试验是德国一所大学医院231名重症患者的单 中心非盲随机对照试验（血清肌肝水平翻倍或尿量0.5 mL / kg / 小时，持续12 h）。患者随机分为两组，一组接受立即启动RRT,另 一组接受延迟RRT的策略，直到出现绝对指征或AKl进展到第3阶段 （血清肌酹水平增加三倍,尿量0. 3 mL / kg /每小时，持续24小
20、时或无尿12小时)。早期组112例患者和延迟组119例中108例(91%) 患者接受CVVHDF,从2期AKl到早期组开始RRT的中位时间为6 h, 而延迟组为25. 5 h(中位差异为21 h)0早期组90天全因死亡率为 39.3%,而延迟组为 54.7% (P = .03)相比之下，肾脏损伤人工肾开始治疗时机(AKlKI)是一项包括法 国31个ICU的多中心随机对照试验。在这个实验中，619例无紧急 适应症的3期AKl患者随机分为立即启动RRT或根据临床适应症延迟 启动策略。在308名随机接受延迟策略的患者中,只有157名(51%) 最终接受了 RRTO在接受RRT的患者中，早期组达到3期
21、AKl到随机 化的中位时间为4. 3 h,延迟组为57 ho两组治疗组间60天死亡率 无差异(48. 5% VS 49. 7%;.) o在348例脓毒症性休克患者和207例 ARDS患者的亚组分析中未观察到总体结果的差异。应注意ELAlN和AKlKl试验之间的重要差异。AKlKl试验的关 键进入标准(第3阶段AKl)是ELAlX试验中延迟RRT开始的标准。 此外，在AKIKl试验中，可以使用RRT的所有模式，而在ELAIN中， 仅使用CVVHDFO至关重要的是，AKlKl试验排除了岀现紧急启动RRT 标准的患者，如严重的高钾血症或肺水肿，而ELAI试验中的大多数 患者在入组前有液体过负荷或肺水
22、肿。虽然需要进一步的临床试验 来解决关于RRT最佳时机的重要问题，但我们认为在临床实践中，在 没有如难治性高钾血症或严重的容量过负荷等紧急适应症的情况下, 延迟RRT启动的方法是合理的。H-一、CRRT的剂量1溶质控制根据废液量、透析液总量和超滤液总流量评价CRRT的剂量。在 CVVH治疗中，超滤液中尿素等小分子量溶质的浓度与血浆中相近。 类似地，在CvVHD过程中，由于透析液流速通常比血流流速低一个等 级，因此血浆与透析液之间几乎达到了小分子量溶质的完全平衡。因 此，无论CRRT的方式如何，对尿素等小分子量溶质的清除率都近似 等于废液流量。尽管15至20年前发表的几项研究表明，较高的废液量与
23、存活率 有关，但结果并不一致，而且这一关系在两项大型多中心随机对照试 验中并未得到证实。在VA / NlH急性肾功能衰竭中试验网络(ATN) 研究，1, 124名患有AKl的重症患者被随机分配接受强化的策略(CVVHDF,废液量为35 mL / kg /小时，或IHD或PIRRT,每周6次) 或较低强化的策略(CVVHDF,废液量为20 mL / kg /小时，或IHD 或PIRRT,每周三次)。在每个治疗组内，患者根据血液动力学状 态在CVVHDF或PIRRT和IHD之间切换。在整体研究人群中，或根据 接受CVVHDF或PIRRT的时间百分比进行评估时，强化的肾脏支持替 代与死亡率、肾功能恢
24、复或非肾器官衰竭率之间的差异无关。RENAL(the RandOmiZed EVaIUatiOn Of NOrmaI VerSUS AUgmented LeVeI) 随机评估澳大利亚和新西兰31个ICU的1, 508名AKI患者，随机分 配至CVVHDF,废液量为25或40 mL / kg /小时。与ATX研究一样， 使用更强的溶质清除与临床结果改善无关。根据这些数据，KDlGO临床实践指南建议CRRT的目标剂量为每小时20至25 InL / kg,并 指出可能需要更高的处方剂量以确保此目标剂量的交付。2容量管理RRT处方的第二个方面是容量管理。净超滤可以独立于溶质清 除调节以外。如前所述，容
25、量过负荷的严重程度与需要RRT的AKl 的儿童和成人的死亡风险密切相关。然而，容量管理的最佳策略尚不 确定，需要在提供净超滤以实现容量功能正常、优化心肺状态和加重 低血压风险之间取得平衡。必须对每位患者进行个体化管理，频繁 重新评估超滤目标。应该认识到，血压的短期波动通常与容量状态 无关，CRRT期间的短暂低血压需要仔细评估非容量介导的因素，通 常需要独立于超滤靶向的改变进行管理。3CRRT在脓毒症中的作用虽然因为CVVH调节细胞因子的功能，建议作为脓毒症的辅助治 疗，但临床试验尚未显示出任何有意义的益处。在一项随机接受等 容血液滤过或常规治疗的80名患者的试验中，血液滤过的临床参数 或死亡率
26、没有改善。类似地，用于脓毒症症性休克急性肾损伤患者 (IVOlRE)的高容量与标准容量血液滤过试验比较了脓毒症AKl患者 每小时35和70 mL / kg的CVVH,高容量血液滤过没有显示任何益 处。因此，目前的数据不支持除了肾脏支持作用以外，使用CRRT作 为脓毒症的辅助治疗。十二、CRRT管理中的技术问丿1血管通路RRT的启动需要血管通路，这通常通过在颈内静脉，股骨或锁骨 下静脉中放置大口径双腔导管来建立。在成人中，导管放置和位置 必须足以维持200至300 mL / min的血流速率。考虑到从右侧到右 心房的直线距离，右侧颈内静脉的插管通常优于左侧。虽然股静脉 导管通常比颈内导管有更高的
27、菌血症发生率，但在750例需要RRT的 AKI患者的随机对照试验中，股静脉和颈内静脉透析导管有相似的定 植率、菌血症和血栓形成率。然而，BMI> 28.4 kg / m2的患者股静 脉导管定植的相对风险更高。因为置入并发症的风险较高，并且后 续静脉狭窄的风险较高，通常避免使用锁骨下置管。基于这些考虑， KllGO AKl临床实践指南建议将右侧颈内静脉作为导管放置的首选位 置，然后是股静脉和左侧颈内静脉。导管尖端的正确位置对导管功能的充分发挥至关重要。对于颈 内静脉导管，根据导管设计，导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界 处或右心房处，而不应靠近上腔静脉。为了便于正确的定位，当左颈 内静脉置
28、管时，需要比右颈内静脉置管放置更长的导管。股静脉导管 需要更长的导管，以便将导管尖端置于下腔静脉内或接近下腔静脉。 导管错位与血流受限和再循环风险增加有关。此外，导管故障是导致 回路血流中断和滤器凝血的常见原因。只要频繁发生系统凝.血，就 应充分评估导管功能。虽然不推荐常规使用隧道式导管，但隧道式 导管与感染风险的降低和更高的血流速度相关，并且当RRT的需要预 计超过1至3周时应予以考虑。2CRRT的抗凝体外循环管路的凝血是CRRT期间最常见的并发症。关于使用抗 凝治疗的实践模式差异很大，估计有40%至60%的患者在没有抗凝 的情况下接受CRRT治疗。尽管在凝血功能障碍，血小板减少症或有 活动
29、性出血的患者中经常避免使用抗凝，但是在没有凝血功能障碍和 血小板减少症的情况下，无抗凝治疗也可能是成功的。最小化体外循 环凝血风险的策略包括：使用更高的血流速率;最小化过滤分数（超 滤与血浆流量的比率）；使用CVVHD而不是CVVH,或CVVH和CVVHDF 治疗期间滤器前注入替换液;确保最佳的导管功能，及时处理机器报 警，尽量减少血流中断;并且增加了预定更换体外管路的频率。在没 有抗凝的情况下，需要提高警惕性以确保不会影响交付剂量。当使用抗凝时，最常见的策略是使用肝素或枸核酸盐。可以使 用普通肝素（UFH）或低分子量肝素。CRRT期间I；FH的给药方案变 化很大，范围从非常低的剂量（初始推注
30、500-1, 000单位，然后每小 时输注300-500单位），旨在最小化全身效应，推注剂量为30单位/ kg,然后每小时输注5至10单位/ kg,目标为活化部分促凝血酶原 激酶时间为正常上限的1. 5至2. 0倍。己经提出低分子量肝素作为 UFH的替代抗凝，低分子肝素有更高的抗因子Xa活性，更一致的抗 凝血功能和更低的肝素诱导的血小板减少症的发生率。然而，与UFH 相比，低分子量肝素的一致优势尚未显示。在肝素诱导的血小板减少 症患者中，应停止所有肝素抗凝治疗，并开始使用直接凝血酶抑制剂 进行抗凝治疗。阿加曲班通常是首选；然而，它是肝脏代谢的。在 肝功能衰竭的AKI患者中，比伐卢定具有非肾脏代
31、谢和非肝脏代谢的 优势是优选的。枸稼酸盐作为抗凝剂的使用是基于其在体外循环中快速钙螯合， 抑制凝血级联中多个依赖钙的步骤。枸橡酸钙复合物在体循环中解离, 枸椽酸盐迅速代谢碱化。将枸橡酸盐注入体外回路，目标是将离子 化钙浓度降至0.4 mmol / LO由于一些枸橡酸钙复合物在废液中丢 失，因此需要全身输注钙以防止低钙血症。与肝素相比，局部枸椽 酸盐抗凝与管路的通畅，出血风险降低和避免肝素诱导的血小板减少 症的风险相关。然而，枸椽酸盐抗凝与多种电解质和酸碱紊乱的风险 增加有关。需要密切监测管路中和全身血液离子钙水平，以确保足 够的治疗效果而无低钙血症发生。当使用高渗枸橡酸盐溶液时可能 导致高钠血
32、症。因为枸椽酸盐的代谢可能以1： 3的比例产生碳酸氢 盐，枸橡酸盐抗凝可能发生代谢性碱中毒。此外，在患有严重肝病或 枸橡酸盐代谢受损的患者中，枸椽酸盐可能积聚并导致高阴离子间隙 代谢性酸中毒。因此，除了监测体外管路中的离子化钙以确保足够的 钙螯合作用外，还需要经常监测全身电解质，镁，总钙和离子钙以及 血液PHO建议是在开始或在枸橡酸盐抗凝或CRRT处方中进行任何 改变后1小时检查这些实验室参数，然后至少每6小时复查一次。为 维持全身性游离钙水平而需要输注钙，如果出现阴离子间隙代谢性酸 中毒，或者全身性钙与游离钙的比值为 2.5,则应怀疑枸橡酸盐积 聚。如果怀疑枸橡酸盐中毒，应暂停或停止使用枸稼
33、酸盐。十三、CRRT过程中的药物剂量CRRT过程中的药物剂量可能具有挑战性，因为药物剂量需要考 虑体外药物清除之外的多种因素，包括非肾清除、残余肾功能、分布 体积变化和蛋口结合。药物剂量错误会导致剂量减少不足引起的毒性 和剂量不足导致治疗失败。后者对于伴随AKl的脓毒症患者抗生素应 用尤其重要。关于CRRT期间药物剂量的详细讨论超出了木综述的范围；但是， 木文提供了以下广泛的指南。对于有明显临床疗效的镇痛药、镇静剂 和升压药等药物，应根据需要的反应滴定剂量。分子量大、结合蛋白 高或分布量大的药物，CRRT清除效果差，RRT无需调整剂量。非蛋口 结合的低分子量药物体外清除率接近出水流量;对于蛋白
34、质结合药物, 估计清除率需要根据未结合部分的百分比进行调整。对于所有易于监 测血药浓度的药物，应根据药代动力学监测调整剂量。最后，必须认 识到，虽然已发表的指南提供了许多药剂剂量的估计数，但它们只提 供可能不符合所采用的特定CRRT模式和剂量的一般参数。十四、营养管理由于高蛋白质分解代谢率，接受CRRT治疗的AKl患者通常处于 相当大的负氮平衡。此外，CRRT还会导致氨基酸以及水溶性维生素 和其他微量营养素的损失。热量摄入量应为每天约35千卡/千克，目 标蛋口质摄入量为每天1.5克/千克，补充水溶性维生素。虽然优选 肠内喂养，但可能需要肠胃外支持。十五、CRRT的并发症与所有医疗干预一样，CR
35、RT亦有风险（表2）。CRRT的启动需要 放置大口径中心静脉导管，可能需要长期保留。导管插入并发症包括 血管或内脏损伤导致出血、气胸、血胸和动静脉痿形成。导管的长期 使用与静脉血栓形成或狭窄有关。血液暴露于体外循环可能引起细胞 因子激活后的立即过敏或延迟免疫反应。缓激肽介导的膜反应与某些 合成膜结合使用血管紧张素转化酶抑制剂有关。如果空气进入空气检 测器之外的管路中，则在导管置入时或在治疗期间的任何时间都可能 发生空气栓塞。导管相关的并发症出血感染静成静脉狭窄创伤性动静脉痿气胸血胸内脏受伤体外循环相关的并发症血液透析器/血液过滤器或管道的过敏反应体外循环管路血餌成浴血低温电解质紊乱低磷血症低钾
36、血症低钙血症礎血症跖物剂量不准确CRRT期间最常见的并发症是管路凝血。导致管路凝血最常见的 原因是导管功能障碍，血流受限和压力报警器中断血流。如果无法维 持200-300 mL / IIIin的血流量，则可能需要及时更换导管。过量的超滤可能导致滤器内的血液浓缩，也会导致滤器凝血。如果没有导管功能障碍，血流量最大化，过滤分数20%,应考虑抗凝的开始或加 强。肝素抗凝的并发症可能包括出血和肝素诱导的血小板减少症。 枸椽酸盐抗凝可能导致枸椽酸酸盐积聚的枸椽酸盐毒性，钙替代不足 导致的明显低钙血症以及代谢性酸中毒和代谢性碱中毒。CRRT期间的电解质异常是常见的。低磷血症可能是由于体外循 环中的持续清除
37、引起的，也可以是机械通气的延迟撤机导致的。低磷 血症可以通过预防性肠内或肠外补充磷酸盐或使用含磷酸盐的透析 液或替代液来避免。尽管低钠血症和高钠血症和高钾血症是由配制的 透析液和替代液中的复合错误造成的。其他电解质异常不太常见。为 了监测电解质状态，在治疗过程中应每天进行实验室监测。与传统的IHD不同，RIPT透析液和替代液通常不会加温。CRRT 过程中适度的热损失会导致血管收缩，有助于提高血流动力学稳定性, 但可能掩盖发烧症状的出现。如果热损更大，可能会出现明显的低体 温，需要外部积极复温治疗。CRRT期间超过三分之一的患者可能发生低血压，但通常与CRRT 治疗无关。超滤加剧血流动力学不稳定是导致低血压最常见的治疗相 关因素。以前醋酸和乳酸缓冲溶液相关的负性肌力和血管扩张特性可 以导致低血压;然而，随着碳酸氢盐缓冲透析液和替代液的可用性， 这不再是一个重要的考虑因素。在治疗开始时也可能出现低血压，特 别是如果管路中没有容量替代物情况下;这在儿科患者中尤其受到关 注，可以通过使用白蛋白启动循环来缓解。虽然通过体外循环的血流 量增加与旧透析系统的血流量增加和低血压有关，但体外循环的血流 量变化很小，因此，使用空心纤维过滤器的管路CRRT技术与血流变 化相关的血流动力学应力可以忽略不计。当低血压伴容量不足时，应 进行补液和调整超滤率;在其他情况下，应考虑其他病因，并使用血
